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事務連絡(平成30年大阪府北部を震源とする地震)

【事務連絡】160421平成28年熊本地震による被災者に係る一部負担金等の取扱いについて

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01 鑑文

別添 保発 1216 第 4 号平成 28 年 12 月 16 日 全国健康保険協会理事長殿 厚生労働省保険局長 ( 公印省略 ) 出産育児一時金等の支給申請及び支払方法について の一部改正について 出産育児一時金及び家族出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金等 という ) の直接支払制度の取扱い

02【通知案】年管管発 第号(周知・機構宛)

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( 保 99) 平成 29 年 9 月 4 日 都道府県医師会 社会保険担当理事殿 日本医師会常任理事 松本純一 被保険者証の氏名表記について 被保険者証の氏名表記につきましては 性同一性障害を有する被保険者又は被扶養者から 被保険者証において通称名の記載を希望する旨の申出があったことから 保険者が

起案

起 案 書

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時

03-01【局長通知・特例】施術管理者の要件に係る取扱の特例について

「診療報酬請求書等の記載要領等について」の一部改正について

特定健康診査及び特定保健指導に係る自己負担額の医療費控除の取扱いの一部変更について(厚生労働省健康局長、保険局長:H )

別紙 ( 国内における臓器等移植について ) Q1 一般の移送費の支給と同様に 国内での臓器移植を受ける患者が 療養の給付を受けるため 病院又は診療所に移送されたときは 移送費の支給を行うこととなるのか 平成 6 年 9 月 9 日付け通知の 健康保険の移送費の支給の取扱いについて ( 保険発第 1

【通知】海外療養費・出産育児一時金の支給の適正化に向けた対策等について

保発 第 9 号 平成 28 年 12 月 16 日 国民健康保険中央会長殿 厚生労働省保険局長 ( 公印省略 ) 出産育児一時金等の支給申請及び支払方法について の一部改正について 標記については 別添のとおり 全国健康保険協会理事長 健康保険組合理事長及 び都道府県知事あて通知し

機関と調整する ) 次の 1 から 3 により算出し それを合計して支払いを行うことと なりますので 各保険医療機関においては 別紙様式により 当該保険医療機関等の 平成 23 年 5 月の入院 外来別の診療実日数を併せて届け出るものとなります 1 入院分平成 22 年 11 月 ~ 平成 23 年

( 保 241) 平成 30 年 11 月 29 日 都道府県医師会社会保険担当理事殿 日本医師会常任理事松本吉郎 高齢者に係る高額療養費制度の見直し等について ( 再々周知 ) 平成 30 年 8 月 1 日から 70 歳以上の高齢者に係る高額療養費制度が見直されたことに伴い 診療報酬請求書等の記

「配偶者からの暴力を受けた被扶養者の取扱い等について」の一部改正について

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「医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律」の公布及び一部の施行について(厚生労働省保険局医療課:R元.6.4)

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( 以下 対象者 という ) が健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時金の支給を受ける旨の意思表示をしたときは 健康保険の保険者が当該対象者に対して出産育児一時金の支給を行うものである また 健康保険の保険者は この法律の規定の趣旨を踏まえ 被保険者がその意思に基づき 保険給付を受けるこ

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老人医療給付費等の国庫負担(補助)について

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【別紙】リーフレット①

Taro 【セット版】施行

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健疾発 1225 第 2 号 平成 26 年 12 月 26 日 [ 改正経過 ] 第 1 次改正平成 27 年 9 月 30 日健疾発 0930 第 1 号第 2 次改正平成 27 年 12 月 28 日健難発 1228 第 1 号第 3 次改正平成 29 年 9 月 29 日健難発 0929 第


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3 電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求により療養の給付費等の請求を行うこと ( 以下 レセプト電子請求 という ) が義務付けられた保険医療機関 ( 正当な理由を有する400 床未満の病院及び診療所を除く なお 400 床未満の病院にあっては 平成 27 年度末までに限る

第 50 号 2016 年 10 月 4 日 企業年金業務室 短時間労働者に対する厚生年金の適用拡大及び厚生年金の標準報酬月額の下限拡大に伴う厚生年金基金への影響について 平成 28 年 9 月 30 日付で厚生労働省年金局から発出された通知 公的年金制度の財政基盤及び最低保障機能

