学寮入寮願書記入要領 1. 家族及び収入状況欄 (1) 就学者を除く家族 は 同居 別居を問わず出願者と生計を一にする者全員を記入してください ( 所得証明書 源泉徴収票 確定申告書等に記入された被扶養者は同一生計者とします ) 父母は必ず記入してください ( 死亡又は生別の場合は 現在の職業欄に 死亡 生別 と記入してください ) (2) 年齢 は 出願時現在で記入してください (3) 現在の職業 は 例えば 商業 などとせず 食料品小売業 国家公務員 会社員などと具体的に記入してください なお 主婦 家事手伝い 無職等もその旨記入し 空欄にしないでください (4) 就学者 とは 次に在学する人です 小 中 高 高専 大学 盲 ろう 養護学校 専修学校 ( 高等課程 専門課程在籍者 ) 平成 31 年 4 月 1 日現在 ( 予定 ) で記入してください 2. 所得記入上の注意 (1) 所得は 父母 ( 又は これに代わって家計を支えている者 ) についてのみ平成 29 年 (2017 年 )1 月 ~12 月の 1 年間の収入金額を基にして記入してください (2) 同一人で 2 種類以上の所得がある時は 適宜上下に区分して記入してください ただし いずれも給与所得の場合は 合計した額を記入してください (3) 平成 30 年 (2018 年 ) の中途で就職 転職 ( 開業 転業等を含む ) 又は平成 31 年に新たに就職する場合は 出願時現在の月収 賞与などを考慮のうえ 平成 31 年に得られる予定の年間所得金額を推算のうえ記入してください (4) 金額は 未満の端数を切り捨ててください (5) 所得金額の算出及び必要な提出書類は 次のとおりです 所得に関する必要な提出書類は 父と母双方の書類を提出してください ただし 父母のいずれか一方しかいない場合は 父または母の書類を提出してください 父母のいずれもいない場合は 父母に代わって家計を支えている者の書類を提出してください 専業主婦等で収入が無い方は 地方公共団体が発行している平成 30 年度所得証明書 (H29 年分所得が記載されたもの ) のみを提出してください 所得が 0 の場合は 0 円 又は 課税台帳に記載なし 等の証明を受けた証明書を提出してください (6) 給与所得の場合必要な提出書類 1) 平成 29 年の源泉徴収票の写し 年金交付通知書等の写し 2) 地方公共団体が発行している平成 30 年度所得証明書 (H29 年分所得が記載されたもの ) 備考給与所得 年金所得がある場合は必ず提出してください ( 該当があるものはすべて提出が必要 ) 離職等により 収入に変動がある場合は 所得証明書に鉛筆書きで状況を記入してください 例 :H29 年中は収入があったが 現在は退職により収入が無い等々 給与所得の場合は 給与 賞与 専従者給与のほか 年金 ( 恩給 老齢年金 遺族年金等を含む ) 傷病手当金 生活保護法による扶助料 失業給付金等を含みます 専従者給与 とは 家族の中で実際に自分の家で行っている商業 製造業 サービス業 農業等に専ら従事している人に支払われる給与のことです 収入金額 A( 税込 ) とは 源泉徴収票でいう支払金額欄の金額にあたります 年金については 公的年金等の源泉徴収票又は年金交付通知書等の支払金額を記入してください 控除額 B 及び所得金額 C( 税込 ) は記入の必要はありません
2 給与所得以外の場合必要な提出書類 1) 平成 29 年分の所得税の確定申告書の写し 備考税務署の受付印のあるもの 電子申告を行っている場合は 受付日時のわかるものを印刷し 受付印の代わりに添付してください 2) 地方公共団体が発行している平成 30 年度所得証明書 (H29 年分所得が記載されたもの ) 3. 特別事由 欄 有 無いずれかを で囲み 記入事項があれば記入してください なお 有の場合は 所得控除のため 下記書類を提出してください 特別事由 必要な書類 母子 父子世帯 無し ( 該当すれば 有 に 印を付けてください ) 障害のある人がいる世帯 障害者手帳の写し 主に家計を支えている者が別居している世帯 ( 単身赴任者等 ) 長期に療養を要する人のいる世帯 ( 控除対象は 申請時現在において 6 ヶ月以上にわたる 期間療養中の人又は療養を必要と認められる人 ) 災害 ( 出願前 6 ヶ月以内に風水害等を受けた場合 ) 別居先での 約 6ヶ月間 ( 平成 30 年 4 月 ~ 平成 30 年 9 月 ) の住居費 光熱水料の領収書等の写し 約 6ヶ月分 ( 平成 30 年 4 月 ~ 平成 30 年 9 月 ) の医療費 医薬品費等の領収書の写し 罹災証明書の写し 修繕費領収書等 被害額を証明できる書類 保険金等支払 ( 見込 ) 証明書 4. 問い合わせ先 記入方法や特別事由等について不明な点 質問等ございましたら 鳥取大学米子地区事務部学務課学生係 ( 0859-38-7100) までご連絡ください
