ホッチキス 記入日 : 西暦年月日 抗体調査表 : 実習 研修生用 職種 : 氏名 : 学校名 : 実習 研修期間 : 西暦 年 月 日 ~ 月 日 説明文 1. 記入上の注意事項 必ず後述の 抗体検査方法別_ 基準値 および 4 種ウイルス疾患 ( 麻疹 風疹 水痘 流行性耳下腺炎 ) フローチャート を確認した上で 自身のワクチン接種歴および抗体価結果を抗体調査表に記入する B 型肝炎は後述の注意事項を一読後 B 型肝炎対応確認表 にて対応を確認し 対応完了すること < 抗体検査方法別 _ 基準値 > 疾患名 抗体価陰性 抗体価陽性 ( 基準を満たさない ) 抗体価陽性 ( 基準を満たす ) 麻疹 EIA 法 (lgg) : 陰性 PA 法 : <1:16 中和法 : <1:4 EIA 法 (lgg) : (±)16.0 未満 PA 法 : 1:16,32,64,128 中和法 : 1:4 EIA 法 (lgg) : 16.0 以上 PA 法 : 1:256 以上中和法 : 1:8 以上 風疹 EIA 法 (lgg) : 陰性 HI 法 : <1:8 EIA 法 (lgg) : (±)8.0 未満 HI 法 : 1:8,16 EIA 法 (lgg) : 8.0 以上 HI 法 : 1:32 以上 水痘 EIA 法 (lgg) : <2.0 IAHA 法 : <1:2 中和法 : <1:2 EIA 法 (lgg) : 2.0~4.0 未満 IAHA 法 : 1:2 中和法 : 1:2 EIA 法 (lgg) : 4.0 以上 IAHA 法 : 1:4 以上中和法 : 1:4 以上水痘抗原皮内テストで陽性 (5mm 以上 ) 流行性耳下腺炎 EIA 法 (lgg) : <2.0 EIA 法 (lgg) : 2.0~4.0 未満 EIA 法 (lgg) : 4.0 以上 4 疾患 ( 麻疹 風疹 水痘 流行性耳下腺炎 ) とも補体結合反応 (CF 法 ) では測定しないこと 麻疹と流行性下腺炎は 赤血球凝集抑制法 (HI 法 ) では測定しないこと B 型肝炎は EIA 法 CLIA 法 RIA 法で実施する 2. 提出書類について ( 抗体調査表にホッチキス止めする ) ワクチン接種を証明する 医療機関等の証明書 のコピー ( ワクチンの種類 ワクチン接種日 が記録されたものとする ) 母子手帳のコピー( ワクチン接種履歴および罹患歴のあるページ 該当部分にマーカーで印 ) 抗体価を証明する 医療機関等の証明書 のコピー ( 抗体検査法 抗体価 検査実施日 が記録されたものとする ) 提出頂いた証明書については原則返却できない為 必ずコピーを提出すること 所属施設が発行した検査結果等のコピーでも可とする 所属施設長 ( または感染管理室 ) が押印した記録物でも可とする 3. その他 ワクチン接種は接種間隔を 1 ヵ月あけなければならないものもある為 検査は十分な余裕をもって受けるようにすること 同時接種も可能な場合がある為 主治医に必ず相談すること ワクチン接種禁忌者であれば 理由をコメント欄に記入する ただし抗体検査は実施すること 1 証明書類添付忘れ要注意
<4 種ウイルス疾患 ( 麻疹 風疹 水痘 流行性耳下腺炎 ) フローチャート> 医療機関の記録または母子手帳でワクチンを接種したことが A B C 2 回確認できる 1 回確認できる全く確認できない D E 前回接種より少なくとも 1 ヶ月以上あけて さらに 1 回ワクチン接種を受ける 抗体検査をせずに 少なくとも 1 ヶ月以上あけて 2 回予防接種を受ける 抗体価検査 を実施する 必ず指定の検査法にて実施すること 2 回のワクチン接種日を記入し ワクチン接種が証明できる書類または母子手帳のコピーを提出 ( 接種後の ) 抗体検査は必須ではない E-3 E-2 E-1 抗体陰性 抗体陽性 ( 基準を満たさない ) 抗体陽性 ( 基準を満たす ) 少なくとも 1 ヶ月以上あけて 2 回予防接種を受ける 1 回ワクチン接種を受ける 抗体検査法と抗体価を記録し 結果を証明できる書類を提出する 抗体検査法および抗体価と 2 回ワクチン接種日を記録し 抗体結果とワクチン接種歴が証明できる書類を提出する ( 接種後の ) 抗体検査は必須ではない 抗体検査法および抗体価と 1 回ワクチン接種日を記録し 抗体結果とワクチン接種歴が証明できる書類を提出する ( 接種後の ) 抗体検査は必須ではない 2 証明書類添付忘れ要注意
