記入例 平成 28 年 4 日 東京都知事殿 住所東京都 区 町 - - 名称 株式会社代表者名 実印 平成 28 年度ライフサイエンス系ベンチャー等スタートアップ支援事業計画書 下記のとおり助成金の交付を受けたいので 別紙の書類を添えて提出します 記 1 事業テーマ : を実現する 事業の実施 ( 事業内容を的確に表現した簡潔な名称を 30 字以内で記載してください ) 2 助成事業期間 : 平成 28 年 7 1 日 平成 31 年 3 31 日 3 助成金希望額 : 1,550,000 円 ( 別紙 3-2 の助成対象経費計算表の助成希望額の合計を記載してください )
ライフサイエンス系ベンチャー等スタートアップ支援事業計画書 < 別紙 > 1 申請者の概要 フリガナ 企業名 登記上 所在地 株式会社 - 区 町 - - 本社所在地 - 区 町 - - 主たる連絡 先所在地 フリカ ナ 連絡担当者 URL 事業開始 ( 予定含む ) 資本金 出資金 業 種 業 - 区 町 - - 創 メールアト レス 業 : 平成 年 日 法人設立 : 平成 年 日, 千円 代表者 TEL FAX TEL FAX TEL ( 携帯 ) FAX ( 歳 ) -- -- -- -- -- 部署 ( 役職 ) 部 課 長 創業 年数 年 ( うち大企業からの出資千円 ) 従業員数正社員 人 パート 人 計 日本標準産業分類 ( 中分主類要 ) に基づいて記入製 品 H29 年 3 31 日現在 役員数常勤 人 非常勤 人 計 人 事業概要 人 おもな事業内容は の開発である 年度より の製品化に取り組んでいる 直近年間売上高 上記以外の事業所 主要取引先 所 在 地 取引金額 取引年数 1 ( 株 ) 東京都 区 12,500 千円 年 2 ( 株 ) 東京都 市 町 7,000 千円 年 3 ( 有 ) 神奈川県 市 町 4,500 千円 年 その他 約 15 社 10,500 千円 合 計 34,500 千円 種 別 所 在 地 備考 事務所 東京都 区 町 - - 工 場 直近決算書の売上高となるべく 同額になるように記入その他東京都 市 町 - - ( 研究所 ) 代表者職歴 時 期 業 種 勤務先 職務内容 H22 年 業 ( 株 ) の研究開発 H10 年 業 ( 株 ) の研究 年 年 - 1 -( 別紙 )
2 名簿 ( 法人登記予定の方は予定者を記載 ) 株氏名役職等主現住所 ( 2) ( 3) ( 1) 持ち株 数 ( 株 ) 申請書提出日を記入平成 28 年 4 日現在 持ち株出資額比率 ( 円 ) (%) 大企業に該当する場合資本金 従業員数 代表取締役 新宿区西新宿 - - 100 50 5,000,000 取締役開発部長 千代田区神田 - - 70 35 3,500,000 監査役 千代田区丸の内 - - 0 0 0 ( 株 ) 商事 取引先 ( 仕入先 ) 新宿区西新宿 - - 30 15 1,500,000 資本金 万 円 従業員 人 ( 注記 ) 履歴事項全部証明書又は確定申告 書別表 2 の提出時と本記載内容が異なる 場合のみ 理由 合計 200 100 10,000,000 ( 1) いずれか又は両方を ( 囲い文字等 ) で囲む ( 2) 枠内に書ききれない場合は 別紙 ( 様式は自由 ) で説明してください ( 3) 役員の場合は役職を記載 役員以外のは 当社との関係 ( 外注先等 ) 及び職業 ( 個人の場合 ) を記載 - 2 -( 別紙 )
3 助成事業の実施場所 3-1 施設概要助成事業の実施場所 ( 助成対象となる事業所 ) を記載してください (2か所申請する場合は2ヶ所とも記載のこと ) 施設名称ベンチャー 運営者 株式会社 所在地 区 町 - - 電話 -- 賃借場所 301 号 25 m2主な設備受付サービス コピー FAX 1 あた りの賃料 108,000 円 ( 消費税込 ) 1 あたり の共益費等 21,600 円 ( 消費税込 ) 最寄りの 交通機関 山手線新宿駅下車徒歩 15 分 バス行き停留所下車徒歩分 1 年度目のみにチェック 3-2 助成対象経費計算表 ( 単位 : 円 ) 1 あたりの助成対象経費 (D) 助成希望額 ( 1) 消費税 (B) 利用数 (C) 賃料 (A) (A)-(B) (c) (D) 1/2 1 年度目 108,000 8,000 7 700,000 350,000 2 年度目 108,000 8,000 12 1,200,000 600,000 3 年度目 108,000 8,000 12 1,200,000 600,000 合計 31 3,100,000 1,550,000 ( 注 ) 申請する年度の にチェックをしてください 1 年度目の方は 1 年度目の申請金額 2 年度目及び3 年度目の見込金額を記入してください 2 年度目の方は 1 年度目の実績金額 2 年度目の申請金額 3 年度目の見込金額を記入してください 3 年度目の方は 1 年度目及び2 年度目の実績金額 3 年度目の申請金額を記入してください ( 1) 千円未満は切り捨てとし 助成限度額以内としてください - 3 -( 別紙 )
