介護給付費算定に係る提出必要書類一覧表 ( 居宅サービス 居宅介護支援 ) 下記のに加えて 追加で提出を求めることがありますのでご了承願います 勤務表については任意の書式でも構いませんが, 必要な情報 ( 職員の常勤 / 非常勤, 専従 / 兼務, 資格の有無, 常勤換算数等 ) が網羅されるよう留意して下さい 提供サービス 同一建物に居住する利用者の減算 定期巡回 随時対応サービスに関する状況 前年度の 1 月あたりの平均実利用者数の分かる書類 営業時間 及び常時対応のできる体制の分かる書類 ( 運営規程, 重要事項説明書等 ) 定期巡回 随時対応型訪問介護看護の指定を受けていない場合は, 指定策定計画 ) 別紙 15 11 訪問介護 1 身体介護 2 生活援助 サービス提供責任者体制の減算 サービス提供責任者の資格証の写し サービス提供責任者の経歴書 別紙 16 3 通院等乗降介助 特定事業所加算 特定事業所加算の算定に必要な書類 を参照して下さい 特別地域加算 ( 地域に関する状況 ) ( 規模に関する状況 ) 前年度の 1 月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 同一建物に居住する利用者の減算 前年度の 1 月あたりの平均実利用者数の分かる書類 特別地域加算 12 訪問入浴介護 ( 地域に関する状況 ) ( 規模に関する状況 ) 前年度の 1 月あたりの平均延訪問回数の分かる書類
同一建物に居住する利用者の減算 特別地域加算 前年度の 1 月あたりの平均実利用者数の分かる書類 ( 地域に関する状況 ) 1 訪問看護ステーション ( 規模に関する状況 ) 前年度の 1 月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 13 訪問看護 2 病院又は診療所 3 定期巡回 随時対応サービス連携 別紙 14 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 常時対応体制の分かる書類 ( 連絡網, 緊急時マニュアル, 職員配備計画等 ) 別紙 8-1 別紙 8-1 ターミナルケア体制 24 時間連絡体制の分かる書類 ( 連絡網, 緊急時マニュアル, 職員配備計画等 ) 別紙 8-1 看護体制強化加算 別紙 8-2 算定要件を満たすことがわかる任意の計算様式 同一建物に居住する利用者の減算 前年度の 1 月あたりの平均実利用者数の分かる書類 短期集中リハヒ リテーション実施加算 14 訪問リハビリテーション 1 病院又は診療所 2 介護老人保健施設 リハヒ リテーションマネジメント加算 加算 Ⅰ 加算 Ⅱ 社会参加支援加算 別紙 17 算定要件を満たすことがわかる計算書類
時間延長サービス体制 延長サービスを行うことが分かる書類 ( 運営規程 重要事項説明書等 ) 入浴介助体制 中重度者ケア体制加算 資格証 割合を満たすことがわかる計算書類 4 通常規模型事業所 個別機能訓練体制 15 通所介護 6 大規模型事業所 (Ⅰ) 7 大規模型事業所 (Ⅱ) 認知症加算 算定要件を満たすことがわかる任意の計算書類 認知症介護指導者研修, 認知症介護実践リーダー研修, 認知症介護実践者研修の修了証 栄養改善体制 口腔機能向上体制
時間延長サービス体制 延長サービスを行うことが分かる書類 ( 運営規程 重要事項説明書等 ) 入浴介助体制 4 通常規模の事業所 ( 病院 診療所 ) 7 通常規模の事業所 ( 介護老人保健施設 ) リハヒ リテーションマネジメント加算短期集中個別リハヒ リテーション実施加算 加算 Ⅰ 加算 Ⅱ 16 通所リハビリテーション 5 大規模の事業所 (Ⅰ)( 病院 診療所 ) 8 大規模の事業所 (Ⅰ)( 介護老人保健施設 ) 認知症短期集中リハヒ リテーション実施加算生活行為向上リハヒ リテーション実施加算 研修修了証の写し 6 大規模の事業所 (Ⅱ)( 病院 診療所 ) 9 大規模の事業所 (Ⅱ)( 介護老人保健施設 ) 栄養改善体制口腔機能向上体制 中重度者ケア体制加算 割合を満たすことがわかる計算書類 社会参加支援加算 別紙 18 算定要件を充たすことが分かる書類
( ユニットリーダー ) 機能訓練指導体制 1 単独型 個別機能訓練体制 21 短期入所生活介護 2 併設型 空床型 3 単独型ユニット型 看護体制加算 別紙 9-2 4 併設型 空床型ユニット型 医療連携強化加算 夜勤職員配置加算 計算様式 夜勤職員配置加算 ( 計算過程が分かる任意の書類でも可 )
