立命館大学外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 入学志願票 (2015 度 ) 出願する日程に をつけること 希望する試験地に をつけること 前期実施日本国内 後期実施 日本国外 大韓民国 ( ソウル ) 受験番号 入学試験要項に記載の 入学志願票 記入上の注意事項 (P.15~17) および 入学志願票 調査票 記入例 (P.19) を参照して 太枠内を記入すること ( の欄は記入不要 ) 姓名ミドルネーム (Family Name) (First Name) (Middle Name) 写真貼付欄 3cm 2.5cm 1. アルファヘ ット 裏面に 志望学部を 記入すること 漢字表記 * あれば記入 2. 生月日 5. 受験票 合否結果通知等送付先 6. 来日月日 8. 高等学校卒業 修了 ( 見込 ) 月 住所 電話番号 19 月日 日本国内 日本国外 携帯 郵便番号 高等学校名 4. 国籍 ( 地域 ) * 保有しているものを全て記入すること * マンション アパート名 部屋番号等も省略せず正確に記入すること * 日本国外の場合は で記入すること * 日本国内の場合は 必ず都道府県から住所を記入すること 7. 在留資格在留月日 ( 種類 ) 期限 201 月日 月 3. 性別 男 1 女 2 自宅 国籍コード 続柄 父 51 母 52 その他 ( ) 9. 保護者 連絡先 住所 日本国内 日本国外 郵便番号 * マンション アパート名 部屋番号等も省略せず正確に記入すること * 日本国外の場合は で記入すること * 日本国内の場合は 必ず都道府県から住所を記入すること 10. 出身 ( 在籍 ) 日本語学校 電話番号 携帯 学校名 電話番号 : - - 在籍 ( 見込 ) 期間 自宅 11. 志望学部 学科等学部 第 1 志望 学科 学域 専攻 志望コード 経済学部国際経済学科 理工学部 生命科学部を志望する場合のみ記入すること 第 2 志望 12. 日本留学試験受験番号 ニリソス * 13. 英語能力試験 * 経済学部国際経済学科 生命科学部を志望する者のみ記入すること 英語能力試験の種類 スコア 級 提出方法 TOEFL PBT ( ) 点 Official Score Report をETSより直送 申請日 ( ) 月 ( ) 日 TOEFL ibt ( ) 点 Official Score Report をETSより直送 申請日 ( ) 月 ( ) 日 TOEIC ( ) 点 Official Score Certificate を出願書類に同封 IELTS ( Academic General Training) ( ) Test Report Form を出願書類に同封または実施機関より直送 実用英語技能検定 ( 英検 ) ( ) 級 合格証明書を出願書類に同封 国際連合公用語英語検定試験 ( ) 級 合格証明書を出願書類に同封 14. 入学検定料納入の証明 コンビニエンスストア決済の場合 : 収納証明書を右の欄に貼付 クレジットカード決済の場合 : 収納証明書を右の欄に貼付 * 日本国外の金融機関からの日本円送金の場合 : 領収書 ( 送金依頼書 ) のコピーを出願書類に同封 収納証明書貼付欄
外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 調査票 書式 A-1 以下の記入欄に すべて自筆で記入してください * 文字は日本語の漢字 カタカナ ひらがな または ( ブロック体 ) 数字は算用数字を使用してください 性別 男 女 志望先 学部 学科 学域 専攻 第 1 志望の学科 学域 専攻のみ記入 1. 