( 奨 ) 添付様式 1 受付日担当者 日本学生支援機構奨学金提出書類チェックリスト ( 院 定期 ) 提出する前に各自で提出書類を確認し このシートにレ印をつけて提出してください 各証明書等は 申込み時点で準備可能な最新のものを提出してください 家庭状況によっては上記の書類の他にも提出していだだく場合がありますので あらかじめご了承ください コース 学籍番号 提出書類本人父母 氏名 全員提出 日本学生支援機構奨学金提出書類チェックリスト ( 添付様式 1) 確認書兼個人信用情報の取り扱いに関する同意書指導教員推薦所見スカラネット入力下書き用紙成績証明書 ( 学部卒業時のもの ) 大学院 1 年生のみ家庭調書 ( 添付様式 2) 生活状況等調書 ( 添付様式 3) 所得証明書 ( 市町村発行 ) 父母とも 該当者のみ提出 給 与 年 金 等 転 退 職 無 源泉徴収票 給与収入 ( 会社員, パート等 ) 確定申告書の写し (1,2 面 ) 給与収入以外 ( 自営業, 農業, 保険外交員収入, 不動産等 ) 青色申告決算書 アルバイトによる収入証明書 ( 添付様式 4) 年金振込通知書等 ( 老齢年金, 厚生年金等 ) 年金振込通知書等 ( 遺族年金, 障害年金等 ) 退職 ( 予定 ) 証明書等 退職金支給 ( 予定 ) 額証明書等 無職の申立書 ( 添付様式 5) 雇用保険受給資格者証 ( 全ページ ) 職年収入 ( 見込み ) 証明書 ( 添付様式 6) 又は等最新の給与明細書 3か月分奨学生証等の奨学金受給額を証明する書類の写し 在学証明書 母子 父子世帯の申立書 ( 添付様式 7) 児童扶養手当証書 主たる家計支持者の別居 ( 単身赴任等 ) により必要とする経費の申立書 ( 添付様式 8) 長期療養者の負担額証明書 ( 添付様式 9) 障害者手帳の写し 提出書類本人父母祖父 保護変更決定通知書等の生活保護の受給時期 金額等を証明する書類 ( 最近 1 年分すべて ) 罹災 ( 被災 ) 証明書 被害金額を証明する書類等 学資負担者の死亡はその証明書と保険金等の証明書 祖母兄弟等配偶者
( 奨 ) 添付様式 1 受付日担当者 日本学生支援機構奨学金提出書類チェックリスト ( 院 予約 ) 提出する前に各自で提出書類を確認し このシートにレ印をつけて提出してください 各証明書等は 申込み時点で準備可能な最新のものを提出してください 家庭状況によっては上記の書類の他にも提出していだだく場合がありますので あらかじめご了承ください コース 受験番号 提出書類本人父母 氏名 全員提出 日本学生支援機構奨学金提出書類チェックリスト ( 添付様式 1) 第二種奨学金予約確認書兼個人信用情報の取り扱いに関する同意書指導教員推薦所見スカラネット入力下書き用紙成績証明書 ( 出身大学の最新のもの ) 家庭調書 ( 添付様式 2) 生活状況等調書 ( 添付様式 3) 所得証明書 ( 市町村発行 ) 父母とも 該当者のみ提出 給 与 年 金 等 転 退 職 無 源泉徴収票 給与収入 ( 会社員, パート等 ) 確定申告書の写し (1,2 面 ) 給与収入以外 ( 自営業, 農業, 保険外交員収入, 不動産等 ) 青色申告決算書 アルバイトによる収入証明書 ( 添付様式 4) 年金振込通知書等 ( 老齢年金, 厚生年金等 ) 年金振込通知書等 ( 遺族年金, 障害年金等 ) 退職 ( 予定 ) 証明書等 退職金支給 ( 予定 ) 額証明書等 無職の申立書 ( 添付様式 5) 雇用保険受給資格者証 ( 全ページ ) 職年収入 ( 見込み ) 証明書 ( 添付様式 6) 又は等最新の給与明細書 3か月分奨学生証等の奨学金受給額を証明する書類の写し 在学証明書 母子 父子世帯の申立書 ( 添付様式 7) 児童扶養手当証書 主たる家計支持者の別居 ( 単身赴任等 ) により必要とする経費の申立書 ( 添付様式 8) 長期療養者の負担額証明書 ( 添付様式 9) 障害者手帳の写し 提出書類本人父母祖父 保護変更決定通知書等の生活保護の受給時期 金額等を証明する書類 ( 最近 1 年分すべて ) 罹災 ( 被災 ) 証明書 被害金額を証明する書類等 学資負担者の死亡はその証明書と保険金等の証明書 祖母兄弟等配偶者