4 助成事業の説明 4-1 コアシード ( シーズのうち中核をなすもの ( 以下同様 )) の内容 特色 (1) コアシードの内容 自社が保有するコアシードについてわかりやすく具体的に説明してください コアシードの技術的優位性や科学的実証性等について記入してください 解説が必要だと思われる用語があれば簡潔に説明してください また 必要に応じて枠を拡大して記入してください (2) 特色 ( 優秀性 革新性など ) 技術等の新規性 これまでのものとの差別化 技術等がもたらす業界や社会への波及効果 利用者の利便性向上( メリット ) などについて記載してください また 必要に応じて枠を拡大して記入してください 4-2 受賞歴 助成金採択履歴 支援機関からの支援 東京都ベンチャー技術大賞等公的機関の実施する新技術系の表彰歴 東京都又は東京都中小企業振興 公社の助成金等の支援実績 東京都が採択する支援事業者による支援実績等の有無 平成 年 賞 ( 東京都 ) 受賞 平成 年 助成事業 ( 東京都中小企業振興公社 ) 採択 など - 4 -( 別紙 )
4-3 コアシードを活用したビジネスの可能性 (1) 市場性 ( 顧客ターゲット 市場規模と動向 ( 成長性など )) メインターゲットとなる顧客を記載してください 必要に応じて理由を記載してください 顧客ターゲットの市場規模や今後の動向について 具体的 ( 数値など ) に記載してください (2) 助成事業の事業展開 収支予測及びその根拠 事業展開 ( これまでのビジネスに対する特徴 優位性 競合 ) 今後 3 年間ビジネスがどのように発展していくかアピールしてください ( 例 ) 1 年後には 社との連携により 技術の基本開発フェーズを完了させる 2 年後には を発展させた 技術により これまで実現できなかった顧客の ニーズに対応可能な を市場に投入する 3 年後には 当社の 技術を活用した 製品により 分野のマーケットシェア % を獲得する ( 単位 : 千円 ) 項 目 1 年後 2 年後 3 年後 1 売上高 5,000 7,000 12,000 2 売上原価 2,000 2,800 4,800 3 売上総利益 (1-2) 3,000 4,200 7,200 4 販売費及び一般管理費 2,500 3,000 4,000 5 営業利益 (3-4) 500 1,200 3,200 上記の収支予測の根拠 上記の収支予測をした根拠を記載してください ( 例 ) 売上高 = 円 ( 単価 ) 個 ( 販売個数 ) 売上原価 = 円 ( 売上高 ) 40%( 原価率 ) 販売管理費 = 円 ( 人件費 / 人 ) 人 ( 担当者 )+ 円 ( 広告費 ) - 5 -( 別紙 )
4-4 実現性 (1) 助成事業の推進体制 助成事業に関わる人員 ( 人数含む ) とその役割を記載してください 社外協力者がいる場合には その役割を記載してください (2) 自社のノウハウ 技術力 設備 人材 助成事業の核となるノウハウ 技術力 設備 人材などを記載してください (3) 自社の資金調達力助成事業を行う上で必要な資金を調達できることや 資金繰りに問題がないことを具体的に説明してください ( 例 ) 自己資金が 円ある 知人から 円融資を受けた 銀行から 円の融資の内諾を受けている 省の 委託事業 ( 円 ) の採択を受けた を払込期限として 円の第三者割当増資を実施し研究開発費を確保している ベンチャーキャピタルより今秋 万円出資の内諾を得ている 4-5 社会への貢献度 波及度 助成事業を行っていくことが東京都または社会全体に どのように貢献するのか を できる限り具体的に記載してください 4-6 事業の実施にあたっての法的課題の有無とその対応策 及び行政上の許認可について (1) 法的課題の有無とその対応策 記載例 法的課題 : が 法の第 条に抵触する恐れがある 対応策 : 弁護士 ( 許認可の場合は行政書士など ) に確認し の利用範囲を法律で定める に限定を見直すとともに 業営業許可を までに取得する 助成事業を実施するうえで民法や商法 その他関連法規に抵触する恐れがないかを確認してください ( 内容により報告を求める場合があります ) (2) 事業実施に必要な行政上の許認可 ア行政上の許認可 営業の種類 資格名を記載 記載例 A. 業営業許可 イ当該許認可の有無 該当するものを囲んでください 有り 無し ウ今後の取得計画 ない場合は 無し と記載ください 記載例 A. 年 に申請取得予定 - 6 -( 別紙 )