学歴 これまで受けた正規の学校教育全て ( 小学校から最終学まで ) について代順に記入してください ( 日本語学校は学歴に含まない ) ( 注 1) 学校種別 : 小学校 中学校 高等学校 専科学校 大学等 学校名 ( 注 1) 学校種別 所在地 ( 国 地域 ) 在学期間 卒業 修了転出 見込 修学数 以下の記入欄は 高等学校卒業 ( 修了 ) 証明書または卒業 ( 修了 ) 見込み証明書を提出できる者は 記入不要です 高等学校卒業程度認定試験等により大学入学資格が認められる者のみ記入してください 試験名称 : 高等学校卒業程度認定試験 大学入学資格試験等受験 ( 取得 ) * 高等学校卒業時に受ける試験とは別に試験を月受けた場合のみ記入 ( 例 :NCEA GCE 等 ) 月 * 上に記入した高等学校 大学 専科学校および高等学校卒業程度認定試験 大学入学資格試験 国家統一試験等については 必ず証明書類 ( 原本 ) の提出が必要です 証明書類が提出できない場合 学歴欄に記入しないでください 2. 職歴 ( 有 / 無 ) 勤務先 勤務内容 所在地 勤務期間 3. 兵役 兵役期間 ( 有 予定 / 終了 / 終了見込 / 無 ) 4. 日本語の知識 ( 自己評価 ) および日本語学習歴 読解力筆記力 Good Fair Poor Good Fair Poor 聴解力会話力 Good Fair Poor Good Fair Poor 日本語を学習した学校および期間 学校名 学校名 学習期間 学習期間 次ページの書式 A-2 も記入し 忘れず提出すること 1/2 ページ 2015 立命館大学
外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 調査票 書式 A-2 以下の記入欄に すべて自筆で記入してください * 文字は日本語の漢字 カタカナ ひらがな または ( ブロック体 ) 数字は算用数字を使用してください 5. 志願者の現住所 連絡先 * 出願に関わって志願者に大学から質問や指示をする際 以下に記入した連絡先に連絡する場合があります *E-mail FAX はあれば記入すること * 電話番号 住所は入学志願票 5. 受験票 合否結果通知等送付先 に記載したものと同一の場合は記入不要 E-mail 電話番号 住所 * 日本国外の住所の場合はで記入すること 携帯 FAX 自宅 6. 奨学金 授業料減免 奨学金について あてはまるものを選択し で囲んでください * 記入していただいた内容は試験の選考とは関係ありません 1 経済的支援が必要なため 立命館大学の 私費外国人留学生特別奨励生授業料減免 を希望する * 私費外国人留学生特別奨励生授業料減免 の概要は入学試験要項 P.31 参照 2 奨学金を受給予定である ( 立命館大学が提供している奨学金を除く ) はい いいえ はい いいえ はい と答えた場合 奨学金名を記入 ( ) 7. 経費支弁計画 ( 予定 ) 立命館大学に入学した場合の 学費 生活費等の経費支弁計画 ( 予定 ) について あてはまるものを全て選択し 必要事項を記入してください * 記入していただいた内容は試験の選考とは関係ありません 主な経費支弁者は自分 ( 志願者 ) 以外である 下記に経費支弁者の情報を記入 続柄 父 母 その他 ( 具体的に記入 : ) 職業 主な経費支弁者は自分 ( 志願者 ) である 下記に支弁方法を記入支弁方法 貯蓄 アルバイト その他 : 職業 * 職業は受験時点のものを記入してください 2/2 ページ 2015 立命館大学
志望理由書 ( 全学部共通 ) 書式 B-1 志望先経済学部国際経済学科 理工学部 生命科学部を志望する場合のみ記入 学部 第 1 志望 第 2 志望 学科学域専攻 学科 (1) 第 1 志望の学部 学科 学域 専攻の志望理由を記入しなさい 志望理由は 大学卒業後の将来設計 大学で学んだことをどのように役立てたいかを踏まえて記入しなさい ( 日本語 800 字以内 横書き 自筆で記入すること ) 書き出し 100 200 300 400 理工学部 生命科学部 その他の学部 1/4 ページ次ページへ続く 1/2 ページ 2015 立命館大学
志望理由書 ( 全学部共通 ) 書式 B-2 (1) つづき 500 600 700 800 理工学部 生命科学部 その他の学部 2/4 ページ 2/2 ページ 2015 立命館大学