家庭調書 ( 奨 ) 添付様式 2 コース 氏 名 学籍番号 ( 申請区分 ) ア. 第一種のみイ. 第二種のみウ. 第一種不採用時第二種エ. 併用貸与 就続柄氏名年齢職業 所得の種類収入 売上金額学 ( 万円 ) 者父を母除く家族 の欄はいずれかに をつけてください 続柄 氏 名 設 置 者 等 通学別 就 国公 私立 小 中 高 高専 ( 高等 専門 ) 大学 自宅 自宅外 学 国公 私立 小 中 高 高専 ( 高等 専門 ) 大学 自宅 自宅外 者 国公 私立 小 中 高 高専 ( 高等 専門 ) 大学 自宅 自宅外 国公 私立 小 中 高 高専 ( 高等 専門 ) 大学 自宅 自宅外 内は大学で記入します < 大学記入欄 > 本人の就学者控除授業料 ( ) 万円 + 自宅 自宅外 ( ) 万円 控 除 母子 父子世帯障害のある人がいる世帯主に家計を支えている人が別居している世帯長期に療養を要する人のいる世帯火災 風水害または盗難などの被害を受けた世帯 第一種 第二種 控除額合計 認定所得 収入基準額 控除額合計 認定所得 収入基準額
生活状況等調書 ( 奨 ) 添付様式 3 コース学籍番号氏名 < 前年の収支状況 > 収入 ( 円 ) 支出 ( 円 ) 費目月額年額費目月額年額 定職住居費 アルバイト食費 父母等からの給付奨学金その他の収入配偶者の収入 ( 定職のみ ) 光熱水費交通費就学費その他 授業料 ( 年額 ) 合計 (A) 合計 (B) スカラネット入力用紙記入上の留意点 [I ーあなたの所得情報 ] を参照のうえ矛盾のないように記入してください 合計 (A) 合計 (B) < 今年の収入見込み > 1 年間の支出を見込んだ収入金額を記入 ( 授業料含む ) < 生活費等の根拠となる提出書類 > 収 入 ( 円 ) 収入 費目 月額 年額 定 職 所得証明書 源泉徴収票等 アルバイト 収入証明書 ( 添付様式 4) 定 職 配偶者の収入 所得証明書 源泉徴収票等 父母等からの給付 奨学金については これから申請するものや 申請中のものは除く 奨学金 支出 アルバイト 住居費 光熱水費 領収書またはそれに替わるもの ( 最近 3ヶ月分 ) その他の収入 交通費 定期券の写し等 配偶者の収入 ( 定職のみ ) 合 計
( 奨 ) 添付様式 4 アルバイトによる収入証明書 コース 学籍番号 氏 名 このことについて, 下記により証明願います 記 1 収入金額 ( 年間 一ヶ月 ) 円 2 アルバイト期間 平成年月日 ~ 平成年月日 上記のとおり相違ありません 平成年月日 アルバイト先証明者氏名 印 この証明書で証明できない場合は, 貴殿の所定様式でも可
無職の申立書 ( 奨 ) 添付様式 5 平成年月日 福岡教育大学長 殿 申立人 氏名 印 生年月日 年 月 日 住所 出願者との続柄 ( ) このたび, 福岡教育大学学部 研究科年氏名 の関係書類提出に際し, 私は現在無職であることを, 下記のとおり申し立てます (1) 事由 記 無職となった年月 ( 年月 ) (2) 前職の有無有 無 ( いずれかに 印を付すこと ) 有の場合 前勤務先 在職期間 ( ~ ) 現在受給中の雇用保険有 無期間 ( ~ ) (3) 現在の状況及び生活費の出所 (4) 今後の就職の見込み ( 有 無 ) 注 予備校生は在学証明書を無職の申立書に代えることができる
( 奨 ) 添付様式 6 年収入 ( 見込み ) 証明書 ( 前年の 1 月以降, 新たに就職 転職 ( 開業 転職等を含む ) した人がいる場合 ) 学生氏名 日本学生支援機構奨学金の申請に必要なため, 下記事項について証明願います 氏名続柄 採用年月日平成年月日職種 平成年月日 ~ 平成年月日 (12 か月 ) 年間収入 ( 見込 ) 額 年間円 賞与を含む税込みの金額 ( 源泉徴収票の支払い金額に相当 する金額 ) を記入して下さい 年間収入 ( 見込 ) 額は, 直近 1 年間 (12 か月分 ) の支払い金額を, 採用後 1 年を経過していない場合は, 採用後 1 年間 (12 か月分 ) の見込額を記入し てください 上記のとおり証明します 平成年月日 所 在 地 T E L 会 社 名 証明者氏名, 会社印を押印願います
