トキの死亡事故にかかる検証委員会 報告書 平成 22 年 5 月 トキの死亡事故にかかる検証委員会
目次 はじめに 1 要旨 Ⅰ 現状把握 3 Ⅱ 検証結果 4 Ⅲ 改善策 6 Ⅰ 現状把握 1 事故の状況と対応 (1) 事故発生状況 7 (2) 順化ケージ侵入経路調査 10 (3) 順化ケージの天敵侵入防止対策 25 (4) 繁殖ケージの天敵侵入防止対策 27 (5) テンの捕獲 31 2 野生復帰ステーションの整備 (1) 事業実施の仕組み 33 (2) 設計 施工 検査における対応状況 33 3 トキの保護増殖事業の体制 (1) トキ保護増殖事業に関する環境省及び新潟県における組織体制等の経緯 41 (2) トキ保護増殖事業の実施体制 ( 環境省 ) 43 (3) トキ保護増殖事業の実施体制 ( 新潟県 ) 45 (4) 野生復帰ステーションにおける飼育 監視体制 46 (5) 環境省と新潟県の役割分担 ( 業務委託 ) 47 (6) 専門家によるトキ野生復帰事業の検討体制 49 Ⅱ 検証結果 1 施設の整備に関する事項 (1) 基本設計及び実施設計について 62 (2) 施工及び施工監理について 64 (3) 工事検査について 65
2 施設の管理及び飼育に関する事項 (1) 日常の施設管理及び飼育について 66 (2) 異常時の対応について 68 (3) 環境省と新潟県の役割分担等について 69 (4) 専門家会合等との連携について 71 Ⅲ 改善策 (1) 全体的事項 72 (2) 個別的事項 73 (3) 改善策のまとめ 74 おわりに 76 参考資料参考資料 1 平成 22 年度トキの死亡事故にかかる検証委員会設置要綱 要領 78 参考資料 2 平成 22 年度トキの死亡事故にかかる検証委員会事務局一覧 80 参考資料 3 平成 22 年度トキの死亡事故にかかる検証委員会議事概要 81 添付資料 ( 別冊 ) 添付資料 1 トキの死亡事故にかかる検証委員会議事録 ( 議事次第を含む ) 添付資料 2 トキの概要添付資料 3 トキ保護の経緯添付資料 4 トキ保護増殖事業計画 ( 平成 16 年 1 月 29 日告示農水省 国交省 環境省 ) 添付資料 5 平成 21 年度希少野生動植物種保護増殖事業 ( トキ ) 委託業務契約書等添付資料 6 トキ野生順化施設 ( 順化ケージ 繁殖ケージ ) の建設経緯添付資料 7 トキ野生順化プログラム策定業務報告書の写し添付資料 8 トキ順化施設調査 ( 基本設計 ) 業務特別仕様書の写し添付資料 9 平成 15 年度トキ保護増殖技術現地検討会の概要添付資料 10 基本設計業務委託報告書の写し ( 抜粋 ) 添付資料 11 基本設計報告書図面の写し ( 金網の網目 侵入防止フェンス関係抜粋 ) 添付資料 12 トキ野生順化施設実施設計委託仕様書の写し添付資料 13 実施設計 設計報告書図面の写し ( 抜粋 ) 添付資料 14 実施設計報告書図面の写し添付資料 15 トキ野生順化施設建設工事内訳表添付資料 16 施工計画書 ( 金網 ネット工事 ) の写し添付資料 17 飼育下のテンについて添付資料 18 これまでに行った佐渡島内におけるトキの天敵に関する調査添付資料 19 佐渡市におけるテン タヌキ イタチの捕獲数添付資料 20 人 トキの共生の島づくり協議会設置要綱
