入寮申請のしおり 合格者心得に同封している 学生寮入寮申請について に記載されていることの他 以下のとおり手続きを行ってください 1. 申込書類の提出期限入学試験区分入寮申請書類の提出期限 学部 推薦入試 前期日程 編入学 社会人入試 私費外国人留学生平成 30 年 3 月 15 日 ( 木 ) 1 別科 推薦入試 一般入試 必着 大学院 前期募集 後期募集 学部 後期日程平成 30 年 3 月 27 日 ( 火 ) 2 大学院 2 次募集 必着 郵送日数の関係などで上記提出期限までに申請書類を提出することが困難な場合は 事前に下記問い合わせ先へご連絡ください ( 提出期限後のお申し出については対応いたしかねます ) 2. 入寮申請に関する問い合わせ 申請書類提出先 040-8567 函館市八幡町 1 番 2 号北海道教育大学事務局函館校室学務グループ TEL(0138)44-4348( ダイヤルイン ) FAX(0138)44-4380 E-mail hak-gakumu@j.hokkyodai.ac.jp 3. 申請書類等について別紙 入寮申請に必要な書類について のとおり提出書類に不備 不足がある場合は 選考の対象としないので注意してください 4. 選考結果について上記 1 に該当する方は 平成成 30 年 3 月 19 日 ( 月 )16:00 頃 上記 2 に該当する方は平成 30 年 3 月 28 日 ( 水 )16:00 頃に入寮の可否が決定します 当日の 16:00 から 17:00 の間に電話で連絡しますので 必ず電話に応答できるようにしてください 入寮許可となっていても不在等で連絡がつかない場合は 辞退したとみなします この場合 次点者が繰り上がります 入寮申請した後に辞退する場合は 必ず上記問い合わせ先まで連絡してください 5. 入寮決定時の留意事項 入寮できるのは 4 月 1 日からです 居室の鍵は 入寮手続き ( 許可者に別途連絡 ) 終了後に学務グループ窓口でお渡しすることになっていますので これを行ってから入寮することになります 荷物は各自で寮へ送付してください 寮には職員がいないので 必ず本人又は関係者が先に寮に到着して荷物の受領確認を行ってください 居室は 9.6 m2 ( 約 6 畳 ) です よって 荷物は必要最低限の生活用品と修学品に限定してください
入寮申請に必要な書類について 主たる家計支持者 父と母の双方 又は父母に代わって家計を支えている者全員 該当者必要書類留意事項等 全員入寮願 本学指定様式 必ず 自署してください 全員 全員 主たる家計支持者が給与所得である者 主たる家計支持者が商 工 林 水産業 農業 その他 ( みなし法人等 ) 自営業である者 主たる家計支持者が各種年金 ( 国民 厚生 共済 遺族 船員 恩給等 ) を受給している者 入寮希望申請書 ( 入寮選考調書 ) 本学指定様式 所得証明書 ( 納税証明書とは異なるので注意してください ) 平成 29 年分源泉徴収票 ( コピー ) 平成 29 年分確定申告書 青色申告決算書 収支内訳書 農業所得計算書等 ( コピー ) ( 税務署の受付印のあるもの ) 最新の年金振込通知書 年金改定通知書 平成 29 年分公的年金の源泉徴収票 ( コピー ) 記入上の注意事項参照 父と母の双方 又は父母に代わって家計を支えている者全員 ( 以下 主たる家計支持者 という ) の平成 28 年分の所得について 市区町村役場で発行してもらってください 主たる家計支持者が会社員 公務員 教員 パート アルバイト等で給与所得がある場合 確定申告書は 第一票 (A 表又は B 表 ) の他 第二票も提出してください 年金振込通知書を提出する場合は 年金受給回数がわかるようにしてください 主たる家計支持者が前年途中又は今年新たに就職 転職した者 主たる家計支持者が雇用保険受給者である者 給与見込証明書 本学指定様式 又は 月収見込証明書等 雇用保険受給資格者証 ( コピー ) 該当する場合は 添付様式 給与見込証明書 で現在の勤務先から発行してもらってください 失業し 申込現在受給している場合 受給額が明記されているもの 主たる家計支持者が無職 無収入である者 主たる家計支持者が退職又は退職予定である者 生活保護世帯の者 無職 無収入申立書 本学指定様式 退職 ( 予定 ) 証明書退職金支給 ( 予定 ) 証明書 生活保護決定 ( 変更 ) 通知 ( コピー ) 添付様式 無職 無収入の申立書 