1. 麻疹 医療機関の記録または母子手帳でワクチンを接種したことが A 2 回確認できる 2 回の接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 B 1 回確認できる 前回接種より少なくとも 1 ヶ月以上あけて さらに 1 回ワクチン接種を受け 計 2 回の 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 C 全く確認できない D 抗体価検査は行わず 少なくとも 1 ヶ月以上あけて 2 回ワクチン接種を受け 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 E 抗体価検査を実施の上 ( 表 2) に記入 抗体価に応じた回数のワクチン接種を実施する 1 対応終了 21 回ワクチン接種を実施の上 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 32 回ワクチン接種を実施の上 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 ( 表 1) 接種回数 ワクチン名 ( 該当するものに ) 接種年月日 1 回目麻疹単独 MR MMR 西暦年月日 2 回目麻疹単独 MR MMR 西暦年月日 証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 ( 表 2) 抗体価抗体測定日証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 EIA 法 PA 法 中和法西暦年月日 ( 罹患歴 ) 罹患の有無罹患年月日証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 有 無西暦年月日母子手帳 医療機関証明書 証明書なし 3 証明書類添付忘れ要注意
2. 風疹 医療機関の記録または母子手帳でワクチンを接種したことが A 2 回確認できる 2 回の接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 B 1 回確認できる 前回接種より少なくとも 1 ヶ月以上あけて さらに 1 回ワクチン接種を受け 計 2 回の 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 C 全く確認できない D 抗体価検査は行わず 少なくとも 1 ヶ月以上あけて 2 回ワクチン接種を受け 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 E 抗体価検査を実施の上 ( 表 2) に記入 抗体価に応じた回数のワクチン接種を実施する 1 対応終了 21 回ワクチン接種を実施の上 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 32 回ワクチン接種を実施の上 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 ( 表 1) 接種回数 ワクチン名 ( 該当するものに ) 接種年月日 1 回目風疹単独 MR MMR 西暦年月日 2 回目風疹単独 MR MMR 西暦年月日 証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 ( 表 2) 抗体価抗体測定日証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 EIA 法 HI 法西暦年月日 ( 罹患歴 ) 罹患の有無罹患年月日証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 有 無西暦年月日母子手帳 医療機関証明書 証明書なし 4 証明書類添付忘れ要注意
3. 水痘 医療機関の記録または母子手帳でワクチンを接種したことが A 2 回確認できる 2 回の接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 B 1 回確認できる 前回接種より少なくとも 1 ヶ月以上あけて さらに 1 回ワクチン接種を受け 計 2 回の 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 C 全く確認できない D 抗体価検査は行わず 少なくとも 1 ヶ月以上あけて 2 回ワクチン接種を受け 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 E 抗体価検査を実施の上 ( 表 2) に記入 抗体価に応じた回数のワクチン接種を実施する 1 対応終了 21 回ワクチン接種を実施の上 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 32 回ワクチン接種を実施の上 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 ( 表 1) 接種回数 ワクチン名接種年月日証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 1 回目水痘単独西暦年月日 2 回目水痘単独西暦年月日 ( 表 2) 抗体価抗体測定日証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 EIA 法 IAHA 法 中和法西暦年月日 ( 罹患歴 ) 罹患の有無罹患年月日証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 有 無西暦年月日母子手帳 医療機関証明書 証明書なし 5 証明書類添付忘れ要注意
