当該事業所が 介護サービス情報の公表 調査と同一日調査を行わないとき 且つ 情報の公表前の場合には 本資料をご用意願います 1) 事業主体の概要 認知症対応型共同生活介護事業所に係る情報提供票 ( 平成 25 年 04 月 01 日 ) 事業主体名 株式会社のどか 事業所名 グループホームのどか生野 代表者名 川下英樹 研修の受講状況 受講済 未受講 上記の者以外が受講している場合 氏名 ( ) 役職 ( ) 2) 事業の目的及び運営の方針 ( 事業の目的 ) 株式会社のどかが設置する グループホームのどか生野 ( 以下 事業所 という ) において実施する認知症対応型共同生活介護 ( 介護予防認知症対応型共同生活介護 ) 事業 ( 以下 事業 という ) の適正な運営を確保する為に必要な人員及び運営管理に関する事項を定め 事業所の管理者及び計画作成担当者 介護従事者 ( 以下 従事者 という ) が 認知症を伴う要介護状態 ( 介護予防にあっては要支援 2) の利用者に対して 適切な認知症対応型共同生活介護 ( 介護予防認知症対応型共同生活介護 ) を提供することを目的とする ( 運営の方針 ) 1 本事業所が実施する認知症対応型共同生活介護事業は 要介護者であって認知症である利用者に対して 共同生活住居において 家庭的な環境と地域住民との交流の下で食事 入浴 排泄等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより 利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるものとする [ 介護予防認知症対応型共同生活介護の事業は 要支援 2 であって認知症である利用者が可能な限り共同生活住居において 家庭的な環境と地域住民との交流の下で食事 入浴 排泄等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより 心身機能の維持回復を図り もって利用者のその生活機能の維持又は向上を目指すものとする ] また 利用者の意思及び人格を尊重し 常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする 2 事業にあたっては事業所所在地の市町村 バックアップ施設の介護老人福祉施設や介護老人保健施設 協力医療機関に加え 居宅介護支援事業所 他の居宅サービス事業所 保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする 3 前 2 項のほか 指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準 ( 平成 1 8 年厚生労働省令第 34 号 ) 及び 指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員 設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防の為の効果的な支援の方法に関する基準 ( 平成 18 年厚生労働省令第 36 号 ) に定める内容を遵守し 事業を実施するものとする 3) 認知症対応型共同生活介護事業所以外に事業所として指定等を受けている事業及び加算 指定介護予防認知症対応型共同生活介護 指定認知症対応型通所介護 医療連携体制加算 短期利用共同生活介護
4) 組織の概要 所在地及び連絡先 544-0015 大阪市生野区巽南 2-3-21 TEL 06-6753-6571 FAX 06-6753-6572 交通の便 ( 最寄りの交通機関等 ) JR 東部市場前駅 北口 から徒歩 12 分 開設年月日 昭和 平成 24 年 3 月 1 日 ユニット数と利用定員 (3) ユニット利用定員 (27) 人 事業所の併設施設 ( 併設施設からのサービスがあればご記入下さい ) 小規模多機能ホームのどか生野 5) 建物の概要 建物形態 単独型 併設型 建物構造 ( 鉄骨造 3 階建 ) 造り ( 3 階建ての 1 2 3 階部分 ) 広 さ 敷地面積 (495.98 ) m2延床面積 (943.60 ) m2 1 室当たりの居室面積 ( 8.17~8.46 ) m2 二人部屋の有無 有 無 6) 利用料等 ( 入居者の負担額 ) 家賃 ( 月額 ) ( 42000 ) 