はじめに 平成 22 年 3 月 9 日から 10 日にかけて 佐渡トキ保護センター野生復帰ステーション ( 以下 野生復帰ステーション という ) の順化ケージ内で 訓練中のトキがテンに襲われ 9 羽が死亡する事故が発生した 野生復帰を進めている中での痛ましい出来事であった 我が国のトキは明治以降減少の一途をたどり 昭和 56 年には一斉捕獲により日本の空から姿を消した その後 平成 11 年に中国から贈呈されたトキのつがいによる人工繁殖に成功してから飼育下のトキの数は順調に増加しており 平成 20 年からは野生復帰の取組が始まっている トキを飼育下で増やし野生下に放鳥することにより 日本の空から消えてしまったトキをもう一度取り戻すことだけでなく トキが野生下で生息できるよう 生きものの豊かな里地里山の生態系を再生し 人とトキが共生する環境を取り戻すことが期待されている 今後トキの野生復帰に取り組むためには今回の事故の原因を総合的視点から明らかにするとともに 二度とこのような事故を引き起こさないため 再発防止について幅広い角度から 改善策を検討することが必要である トキの死亡事故にかかる検証委員会 ( 以下 検証委員会 という ) はこのような背景のもと環境省と新潟県によって設置された 検証委員会 の7 名の委員は 以下のような視点で4 回の議論を重ね この報告書を取りまとめた すなわち 検証委員会 は個人の責任の有無の追及に重点を置くものではなく 環境省 ( 環境省自然環境局野生生物課 ( 以下 環境省野生生物課 という ) 関東地方環境事務所及び関東地方環境事務所佐渡自然保護官事務所 ( 以下 佐渡自然保護官事務所 という ) 等トキ保護増殖事業に係る環境省のすべての組織を含む 以下同じ ) 及び新潟県 ( 新潟県県民生活 環境部環境企画課 ( 以下 新潟県環境企画課 という ) 佐渡トキ保護センター 野生復帰ステーション等トキ保護増殖事業に係る新潟県のすべての組織を含む 以下同じ ) が反省すべき点を明らかにすることにより 今回の事故を教訓としてトキ保護増殖事業の発展に貢献したいとの視点である なお 議論の参考とした資料は 環境省野生生物課と新潟県環境企画課が既存資料 関係者からのヒアリング等を通じて作成したものである 1
< 委員名簿 > 石井信夫東京女子大学現代教養学部教授 笠井照夫新潟県猟友会佐渡支部長 小宮輝之恩賜上野動物園園長 斉木悦男弁護士 ( 委員長 ) 新海俊一長岡造形大学建築 環境デザイン学科准教授 山岸哲新潟大学超域研究機構朱鷺プロジェクト特任教授吉川榮和京都大学名誉教授 < 検証委員会 の開催経緯 > 平成 22 年 4 月 5 日第 1 回検証委員会 (1) 事故発生等の状況 (2) 野生復帰ステーションの整備経緯 (3) トキ保護増殖事業の実施体制 (4) その他 4 月 13 日第 2 回検証委員会 (1) 第 1 回委員会及びその後に出された質問 意見と回答 (2) 追加説明事項 (3) 報告書骨子 ( 案 ) (4) その他 4 月 19 日第 3 回検証委員会 (1) 第 2 回委員会における主な意見等 (2) テン等に関する調査状況等 (3) 報告書 ( 素案 ) (4) その他 4 月 27 日第 4 回検証委員会 (1) 第 3 回委員会における主な意見等 (2) 報告書 ( 案 ) (3) その他 2
要旨 Ⅰ 現状把握 1 事故の状況と対応 (1) 事故は 平成 22 年 3 月 9 日夕方から 10 日朝にかけて発生した (2)11 羽で順化訓練を行っていたが 11 羽のうち 9 羽が死亡 ( オス 2 羽 メス 7 羽 ) し 1 羽が重傷 ( その後 回復 ) であった 残りの 1 羽は無傷であった (3) 解剖の結果 死亡したトキはすべて頚部に損傷を受けていた 脚や頚が切断されているものもあった (4) 監視カメラの映像 残された足跡の写真により 今回の被害はテンが侵入しトキを襲ったことによるものと考えられた (5) 事故を受け 3 月 10 日から 3 月 15 日まで順化ケージの構造上の隙間調査を行ったところ ケージの金網の網目 ( 側面 25mm 四方 屋根 40mm 四方 ) より大きい箇所が計 265 箇所確認された (6) テンの侵入経路特定調査を行い 高さが 6cm である特定の隙間からテンがケージ内に侵入する様子が確認された 4 月 14 日 22 時 30 分に順化ケージ内でテン 1 頭が捕獲された 2 野生復帰ステーションの整備 (1) 平成 15 年度から平成 18 年度の 4 年間 環境省 ( 自然環境局 ) は 新潟県 ( 県民生活 環境部 ) に対し トキ野生順化施設整備事業 の施行を委任した (2) 新潟県環境企画課は 環境省野生生物課と協議し 基本設計の仕様書を定めた (3) 基本設計報告書では 順化ケージの放鳥口外側の空間を天敵侵入防止柵で囲うこととした (4) 実施設計報告書では トキ増殖技術現地検討会の予備検討会での専門家の意見を踏まえ テン等の天敵対策として 順化ケージの全周の基礎をコンクリートとすることとした (5) 設計業者は テン等の天敵侵入対策について トキ増殖技術現地検討会の予備検討会での意見以外 動物飼育やテン等の動物生態 行動の専門家から明示的に意見を聞いていない (6) 施工業者が提出した施工計画書では 鉄骨の梁材と柱部等の組み合わせでできる隙間については 金網等で塞ぐとし 施工業者と施工監理業者との間では 40mm を目安に それ以上の隙間を塞ぐとの認識であった (7) 竣工検査は 検査員 ( 新潟県の組織である佐渡トキ保護センター ) が 新潟県土木部の協力を得て行ったが 隙間やテン等の天敵対策は念頭に置いていなかった 3
3 トキ保護増殖事業の体制 (1) トキ保護増殖事業のうち 佐渡トキ保護センター及び野生復帰ステーションにおけるトキの飼育及び繁殖並びにトキの野生復帰に関すること等について 環境省は新潟県に委託している (2) 専門家による検討体制としては 環境省が 平成 19 年にトキ野生復帰専門家会合及びトキ飼育繁殖専門家会合を設置している その他 新潟県が昭和 55 年にトキ増殖技術現地検討会を設置している Ⅱ 検証結果 1 施設の整備に関する事項 (1) 環境省 新潟県 設計業者 施工業者及び施工監理業者は テン等の天敵に対する認識が不十分であった (2) 環境省野生生物課と新潟県環境企画課は 基本設計及び実施設計業務の仕様書の検討にあたり テン等の天敵侵入対策の必要性を明記しなかった (3) 設計業者は 施設の基本設計及び実施設計の作成にあたり テン等の天敵侵入対策について動物飼育やテン等の動物生態 行動の専門家から具体的に意見を聞かなかった (4) 塞ぐべき隙間の大きさ及びその確認方法について 施工業者 施工監理業者及び監督員 ( 新潟県の組織である佐渡トキ保護センター ) との間で具体的な数値を決めていなかった (5) 隙間を塞ぐ措置について 検査員 ( 新潟県の組織である佐渡トキ保護センター ) に伝わっておらず 結果として 一般的な鉄骨構造物の設計図書に記載された項目の検査となり 隙間を念頭に置いた検査とならなかった (6) 工事の竣工時に 動物飼育やテン等の動物生態 行動の専門家による施設確認は行われておらず テン等の天敵侵入防止の観点からの検査が行われなかった (7) 今回テンが侵入したと思われる壁面部の隙間は建設当初からあったと考えられる 2 施設の管理及び飼育に関する事項 (1) 日常の施設管理及び飼育についてア環境省と新潟県は テン等の天敵に対する認識が不十分であった イトキの飼育において 肉眼による施設の中や周囲の状況把握は十分行われていなかった ウ順化ケージ等の構造物について 施設の変形や隙間等に関する定期的な検査が行われていなかった エ野生復帰ステーションは夜間無人となり トキの様子に異常があった際 迅速な対応ができない監視体制であった 4