4. 流行性耳下腺炎 ( ムンプス ) 医療機関の記録または母子手帳でワクチンを接種したことが A 2 回確認できる 2 回の接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 B 1 回確認できる 前回接種より少なくとも 1 ヶ月以上あけて さらに 1 回ワクチン接種を受け 計 2 回の 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 C 全く確認できない D 抗体価検査は行わず 少なくとも 1 ヶ月以上あけて 2 回ワクチン接種を受け 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 E 抗体価検査を実施の上 ( 表 2) に記入 抗体価に応じた回数のワクチン接種を実施する 1 対応終了 21 回ワクチン接種を実施の上 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 32 回ワクチン接種を実施の上 接種記録を ( 表 1) に記入 対応終了 ( 表 1) 接種回数 ワクチン名 ( 該当するものに ) 接種年月日 1 回目ムンプス単独 MMR 西暦年月日 2 回目ムンプス単独 MMR 西暦年月日 証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 ( 表 2) 抗体価抗体測定日証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 EIA 法西暦年月日 ( 罹患歴 ) 罹患の有無罹患年月日証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 有 無西暦年月日母子手帳 医療機関証明書 証明書なし 6 証明書類添付忘れ要注意
5.B 型肝炎 1) 対応内容の確認手順 下記 注意事項を一読後 自身の現状から B 型肝炎対応確認表 の対応内容を確認し 実習 研修まで にその対応内容を完了させる 2) 注意事項 1 シリーズ 3 回 (0 1 6 ヶ月 ) ワクチン接種をし 1~2 ヶ月後に 抗体検査 を行う必要があり 最長 8 ヶ月程度の期間が必要である 十分にスケジュールに留意し ワクチン接種および抗体検査を完了させる 本来は基準値(10mIU/ml ) 以上の抗体価が必要であるが 接種に必要な期間を考慮し 1 シリーズ接種 と その後の抗体検査 の完了を実習 研修前の条件とする 対応の中で何か不明な点( 必要ワクチン回数など ) があれば入職前に当院担当への問合せ可とする B 型肝炎対応確認表 (1)1 シリーズ ( 3 回 ) 接種後の抗体検査結果が存在する場合 対応 A ( 表 1 ) を完成させ 対応終了 (2)1 シリーズ ( 3 回 ) のワクチン接種が未完了な場合 対応 B 1 シリーズ (3 回 :0 1 6 ヶ月 ) 接種を完了させ 3 回目接種から 1~2 ヶ月後に HBs 抗体検査を実施する ( 表 1 ) を完成させ 対応終了 ( 表 1 ) 回数接種年月日証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 1 シリーズ目 1 回目西暦年月日 証明書なし 2 回目西暦年月日 証明書なし 3 回目西暦年月日 証明書なし 1 シリーズ接種後の検査結果 抗体測定日 証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 HBs 抗体 ( 必須 ) EIA 法 CLIA 法 RIA 法西暦年月日 7 証明書類添付忘れ要注意
6. インフルエンザ 12 月 ~3 月までのいずれかの時期に実習を行う場合は 季節性インフルエンザワクチンの接種を受ける インフルエンザ接種が証明できるもの( 医療期間証明 学校証明等 ) を併せて提出する 流行状況によって上記以外の時期にもワクチン接種をお願いする場合がある 新型インフルエンザなどの流行があった場合は当該ワクチンの接種をお願いする場合がある アレルギー等で接種を受けることができない場合は その旨をコメント欄に明記する 接種日 証明書類の情報源 ( 該当するものに ) 要提出 西暦年月日医療機関証明書 学校証明書 8 証明書類添付忘れ要注意