第 2 志望学科志望理由書 ( 理工学部 生命科学部志願者のみ ) 書式 C-1 志望先 志望する学部を で囲んでください 理工学部 生命科学部 第 1 志望 第 2 志望 学科 学科 (2) 第 2 志望の学科の志望理由を記入しなさい 志望理由は 大学卒業後の将来設計 大学で学んだことをどのように役立てたいかを踏まえて記入しなさい ( 日本語 800 字以内 横書き 自筆で記入すること ) 書き出し 100 200 300 400 理工学部 生命科学部 3/4 ページ次ページへ続く 2015 立命館大学
第 2 志望学科志望理由書 ( 理工学部 生命科学部志願者のみ ) 書式 C-2 (2) つづき 500 600 700 800 理工学部 生命科学部 4/4 ページ 2015 立命館大学
書式 D 2015 度立命館大学外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 日本留学試験 受験票( または成績通知書 ) のコピー貼付用紙 学部学科 学域 専攻志望先 第 1 志望の学科 学域 専攻のみ記入 日本留学試験 受験票 ( または成績通知書 ) のコピー貼付欄 受験番号 名前 性別 生月日 国 地域 受験科目 写真 が分かるように 日本留学試験 受験票 ( または成績通知書 ) のコピ ーを貼付してください < 参考 > 各学部の定める日本留学試験受験必須科目 ( 外国人留学生入学試験要項 P.5 より抜粋 ) 学部法学部 産業社会学部 国際関係学部 文学部 映像学部 経営学部 政策科学部 スポーツ健康科学部経済学部理工学部情報理工学部 生命科学部 受験必須科目 1 日本語( 記述問題含む ) 2 総合科目 または 数学( コース 1またはコース 2) のいずれか 1 科目 1 日本語( 記述問題含む ) 2 総合科目 3 数学( コース 1またはコース 2) 1 日本語( 記述問題含む ) 2 数学( コース 2) 3 理科( 物理 化学の 2 科目 ) 1 日本語( 記述問題含む ) 2 数学( コース 2) 3 理科( 物理 化学 生物から 2 科目選択 ) 2015 立命館大学
書式 E 2015 度立命館大学外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 写真貼付用紙 写真貼付欄 3cm 2.5cm 裏面に 志望学部を記入すること 性別 男 女 生 月日 月日志望先 学部学科 学域 専攻 第 1 志望の学科 学域 専攻のみ記入 以下の事務局記入欄は 記入不要 < 事務局記入欄 > 受験票写真事務局サイン確認日 月 日 備考 2015 立命館大学
速達 5 3 9 8 6 9 1 日本郵便新大阪郵便局留 立命館大学特別入試願書受付センター行 簡易書留速達 引受番号 提出すべき書類がそろっているか確認し 封入した書類にチェック を入れてください < 全員提出する書類 > 入学志願票 ( 顔写真貼付済 入学検定料納入済であること ) 調査票 ( 書式 A-1 A-2) 志望理由書 ( 書式 B-1 B-2 理工学部 生命科学部を志望する場合は C-1 C-2 も提出 ) 高等学校卒業 修了 ( 見込 ) 証明書 高等学校の全学の成績証明書 パスポートのコピー 日本留学試験 受験票 ( または成績通知書 ) のコピー ( 書式 D) < 該当者のみ提出する書類 > 写真貼付用紙 ( 書式 E) 日本円送金の領収書のコピー 英語能力試験の成績証明書等 大学 専科学校等の卒業 修了 ( 見込 ) 証明書 大学 専科学校等の成績証明書 大学入学のための準備教育課程 の修了 ( 見込 ) 証明書 大学入学のための準備教育課程 の成績証明書 第 1 志望学部等 希望する試験地 志願者 志願者住所 注意郵便局窓口で簡易書留速達の手続を行ってください ポストへの投函不可! 日本国内 - 学部 学科 学域専攻 日本国外 大韓民国 ( ソウル ) 外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 出願書類在中