円敷金 有 ( 294000 ) 円 無保証金の有無 ( 入居時一時金 ) 有 ( ) 円 無 有りの場合保全措置の内容 専用の居室 居有施設の利用権取得 退去時の修繕費用 有の場合償却の有無 有 ( 期間 :7 ヶ月 / 210 日 ) 無 食材料費 朝食 ( ) 円 昼食 ( ) 円 夕食 ( ) 円 おやつ ( ) 円 又は1 日 ( ) 円 1ケ月 (38000 ) 円 その他の費用と徴収方法名目徴収方法金額 ( 円 ) 1 理美容一時事業所負担 後にグループホーム利用料と共に請求 2300 円 2おむつ代一時事業所負担 後にグループホーム利用料と共に請求 3その他 管理費グループホーム利用料として請求 20000 円
水道光熱費グループホーム利用料として請求 12000 円 7) 利用者の概要 現在の利用者の状態 介護予防指定認知症対応型共同生活介護を提供している場合 要支援者 2の数を記載すること利用に当たっての条件 退居に当たっての条件 利用人数 ( 27 名 ) ( 男性 ( 6 名 ) 女性 ( 21 名 )) 要介護 1( 9 名 ) 要介護 2( 7 名 ) 要介護 3( 7 名 ) 要介護 4( 7 名 ) 要介護 5( 0 名 ) 要支援 2( 0 名 ) 年齢 ( 平均 82.6 歳 ) ( 最低 67 歳 ) ( 最高 93 歳 ) 介護度のある方で 当施設の入所判定会議において入居可能と 判定された方 1 利用者が正当な理由なく利用料その他支払うべき費用を事業者の請求後 3 ヶ月分滞納した場合 2 伝染病疾患により他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め かつ利用者の退去の必要がある時 3 利用者の行動が他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止するとができない場合 4 利用者が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし 改善の見込みがない場合 5 利用者が入院その他諸事情により一ヶ月以上居室を空ける場合 開設以来の退居者数 人数 ( 5 ) 人 主な理由 退居先 グループホームでの生活が困難 ( 病院 )
F)8) 職員の概要 ( 複数のユニットがある場合には 各ユニットごとに作成すること ) ((ユニット名)1総数 ( 13 名 ) ( 内数 ) 常勤 ( 専任 3 名 ) ( 兼務 1 名 ) 常勤換算 ( 名 ) 非常勤 ( 10 名 ) 職員の勤務時間を 1 週間当たり 40 時間とした場合の常勤換算数 職員の 1 週間の勤務延時間数注 )(292 時間 ) 40 時間 = 常勤換算数 (7.3 名 ) 注 ) 勤務延時間数には 宿直時間数は含まない 夜間の体制 専任 兼務 ( 兼務の施設 ) 夜勤 ( 1 名 ) 宿直 ( 名 ) 管理者 計画作成担当者 専任 兼務 ( 兼務の施設 ) 資格 ( 介護福祉士 ) 認知症介護の経験年数 ( 9 年 10ヶ月 ) 認知症対応型サービス管理者研修もしくは 認知症高齢者ク ルーフ ホーム管理者研修 受講済 未受講 ( )( 介護支援専門員資格 有 無他の資格 ( 介護福祉士 ) 認知症介護の経験年数 ( 9 年 10 ヶ月 ) 認知症介護実践研修 ( 実践者研修 ) 受講済 未受講 その他の職員 ( )( ) 資格介護福祉士 ( 名 ) 看護師 ( 名 ) その他 ( ヘルパー 2 級 )(11 名 )( 福祉用具専門員 )(1 名 ) 認知症高齢者のケアの経験年数 ( 平均 4 年 3ヶ月 ) 認知症介護指導者研修 受講済 未受講 職員の交代状況 1 管理者の交代回数 ( 0 ) 回 2 計画作成担当者の交代回数 ( 0 ) 回 3 常勤職員の交代回数 ( 2 ) 回 離職の為