を使用し提出してください 父母いずれかが専業主婦 ( 夫 ) 等の場合も提出してください 1 ヶ月の受給金額が記載されているもの 世帯内に障害者がいる者障害者手帳 ( コピー ) 主たる家計支持者が単身赴任等で別居している者 世帯内に長期療養者がいる者 ( 経常的に支払っている医療費がある場合 ) 火災 風水害等の被害を受けた世帯 (1 年以内 ) 住居費 光熱水費の領収書 ( コピー ) 医師の診断書医療費等の領収書等 ( コピー ) 罹災 ( 被災 ) 証明書 保険金支払明細書等 ( コピー ) 別居によりかかる住居費 光熱水費の 1 年間分の支出額を証明するもの 医師の診断書は長期療養 (6 ヶ月以上 ) である旨を明記してください 年間の医療費を証明するもの 左記の他 家屋及び家財の保険価格及び損害内訳 災害を受けた資産の明細書
入寮願 平成年月日 北海道教育大学函館校キャンパス長 殿 北海道教育大学函館校国際地域学科専攻年次 受験番号氏名 ( 自署 ) 現住所 連帯保証人 ( 保護者 ) 氏名 ( 自署 ) 住所 このたび学生寮に入寮したいので 北海道教育大学学生寮規則 8 条により 関係書類を添えて願 い出ますので 許可願います
( やや健康又は不健康の場合その状況を記入する ) 連帯保証人学者以外の者家族状況(同一世帯の家族就学者(本人除く)受験番号 専攻 学年 入寮希望申請書 ( 入寮選考調書 ) フリガナ氏名 性別 生年月日 函館校 第 専攻 学年 男 女 昭和 平成 年月日住現住所所入寮可否連絡先 電話番号 電話番号 入学料免除申請 有 無 授業料免除申請 有 無 健康 やや健康 不健康 氏名生年月日続柄住所電話番号 昭和 平成年月日 健康状況 続柄氏名年齢職業勤務先年間所得額 ( 税込み ) )就父 母 会社員 パート 自営業 農林水産業 無職 その他会社員 パート 自営業 農林水産業 無職 その他会社員 パート 自営業 農林水産業 無職 その他会社員 パート 自営業 農林水産業 無職 その他 続柄氏名年齢在学校名学年通学状況 入寮希望理由 ( 詳細に ) 風水害等に遭った場合 被害の状況
入寮希望申請書 ( 入寮選考調書 ) 記入上の注意事項 1. 家族状況欄は 平成 30 年 4 月 1 日現在の状況を記入してください 2. 入寮可否連絡先は 必ず連絡がとれる電話番号を記入してください 選考結果の順番に入寮許可者へ連絡するため 大学が示した時間帯に応答できないと 次の順位の入寮許可者及び次点者への連絡に支障を来すので 注意してください 3. 連帯保証人は 父又は母とし いない場合は 叔父 叔母の順で記入してください ( 原則, 保証人カードと同じ人にしてください ) 4. 家族状況欄で 就学者以外の者の職業欄には該当する箇所にマルをしてください 年間所得額 ( パート収入 年金 雇用保険等含 ) については 平成 29 年分の金額を記入してください ( 未満切り捨て ) なお 同一人で 2 種類以上の所得があるときは合計せずに区別して記入してください 平成 30 年 1 月以降に就職又は転職した者については 収入見込みの金額を記入してください 5. 就学者の在学学校名は 国 公 私立の該当箇所にマルをし 正式名称を記入してください なお 進学等で未決定の場合は 予定学校名を記入しその横に ( 予定 ) と記入してください 専門学校に在学する者は ( ) 内にある該当箇所にマルをしてください 専専 ( 専修専門 ) 専高( 専修高等 ) 各種( 各種学校 ) を示す 6. 入寮希望理由は 必ず入寮希望者 ( 学生 ) 本人が記入してください 7. 風水害等の被害状況については 平成 29 年度中に災害に遭った場合に記入してください
給与見込証明書 住 氏 職 所 名 種 給与支給 ( 見込 ) 額 ( 賞与有 無 ) 支給月 金 額 ( 円 ) 支給月 金 額 ( 円 ) 平成 年 1 月 平成 年 7 月 平成 年 2 月 平成 年 8 月 平成 年 3 月 平成 年 9 月 平成 年 4 月 平成 年 10 月 平成 年 5 月 平成 年 11 月 平成 年 6 月 平成 年 12 月 賞 与 賞 与 合 計 ( 円 ) 上記のとおり相違ないことを証明します 平成年月日 会社名 印
無職 無収入の申し立て書 平成年月日 北海道教育大学函館校キャンパス長殿 申立者氏名 ( 自署 ) 印 申請者本人との続柄 入寮希望申請にあたり 私は現在無職 無収入であることを申し立てます