第 59 回群馬県医学検査学会研究班セミナー生理研究班 2013.11.10 群馬県立心臓血管センター 岩崎美穂香
ひとつの異常を見つけ出し, それに関連する所見を証明しながら, 最終のエコー診断を導く
CTR 45% 主訴 : 動悸飲酒後に動悸が出現. 他院にて心房頻拍と診断. Ablation 目的に当院を受診. 身長 157 kg, 体重 49 kg 血圧 :119 / 70 mmhg 心拍数 :70 bpm, 洞調律
右室容量負荷 短絡疾患 心房中隔欠損一次孔 / 二次孔静脈洞 ( 上位 下位 ) 型冠静脈型 肺静脈還流異常 左室 - 右房交通症 動静脈瘻 弁逆流 三尖弁閉鎖不全 肺動脈弁閉鎖不全 Ebstein 奇形 ( 右房化右室 ) 右室圧負荷 肺動脈圧上昇 肺動脈性肺高血圧 狭窄疾患 肺動脈狭窄症漏斗部, 弁, 弁上 肺静脈狭窄 右室二腔症 右室心筋障害 右室梗塞 不整脈源性右室心筋症
右室容量負荷 拡張期 収縮期 心室中隔の奇異性運動
右室圧負荷 拡張期 収縮期 拡張期 収縮期
右室容量負荷の所見 (+) 拡張期 収縮期 右室容量負荷 短絡疾患二次孔 心房中隔欠損一次孔 / 静脈洞 ( 上位 下位 ) 型冠静脈型 肺静脈還流異常 左室 - 右房交通 動静脈瘻 弁逆流 三尖弁閉鎖不全 肺動脈弁閉鎖不全 Ebstein 奇形 ( 右房化右室 )
右室流入路 TR trivial PR trivial
欠損孔 ASD Flow ASD Flow
頻度出生児の約 1000 人に一人. ( 松岡瑠美子. 成因論. 先天性心疾患 ( 中澤誠編 ). 第 1 版. 東京, メジカルビュー社.2005;p.17-33.) 成人になって見つかる頻度が高い. 欠損孔の部位による分類と原因 静脈洞型 ( 上位 ) 欠損 静脈洞型 ( 下位 ) 欠損 一次孔欠損 (20%) 原因 : 心内膜床の発達障害 冠静脈洞欠損 原因 : 発生初期の静脈洞の形成不全 二次孔欠損 (70%) 原因 : 一次中隔または二次中隔の形成不全により二次孔が閉鎖しないこと
血行動態 左房 右房短絡 肺血流量増加 肺動脈 右房容量負荷 右房拡大 右室容量負荷 右室拡大 肺循環への血流量が増大 肺動脈拡大 肺動脈の中膜肥厚 内膜の繊維性肥厚肺血管の閉塞性病変進行すると 肺高血圧症右房圧が上昇し右房 左房短絡となる ( Eisenmenger 化 ) 症状小児期には無症状の場合が多い. 思春期 ~ 中年期以降になって労作時呼吸困難, 易疲労感が出現. 治療方針欠損孔が小さい場合は自然閉鎖することもある. 肺体血流量比が1.5 以上が手術適応手術方法 : 開胸手術によるもの,Amplatzer 留置術 右房 右室 医療情報科学研究所編. 病気がみえる Vol.2. 循環器. 第 3 版. 東京. メディックメディア.2010;p145. 改変 AMPLATZER Septal Occluder 松村誠, 小林俊樹. 心カテ室での心エコー検査. 心エコー 2006 Vol.7 No.8:600-609. 改変
Ⅱ 音の固定性分裂 呼吸による Ⅱ 音の分裂幅の変化がなく, ほぼ一定 呼気 吸気 正常 Ⅱ 音分裂 Ⅰ Ⅱ A P 肺動脈性駆出性収縮期雑音 右室から肺動脈への駆出量が増加し, 相対的肺動脈弁狭窄症となるため 三尖弁性拡張期雑音 呼気 吸気 Ⅰ 右房から右室への血流量が増加し, 相対的三尖弁狭窄症となるため 心房中隔欠損症 Ⅱ A P
欠損孔の位置と大きさ 短絡血流の検出 右房と右室の拡大 心室中隔の奇異性運動 肺高血圧の有無 肺体血流比 < 肺体血流量比の算出方法 > 右室拍出量 =π(rvotd /2) 2 TVI RVOT 心拍数 RVOTd R-R TVI RVOT 左室拍出量 =π(lvotd /2) 2 TVI LVOT 心拍数 LVOTd R-R TVI LVOT
肺循環血流量 9.5L RVOTd : 28.7cm TVI RVOT : 21.9cm, 先行 R-R : 893msec 体循環血流量 4.3L LVOTd : 22.5cm TVI LVOT : 16.4cm, 先行 R-R : 920msec 肺体血流量比 = 9.5 / 4.3 = 2.2