オ新潟県の組織である野生復帰ステーションの業務は佐渡トキ保護センター所長の指揮命令下にあり 環境省野生生物課 関東地方環境事務所及び佐渡自然保護官事務所と協議 調整しながら環境省の施設である野生復帰ステーションの管理等を行っていたが 日常の管理運営の役割分担 指揮命令系統や責任の所在が不明確であった (2) 異常時の対応についてアテン等の天敵が侵入したことがあったが トキに被害はなかったことから 環境省と新潟県のいずれも重大被害に繋がるとの認識が不足し 施設全体の再点検など安全対策の確認 徹底が行われていなかった イテン等の天敵が侵入したことへの対応にあたり 動物飼育やテン等の動物生態 行動の専門家から意見を聞いていなかった (3) 環境省と新潟県の役割分担についてアトキ保護増殖事業について 事業全体を現地で統括する体制となっておらず 環境省と新潟県の責任体制も明確でなく 事業全体の指揮命令系統がはっきりしていなかった イトキ保護増殖事業全体を現地で統括する体制となっておらず 環境省野生生物課及び佐渡自然保護官事務所と 新潟県環境企画課及び佐渡トキ保護センターの役割分担 指揮命令系統や責任の所在も不明確であった ウ環境省野生生物課と関東地方環境事務所の役割分担 指揮命令系統や責任の所在が不明確であった (4) 専門家会合等との連携についてアイタチが侵入したことについては トキ増殖技術現地検討会に報告されていたが それ以外の事例について 環境省及び新潟県は トキ野生復帰専門家会合 トキ飼育繁殖専門家会合 及び トキ増殖技術現地検討会 ( 以下 専門家会合等 という ) へ報告しておらず 対応についても相談していなかった イトキの保護増殖 野生復帰に係る専門家会合等のそれぞれの権限 役割等が不明確であった ウ佐渡の関係団体や住民の方々の意見や地域の実情を聞いた上で野生復帰を進める仕組みが不十分であった 5
Ⅲ 改善策 1 全体的事項 (1) 環境省と新潟県はテン等の天敵の脅威を十分に認識し 施設 その周辺及び野外における全般的なテン等の天敵対策を検討すること (2) 環境省は トキ保護増殖事業全体を現地で統括する責任者のもとで実施する体制に強化すること (3) 環境省と新潟県は現地の統括責任者の指示を実施するため それぞれの役割分担を明確にし 業務を実施する体制を整備すること (4) 専門家会合等のそれぞれの権限 役割 関係を明確にすること (5) 人 トキの共生の島づくり協議会 ( 事務局 : 佐渡市 ) も活用しつつ 佐渡のトキ保護に関わる NPO 等の関係団体 ( 以下 関係団体 という ) や住民の方々の意見や地域の実情を聞き野生復帰を進める仕組みを構築すること 2 個別的事項 (1) 隙間を塞ぐ対応のほか ケージの壁面下部に電気柵を設置するとともにテン等の天敵がケージやケージ内の立木に登れないような板や返しを設置することを検討し 実施すること (2) 具体的な施工方法については 動物飼育やテン等の動物生態 行動の専門家にも相談し 佐渡におけるテンに関する実情も踏まえつつ 費用対効果も考慮しつつ 改修工事を実施すること (3) 施設改修後の経年変化に対処するために 日常的 定期的な検査の指針を策定し 施設の管理を行うこと (4) モニターに頼る監視体制では実物を見なくなり 周囲の状況にも気付かない もっとトキに人が近づくような施設管理 飼育方法に変えること (5)24 時間の監視体制等 異常発生時に迅速な対応がとれる体制を検討し 施設の管理を行うこと (6) 上記の取組状況を再度改めて本検証委員会及び専門家会合等に報告し チェックを受けること 6
