リハージュ 2018.4 Vol.4 特集 1 報酬改定がリハ職に求めること 改定の目的 ( インタビュー 平成 30 年度介護報酬改定のリハビリ分野について ) 各協会における対策 リハ職に求めるものとは 日本理学療法士協会から 日本作業療法士協会から 日本言語聴覚士協会から 日本看護協会から 10 12 14 18 全国デイ ケア協会から 全国老人保健施設協会から 日本訪問リハビリテーション協会から 6 20 23 25 特集 2 介護サービス別介護 診療報酬同時改定への対応 診療報酬改定が求めるリハビリの在り方とは 28 通所リハビリ 通所介護 37 介護老人保健施設 33 訪問リハビリテーション 43 特集 3 リハの早期開始 ~ 退院翌日からのリハ開始を目指して ~ ケアマネとの連携 訪問リハビリでの対応 50 54 通所リハ 通所介護での対応 病院との連携 58 62 新連載 連載 突入! リハ現場 2 失語症から ST へこんにちは訪問 ST の平澤です! 98 効果を出す! 維持 改善のリハビリ 老健編訪問リハ編通所リハ編通所介護編リハ病棟編 リハ職のための専門 & 得テクニック こんなときどうする? 介護現場でのお悩み解決術 67 71 76 80 84 91 95 高齢者の姿勢 生活動作を改善するシーティング ポジショニング リハ職が住宅改修で知っておきたいポイント 歩行能力の維持 改善につながるリハビリの進め方 高齢者への基本リハ 疼痛の方のためのリハビリ 老健のプロフェッショナル技 松下教授のここが知りたい! 認知症の方へのリハビリ リハビリ職に求められる連携のためのマネジメント力 高齢者リハのエビデンス 105 109 113 118 122 126 129 133 136 介護の未来が見える! 注目の環境設定 100 読者の広場 ( リハージュプラス ) 139 痛みへのリハビリテーション 101 Rehabilitaion News 88 Vol.4 リハージュ 1
Vol.4 リハージュ 3
報酬改定がリハ職に求めること 特集１ 日本看護協会 訪問看護師との連携強化 訪問看護ステーションから供給されるリハビリ のかは不明です しかし 訪問看護の利用者はその サービスが増加しています この場合のリハビリはあ 半数が中重度要介護者であり 軽度の要介護者で くまでも医師の指示に基づく診療の補助なので 法 あっても必ずと言っていいほど何らかの病気を持ち 制上は看護業務の一部分です 改定の審議中に問 医学的な管理を必要とする利用者です 題になったのは 看護の一環で行うリハビリである 看護は 常に状態変化とリスクの予測をしながら はずが 一度も看護師による訪問看護を受けていな ケアを行っています そのために基礎教育では医学 ２ い利用者が約20 存在していたことでした も学びます 看護職との恒常的な情報共有をベース 看護の必要がないリハビリサービスは本来 訪問 にした連携強化によって より安全で適切なリハビリ リハビリが選択されるべきで 地域のサービス資源 を実施することで 在宅療養の継続やその効果はさ 不足の問題なのか 介護支援専門員の判断の問題な らに大きくなります３ ４ 訪問看護ステーションにおける介護保険の利用者数 74.1 人 の訪問者職種別の割合 1.5 1.5 44.5 30.0 看護職員のみの訪問 理学療法士等のみの 訪問 22.5 理学療法士等のみの訪問における要介護度別利用者数割合 理学療法士等及び看 護職員の訪問 看護職員及び他訪問 看護ステーションの理 学療法士等の訪問 理学療法士等及び他 訪問看護事業所の看 護職員による訪問 0 10 要支援１ 20 要支援２ 30 40 要介護１ 50 要介護２ 60 要介護３ 70 80 要介護４ 90 要介護５ 100 申請中 訪問看護ステーションにおける理学療法士等のみの訪問を 提供している利用者について 看護師によるアセスメント等の実 