夜勤職員配置加算 ( ユニットリーダー ) 計算様式 夜勤職員配置加算 ( 計算過程が分かる任意の書類でも可 ) 22 短期入所療養介護 1 介護老人保健施設 (Ⅰ) 2 ユニット型介護老人保健施設 (Ⅰ) 1 従来型 2 在宅強化型 認知症ケア加算 ( 認知症専門棟 ) 短期入所療養介護 ( 在宅強化型 ) の基本施設サービス費の算定 別紙 13 ( ユニットリーダー ) 夜勤職員配置加算 計算様式 夜勤職員配置加算 ( 計算過程が分かる任意の書類でも可 ) 5 介護老人保健施設 (Ⅱ) 23 短期入所療養介護 6 ユニット型介護老人保健施設 (Ⅱ) 7 介護老人保健施設 (Ⅲ) 8 ユニット型介護老人保健施設 (Ⅲ) 1 療養型 2 療養強化型 認知症ケア加算 特別療養費加算項目 療養体制維持特別加算 ( 認知症専門棟 ) 短期入所療養介護 ( 療養強化型 ) の基本施設サービス費の算定 別紙 13-2 要件を満たすことが分かる計算書類
2 Ⅰ 型 ( 療養機能強化型以外 ) 療養環境基準 5 Ⅰ 型 ( 療養機能強化型 A) 医師の配置基準 23 短期入所療養介護 1 病院療養型 6 Ⅰ 型 ( 療養機能強化型 B) 3 Ⅱ 型 ( 療養機能強化型以外 ) 7 Ⅱ 型 ( 療養機能強化型 ) 4 Ⅲ 型 特定診療費項目 短期入所療養介護 ( 療養機能強化型 ) の基本施設サービス費の算定 別紙 13-3 資格証 算定要件を満たすことがわかる計算書類 ( ユニットリーダー ) 23 短期入所療養介護 6 ユニット型病院療養型 1 療養機能強化型以外 2 療養機能強化型 A 療養環境基準 医師の配置基準 3 療養機能強化型 B 特定診療費項目 短期入所療養介護 ( 療養機能強化型 ) の基本施設サービス費の算定 別紙 13-3 資格証 算定要件を満たすことがわかる計算書類
( ユニットリーダー ) 療養環境基準 23 短期入所療養介護 A 病院経過型 C ユニット型病院経過型 2 Ⅰ 型 3 Ⅱ 型 医師の配置基準 特定診療費項目 設備基準 1 Ⅰ 型 ( 療養機能強化型以外 ) 23 短期入所療養介護 2 診療所型 3 Ⅰ 型 ( 療養機能強化型 A) 特定診療費項目 4 Ⅰ 型 ( 療養機能強化型 B) 2 Ⅱ 型 短期入所療養介護 ( 療養機能強化型 ) の基本施設サービス費の算定 別紙 13-3 資格証 算定要件を満たすことがわかる計算書類
( ユニットリーダー ) 設備基準 23 短期入所療養介護 2 ユニット型診療所型 1 療養機能強化型以外 2 療養機能強化型 A 3 療養機能強化型 B 特定診療費項目 短期入所療養介護 ( 療養機能強化型 ) の基本施設サービス費の算定 別紙 13-3 資格証 算定要件を満たすことがわかる計算書類 3 認知症疾患型 5 Ⅰ 型 6 Ⅱ 型 ( ユニットリーダー ) 23 短期入所療養介護 8 ユニット型認知症疾患型 7 Ⅲ 型 B 認知症経過型 8 Ⅳ 型 9 Ⅴ 型
個別機能訓練体制 33 特定施設入居者生活介護 1 有料老人ホーム ( 介護専用型 ) 2 軽費老人ホーム ( 介護専用型 ) 3 養護老人ホーム ( 介護専用型 ) 5 有料老人ホーム ( 混合型 ) 6 軽費老人ホーム ( 混合型 ) 7 養護老人ホーム ( 混合型 ) 1 一般型 2 外部サービス利用 夜間看護体制看取り介護加算認知症専門ケア加算 重度化した場合の指針 別紙 9 看取りに関する指針 看取りに関する研修計画 (Ⅰ) 認知症対象者の割合の分かる書類 認知症介護実践リーダー研修修了証明書の写し (Ⅱ) 認知症対象者の割合の分かる書類 認知症介護実践リーダー研修修了証明書の写し 認知症介護指導者研修修了証明書の写し 認知症ケアに関する研修計画等 27 特定施設入居者生活介護 ( 短期利用 ) 1 有料老人ホーム ( 介護専用型 ) 2 軽費老人ホーム ( 介護専用型 ) 5 有料老人ホーム ( 混合型 ) 6 軽費老人ホーム ( 混合 夜間看護体制 特別地域加算 重度化した場合の指針 17 福祉用具貸与 ( 地域に関する状況 ) ( 規模に関する状況 ) 前年度の 1 月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 特別地域加算 43 居宅介護支援 ( 地域に関する状況 ) ( 規模に関する状況 ) 特定事業所集中減算 特定事業所加算 前年度の 1 月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 特定事業所集中減算に係る届出 保存様式 特定事業所加算の算定に必要な書類 を参照して下さい