2. 様式の改正については平成 25 年 4 月 1 日付けで行う予定としているが 4 月以降も当面の間は改正前の様式を引き続きご利用できること 3. 改正後の新様式で届出を行う場合の記載方法等については別添 1 改正前の様式で届出を行う場合の記載方法については別添 2のとおりリーフレットを作成した

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平成30 年大阪府北部を震源とする地震による被災者に係る被保険者証等の提示等について(厚生労働省保険局医療課:H )

2. 概算請求を行う場合の取扱いについて (1) 概算による請求を選択する保険医療機関等については やむを得ない事情がある場合を除き 別紙様式により 平成 23 年 4 月 13 日までに概算による請求を選択した旨及び 次の (2) による診療実日数等を各審査支払機関 ( 国民健康保険団体連合会及び

議案第49号-医療福祉費支給に関する条例の一部改正【確定】

取手市ぬくもり医療支援事業に関する条例施行規則 取手市ぬくもり医療支援事業に関する条例施行規則 平成 17 年 10 月 24 日規則第 230 号改正平成 20 年 3 月 21 日規則第 4 号平成 21 年 6 月 17 日規則第 34 号平成 22 年 9 月 15 日規則第 43 号平成

Microsoft Word - (修正後)◆1-1_記載要領通知(肝がん・肝硬変)通知.rtf

【案トレ】(案1)【通知案】(29年7月施行)はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について

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年管管発第 1026 第 2 号平成 24 年 10 月 26 日 地方厚生 ( 支 ) 局年金調整 ( 年金管理 ) 課長殿 厚生労働省年金局事業管理課長 ( 公印省略 ) 生活に困窮する外国人に対する生活保護の措置について ( 通知 ) に基づく保護を受けている外国人の国民年金保険料免除の申請の

号様式 ) によるものとする 2 受給資格者証の有効期間は 子どもが出生した日又は本市へ転入した日から18 歳に達する日以後の最初の3 月 31 日までとする ( 助成の請求等 ) 第 4 条条例第 8 条第 1 項の規定により保険医療機関等が支払を受けようとするときは 診療報酬の例により社会保険診

場合又は受取代理を利用する必要がなくなった場合は 出産育児一時金等受取代理申請取下書 ( 第 2 号様式 以下 取下書 という ) を市長に提出しなければならない 2 前項の場合において 新たに出産することとなった医療機関等で受取代理の利用を希望する者は 改めて前条に規定する申請書を提出しなければな

別添 保発 0204 第 2 号 平成 28 年 2 月 4 日 都道府県知事殿 厚生労働省保険局長 公印省略 健康保険法施行規則等の一部を改正する省令等の公布について ( 通知 ) 持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律 ( 平成 27 年法律第 31 号 以下

平成 26 年 4 月 1 日以降の 70 歳から 74 歳までの被保険者等に係る一部負担金の割合は 以下のとおりとする ⑴ 平成 26 年 4 月 1 日以降 70 歳に達する被保険者等 1 について 70 歳に達する日の属する月の翌月以後の診療分から 療養 ( 医療保険各法に規定する食事療養及び

の両方を提出する必要がある 問 3 還付額は 領収証に記載されている金額を還付するのか それともレセプト情報から自己負担分を計算するのか 領収証により保険診療に係る一部負担金の額を確認して還付する 問 4 領収証の紛失 または医療機関等の全壊等により 対象の被保険者が負担した一部負担金の額の確認が取

国民健康保険、後期高齢者医療及び介護保険に係る保険料の還付の促進及び還付加算金の取扱いの改善(あっせん)

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老高発 0713 第 1 号 平成 30 年 7 月 13 日 各都道府県介護保険主管部 ( 局 ) 長殿 厚生労働省老健局高齢者支援課長 ( 公印省略 ) 居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給について の一部改正について 今般 居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給について (

(関係団体) 適用「材料定義・留意事項通知」

別紙 1 地方厚生 ( 支 ) 局保険年金 ( 企業年金 ) 課長殿 年企発 0422 第 1 号 平成 28 年 4 月 22 日 厚生労働省年金局 企業年金国民年金基金課長 ( 公印省略 ) 平成 28 年熊本地震に係る厚生年金基金及び国民年金基金の事務処理に関する 指導等について 今般 熊本県

