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2 市区町村で戸籍抄本又は住民票を交付してもらう 拡大 2 本籍 省略 本 住民票 籍 平成 年 月 日 3 市市長太郎 一宮市有明町 50 愛知県名古屋市中区 住民票は 本籍の記載されたもの を請求してください 以下を確認してから書に同封してください 本籍が 省略 となっていませんか 本籍が 省略 となっていませんか 省略 された住民票は使用できません 省略 された住民票は使用できません 2 交付日は日の 6 か月以内のものですか 3 交付者 ( 市区町村長 ) の氏名と公印がありますか ( 注 ) 婚姻等で合格証書の氏名から変更のある方は住民票ではなく戸籍抄本を提出してください ( 注 2) 書類が複数枚の場合 切り離さずそのまま全てを提出してください 切り離すと無効になります ( 注 3) コピーは無効です 3 医療機関で 精神の機能の障害に関する医師の診断書 を作成してもらう 診断書が封筒に入っている場合は 開封し以下を確認してから書に同封してください A A 氏名に間違いはありませんか A 氏名に間違いはありませんか B B チェック欄のどちらかに チェック欄のどちらかに がありますか がありますか ( 有 の場合は 病名等が詳しく記入されていますか ) ( 有 の場合は 病名等が詳しく記入されていますか ) C 診断日は日の 33 か月以内のものですか D 医療機関名の記載はありますか E 医師の氏名と押印はありますか医師の氏名と押印はありますか 自筆の場合 押印は不要です C D E 医院 ー ー 印 ( 注 ) 医療機関の診断書を使用する場合 必ず 精神の機能の障害 についての診断があることを確認してください ( 注 2) 医療機関での受診科はどこでもかまいません お近くの医療機関へお問い合わせください ( 注 3) コピーは無効です ( 注 4) 診断日等訂正がある場合は 医師の訂正印が必要です ( 修正液の場合も必要 ) 80402[ 新規 ] -2-

4 郵便局の窓口から必要書類を簡易書留で郵送する このページ右の 送付先 を切り取り 封筒に貼ってください 重要 封筒の大きさは 問いません 書は 折りたたんでもかまいません 2 封筒に 者 ( 差出人 ) の 氏名 郵便番号 住所 を必ず記入してください 次の書類のうち ひとつでも不足している場合は 受付できません 郵送する前に必ず確認してください チェック欄 封筒に入れるもの 免許書 要注意事項 質問事項 の欄は上下 2 つとも記入してありますか 9,000 円分の 収入印紙 書のおもて面に貼りましたか 5,200 円の 手数料払込受領証 書のうら面に貼りましたか 送付先 35-8507 東京都江東区有明 3-7-26 公益財団法人理容師美容師試験研修センター 戸籍抄本又は住民票 本籍地欄 に記載がありますか 交付日が日の 6 ヶ月以内ですか 診断書医師が診断しましたか 精神の機能の障害について の記載がありますか 美 新 新規登録係 5 後の 免許証の受取り について 免許証は 書が当センターに到着後 審査 登録を経て約 2~4 週間後 簡易書留にて書に記入された免許証のお届け先住所宛に郵送します 免許証を受取るまでは 簡易書留の問合せ番号を保管しておいてください ( 注 ) 免許証の受取日の指定はできません ( 注 2) 免許証の発送日のお問い合わせはお受けいたしません ( 注 3) 書がセンターに到着しているか確認したい場合は 郵便局の窓口で受取った簡易書留の問合せ番号により ご自身で郵便局にお問い合わせください ( 郵便局のホームページの追跡サービスもご利用いただけます ) ( 注 4) 上記 ( 注 3) により書のセンターへの到着を確認後 免許証がか月以上経過しても届かない場合は当センター宛にご連絡ください ( その際は簡易書留の問合せ番号もご用意ください ) 2 郵便局で保管されている場合 貴方が不在により 送付された免許証を受取ることができなかった場合は 郵便物等ご不在連絡票 を確認のうえ 郵便局での保管期限内に必ず受取ってください 不在の場合 郵便物等ご不在連絡票 が届けられます ( 不在連絡票は地域によって形式は違います ) 郵便物等ご不在連絡票 が届けられたら 保管期限 月 日まで 不在票には 郵便局での保管期限 が記入されています ( 通常 約 週間内 ) 保管期限内に 不在連絡票 に書いてある連絡先へ連絡をしてください その場合は 無料で受取ることができます 3 郵便局での保管期限が過ぎた場合 送料は者負担 有料 となります 免許証は当センターに戻されます 貴方から 当センター宛に 免許証を受取ることができなかった と連絡があった場合に限り 免許証を再送付します ただし この場合の送料は 貴方の負担となりますのでご留意願います 8040[ 新規 ] -3-

登録番号 登録年月日 ( センター記入欄 ) 収入印紙貼り付け欄 ( 消印しないこと ) 都道府県の収入証紙は使用できません 美容師免許書 美容師試験合格の年月 昭和 2 平成 年 月 合格番号 質問事項 美容師免許を受けないで美容の業務を行ったことは ない 2 ある 行った内容と期間内容 : 美容師免許の取消処分を受けたことは ない 2 ある 処分された理由: 期間 : 年月日 ~ 年月日 このことによって 罰金刑を受けたことは ない 2 ある ( 年月日に処分を受けた ) 処分された年月日 : 年月日 本 籍 ( 外国籍の方は国籍 ) 都道府県 ( 氏 ) ( 名 ) ( 合格通知後氏名に変更がある場合は 現在の氏名 ) ( 氏 ) ( 名 ) ふりがな 氏名 通称名備考 6 参照 生年月日 昭和 2 平成 年月日 性別 男 2 女 連絡先電話番号 ( ) 住所 免許証のお届け先 郵便番号 都道府県 ( アパート マンション名 部屋番号 様方 店舗名まで記入すること ) 公益財団法人理容師美容師試験研修センター理事長殿上記により 美容師免許をします 日平成年月日 備考. 太線枠内は必ず記入すること 該当する数字を で囲むこと 2.2 つの質問事項は 必ず回答すること ある と回答した場合は 必ずカッコ内の項目も記入すること 3. この書のおもて面 ( 上部 ) に 所定の登録免許税に相当する収入印紙を貼ること 4. この書のうら面に 手数料の 振替払込請求書兼受領証 又は ご利用明細票 の原本を貼ること 5. 誤記した場合は 二重線を引き訂正すること ( 訂正印は不要 ) 6. 外国籍の方で 免許証に氏名と通称名の併記を希望する場合は 通称名欄に通称名を記入し 通称名が記載されている住民票を添付すること 8040[ 新規 ]-4-

精神の機能の障害に関する医師の診断書 氏 名 理容師又は美容師の業務を適正に行うに当たって必要な認知 判断及び意思疎通を適切に行うことができない精神の機能の障害 の有無について下記のとおり診断します 精神の機能の障害は無い 有 病名 : 症状 : 診断年月日平成年月日 医療機関名称 医療機関所在地 医療機関電話番号 担当医師氏名 印 備考. 診断書の用紙は 医療機関備え付けのものを使用してもかまいません 2. 精神の機能の障害が 有 の場合は 病名と症状についての詳細 及び理容師又は美容師の業務を適正に行うことができるかどうかも記入してください 3. 医療機関名と担当医師名は必ず記入してください 8040[ 新規 ] -5-