( 奨 ) 添付様式 7 母子 父子世帯の申立書 平成年月日 福岡教育大学長 殿 申請者氏名学籍番号 世帯主氏名 ( 自署 ) ( 満歳 ) このたび, 日本学生支援機奨学金の申請にあたり, 私の属する世帯は母子 父子 世帯であることを下記のとおり申し立てます 記 (1) 父または母離別等の年月 ( 年月 ) (2) 生活費について ( 該当するものに 印を付すこと ) 1 年金の有無 有 ( 最新の金額のわかる書類等を添付 ) 無 2 児童扶養手当の有無 有 ( 最新の金額のわかる書類等を添付 ) 無 3 父 母からの養育費の有無 有 ( 月額 円 ) 無 4 その他 ( ) 有 ( 月額 円 ) 無
( 奨 ) 添付様式 8 主たる家計支持者の別居 ( 単身赴任等 ) により必要とする経費の申立書 平成年月日 氏 名 日本学生支援機構奨学金の申請にあたり, 主たる家計支持者が単身赴任等で別居のため特別に支出している金額は次のとおり相違ないことを申し立てます 別居者氏名 申請者との関係 別居者の住所 TEL ( ) 1. 支出状況 ( 最近 3 ヶ月の平均支出月額を記入して下さい ) 支払い金額のうち 支払い金額のうち 費 目 支払金額 会社等の負担額 自己負担額 住居費 円 円 円 光熱水費 円 円 円 家具 家事用品 円 円 円 計 2. 別居 ( 単身赴任等 ) の期間 平成年月日 ~ 平成年月日未定 注 )1. 経費は, 別居のため特別に支出している金額 ( 住居費, 光熱水費, 家具 家事用品の実費に限る ) とします 給与収入等の中に 宿舎手当等 が含まれている場合はその金額を会社等の負担額とします 2. 上記金額の証明となる最近 3ヶ月分の領収書及び真近の給与明細書の写を添付してください
長期療養者の負担額証明書 ( 奨 ) 添付様式 9 各医療機関 殿 申請者氏名 この度, 日本学生支援機構奨学金の申請にあたり福岡教育大学に提出しますので, 下記事項について証明をお願いします 記 長期療養者氏名 申請者との関係 療養期間 ( 初診日 ) ( 療養終了予定日 ) 平成年月日 ~ 平成年月日 証明日前 1 年間の本人負担額を記入してください ただし, 療養を開始してから 1 年以上経過していない場合は, 初診日から証明日までの本人負担額を記入してください 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 上記のとおり相違ないことを証明します 平成年月日 所在地 医療機関名 証明者 職 氏名 印 ( 証明に際してのお願い ) 裏面を参照してください
証明に際してのお願い 1. この 長期療養証明書 は, 日本学生支援機構奨学金の申請にあたり, 家計基礎算出の際に医療費負担分を軽減 控除するために提出するものです したがって, 出願時現在において6ヶ月以上にわたる期間療養中の者又は, 療養を必要と認められる者を控除の対象とするもので, 出願時現在療養を終了した者は対象としません 但し, 通院で持病の治療をしている者で経常的に特別の支出がある者も対象とします 2. 健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額を除いてください 対象とする費目は次のとおりです 1 医師又は歯科医師に対して支払う診療代又は治療代 2 病院, 診療所へ入院するために支出する費用 ( 入院患者の食費は除く ) 3あんま師, はり師, きゅう師, 柔道整復師などの治療を受けるために支出する費用 4 看護人に対して支払う費用 ( 看護人に対するまかない費を含む ) 5 治療又は療養のために支出する医薬品代
源泉徴収票 年金振り込み通知ハガキ等貼付台紙 ( 上部にのりを付けて貼付する ) 学籍番号 氏名