F)8) 職員の概要 ( 複数のユニットがある場合には 各ユニットごとに作成すること ) ((ユニット名)2総数 ( 8 名 ) ( 内数 ) 常勤 ( 専任 3 名 ) ( 兼務名 ) 常勤換算 ( 名 ) 非常勤 ( 5 名 ) 職員の勤務時間を 1 週間当たり 40 時間とした場合の常勤換算数 職員の 1 週間の勤務延時間数注 )(321 時間 ) 40 時間 = 常勤換算数 ( 8 名 ) 注 ) 勤務延時間数には 宿直時間数は含まない 夜間の体制 専任 兼務 ( 兼務の施設 ) 夜勤 ( 1 名 ) 宿直 ( 名 ) 管理者 専任 兼務 ( 兼務の施設 ) 資格 ( 介護福祉士 ) 認知症介護の経験年数 ( 9 年 10ヶ月 ) 認知症対応型サービス管理者研修もしくは 認知症高齢者ク ルーフ ホーム管理者研修 受講済 未受講 ( )( 計画作成担当者 介護支援専門員資格 有 無 氏名 ( 中村佳代子 ) 他の資格 ( 介護福祉士 ) 認知症介護の経験年数 ( 6 年 3ヶ月 ) その他の職員 ( )( ) 資格介護福祉士 ( 3 名 ) 看護師 ( 名 ) その他 ( ヘルパー 2 級 )(2 名 ) 認知症高齢者のケアの経験年数 ( 平均 4 年 7ヶ月 ) 認知症介護指導者研修 受講済 未受講 職員の交代状況 1 管理者の交代回数 ( 0 ) 回 2 計画作成担当者の交代回数 ( 1 ) 回 人事異動の為 3 常勤職員の交代回数 ( 2 ) 回 離職の為
F)8) 職員の概要 ( 複数のユニットがある場合には 各ユニットごとに作成すること ) ((ユニット名)3総数 ( 11 名 ) ( 内数 ) 常勤 ( 専任 4 名 ) ( 兼務名 ) 常勤換算 ( 名 ) 非常勤 ( 7 名 ) 職員の勤務時間を 1 週間当たり 40 時間とした場合の常勤換算数 職員の 1 週間の勤務延時間数注 )(298 時間 ) 40 時間 = 常勤換算数 (7.4 名 ) 注 ) 勤務延時間数には 宿直時間数は含まない 夜間の体制 専任 兼務 ( 兼務の施設 ) 夜勤 ( 1 名 ) 宿直 ( 名 ) 管理者 計画作成担当者 氏名 ( 岩橋昌子 ) 専任 兼務 ( 兼務の施設 ) 資格 ( 介護福祉士 ) 認知症介護の経験年数 ( 9 年 10ヶ月 ) 認知症対応型サービス管理者研修もしくは 認知症高齢者ク ルーフ ホーム管理者研修 受講済 未受講 ( )( 介護支援専門員資格 有 無 他の資格 ( 社会福祉士 ) 認知症介護の経験年数 ( 7 年 10ヶ月 ) その他の職員 ( 小規模多機能計画作成者研修終了 )( 管理者研修 ) 資格介護福祉士 ( 2 名 ) 看護師 ( 名 ) その他 ( ヘルパー 2 級 ) ( 9 名 ) 認知症高齢者のケアの経験年数 ( 平均 3 年 8ヶ月 ) 認知症介護指導者研修 受講済 未受講 職員の交代状況 1 管理者の交代回数 ( 0 ) 回 2 計画作成担当者の交代回数 ( 1 ) 回 人事異動の為 3 常勤職員の交代回数 ( 2 ) 回 離職の為
9) その他 協力医療機関名 石井クリニック 一栄デンタルクリニック 吉田眼科 医療連携体制の状況 ( 看護師の確保方法 ) 職員として配置 契約 ( 契約先名称 医療法人石井クリニック ) ) 運営推進会議の設置状況 有 無開催状況 ( H24.9.27 H24.12.17 H25.3.28 計 3 回 ) メンバー構成 ( 役職等 ) ご利用者様 ご家族様 町会長 地域包括 グループホーム管理者 グループホーム介護職員 市町村との連携状況 ( 事業を受託している場合の事業名等具体的にご記入下さい ) 入居者家族会等の有無 有 無 家族の面会時間の設定の有無 有 ( 9 時 ~18 時 ) 無 注 ) 介護相談員等の受入状況 有 ( 具体的にご記入下さい ) 無 直近の外部評価公表日 ( 市町村が受理した日 ) 平成年月日 注 ) 介護相談員 とは 介護相談員派遣等事業の実施について ( 平成 18 年 5 月 24 日老計発第 0524001 号厚生労働省老健局計画課長通知 ) に基づき市町村より派遣され 介護サービスの提供の場において サービスの提供者 利用者等の話を聞き 相談に応じる等の活動を行う者のこと ( 記入上の留意事項 ) 1 を設けている欄については 該当部分にレ点でチェックすること 2 記載事項については 簡潔明瞭に記載すること 3 7) において記載している各研修については それぞれ 実践者研修 には旧基礎課程を 実践リーダー研修 には旧専門課程を含んでいるので 留意されたい 4 下線部 ( ) については 介護保険法施行規則第 131 条の 10 第 1 項第 4 号に該当する事項であることから 変更があった場合には 10 日以内に届け出る必要がある なお 計画作成担当者については 介護支援専門員である場合についてのみ 届け出が必要となるものである