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老発第    第 号

に 正当な理由がない限り無償で交付しなければならないものであるとともに 交付が義務付けられている領収証は 指定訪問看護の費用額算定表における訪問看護基本療養費 訪問看護管理療養費 訪問看護情報提供療養費及び訪問看護ターミナルケア療養費の別に金額の内訳の分かるものとし 別紙様式 4を標準とするものであ

返還金関係書類(様式)

管下関係業者に周知いただくとともに 適切な指導を行い その実施に遺漏な きようお願いいたします 記 第 1 体外診断用医薬品の製造販売業又は製造業を行う旨の届出等について 1. 届出対象者旧薬事法に基づき 体外診断用医薬品を取り扱う以下の者 (1) 旧薬事法第 12 条第 1 項の第二種医薬品製造販

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

2006年度日本経団連規制改革要望

事務連絡 平成 30 年 7 月 31 日 各県民局健康福祉部健康福祉課御中 保健福祉部長寿社会課 高額介護合算療養費及び高額医療合算介護 ( 介護予防 ) サービス費の支給決定手続に 係る情報連携の本格運用の開始に当たっての事務の取扱いの方針について このことについて 平成 30 年 7 月 30

Microsoft Word - 表紙 雛形(保険者入り)高齢者支援課180320

報道資料

第 3 条条例第 3 条第 2 項第 2 号の所得割の額 ( 以下 所得割の額 という ) の算定は 次の各号に掲げる場合に応じ 当該各号に定める方法により行うものとする (1) 地方税法第 314 条の7 並びに附則第 5 条の4 第 6 項及び第 5 条の4の2 第 6 項の規定による控除をされ

足利市妊産婦医療費助成条例 昭和 48 年 3 月 23 日条例第 2 号改正昭和 49 年 6 月 11 日条例第 38 号昭和 59 年 12 月 20 日条例第 32 号昭和 62 年 3 月 23 日条例第 7 号平成 6 年 12 月 21 日条例第 35 号平成 10 年 3 月 24

粕屋町重度障害者医療費の支給に関する条例

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日医発第147号(保27)

出産育児一時金制度の見直しに関する Q&A 平成 23 年 3 月

( 別記 ) 公益社団法人日本医師会会長公益社団法人日本歯科医師会会長公益社団法人日本薬剤師会会長一般社団法人日本病院会会長公益社団法人全日本病院協会会長公益社団法人日本精神科病院協会会長一般社団法人日本医療法人協会会長一般社団法人日本社会医療法人協議会会長公益社団法人全国自治体病院協議会会長一般社

01 【事務連絡】疑義解釈資料(施術管理者の要件関係)

(頭紙)公布通知

に該当する者については 同項の規定にかかわらず受給資格者とする 3 病院等に入院等したことにより 本市の区域内に住所を変更したと認められる第 1 項各号に該当する者については 同項の規定にかかわらず受給資格者としない 4 第 1 項及び第 2 項の規定にかかわらず 次の各号のいずれかに該当する者は

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3. 現況申立書 Q5 現況申立書については 参考例として示されていることから これまで使 用していた現況申立書を引き続き使用してよいか A. これまで使用していた現況申立書を使用しても差し支えないが 使用にあたっては 今回の通知に則した判定基準 ( 身分関係 生計維持関係 ) となっているか十分精

【事務連絡】平成30年7月豪雨の被災者に係る医療保険の一部負担金の還付等に関するQ&A

番号制度の実施に伴う社会保障関係システムの改修について 国 都道府県 市町村 市町村 医療保険者等 システム名 社会保険オンラインシステム 労災行政情報管理システム ハローワークシステム 障害者福祉システム 児童福祉システム 生活保護システム 国民年金システム 国民健康保険システム 後期高齢者医療シ

01-1 課長通知一部改正(機構宛て)_

酸素の購入価格に関する届出等について(厚生労働省保険局医療課:H27.1.8)

08 事務連絡(国保中央会)

【案3:事務連絡】(社労士会)