4-7 産業財産権 新商品等の特許等 ( 国内及び海外 ) ( 新商品等に関する特許 実用新案 意匠 商標がある場合 ( 出願中を含む ) は記入してください 種類 出願番号又は公開番 号 特許番号 登録番号 出願又は登録年日 権利化状況 発明 考案の名称 出願人名 権利の利用 種類 特許 実用新案 意匠 商標 特開 2010-****** 平成 19 年 4 1 日出願 権利化 ( 審査請求 ) 請求 未請求 特許の場合のみ記入 東京太郎 自社権利 単独出願 共同出願 ( 持分 %) 他社権利を利用 専用実施権 通常実施権 特許 実用新案 意匠 商標 出願番号又は公開番 号 特許番号 登録番号 出願又は登録年日 権利化状況 発明 考案の名称 権利化 ( 審査請求 ) 請求未請求 特許の場合のみ記入 出願人名 権利の利用 ( で囲んでください) 種類 ( で囲んでください) 自社権利単独出願共同出願 ( 持分 %) 他社権利を利用専用実施権通常実施権 特許 実用新案 意匠 商標 出願番号又は公開番 号 特許番号 登録番号 出願又は登録年日 権利化状況 権利化 ( 審査請求 ) 請求未請求 特許の場合のみ記入 発明 考案の名称 出願人名 権利の利用 自社権利単独出願共同出願 ( 持分 %) 他社権利を利用専用実施権通常実施権 出願公開前の出願明細書は 重要な機密書類ですので 添付は不要です ( シードの内容 特色 欄等の記載をもとに審査します ) 本欄記載の番号から特許等の確認がとれない場合 特許等の取得なしとみなされることがありますのでご注意ください - 7 -( 別紙 )
他社が所有する 特許等について の調査状況 ( 技術調査の結果など他社の権利を侵害していないことを分かりやすく示してください 全て独自開発のため 他社の技術の権利を侵害するものはない 等の根拠の不明瞭な記載は評価の対象となりません ) 技術調査 調査方法 : 当社で調査 / 弁理士に依頼 調査期間 : 平成 7 年 1 1 日 平成 27 年 5 1 日の公開特許 登録特許 実用新案 調査手段 : 特許情報プラットフォーム (J-PlatPat) 検索方法 : キーワード検索 検索式 *( 構造 + 形状 ) 調査結果 : 抽出件数特許 :500 公開特許 :1500 件 関連特許 特開 2000-*** 特開 2001-**** 関連特許との相違点 関連特許の請求項 1 には 形状 形状を用いることが記載されているが 本品 は 構造による 形状を用いている 構造による 形状を用いていることは関 連特許の明細書に記載されていない したがって 関連特許とは構造が全く異なり権 利を侵害していない また 本品に関する他社の基本特許も存在しない 最も類似している特許を中心に特許請求の範囲 ( 請求項 1) の構成と比較して記入してください ( 特許の共同出願 利用許諾 著作権等 第三者の権利の使用に関する契約状況等について記入してください ) カタログに掲載した設置例については の使用許諾を得て掲載している 生産委託先と 技術について秘密保持契約を締結している 新商品等の開発に当たっては 他社の特許等を侵害していないかのチェック 特許の取得 著作権 の確認 秘密情報 ノウハウの管理など 知的財産の対応が不可欠です 知的財産に係るご相談は 東京都知的財産総合センター で承ります ( 電話でご予約いただき センターにお越しいただいてのご相談となります ) <ホームページ> http://www.tokyo-kosha.or.jp/chizai/consultant/index.html#soudan < 予約電話 > 03-3832-3656-8 -( 別紙 )
5 助成事業スケジュール 助成期間 28 年度 29 年度 30 年度 項 目 4 7 10 1 4 7 10 1 4 7 10 1 実施内容 6 9 12 3 6 9 12 3 6 9 12 3 仕様検討 試験 試作制作 ( 外部委託先 ) 試作テスト 改良 商品発表 販売開始 ( 代理店経由 ) 項目欄に計画の実施項目を記入 ( 例 : 開発 試験等 ) し その実施期間を横の棒線で 示してください ( 例 - ) 9( 別紙 )