扶養家族の / 削除の申請がない場合でも 扶養家族の住所変更がある場合は 必ずこの被扶養者 ( 異動 ) 届をご提出ください この欄は届出をする被保険者本人について記入してください ご自分の被保険者証を見てご記入ください ( 入社の場合は 記号 被保険者番号は未記入で結構です ) 年月日 - 男昭 女平 自宅電話番号 ( ) - ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について もしくは住所変更する者について記入してください フリカ ナ申請性職業居住申請事由認定又は削除の生年月日続柄異動年月日区分氏名別収入状況 年月日 昭 年月日男 年月日年月日削除平女有無別居 - 昭 年月日男 失業給付受給開始 その他 / 備考 ( ) 保険証回収日 : 年月日 年月日年月日削除平女有無別居 - 昭 年 月 日男 失業給付受給開始 その他 / 備考 ( ) 年月日年月日削除平女有無別居 - 昭 年月日男 失業給付受給開始 その他 / 備考 ( ) 保険証回収日 保険証回収日 : 年月日 : 年月日 年月日年月日削除平女有無別居 - 失業給付受給開始 その他 / 備考 ( ) 保険証回収日 社会保険労務士の提出代行者受付 : 年月日
扶養申請 999 999999 元 建物 階層 営業所 部 課名などを記入してください ( 任継 特退被保険者は記入不要 ) 社会保険労務士の提出代行者 ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について もしくは住所変更する者について記入してください フリカ ナ申請性職業居住申請事由認定又は削除の生年月日続柄異動年月日区分氏名別収入状況 年月日ケンホ ミホ昭年月日男無職 被保険者本人の入社 結婚 出生 退職有無別居 1 日年月日削除美保妻 040510 30 年 4 月平女 被保険者と同じ 年月日年月日削除平女有無別居 年月日年月日削除平女有無別居 年月日年月日削除平女有無別居 受付
扶養申請 999 999999 元 ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について もしくは住所変更する者について記入してください フリカ ナ申請性職業居住申請事由認定又は削除の生年月日続柄異動年月日区分氏名別収入状況 年月日ケンホ ミホ昭年月日男無職 被保険者本人の入社 結婚 出生 退職年月日削除美保妻 040510 30 年 4 月平女有無別居 1 日 被保険者と同じ ケンホ コウ昭年月日男無職 被保険者本人の入社 結婚 出生 退職康長男日年月日削除平 2 60701 女有無別居 30 年 4 月 1 被保険者と同じ 年月日年月日削除平女有無別居 年月日年月日削除平女有無別居 社会保険労務士の提出代行者 受付
扶養申請 999 999999 元 ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について もしくは住所変更する者について記入してください フリカ ナ申請性職業居住申請事由認定又は削除の生年月日続柄異動年月日区分氏名別収入状況 年月日ケンホ ハナ昭年月日男無職 被保険者本人の入社 結婚 出生 退職年月日削除花長女 300301 30 年 3 月平女有無別居 1 日 被保険者と同じ 失業給付受給開始 その他 / 備考 ( 妻 : 111-11111) 回収日 : 年月日回収日昭年月日男 年月日年月日削除平女有無別居 配偶者がソニーの被保険者である場合のみ 昭年月日男配偶者の保険証記号 被保険者本人の入社 - 番号をご記入ください 結婚 出生 退職 配偶者が扶養に入っている場合や 他に年月日年月日削除平女有無別居加入している場合は 記入不要です 年月日年月日削除平女有無別居 社会保険労務士の提出代行者 受付
扶養申請 999 999999 元 社会保険労務士の提出代行者 ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について もしくは住所変更する者について記入してください フリカ ナ申請性職業居住申請事由認定又は削除の生年月日続柄異動年月日区分氏名別収入状況 年月日ケンホ ヤスコ昭年月日男パート 有無別居 1 日年月日削除保子母 340110 30 年 2 月平女 保険証 111-1111 大阪府〇市〇〇 1-1-1 失業給付受給開始 その他 / 備考 ( 収入減による ) 回収日 : 年月日回収日昭年月日男 年月日年月日削除平女有無別居 年月日年月日削除平女有無別居 年月日年月日削除平女有無別居 受付