老発第    第 号

出産育児一時金及び家族出産育児一時金受取代理についてのお知らせ

平成21年度地域医療再生臨時特例交付金交付要綱

Q1 社会保険とはどのような制度でしょうか 会社などで働く人たちが収入に応じて保険料を出し合い いざというときの生活の安定を図る目的でつくられた制度のことで 一般的に健康保険や厚生年金保険のことを 社会保険 といいます 健康保険法第 1 条では 労働者の業務外の事由による疾病 負傷若しくは死亡又は出

事務連絡

各種健診等の連携についての考え方 一現行制度における各種健診等の連携. 基本健診において生活機能評価を同時実施 () 現在 老人保健法において 65 歳以上の対象者については 生活機能評価を基本健診において同時に実施するよう求めている 同時実施は 本人の利便性 受診率の向上 検査重複の回避に資する

入院時生活療養費の見直し内容について(厚生労働省保険局保険課:H29.4.7)

高額療養費制度とは 高額療養費の支給を受けるには 健康保険限度額適用認定証 記号 交付 番号 氏名 生 適用対象者 入院時の食事負担や差額ベッド代等は含みません 1 氏名 生 住所 発効 有効期限 適用区分 保 険 者 健 康 保 険 証 に記載されています に交付申請し 事前に 認 定 証 1 を

日の属する月の初日から65 歳の誕生日の前日までの期間 (2) 条例第 2 条第 2 項第 2 号に掲げる重度心身障害者等である受給者受給資格の登録をした日の属する月の初日から70 歳の誕生日の属する月の末日 ( その誕生日が月の初日であるときはその日の属する月の前月の末日 ) までの期間 (3)

区分に応じ 当該各号に掲げる書類に必要な事項を記載して交付しなければならない (1) 条例第 2 条第 2 項第 1 号に掲げる重度心身障害者等である受給者重度心身障害者等医療費受給資格証 ( 様式第 3 号 ) 及び福祉医療費請求書 ( 様式第 6 号 ) 又は重度心身障害者等医療費 ( 療養費払

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社保継続(最終版)1

Transcription:

保発 1228 第 4 号平成 21 年 12 月 28 日 地方厚生 ( 支 ) 局長 都道府県知事 殿 厚生労働省保険局長 保険者番号等の設定について の一部改正について 標記について 雇用保険法等の一部を改正する法律 ( 平成 19 年法律第 30 号 ) の一部が平成 22 年 1 月 1 日より施行され 船員保険を全国健康保険協会が管掌することとなることに伴い 別紙のとおり改正するので その取扱いに遺漏のないよう貴管下の保険医療機関及び審査支払機関に対し 周知徹底を図られたい

別紙 1 1 の (2) を次のように改める (2) 船員保険船員保険の保険者番号については 平成 21 年 12 月 7 日庁保険発第 1207001 号によって定められた保険者番号をもって船員保険の保険者番号とすること 2 別添の第 1の4 中 社会保険事務所 ( 地方社会保険事務局が事務を行うことになっている場合にあっては当該地方社会保険事務局を含む ) ごとに社会保険庁が を 厚生労働省保険局が に改める 3 別添の第 1の6 中 社会保険庁長官 都道府県知事 を 厚生労働省保険局 都道府県知事 地方厚生 ( 支 ) 局 に改める