施状況 n=619 29.7 0 43.6 20 40 60 22.0 80 100 原則 全員の利用者宅を看護師が訪問する 必要な場合には 看護師が訪問する 看護師が訪問することは基本的にはない 無回答 出典 平成 27 年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査 平成 28 年度調査 １ 通所リハビリテーション 訪問リハビリテーション等の中重度者 等へのリハビリテーション内容等の実態把握調査事業報告書 看護職が求めるリハビリ専門職の役割とは リハビリの提供の場が病院から介護現場 自宅へ 専門職にはより柔軟に働くことや情報伝達 指導技 と広がり 今後は技術を他職種へ広げたり 所属組 術が必要になるので 看護職と同様に常に自己研さ 織とは別の組織での提供を求められます リハビリ んができる仕組みづくりが必要だと思います 引用 参考文献 １ 及川恵美子 井筒将斗 渡三佳 ICF 国際生活機能分類 普及への取り組み The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine Vol.53.No9,ｐ701-705, 2016 ２ 厚生労働省 第 142 回社会保障審議会介護給付費分科会参考資料 平成 29 年 7 月 5 日 ３ 秋下雅弘 在宅医療に関するエビデンス 系統的レビュー 日本老年医学会雑誌 Vol53.No１.ｐ38-44 ４ 内田陽子 在宅ケア機関別にみた顧客のサービス利用と費用 ケア実施 アウトカムの特徴 日本看護管理学会誌 Vol.7.No.1 p17-26 2003 2016 Vol. 4 リハージュ 19
特集 2 介護サービス別 介護 診療報酬 同時改定への対応 診療報酬改定が求めるリハビリの在り方とは リハージュ編集部 介護老人保健施設 特定医療法人フェニックスコンプライアンス管理室兼戦略企画室責任者言語聴覚士 甘利秋月 通所リハビリ 通所介護 株式会社メディックプランニング代表取締役 三好貴之 訪問リハビリテーション 全国在宅リハビリテーションを考える会理事阿部勉 Vol.4 リハージュ 27
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通所介護編 エフステージ白木せいかつのデイ 作業療法士山口健一 施設概要 提供時間 5-7 7-9 平均介護度 2.3 定員 35 人 人員配置作業療法士 2 人 ( 常勤 ) 看護師 2 人 ( 非常勤 ) 歯科衛生士 2 人 ( 非常勤 ) 介護職員 8 人 ( 常勤 ) 介護職員 1 人 ( 非常勤 ) 住み慣れた地域で自分らしく生活することを支援する 現在 通所介護に求められるサービス内容は 外部の通所リハビリテーションや訪問リハビリテーション 訪問看護 訪問介護などと連携して 対象者の自立支援を促し病状の重度化を防止することです 要介護状態になると活動量や交流の機会が減少し 心身機能の低下を起こしやすくなります そのような状態が続くと寝たきりとなり 住み慣れた地域で自分らしく生活することが難しくなります そうならないためにも 関連職種が連携してその人らしさを大切にし 日常生活においてやってみたい できるようになりたいという気持ちを支援することが通所介護の役割です その支援が心身機能 生活意欲の維持 向上となり 一日でも長く住み慣れた地域で自分らしく生活することにつながるのです 本稿では 当事業所における評価や介入方法の取り組みについて紹介します 高齢者楽しさ評価表 図 1 高齢者版余暇活動の楽しさ評価法 今までの評価は 心身機能の問題点や課題を抽出し それに対してプログラムを立案しアプローチすることが主流でした しかし 問題点や課題ばかりに着目するのではなく 対象者自身が楽しいと感じる活動に着目し評価することで 心身機能の向上が図れ ADLの改善につながる評価方法があります ( 図 1) 通所介護における介入の強みは ご利用時間内であれば時間が許す限り自分の取り組みたいことに挑戦できることです そして その挑戦について職員が見守り的な支援をしてくれることです 介入方法については次ページで紹介します 80 リハージュ Vol. 4