IVC 右室 右房圧較差 20mmHg 推定右房圧 3mmHg 推定右室収縮期圧 23mmHg
計測値 AOD,LAD,IVST, PWT,Dd,Ds,EF 心内圧の情報 RVSP,PcWP Qp/Qs Method of Disc 法による EF 心エコー所見 心エコー診断
心エコー所見 心房中隔二次孔位に, 約 10mm 大の欠損孔を認め, 同部を通過する左房 右房短絡が観察される. 逆短絡は観察されない. 肺体血流量比は 2.24. 右心系は軽度拡大する. 肺高血圧症は起こっていない. 心室中隔は拡張期に軽度扁平化する. 左室全体の収縮性は良好. 心エコー診断二次孔位心房中隔欠損症
CTR 55% 主訴 : 安静時胸痛他院で心エコー上, 右心系の拡大を指摘され, 精査目的で紹介 身長, 体重 : 血圧 :141/75mmHg 心拍数 :75bpm, 同調律聴診所見 : 収縮期雑音 ( LevineⅡ 度 )
TR trivial PR trivial
肺循環血流量 3.3L RVOTd : 32.4cm TVI RVOT:17.9cm, 先行 R-R : 1062msec 体循環血流量 2.5L LVOTd : 20.6cm TVI LVOT:16.8cm, 先行 R-R : 1006msec 肺体血流量比 = 3.3 / 2.5 = 2.5
一次孔欠損, 二次孔欠損心房中隔の中央に欠損孔が存在するため確認が容易 静脈洞型欠損, 冠静脈洞欠損右側臥位による傍胸骨右縁や心窩部アプローチが必要 < 右側臥位, 胸骨右縁アプローチ > < 心窩部アプローチ > RA IVC IAS LA SVC ASD Flow 竹中克, 戸出浩之編. 心エコーハンドブック基礎と撮り方, 第 1 版. 京都. 金芳堂.2012;p30. 改変
右側臥位アプローチ RA SVC IVC LA ASD Flow 上位静脈洞型心房中隔欠損症
IVC RV-RA 圧較差 30mmHg 推定 RAP 3mmHg 推定右室収縮期圧 33mmHg
心エコー所見 右側臥位 胸骨右縁アプローチにて, 心房中隔上位静脈洞位を通過する左房 右房短絡を認める. 肺体血流量比は 2.49. 右心系は全体に拡大する. 右室壁運動は全体に小さい印象. 肺高血圧の所見は認めない. 左室短軸は, 基部 ~ 中位において拡張期に軽度扁平化する. 左室全体の収縮性は保たれている. 心エコー診断上位静脈洞型心房中隔欠損症
経食道心エコー検査 ASD Flow 上位静脈洞型心房中隔欠損症
経食道心エコー検査 右上肺静脈が上大静脈に還流している 部分肺静脈還流異常症の合併
CT 検査 右上肺静脈の腹側と上大静脈の背側に交通を観察する
病態 4 本の肺静脈のうち,1~3 本が右心系に還流する先天性心疾患. 右心系の容量負荷となる. 心房中隔欠損症に合併することが多い. 心房中隔欠損症の約 6~9% に合併する. 症状異常還流する肺静脈の本数や, 心房中隔欠損症の合併の有無等により異なる. 無症状のこともある. 成人になって, 動悸, 息切れ, チアノーゼなど. 聴診所見 Ⅱ 音の固定性分裂, 駆出性収縮期雑音, 三尖弁性拡張期雑音 心エコー検査右心系の容量負荷所見があるにもかかわらず, 心房中隔欠損症や三尖弁逆流がない場合に本症を疑う.
病型分類 上心臓型 最多 傍心臓型 下心臓型 ( 豊野学朋. 部分肺静脈還流異常. 先天性心疾患 ( 中澤誠編 ). 第 1 版. 東京, メジカルビュー社.2005;p.294-298. 改変 )
欠損孔 ASD Flow
症例から学ぶ ~ こんな技術 知識が役立った!! 検査から報告書作成まで ~ 心エコー検査は, ひとつの異常を見つけ出し, それに関連する所見を証明しながら, 最終のエコー診断を導くことが重要である. 通常の断面や計測値から異常所見の原因が特定できない場合には, 積極的に他のアプローチや計測を行い, 可能なかぎり正確かつ定量的に進めなければならない. ひとつの疾患が診断できた場合でも, さらなる合併症の有無を考慮して検査を進めることが重要である.