( 参考 ) 保険者番号等の設定について ( 昭和 51 年 8 月 7 日保発第 45 号 ) の一部改正について 改正後改正前 1 保険者番号の設定について 1 保険者番号の設定について (2) 船員保険 (2) 船員保険 船員保険の保険者番号については 平成 21 年 12 月 7 日 船員保険の保険者番号については 船員保険事務を取り扱 庁保険発第 1207001 号によって定められた保険者番号 う社会保険事務所 ( 地方社会保険事務局が事務を行うことに をもって船員保険の保険者番号とすること なっている場合にあっては当該地方社会保険事務局を含む ) ごとに 昭和 51 年 6 月 17 日庁文発第 1781 号通知別添参考 別 に通知する日から使用する被保険者証等の課所名のうえに付 する符号一覧 により示された符号をもって船員保険の保険 者番号とすること 別添 別添 第 1 保険者番号第 1 保険者番号 4 保険者 ( 市町村 ) 別番号は 協会管掌健康保険にあっては協 4 保険者 ( 市町村 ) 別番号は 協会管掌健康保険にあっては協 会の都道府県支部ごとに厚生労働省保険局が 船員保険にあ 会の都道府県支部ごとに厚生労働省保険局が 船員保険にあ っては厚生労働省保険局が 国民健康保険にあっては国民健 っては社会保険事務所 ( 地方社会保険事務局が事務を行うこと 康保険事業を行う市町村又は国民健康保険組合ごとに都道府 になっている場合にあっては当該地方社会保険事務局を含 県が また 組合管掌健康保険にあっては健康保険組合 ( 社会 む ) ごとに社会保険庁が 国民健康保険にあっては国民健康 保険診療報酬支払基金に対して支払を行う従たる事務所を含 保険事業を行う市町村又は国民健康保険組合ごとに都道府県 む ) ごとに地方厚生 ( 支 ) 局が 後期高齢者医療にあっては が また 組合管掌健康保険にあっては健康保険組合 ( 社会保 後期高齢者医療広域連合が 共済組合及び自衛官等の療養の 険診療報酬支払基金に対して支払を行う従たる事務所を含 給付にあっては各主管官庁が定める番号とする む ) ごとに地方厚生 ( 支 ) 局が 後期高齢者医療にあっては後期高齢者医療広域連合が 共済組合及び自衛官等の療養の 給付にあっては各主管官庁が定める番号とする

6 保険者番号の管理は 厚生労働省保険局 都道府県知事 6 保険者番号の管理は 社会保険庁長官 都道府県知事 後 地方厚生 ( 支 ) 局 後期高齢者広域連合又は主管官庁におい 期高齢者広域連合又は主管官庁において行うものとし 保険 て行うものとし 保険者番号の設定変更に際しては 社会保 者番号の設定変更に際しては 社会保険診療報酬支払基金及 険診療報酬支払基金及び当該保険者等に対して速やかに連絡 び当該保険者等に対して速やかに連絡するものとする ただ するものとする ただし 国民健康保険にあっては 都道府 し 国民健康保険にあっては 都道府県知事から所在地の国 県知事から所在地の国民健康保険団体連合会及び当該保険者 民健康保険団体連合会及び当該保険者等に対して速やかに連 等に対して速やかに連絡するものとし 後期高齢者にあって 絡するものとし 後期高齢者にあっては 後期高齢者広域連 は 後期高齢者広域連合から社会保険診療報酬支払基金及び 合から社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合 国民健康保険団体連合会に対して速やかに連絡するものとす 会に対して速やかに連絡するものとする る

( 別添 ) 庁保険発第 1207001 号平成 21 年 12 月 7 日 地方社会保険事務局長 殿 社会保険庁運営部企画課長 ( 公印省略 ) 全国健康保険協会へ移管する船員保険の保険者番号等の 設定について 標記については 平成 22 年 1 月 1 日より下記のとおり実施することとした ので 貴管下社会保険事務所へ周知されたい 記 1. 保険者番号 全国健康保険協会 ( 以下 協会 という ) が管掌する船員保険の保険者 番号の設定については 次のとおり 法別番号 2 桁 都道府県番号 2 桁 保 険者別番号 3 桁及び検証番号 1 桁の計 8 桁の算用数字を組み合わせたものと する (1) 法別番号 (2 桁 ) 船員保険は 02 とする (2) 都道府県番号 (2 桁 ) 船員保険は 協会本部 ( 東京都千代田区 ) において全国の被保険者を取 り扱うこととしているため 13 とする

( 別添 ) (3) 保険者別番号 (3 桁 ) 001 とする (4) 検証番号 (1 桁 ) 検証番号は 次により算出した番号とする 1 法別番号 都道府県番号及び保険者別番号の各数の末尾の桁を起点として順次 2と1を乗じる 2 1で算出した積の和を求める ただし 積が2 桁となる場合は 1 桁目と2 桁目の数字の和とする 3 10と2で算出した数字の下 1 桁の数との差を求め これを検証番号とする (5) 船員保険の保険者番号 0 2 1 3 0 0 1 1 法別番号 都道府県番号 保険者別番号 0 2 1 3 0 0 1 起点 2 1 2 1 2 1 2 0+2 +2+3 +0+0+2 =9 10-9 = 1 検証番号 2. 被保険者証の記号及び番号被保険者証の記号及び番号については 従来 漢字 アルファベット及びひらがなを用いていたが すべて数字化し 次の組み合わせとする (1) 記号船舶所有者ごとに設定した10 桁の番号とする ただし 疾病任意継続被保険者は88で始まる10 桁の番号とする (2) 番号被保険者ごとに設定した最大 7 桁の番号とする 3. 経過的な取扱い 平成 22 年 1 月以降 協会から新たに交付される被保険者証については

