様式 A1 新規 新規及び更新のいずれかに を付して下さい 更新 前回受付番号 受付印 御所市 ( 水道局 ) 建設工事入札参加資格審査申請書 平成 31 度において 御所市 ( 御所市水道局を含む ) が発注する建設工事に係る競争入札等に参加する資格の審査を申請します この申請書及び添付書類の内容については 事実と相違がないことを誓約します 御所市長 ( 御所市水道事業管理者 ) 東川裕様平成 31 1 日 1 希望業種 3 郵便番号 4 住所 5 商号又は名称 6 代表者氏名 番号 工事種別 番号 ( その他 ) 工事種別 番号 ( その他 ) 工事種別 2 1 2 1 上記が21XX その他 の場合のみ 3 業種選択可 21XX その他 の場合の2 業種目の記載欄 21XX その他 の場合の3 業種目の記載欄 ただし 別表 2 その他 申請工事種別( 細目 ) 中 建設業法の工事種別が同一に限る大臣般 2 許可番号許可 知事特 第 ( 役職名 ) ( 氏名 ) 号 7 電話番号 8 FAX 番号 9 営業数 10 委任先を設定される場合のみ以降記入ください ( 委任状必要 ) 支店等委任先 住所 郵便番号 代表者氏名 ( 役職名 ) ( 氏名 ) 電話番号 FAX 番号
様式 A2 工事実績調書 ( 同様の内容が分かれば別様式でも可 ) 発注者名 元請 共同請負 下請の別 工事名 請負代金の額 ( 千円 ) 着工完成 ( 予定 ) 記載要領 1 希望業種のみの工事実績について記入すること 2 直近 2 ヶ分 ( 平成 28 度以降に契約の工事実績 ) を記入すること ( 全て記載する必要はありません ) 3 請負代金の額 記載欄については 消費税及び地方消費税を 含む か 含まない かは どちらでも良いが 含む か 含まない かが分かるように記載すること 4 同様の内容が分かれば別様式でも可とします 本様式を利用し 記入欄が足りない場合は 複写して利用ください
様式 A3-1 経審 技術職員名簿 20005 帳票 以上に技術者を追加で登録する場合の資格確認書 ( 必要な場合のみ提出 ) 監理技術者 国家資格等合格証明書等 による申請の場合申請業種に必要とする資格等 ( 監理技術者 合格証明書等 ) 氏名生日名称取得日日 資格者証交付番号等 日 日 実務経験 による申請の場合 氏名実務経験を証する内容 様式 A3-2 による 記載要領 1 本様式は 通常は不要 な様式です 経審総合評価値の基礎となった技術職員名簿 20005 帳票 以上に 技術者として追加登録を希望する場合に必要となる様式です 2 希望業種のみの技術者資格等について記入すること 3 技術者の追加登録を希望する場合とは 次のア イ ウに該当する場合である ア経審の審査基準日及び入札参加資格申請時点において直接的 恒常的雇用関係のある技術職員が資格を保有しているにもかかわらず 経審では 2 業種までの申請となるため その工種に必要な資格が経審の技術職員名簿に記載されていない場合 イ経審の審査基準日及び入札参加資格申請時点において直接的 恒常的雇用関係のある技術職員がいるにもかかわらず 経審では審査基準日以前 6 ヶを超える恒常的雇用が必要なため経審の技術職員名簿に記載されていない場合 ウ申請工種の経審総合評定値通知書の技術職員数が 0 の場合 4 記載した資格等について その資格が確認出来る書類 ( 監理技術者資格者証 合格証明書等 実務経験証明書 様式 A3-2 ) の写しを添付すること 5 3 のイ ウについては 更に以下の資料が必要です 社会保険加入義務のある方は社会保険加入証明書が必要です ( 加入者の氏名と加入日が確認できるもの 写し可 ) 社会保険加入義務のない方は 国民健康保険証又は後期高齢者医療被保険者証の写しが必要です 6 記入欄が足りない場合は 別紙に記載してください ( 様式任意 )
様式 A3-2 実務経験証明書 ( 必要な場合のみ提出 ) 下記のとおり実務経験を有することに相違ないことを証明します 住所証明者氏名又は名称 平成 31 1 日 技術者の氏名生日から使用された期間使用者の商号又は名称まで 職名 実務経験の内容 実務経験数 から まで から まで から まで から まで から まで から まで から まで から まで 記載要領 合計満 1 様式 A3-1 経審 技術職員名簿 20005 帳票 に記載の技術者以上に追加で登録したい場合のうち 実務経験による場合にだけ必要となります ( 原本 ) 2 実務経験 10 以上 あるいは建設関係の定められた学科の高等学校卒業後に 5 以上 又は 建設関係の定められた学科の大学卒業後 3 以上の実務経験を経たものとします 3 記入欄が足りない場合は 別紙に記載してください ( 様式任意 )
