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せぴあうとだ
5 years ago
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1 Journal Club Passive Leg Raising は輸液反応性の指標となるか? 2016/07/12 東京ベイ浦安市川医療センター初期研修医 2 年目李紀廉

2 本日の論文

3 一般的に血管内 volume の指標として我々が用いているものは輸液反応性の指標である

4 輸液反応性とは輸液負荷により心拍出量が増えるか輸液負荷は心拍出量を増やすために最も行われる手法であるが不必要な輸液は合併症死亡率ともに増加させる N Engl J Med 2006;354: Crit Care Med 2011;39: 不必要な輸液を入れないようにしたい

5 輸液による循環血漿量増加と 1 回拍出量の関係

6 輸液反応性の指標静的指標 CVP PAWP 左室拡張末期面積 ( 心エコー ) 動的指標 SVV PPV SPV IVC 径の呼吸性変動 LVOT-VTI の呼吸性変動機能試験足上げ試験 (PLR; Passive Leg Raising) 輸液負荷試験

7 EGDT Early goal directed therapy 6 時間以内に達成院内死亡率 EGDT 30.5% Usual Care 46.5% N Engl J Med 2001;345:

8 敗血症に対する EGDT では輸液反応性の指標として CVP を用いている CVP は有用なのか?

9 CVP は輸液反応性の指標になる? CVP の輸液反応性に関する 43 研究をまとめたもの ROC 曲線下面積 0.56 (95%CI ) 筆者らのコメント CVP を使うことはコインをはじいて決めるのと同じ

10 動的指標はどうか?

11 動脈圧波形の呼吸性変動と SVV Edwards Lifescience 社 website より呼吸性変動を指標に用いる条件 1 不整脈がないこと 2 陽圧呼吸かつ自発呼吸がない 38mL/kg 以上の 1 回換気量 Anesthesiology. 2005;103(2):419-28

12 条件を満たせば PPV SVV ともに輸液反応性の指標となる Crit Care Med 2009; 37:

13 PLR はどうか?

14 PLR の方法 Supine starting position Semirecumbent starting position 45 1 分間 mL 輸液するのと同じ効果

15 内科 ICU に入室した 89 名を対象 2/3 は人工呼吸器患者 PLR により SV が 15% 以上増加 (TTE で測定 ) したものを PLR 陽性 Gold Standard は実際に細胞外液を 500mL 急速輸液して SV が 15% 以上増加感度 81% 特異度 93% Critical Care 2009, 13:R111

16 人工呼吸器を装着していない 28 名の重症敗血症患者と 6 名の急性膵炎患者を対象自発呼吸患者でも有用 SV は経胸壁心エコーで測定 Crit Care Med 2010; 38:

9 研究 353 名の患者で検討 PLR の輸液反応性の指標としての感度 89.4%(95%CI 84.1-93.4) 特異度 91.

17 9 研究 353 名の患者で検討 PLR の輸液反応性の指標としての感度 89.4%(95%CI ) 特異度 91.4%(95%CI ) AUROC 0.95(95%CI ) 自発呼吸患者不整脈患者でも有用であった

18 Sepsis bundle 2015 でも PLR の施行を推奨

19 PLR が影響を受ける生理学的状況 PLR によって右房内に返ってくる血液量は平均体循環充満圧 (MSFP; mean systemic filling pressure) と右房圧 (RAP) の勾配に依存するそれらは静脈系の血管抵抗の影響を受ける Guyton AC: Textbook of Medical Physiology. Eighth Edition 敗血症血管作動薬血管拡張をさせる薬剤腹腔内圧上昇などの影響を受ける可能性

20 本日の論文

21 目的 PLR は可逆的に静脈還流量を増加させることで輸液反応性を予測することができるしかし患者の臨床状況によってそのパフォーマンスは変わる可能性があるそこで様々な臨床状況における PLR の有用性を患者の特徴測定方法 outcome variable とともにシステマティックレ

22 方法 Identification of Studies PubMed で以下の MESH で検索時期の指定なし英文で Full text が手に入る passive leg raising or passive leg raise or passive leg elevation or passive leg movement or passive leg lifting EMBASE Cochrane Database からも検索 2 人が独立して研究の選択を行い意見が食い違った場合は第三者が判断

23 方法 Inclusion criteria 1. 輸液反応性の有無の Gold Standard として輸液負荷を施行 2. PLR が施行されている 3. データから感度特異度 Area under the receiver operating characteristic curve (AUROC) を算出することができる

24 方法 Data Extraction PLR に影響を与えうる以下の因子についての情報を集めた血行作動薬の使用敗血症人工呼吸器モード PLR 開始時の体位心機能脈リズム輸液の種類と量 SV CO の測定方法 CO 以外のアウトカム

25 方法 Statistical analysis Meta-analysis を行うにあたり Hierarchical summary ROC(HSROC) model を使用これによって各研究を統合した感度特異度 AUROC を求めた (SAS version 9.3) 異質性については I 2 統計量を用いた p<0.05 を有意とした

26 結果

27 結果 Study Selection 274 研究をスクリーニング最終的には 23 研究

28 結果研究の質

29 23 研究計 1034 例を登録

30 患者群の多くは敗血症に伴う循環不全 MV 患者のみを対象とした研究が 8 件自発呼吸患者のみは 7 件 20 件の研究で PLR を半座位より開始輸液製剤は生食 16 件コロイド 5 件でいずれも分で 500mL 投与されている