( 別添 ) 上記のとおり新たな保険者番号等が設定される ( 被保険者証のイメージは別 添参照 ) 既に船員保険に加入している者については 被保険者証及び被扶養者証の 切替を行うこととしているが 切替が完了する日までは 従前の国 ( 社会保 険庁 ) が交付した被保険者証及び被扶養者証 ( 以下 旧被保険者証等 とい う ) が引き続き有効とする経過措置を講ずることとしている このため 旧被保険者証等で受診した加入者については 旧被保険者証等の記号及び番 号で取り扱うものとする

( 別添 ) ( 別添 ) 船員保険被保険者証カードの様式 ( イメージ ) 強制被保険者 ( 被保険者 ) ( 被扶養者 ) 本人 ( 被保険者 ) 家族 ( 被扶養者 ) 船員保険平成 22 年 1 月 4 日交付船員保険平成 22 年 1 月 4 日交付被保険者証被保険者証記号 1234010203 番号 1234567 記号 1234010203 番号 1234567 センホ タロウ センホ ハナコ 氏名 船保 太郎 氏名 船保 花子 生年月日 昭和 49 年 5 月 24 日 性別男 生年月日 昭和 50 年 10 月 22 日 性別女 資格取得年月日 平成 22 年 1 月 1 日 認定年月日被保険者氏名 平成 22 年 1 月 1 日船保太郎 船舶所有者住所 市 町 - 船舶所有者住所 市 町 - 船舶所有者氏名 株式会社 船舶所有者氏名 株式会社 保険者番号保険者番号保険者名称全国健康保険協会船員保険部印保険者名称全国健康保険協会船員保険部保険者所在地 区 町 - - 保険者所在地 区 町 - - 印 疾病任意継続被保険者 ( 被保険者 ) ( 被扶養者 ) 本人 ( 被保険者 ) 家族 ( 被扶養者 ) 船員保険平成 22 年 1 月 4 日交付船員保険平成 22 年 1 月 4 日交付被保険者証被保険者証記号 8800000000 番号 1234567 記号 8800000000 番号 1234567 センインタロウ センインハナコ 氏名 船員 太郎 氏名 船員 花子 生年月日 昭和 49 年 5 月 24 日 性別男 生年月日 昭和 50 年 10 月 22 日 性別女 資格取得年月日 平成 22 年 1 月 1 日 認定年月日被保険者氏名 平成 22 年 1 月 1 日船員太郎 疾病任意継続被保険者 疾病任意継続被扶養者 資格喪失予定年月日平成 24 年 1 月 1 日 資格喪失予定年月日平成 24 年 1 月 1 日 保険者番号保険者番号保険者名称全国健康保険協会船員保険部印保険者名称全国健康保険協会船員保険部保険者所在地 区 町 - - 保険者所在地 区 町 - - 印 一般被保険者 疾病任意継続被保険者共通 被保険者証 ( 裏面 ) 注意事項診療を受けようとするときには この証をその都度保険医療機関等の窓口で渡してください 住所備考 以下の欄は臓器提供に関する意思を表示する欄として使用できます 記入する場合は 該当する 1~3 の番号を で囲んだ上で提供したい臓器を で囲んで下さい 1 私は 脳死の判定に従い 脳死後 移植の為に で囲んだ臓器を提供します ( をつけた臓器は提供しません ) 心臓 肺 肝臓 腎臓 膵臓 小腸 眼球 その他 ( ) 2 私は 心臓が停止した死後 移植の為に で囲んだ臓器を提供します ( をつけた臓器は提供しません ) 腎臓 膵臓 眼球 その他 ( ) 3 私は 臓器を提供しません 自筆署名 署名年月日 年月日