扶養削除申請 999 999999 元 ここから下の欄は 被扶養者となる者 または 被扶養者でなくなる者について もしくは住所変更する者について記入してください フリカ ナ申請性職業居住申請事由認定又は削除の生年月日続柄異動年月日区分氏名別収入状況 年月日 ケンホ ミホ昭年月日男パート 年月日削除美保妻 040510 30 年 1 月平女有無別居 1 日 就職 死亡 ( 死亡日 : 平年月日 ) - 被保険者と同じ 失業給付受給開始 その他 / 備考 ( ) 保険証回収日回収日 : 年月 日 ケンホ ヤスオ昭年月日男無職 康夫父日年月日削除平 160101 女有無別居 30 年 1 月 1 111-1111 大阪府〇市〇〇 1-1-1 後期高齢者医療制度保険証 失業給付受給開始 その他 / 備考 ( ) 回収日該当による回収日 : 年月 日 昭 年 月 日 男 年月日年月日削除平女有無別居 扶養削除申請の場合は 必ず削除する方の保険証を添付してください 万が一 滅失しているときは 健康保険被保険者証滅失届 を添付して昭年月日男 ください 年月日年月日削除平女有無別居 保険証 就職や雇用内容変更に伴い 勤務先の健康保険に加入した場合は 新しい - 失業給付受給開始 その他 / 備考 ( ) 回収日保険証のコピーを必ず添付してください 回収日 : 年月 日 1. 申請の際の添付書類 ( 証明書類など ) については 状況に応じて異なりますので ソニー HPをご確認の上 ご提出ください 4. 申請事由が その他 の際は 事実を具体的にご記入ください ( 例 : 収入増/ 減による 後期高齢者医療制度該当による など ) 備 考 欄 ( 使用 ) 社会保険労務士の提出代行者 受付
扶養削除申請 扶養家族の / 削除の申請がない場合でも 扶養家族の住所変更がある場合は 必ずこの被扶養者 ( 異動 ) 届をご提出ください この欄は届出をする被保険者本人について記入してください ご自分の被保険者証を見てご記入ください ( 入社の場合は 記号 被保険者番号は未記入で結構です ) 健男昭 999 999999 元保女平 ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について もしくは住所変更する者について記入してください フリカ ナ申請性職業居住申請事由認定又は削除の生年月日続柄異動年月日区分氏名別収入状況 年月日ケンホ ミホ昭年月日男無職 妻 4 月平 16 日年月日削除美保 040510 女有無 30 年別居 被保険者と同じ 失業給付受給開始 その他 / 備考 ( ) 回収日 : 年月日回収日昭年月日男 年月日年月日削除平女有無別居 扶養削除申請の場合は 必ず削除する方の保険証を添付してください 万が一 滅失しているときは 健康保険被保険者証昭年月日男滅失届 を添付して ください 年月日年月日削除平女有無別居 就職や雇用内容変更に伴い 勤務先の健康保険に加入した場合は 新しい 保険証のコピーを必ず添付してください 昭年月日男 年月日年月日削除平女有無別居 社会保険労務士の提出代行者 受付
住所変更申請 999 999999 康夫 ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について もしくは住所変更する者について記入してください フリカ ナ申請性職業居住申請事由認定又は削除の生年月日続柄異動年月日区分氏名別収入状況 年月日ケンホ ヤスコ昭年月日男無職 1 日年月日削除保子妻有無別居 30 年 4 月平 3 40501 女 保険証 999-9999 東京都〇区〇〇 9-9-9 失業給付受給開始 その他 / 備考 ( 転居のため ) 回収日 : 年月日回収日ケンホ ヤスコ昭年月日男大学生 1 日年月日削除保子長女有無別居 30 年 4 月平 020110 女 保険証 111-1111 大阪府〇市〇〇 1-2-3 失業給付受給開始 その他 / 備考 ( 別居のため ) 回収日 : 年月日回収日昭年月日男 年月日住所変更の理由を その他 欄に年月日削除平女有無住所変更日をご記入ください 別居 ご記入ください 年月日年月日削除平女有無別居 999-9999-9999 yasuo.kenpo@jp.sony.com 社会保険労務士の提出代行者 330101 東京都〇区〇〇 9-9-9 受付