介護給付費明細書の記載事例
請求明細書記載事例 1 居宅療養管理指導の場合 番号 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書様式第二 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス ) 生月 キョタクリョウヨウ居宅療養 1. 明治. 大正 3. 昭和性 11 1 1 月 1 1 別 要介護 1 3 5 1 1. 男. 女 事業所番号 1 クリニック 3 1-5 6 1 月 1 5 3 月 3 1 開始月 理由 1. 居宅介護支援事業者作成. 自己作成 事業所番号 月 月 1. 非該当 3. 医療機関入院. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 月 サービス内容サービスコード単位数回数サービス単位数居宅療養管理指導 3 1 1 1 1 1 5 1 5 居宅訪問等を記載すること / 名称 3サービス実数 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 給付単位数 (5のうち少ない数 )+6 単位数単価 1 保険請求額 1 公費請求額 居宅療養管理 3 1 指導料 1 5 1 5 5 給付率 (/1) 保険公費合計 5 5 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 11 訪問介護 15 通所介護 6 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 1 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 3 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス 5 1.=5, 1 1 =,5( 保険請求額 ) 1-=5( 利用者負担額 ) 3 1
請求明細書記載事例 訪問介護の場合 番号 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書様式第二 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス ) 生月 ホウモンカイゴ訪問介護 1. 明治. 大正 3. 昭和性 月 別 要介護 1 3 5 1. 男. 女 事業所番号 1 3-5 6 1 月 1 5 3 月 3 1 1. 居宅介護支援事業者作成. 自己作成事業所事業所番号 1 名称 開始月 理由 月 1 月月 1. 非該当 3. 医療機関入院. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 サービス内容身体介護 1 身体介護 サービスコード単位数回数サービス単位数 1 1 1 1 1 1 5 1 5 1 1 1 1 1 1 8 5 5 1 6 サービスの提供回数を記載すること 訪問介護で 時間以上のサービスを行った場合 所要時間を分単位で記載すること / 名称 3サービス実数 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 給付単位数 (5のうち少ない数 )+6 単位数単価 1 保険請求額 1 公費請求額 1 1 訪問介護 1 1 8 5 5 5 5 6 8 6 1 8 サービスを実施した数を記載すること 給付率 (/1) 保険公費合計 5 6 8 6 1 8 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 11 訪問介護 15 通所介護 6 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 1 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 3 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス,5 1.8=86,18 1 端数切捨 1 =,56.( 保険請求額 ) 端数切捨 1-=8,618( 利用者負担額 ) 3 18
請求明細書記載事例 3 福祉用具貸与の場合 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス ) 番号 生月 フクシヨウグ福祉用具 1. 明治. 大正 3. 昭和性 3 3 月 3 別 要介護 1 3 5 3 1. 男. 女 事業所番号 1 様式第二 1 3-5 6 月 1 5 3 月 3 1 1. 居宅介護支援事業者作成. 自己作成事業所 番号 1 開始月 理由 月 月月 1. 非該当 3. 医療機関入院. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 サービス内容特殊寝台貸与特殊寝台付属品貸与 サービスコード 1 1 3 1 1 単位数 回数 サービス単位数 1-111111 - 福祉用具貸与は 単位数欄の記載不要 福祉用具貸与を現に行った数を記載すること 福祉用具貸与の場合 商品コードを記載すること / 名称 3サービス実数 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 給付単位数 (5のうち少ない数 )+6 単位数単価 1 保険請求額 1 公費請求額 1 福祉用具貸与 1 8 1 8 1 8 1 1 6 1 8 給付率 (/1) 保険 公費 合計 1 6 1 8 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 11 訪問介護 15 通所介護 6 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 1 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 3 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス 1,8 1.=18, 1 1 =16,( 保険請求額 ) 1-=1,8( 利用者負担額 ) 3 1
請求明細書記載事例 計画単位数をオーバーしてサービスを提供した場合 番号 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書様式第二 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス ) 生月 カイゴチョウカ介護超過 1. 明治. 大正 3. 昭和性 月 別 要介護 1 3 5 1. 男. 女 事業所番号 1 3-5 6 1 月 1 5 3 月 3 1 1. 居宅介護支援事業者作成. 自己作成事業所事業所番号 1 名称 開始月 理由 月 1 月月 1. 非該当 3. 医療機関入院. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 サービス内容身体介護 6 訪問入浴特殊寝台貸与特殊寝台付属品貸与 サービスコード 単位数 回数 サービス単位数 1 1 1 6 1 1 8 3 3 1 6 1 1 1 1 1 1 5 5 1 1 3 1 1 1 計画単位数をオーバーしてサービスを行った場合の記載例訪問介護計画単位数 ( ケアマネ計画単位数 ),6 < 実際サービスを行った単位数,6,6-,6=36 単位は全額利用者負担になるので 1 11 の計算に入れない -111111 - / 名称 1 1 訪問介護 1 訪問入浴 1 福祉用具貸与 3サービス実数 1 計画単位数 6 5 1 8 5 限度額管理対象単位数 6 5 1 8 給付単位数 (5のうち少ない数 )+6 6 5 1 8 単位数単価 1 保険請求額 1 公費請求額 1 8 1 8 1 8 8 3 8 3 1 6 8 1 1 1 8 受領すべき利用者軽減後利用者,6 1.8=8,1. 軽減率 1 端数切捨軽減額負担の総額 ( 円 ) 1,8 1.=18, ( 円 ) 負担額 1 1 =88,38( 11 訪問介護保険請求額 ) 端数切捨 1 =16,( 保険請求額 ) 1-=,81( 利用者負担額 ) 3 1-=1,8( 利用者負担額 ) 3 社会福祉 15 通所介護法人等に 6 定期巡回 随時対応型訪問介護看護よる軽減欄 1 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 3 小規模多機能型居宅介護,5 1.8=,1 1 端数切捨 1 =,3( 保険請求額 ) 端数切捨 複合型サービス 1-=,1( 利用者負担額 ) 3 給付率 (/1) 保険公費合計 1 8 1 3 3 1 11
請求明細書記載事例 5 短期入所における入退所月の記載 居宅サービス介護給付費明細書 ( 短期入所生活介護 ) 様式第三 番号 生月 タンキニュウショ短期入所 5 事業所 1 番号 1 3-5 6 請 1. 明治. 大正 3. 昭和 入所月求性 1. 男前月継続して入所している場合はその入所した付を記載. 女事 5 5 月 5 別それ以外の場合は当該月の最初の入所した付を記載すること 業者要介護 1 3 5 月 5 3 月 3 1 1 1. 居宅介護支援事業者作成. 自己作成 事業所番号 サービス内容単独短期生活 Ⅰ 1 サービスコード 1 1 1 1 入所月 退所月 回数単位数数サービス単位数 8 5 6 5 1 月 月 短期入所 実数 等 6 退所月当該月における最初の退所した付 ( 月の途中に要介護状態 要支援状態をまたがる変更認定等がありサービスを終了した場合を含む ) を記載すること ただし 当該月に退所がなく月末において入所継続中の場合は記載しないこと ( 連続入所が 3 を超える場合は 3 目を退所と見なして記載すること ) 合計 区分 保険分 公費分 1 計画単位数 限度額管理対象単位数 3 限度額管理対象外単位数 給付単位数 5 単位数単価 6 給付率 請求額 ( 円 ) 8 利用者負担額 ( 円 ) 1 5 1 5 1 5 1 5 /1 円 / 単位 8 6 5 /1 特定入所者介護サービス費 サービス内容サービスコード費用単価 ( 円 ) 負担限度額数費用額 ( 円 ) 保険分公費数公費分 合計 5,1 1.5=5,16.68 1 端数切捨 1 =8,6.( 請求額 ) 端数切捨 1-=5,( 利用者負担額 ) 3 保険分請求額 ( 円 ) 公費分請求額 利用者負担額 公費分本人負担月額 社会福祉法軽減率人等による軽減欄 1 短期入所生活介護 1 枚中 1 枚目 111
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