31 結果 Main Characteristics

32 結果 Main Characteristics

33 結果 Measurement Techniques and Outcome Variables SV CO の測定方法としてはエコーが 8 件動脈圧波形分析法が 10 件 Biorectance 法が 4 件 2 件は経食道エコーによる Aortic blood flow を利用

34 脈圧 (PP) を二次アウトカムとして用いた研究が 7 件輸液反応性のカットオフは 10-15% 53%±12% は輸液反応性あり

35 エコーによる SV CO 測定心尖部 5-chanber view でカーソルを左室流出路の大動脈弁輪の 5mm 程度手前に置いてパルスドップラー (PW) を測定する波形を trace して LVOT-VTI を測定する次に傍胸骨長軸像で大動脈弁尖の根元で LVOT 径を測定 ( ズームにして正確に ) SV=LVOT area(cm 2 ) VTI(cm)

36 動脈圧波形分析法 EV1000 R PiCCO R 冷却水を用いた熱希釈法で心拍出量 (cardiac output: CO) を測定しこれをもとに動脈圧波形解析法 (Pulse contour 法 ) から心拍ことの拍出量を測定

37 Biorectance 法血流量の変化によって生じる交流電流と電圧の時差 (= 位相シフト ) から 1 回拍出量 (SV) を測定 Starling SV R

38 結果 : Global Diagnostic Performance of PLR 感度 86% (95% CI, 79-92) I 2 =50.9% 特異度 92% (95% CI, 88-96) I 2 =35.3% AUROC 0.95 (95% CI, )

39 結果 : Global Diagnostic Performance of PLR 23 施設中 17 施設がフランスで行われたフランスとそれ以外で特にPLRの diagnostic performanceに変わりなし (p=0.10) 2010 年以前の研究と以後の研究でも変わりなし (p=0.73)

40 Subgroup comparison 診断的有用性は機械換気と自発呼吸で変わりなし (p=0.10) 開始体位が臥位と半座位で変わりなし (p=0.33) 輸液の種類が晶質液とそれ以外で変わりなし (p=0.36) 洞調律と不整脈の比較は多くの患者が洞調律であったためできなかった

41 Subgroup comparison SV CO の測定方法による違いはなし

42 Subgroup comparison アウトカムを脈圧 (PP) とすると感度 58% (95% CI, 68-92%) 特異度 83% (95% CI, 68-92%) SV CO と比較すると有用性が低い (p<0.001)

43 考察

44 考察 :PLR の開始体位 PLRは mlの輸液負荷に相当すると言われている Crit Care 2006; 10:R132 臥位にくらべて半座位で開始した場合の方が静脈還流量はより増えると言われている Intensive Care Med 2009; 35:85 90 しかし今回の研究では有意差は認められなかった

45 考察 : 他因子の影響 PLRはCentral venous status ノルアドレナリンプロポフォール腹腔内圧など様々な因子に依存している Crit Care Med 2011; 39: J Surg Res 2013; 185: 腹腔内圧に関しては今回の研究の中で妊婦を含んだ研究では有用性は高かった Intensive Care Med 2013; 39: これだけでは腹腔内圧上昇の患者に用いることができるかはわからない

46 考察 : 自発 vs 人工呼吸自発呼吸と機械呼吸による有意差は認められなかった PPV SVV は機械呼吸のみでしか使用できない PLR は自発呼吸患者でも有用

47 考察 : 不整脈の影響不整脈の有無は PLR の有用性に影響を与えないただこの研究ではこく一部のみが不整脈であったため正確なことはわからない今回の研究では示せなかったが過去の Meta-analysis では示されている Intensive Care Med 2010; 36:

48 考察 :SV CO 測定方法 PLR を行う際の SV CO の測定についてはエコー ( 経胸壁 or 経食道 ) 動脈圧波形分析法 Biorectance 法で差は認められなかった Biorectance 法については 4 研究のうち 3 研究で良いパフォーマンスを得られたが 1 研究で AUROC 0.5 と低い結果であった Biorectance 法についてはさらなる研究が必要

49 考察 :SV CO の代わりに脈圧を用いるのは? 一般的に PLRによってCOは上昇するが末梢動脈が拡張するためBPとHRには影響しない Hypertension 1988; 11:92 99 しかし PLRによる痛みなどによって末梢血管抵抗が上昇すればそれにより血圧が上昇する可能性がある J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25:48 52 敗血症では動脈コンプライアンスが上昇するため脈圧が SV を反映しにくいと言われる Intensive Care Med 2015; 41: よって脈圧含め血圧を SV CO の代わりに用いるべきではない

50 Limitation Publication bias / Language bias を排除できていない Gold standard の cut off 値が様々であるため異質性が高い可能性がある小児での有用性について不明不整脈患者についての検討は出来なかった

51 結語 PLR は SV CO を指標として用いた場合様々な臨床状況で輸液反応性を予測するための指標として有用である

52 当院の方針本研究から PLR は様々な状況においても輸液反応性の指標として有用であると考えられる Sepsis bundle 2015 でも記載があるように輸液反応性の指標として輸液するか迷う場合は PLR を用いていく SV CO の測定方法としては経胸壁エコーを第一選択としエコーでの測定が難しい場合は動脈圧波形分析法を用いる

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 Journal Club Surviving Sepsis Campaign Guideline 2016 2017/02/14 東京ベイ浦安市川医療センター救急集中治療科有野聡 Crit Care Med 2017; 3:00 00 背景 2002 年 The Surviving Sepsis Campaign (SSC) 29470 人の観察研究では死亡率減 (odds ratio, 0.96;