平成 31 年度 米子地区 医学部学寮入寮申請書類確認表 申請者氏名 入寮申請に必要な書類をもう一度確認してください 確認後は 本人確認欄 に をしてください 番号提出書類等本人確認欄備考 1 学寮入寮願書 1 枚 ( 大学所定の様式 ) 2 誓約書 1 枚 ( 大学所定の様式 ) 地方公共団体発行の平成 30 年度所得証明書 (1)(2) とも 父母双方 3 所得に関する証明書 (H29 年分所得が記載されたもの ) の書類を提出してくだ (1) ( 専業主婦等で所得が無い場合でも 0 円 又は 課税台帳に記載 さい (1)(2) は両方提 4 所得に関する証明書 なし 等の証明を受けた証明書を提出してください ) 平成 29 年の源泉徴収票の写し ( 給与所得 ) 年金交付通知書等の写し ( 年金所得 ) 平成 29 年の確定申告書の写し ( 給与以外の所得 ) 出が必要です ( ただ し 所得が無い場合は (2) は提出不要 ) 父母のいずれか一方し かいない場合はそのいず (2) ( 所得に応じた書類を提出してください れか 父母いずれもいな 所得が複数ある場合は 該当する全ての書類を提出してください ) い場合は父母に代わって 家計を支えている者の書 類を提出してください 別居 同居を問わず生 5 住民票もしくは 提出日前 3ヶ月以内発行のもの 計を一にする者全員分 住民票記載事項証明書 を提出してください その他学寮入寮願書記入要項 6 ( 該当する場合のみ ) 特別事由があれば それを証明する書類 3. 特別事由 欄を この確認表は 他の提出書類と併せて提出してください 上記の提出書類を揃えて 期限までに下記提出先へ提出してください 提出期限 平成 30 年 10 月 31 日 ( 水 ) 必着 参照してください 提出先 683-8503 鳥取県米子市西町 86 番地鳥取大学米子地区事務部学務課学生係 申請書類等を郵送で提出する場合は 封筒の表面に 入寮願書在中 と朱書きしてください
就学者を除く家族家族及び収入状就況学別事学寮入寮願書 平成年月日 フリガナ 氏 名 ( 本人が署名すること ) 男 学部 研究科の別 医学部 学科 医学系研究科 専攻 課程 女生年月日年月日生 ( 満才 ) 学生番号 ( ) 本人現住所 家族現住所 ( ) - 携帯電話 - - ( ) - 入寮希望理由 続柄 氏名年齢 現在の職業 収入 売上金額 A ( 税込 ) 給与所得以外の必要経費 B 給与所得の控除額 所得金額 ( 税込 ) C 父 母 欄には 主たる家計支持者に 印を 別居者に 印を 1 2 記入して下さい本続柄氏名在学学校名学年通学別特別控除額人を立 自宅 自宅外除者く立 自宅 自宅外立 自宅 自宅外 本人の就学者控除授業料 + 70 特 有 無母子 父子世帯 ( 子女が18 歳未満及び60 歳以上で経済力のない祖父母の世帯等 ) 有 無障害のある人がいる世帯 ( 本人を含む ) 続柄 ( ) 有 無主に家計を支えている者が別居している世帯 ( 別居のため特別に支出している金額 ) 由 有 無長期に療養を要する人のいる世帯 ( 本人を含む ) 続柄 ( )6 か月以上療養中の人 療養を必要とする人 世帯人数 有 無災害 ( ) 人 エ第二種奨学金基準額 充足率 % ( ウ / エ 100) 順位 3 特別控除額計 4 就学 未就学者等が 3 人以上の場合の控除 ア総所得金額 2 イ控除額 (3+4) ウ 太線枠内を記入してください 印の不動文字については 該当に をしてください 認定総所得金額 ( ア-イ )
入寮希望理由家計状況や入寮希望動機等を記入してください 家就学者を除く家族族及び収入状就況学別事記入例 学寮入寮願書 平成 30 年 9 月 20 日 フリガナヨナゴネギタロウ 氏 名 ( 本人が署名すること ) 米子葱太郎 生年月日 1998 年 6 月 1 日生 ( 満 20 才 ) 本人現住所 男 女 学部 研究科の別 医学部医学科 医学系研究科専攻課程 学生番号 ( ) 683-8503 ( 0859 ) 38-7100 鳥取県米子市西町 86 携帯電話 090-0000-1111 家族現住所 同上 ( ) - 続柄 氏名年齢 現在の職業 収入 売上金額 A ( 税込 ) 給与所得以外の必要経費 B 給与所得の控除額 所得金額 ( 税込 ) C 父 米子葱一 52 会社員 550 母米子梨子 56 パート 130 祖母米子ネギ 76 無職 欄には 主たる家計支持者に 印を 別居者に 印を 1 2 記入して下さい本続柄氏名在学学校名学年通学別特別控除額人を妹米子葱子私立砂丘大学 1 自宅 自宅外不除者く弟米子幾多郎県立境港高校 3 自宅 自宅外立 自宅 自宅外 記入要本人の就学者控除授業料 + 72 有 無母子 父子世帯 ( 子女が18 歳未満及び60 歳以上で経済力のない祖父母の世帯等 ) 特 有 無障害のある人がいる世帯 ( 本人を含む ) 続柄 ( ) 有 無主に家計を支えている者が別居している世帯 ( 別居のため特別に支出している金額 ) 由 有 無長期に療養を要する人のいる世帯 ( 本人を含む ) 続柄 ( )6 か月以上療養中の人 療養を必要とする人 世帯人数 有 無災害 ( ) 人 エ第二種奨学金基準額 充足率 % ( ウ / エ 100) 順位 3 特別控除額計 4 就学 未就学者等が 3 人以上の場合の控除 ア総所得金額 2 イ控除額 (3+4) ウ 太線枠内を記入してください 印の不動文字については 該当に をしてください 認定総所得金額 ( ア-イ ) 灰色の部分は記入不要です
誓約書 鳥取大学医学部学寮に入寮を許可されましたうえは 寮規則を厳守し 在寮中 における一切の義務を履行するのは勿論 万一違反した際はその責を負うことを 保証人連署のうえ誓約いたします 平成年月日 鳥取大学医学部長殿 本 人 住所 氏名 ( 本人が署名すること ) 保証人 住所 氏名 ( 本人が署名すること ) 本人との続柄 ( ) 電話 ( ) -