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痛みへのリハビリテーション 腰痛を解消する効果的なストレッチング 効果的なストレッチングの一つとして鈴木が提唱する I Dストレッチング 1) を紹介します 個々の筋に対する Ⅰb 抑制 を利用した他動的スタティック ストレッチングです 可動域の制限となる筋が特定でき その筋のみにアプローチができればより効果的なストレッチングが可能です Ⅰb 抑制 筋腱に持続的な伸張が加わると その筋の収縮を抑制する反射のこと 体幹の安定筋を鍛えるための等尺性収縮トレーニング 腸腰筋のストレッチ 腸腰筋は 腸骨筋 大腰筋 小腰筋からなる股関節屈曲の主動作筋ですが 骨盤を前傾させる働きもします 高齢者の多くは 腸腰筋が硬くなったり 働きが不十分で骨盤前傾動作がしにくくなったりします 腸腰筋は 個別のストレッチは難しいですが 単純に股関節を伸展させるのではなく 外旋位にしてストレッチすることでより効果的に行えます 股関節をやや外転外旋位で 股関節を伸展させる 点線が正中位 赤線が外転外旋位 右足股関節の伸展ストレッチ 右股関節をやや外転外旋位にする 点線が正中位 赤線が外転外旋位 ハムストリングスのストレッチ ハムストリングスは 大腿二頭筋 半腱様筋 半膜様筋からなる膝関節屈曲筋の主動作筋ですが ハムストリングスの短縮があると骨盤の前傾を阻害してしまいます 大腿二頭筋と半腱様筋 半膜様筋は 停止部が異なるため それぞれ分けてアプローチすることで効果を上げることができます 股関節を内転 内旋 屈曲させた位置で固定して 膝を伸展 股関節 外旋外転屈曲させた位置で固定して 膝を伸展 Vol.4 リハージュ 103
高齢者の姿勢 生活動作を改善する 介護老人保健施設ケアセンターゆうゆう作業療法士安藤祐介 シーティング ポジショニング 最終回 ベッド上でのポジショニング 最終回となる本稿では ベッド上でのポジショニングについてお伝えします 筋緊張が高い方や浮腫がある方にポジショニングを行う際のポイントや ポジショニングクッションの数が不足している事業所にお勧めの工夫を紹介します 筋緊張が高い方へのポジショニング 工夫 1 頭だけでなく首と肩まで支える 介護事業所では利用者全員が同じ規格の枕を使用していることがありますが 頭部は全身の緊張状態に影響を与える部位であり 各利用者に合った枕を用意するのが好ましいです 調整しやすいのは 高さ で 当施設では高くしたい場合 既存の枕の上にタオルを重ね 低くしたい場 合は折り畳んだバスタオルを使用していただきます 形状 に関しては 頭部 頸部 肩甲帯を同時に支持できるブーメラン型の枕を使用していただくと 支持面が広がるため筋緊張の低下につながる方もいらっしゃいます 既存の枕にタオルを重ねる 既存の枕 折り畳んだバスタオル 高標準低 3つの高さの枕 頭と肩を支えている枕 頭部 頸部 肩甲骨を同時に支持で きる福祉用具の枕 ( 丸井商事 ) 工夫 2 頭を枕に預けられない方への介助法 認知症の影響で枕の認識が困難な方や 頭が落ちるような恐怖心から頭部を枕に預けられない方の場合 枕を持ち上げて後頭部に軽く押し当て 触覚刺激を感じてもらいながらゆっくりと頸部を左右方向に揺らす刺激を送ると 頸部の筋緊張が低下し 枕を使用できることがあります 頭部を枕を当てて介助し ゆっくりと左右に揺らす Vol.4 リハージュ 105