Ⅰ 現状把握 1 事故の状況と対応 (1) 事故発生状況 1 トキ死亡事故経過 ( 時系列 ) 平成 22 年 3 月 9 日 17:17 職員がモニターにて順化ケージのトキの無事を確認し帰宅し た ( 以下 翌朝の職員出勤時までは記録されていた画像及び音声デ ータによるもの ) 17:41 動物の侵入を確認 以降 侵入動物の移動やアイガモが警戒 音をあげている様子が確認できる 17:56 人工止まり木にトキ 10 羽が止まっていることが確認できる 同時に 背後の金網の内側を侵入動物が横切った 18:05 以降 暗くなり画像での確認が不可能となった 20:17 異常音の確認 ( 通常より大きなトキの声を確認 )(1 回め ) 22:00 (2 回め ) 22:14 (3 回め ) 22:23 (4 回め ) 22:43 (5 回め ) 22:54 (6 回め ) 23:04 (7 回め ) 23:12 (8 回め ) 23:17 (9 回め ) 3 月 10 日 5:45 (10 回め ) 夜明けトキ 1~2 羽の動きが確認できる 8:15 出勤した職員がモニターでトキの様子を確認するが見当たら ず 8:30 獣医師がケージ内で 1 羽の死亡を確認し 回収しようとした ら他に多数の遺骸を発見した 登庁した自然保護官も状況を 把握した 7
順化ケージ内のマイク カメラ設置位置 6 2 2 6 8 3 1 7 1 7 モニターカメラ ( モニタリング用 ) モニターカメラ ( 観察棟用 ) マイク ( 同じ番号のカメラと操作がリンクするようになっている ) トキの遺骸が近くにたくさんあったことと 下流ネットにぶつかって地面に落ちたところを襲われたのだろうという予想から トキが襲撃されたと思われる夜間の音声は 7 番のマイクで確認した 2 トキの被害状況 ( 個体別 ) 平成 22 年 2 月 4 日 19 日から 11 羽で順化訓練を行っていたが 死亡したのはオス 2 羽 (2009 年生まれ ) メス 7 羽 (2004~08 年生まれ ) の計 9 羽 オス 1 羽 (188P 2009 年生まれ ) は 当初重傷と見られた その後回復の兆しが見られたため 佐渡トキ保護センター検疫棟へ移送した その後は自力で採餌できるまでに回復した 2007 年生まれのメス 1 羽 (149E) に問題はない 149E は第 1 回放鳥個体の候補として 平成 20 年 2 月 12 日から放鳥までの間 順化訓練を行ったが 訓練途中でケガをしたため第 1 回放鳥を見送った 順化訓練開始時期 (79C 2 月 4 日 162K 2 月 19 日 取消線は死亡を確認 ) 放鳥時年齢 5 歳 (2004) 79C 4 歳 (2005) 95E 3 歳 (2006) 122J 2 歳 (2007) 146F 147F 148F 150F 135I 149E 1 歳 (2008) 156L 160L 162K 167K 183G 0 歳 (2009) 186P 187P 188P 204M 207M 200N 206I 計 11 羽 10 羽 8