様式 A4 使用印鑑届 使用印 ( 社印 ) ( なければ 空欄可 ) 使用印 ( 代表者印 ) ( 必ず押印してください ) 上記の印鑑は 平成 31 度の御所市 ( 水道局 ) 建設工事入札等に参加し 契約の締結並びに代金の 請求 受領のため使用することをお届けします 平成 31 1 日 御所市長 ( 御所市水道事業管理者 ) 東川裕様 住 所 商号又は名称 代表者
様式 A5 平成 31 1 日 御所市長 ( 御所市水道事業管理者 ) 東川裕様 委任状 ( 代理人選任届 ) ( 必要な場合のみ提出 ) 1. 委任者の住所 ( 所在地 ) 名称 代表者名 TEL FAX 住所 ( 所在地 ) 商号又は名称役職名 代表者 氏名 私は 平成 31 度の御所市 ( 水道局 ) 建設工事入札等に参加する際 下記の受任者をもって代理人と定め 貴市との間における下記事項に関する権限を委任します (1) 競争入札 ( 見積り ) に関すること (2) 契約の締結に関すること (3) 代金等の請求及び領収に関すること (4) 復代理人の選任に関すること (5) その他 ( ) 2. 受任者 ( 支店又は営業所等の責任者 ) 住所 ( 所在地 ) TEL FAX 支店又は営業所名等役職名 受任者 氏名 印 注 1 注 2 注 3 本状は 本社 本店等から支社 支店 営業所等に権限を委任する場合に提出してください 委任期間は 当該競争入札参加資格申請書の登録有効期間内とします この様式に記載されている権限すべてを委任するものとし 一部委任は認められません
様式第 A6 御所市 ( 水道局 ) 建設工事入札参加資格審査申請書受領書 1. 申請者記入欄 住所 ( 所在地 ) 商号又は名称 代表者役職名及び氏名 様 2. 御所市記入欄 平成 31 度御所市 ( 水道局 ) 建設工事入札参加資格審査申請書を受領しました 御所市受付印 有効期間 平成 31 7 1 日から平成 32 6 30 日まで 639-2298 奈良県御所市 1 番地の 3 御所市役所企画部管財課入札係 TEL : 0745-62-3001( 内線 332) FAX : 0745-62-5425 MAIL : kanzai@city.gose.nara.jp 提出された書類のうち 下記のものが不備ですから再提出してください 再提出書類は 郵送等でも受理しますが 必ず本受領書を同封してください 書類の不備等があるもの備考 入札等参加資格審査申請書 ( 様式 A1) 工事実績調書 ( 様式 A2) 経審 技術職員名簿資格確認書 ( 様式 A3-1) 実務経験証明書 ( 様式 A3-2) 許認可 ( 登録 ) 証明書 資格証明書等 ( 様式 A3 関連 ) 使用印鑑届 ( 様式 A4) 委任状 ( 様式 A5) 誓約書 ( 様式 A7) 印鑑証明書 履歴事項全部証明書 ( 商業登記簿謄本 ) 納税証明書 ( 御所市収税課 税務署 ) 切手 (120 円 140 円 205 円 250 円 400 円 600 円 円 ) 市役所からの返送にかかった代金分 その他 再提出期日 : 平成 31 1 28 日 期日厳守 注 1 本状は 受付後に申請者にお返しします 大切に保管してください 注 2 御所市受付印のないものは 無効です 注 3 申請書及び添付書類の記載事項に変更が生じたときは 直ちに変更届を提出してください
様式 A7 誓約書 平成 31 度の御所市 ( 水道局 ) 建設工事入札参加資格審査を申請するにあたり 下記の 1 から 4 までの事項について誠実に取り組んでおり これらについて遵守することを誓約いたします 1. 建設業法を遵守すること 2. 私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律を遵守すること 3. その他建設業者として遵守しなければならない法律及び手続きについて誠実に対応すること 4. 御所市建設工事等に係る競争入札等の参加資格等に関する要綱 ( 平成 24 10 30 日告示第 108 号 ) 第 2 条第 1 項各号に該当しないこと また 申請要項中の 建設工事等入札参加資格審査申請書に係る個人情報の利用目的等について の各事項について承諾いたします 御所市長 ( 御所市水道事業管理者 ) 東川裕様 平成 31 1 日 住所 ( 所在地 ) 商号又は名称 代表者役職名氏名