疼 最終回 痛 筋肉痛について の方のためのリハビリ 一般社団法人 ASRIN 代表理事石田匡章 身体を急に動かした時に生じてしまう 筋肉痛 筋肉痛が起きている時 リハビリをするかどうか迷ったことはありませんか? 今回は 筋肉痛がなぜ起こるのか そして 筋肉痛が起きてしまったらどのようにするのか? をお伝えします 筋肉痛とは? 筋肉痛とは運動に伴って起こる 筋肉の痛み で 重だるく力が発揮しにくい 状態になります 筋肉痛は 即発性筋肉痛 と 遅発性筋肉痛 の 2つに分けられます 原因 症状 予後 即発性筋肉痛運動直後 または運動中に起こる筋肉痛筋肉が極度に酸性に傾くことにより痛みやだるさが生じる関節が動かせないなど痛みが激しい場合には 靭帯の断裂や骨折の可能性があるため 早期の手当てが必要 遅発性筋肉痛運動後 1 2 日後に起こる筋肉痛 ( 一般的な筋肉痛 ) ダメージを負った筋肉が回復する過程で生じる運動強度や休息にもよるが 2 4 日くらいで治っていく場合が多い 原因は? 筋肉痛は どうして起こるのでしょうか 実は 医学的には今もまだはっきりと解明されていません 以前は 疲労物質 乳酸 の蓄積が原因だとする説もありましたが 乳酸は運動を行っていない安静時にも作られ 最近では 乳酸そのものは疲労物質ではないと言われており 筋肉痛の原因であると断定できるわけではありません 即発性筋肉痛は 筋肉運動によって 筋肉内に疲労物質や老廃物質 ( 乳酸と一緒に生成される水素イオンなど ) が発生し 筋肉が極度に酸性に偏ることにより 痛みやだるさが生じると言われています 遅発性筋肉痛 ( 一般的な筋肉痛 ) は 普段使わない筋肉を突然使ったり使いすぎたりすることで 筋肉を構成している筋線維や周りの結合組織に微細な傷がつきます その損傷した筋線維を修復するために白血球を中心とした血液成分が集まって 炎症 が起き 発痛物質やその作用を高める物質 ( ブラジキニン ヒスタミン プロスタグランジンなど ) が生産されて 痛みを感じるのです ( 次ページ図 1) つまり筋肉痛とは 傷ついた筋線維を修復する過程で炎症が起き 生成された発痛物質が筋膜を刺激して起こるもの と考えられています 普段からよく動かしている筋 122 リハージュ Vol. 4
感情の認識 と 心の理論 感情の認識 心の状態を理解する 伝える という 心の理論 感情の認識 とは 他者の感情を的確に理解す ることです これは 人と人とのコミュニケーションに 欠くことのできない重要な認知機能です 人は 他者 theory of mind を担っています４ 心の理論 の目や口などの大きさや形の変化を手がかりにして 心の理論 とは 他者の中にも自分と同じように 相手の感情を認識することができます 相手が喜ん 主観的な世界があり 現実についての判断を行って でいるのか悲しんでいるのか あるいは怒っている いる ということが理解できる能力です 簡単に言う のかが判断できるからこそ 人間関係が維持できま と 他者の心を自分のことのように推察し 理解する すし 社会生活を営むことができます 神経心理学 能力です 心の理論機構を知る上でよく用いられる 的には 前頭葉底面 眼窩前頭回 から下前頭回 課題が誤信念課題で その代表的なものが マクシ が関与していることが知られています また 扁桃体 課題 です マクシ課題では 次のような例文を読み が障害されると 特に恐怖の表情の認知 評価に障 聞かせて答えさせることで 心の理論があるかどう 害が現れることが知られています 他者の感情の理 かを判断します 解あるいは他者への感情の表出は 他者の に 誤信念課題例 マクシ課題 赤 ① お母さんが チョコレートを買ってきま した 赤 ③ 130 Vol. 4 マクシ 男の子 は チョコレートを赤の 戸棚にしまい 外に出て行きました 赤 青 マクシの 留守 中に お 母さんはチョコ レートを赤の戸棚から青の戸棚に移し てしまいました リハージュ ② ④ 青 青 家に帰ってきたマクシは赤の戸棚と青の 戸棚のどちらにチョコレートを取りに行 くでしょうか