3 現場の状況死亡又は重傷のトキの確認場所は以下のとおりである また 監視カメラの映像 残された足跡の写真により 今回の被害はテンが侵入しトキを襲ったことによるものと考えられた 写真現場に残された足跡現場に残された足跡 ( 拡大 ) 4 死亡トキの病理解剖結果 解剖の結果 死亡したトキはすべて頚部に損傷を受けていた 脚 や頚が切断されているものもあった 新潟県中央家畜保健衛生所病性鑑定課による病性鑑定の結果 感 染症は否定され 死因は野生動物襲撃による事故死と診断された 鳥インフルエンザ簡易検査の結果は陰性であった 9
(2) 順化ケージ侵入経路調査 1 構造上の隙間調査 調査実施日 : 平成 22 年 3 月 10 日 ~3 月 15 日 ア構造上の隙間調査 調査対象 : 順化ケージの金網の網目より大きい箇所 金網の網目 ( 側面 25mm 屋根 40mm) 調査結果 計 265 箇所 タイプ A( スカラップ ) 後面 ( 東 ) 50 箇所前面 ( 西 ) 42 箇所南側面 40 箇所北側面 24 箇所計 156 箇所 図面上の記号 : 3~4cm 7~8cm 3~4cm 3~4cm タイプ B( 鉄骨と金網の隙間 ) 後面 ( 東 ) 3 箇所前面 ( 西 ) 12 箇所南側面 39 箇所北側面 3 箇所計 57 箇所 図面上の記号 :L 4.5~13cm 2.5~5cm 天井 タイプ C( 天井部と柱の境界 ) 南側面 6 箇所北側面 13 箇所計 19 箇所 図面上の記号 : w h 上 下 横が開いているパターンあり w=13~24cm h=2.5~5cm 10
タイプ D( 鉄骨接合部 ) 南側面 1 箇所北側面 1 箇所計 2 箇所 図面上の記号 : 1.5cm 5.5cm 28cm タイプ E( デッキローラーと金網の隙間 ) 屋根 22 箇所計 22 箇所 図面上の記号 : タイプ F( ポリカーボネート屋根の隙間 ) 南側面 8 箇所計 8 箇所 図面上の記号 : タイプ G( 放鳥口屋根と作業室の間 ) 1 箇所計 1 箇所 図面上の記号 : 11
< 参考写真 > 拡大 タイプ A 例 鉄骨を交差して溶接する際に設ける扇形の切り欠き タイプ B 例 鉄骨と金網が接する部分の隙間 12
拡大 タイプ C 例柱と桁との間の空間 ( 金網で塞いでいるが 隙間がある ) タイプ D 例 桁 ( 斜め ) と柱 ( 垂直 ) が接する部 分にできる三角形の隙間 13
タイプ E 例デッキローラー ( 仕切りネットを操作する部品 ) が梁から突出している部分の金網の隙間 ( 亀甲金網で塞いでいるが 隙間がある ) タイプ F 例ポリカーボネート屋根の面戸と金網の隙間 タイプ F は他に 面戸と H 鋼が接する部分の隙間もある タイプ G 例放鳥口屋根 (H 鋼 ) と作業室ポリカーボネート屋根の間 14
順化ケージ調査図 ( 側面 ) 3 タイプ C( 天井部と側面の境界 ) 北側面 2 タイプ B( 鉄骨と金網の隙間 ) 4 タイプ D 鉄骨接合部 15 前面 ( 西 ) 後面 ( 東 ) 追込 1 追込 2 4 タイプ D 鉄骨接合部 南側面 1 タイプ A( スカラップ ) は数が多いため図示せず
順化ケージ調査図 ( 側面展開図 ) 北側面 後面 ( 東 ) 準備室 放鳥口 16 前面 ( 西 ) 放鳥口 準備室 南側面 追込 1 追込 2 部は 南側面に図示 凡例 : タイプ A( スカラップ ) 1 個で隙間 2 個を示す L: タイプ B( 鉄骨と金網の隙間 ) : タイプ C( 天井部と側面の境界 ) : タイプ D( 鉄骨接合部 ) : タイプ G( 放鳥口屋根と作業室の間 )
順化ケージ調査図 ( 屋根 ) 北側面 前面 ( 西 ) 17 後面 ( 東 ) 南側面 凡例 : タイプE( デッキローラーと金網の隙間 ) : タイプF( ポリカ波板設置部分の隙間 ) : タイプG( 放鳥口屋根と作業室の間 )