楽しくお得に健康 GET! ファミリープラン用 ( 中学生以下の方と保護者で参加 ) きりとり線 高校生以上の方は ベーシックプラン用 をご利用ください を貯める期間 平成 9 年 3 月 日 水 ~ 平成 30 年 月 8 日 水 優待カード ( まいか ) 記念品応募締め切り 平成 30 年 3 月 9 日 金 チャレンジシート限定 とよはし健康マイレージに続けて取り組まれる方に を最大 70 プレゼント! 詳しくは 同封の水色の用紙をご覧ください 最大 70 参加方法は 8 ページをチェック
ファミリープラン応募用紙 申請日平成年月日 フリガナ フリガナ 氏名 ( こども ) 氏名 ( おとな ) 生年月日平成年月日性別男 女生年月日明 大 昭 平年月日性別男 女 住 所 住所が市外の方 勤務地または学校名 ファミリープラン番号 ( 保護者の方がスマートフォン等で参加している方のみ ) 電話番号 数内訳 こども ( ) おとな ( ) とよはし健康マイレージに参加する前から健康づくりに取り組んでいましたか? とよはし健康マイレージに参加して さらに健康づくりに取り組むようになりましたか? はい いいえ はい いいえ アンケート とよはし健康マイレージに参加された感想をお書きください ( ) とよはし健康マイレージを始めたきっかけを教えてください. 市の紹介. 友人 知人 家族の紹介 3. 広報 ホームページ. 会社の紹介 5. チラシ ポスター 6.SNS 7. その他 ( ) きりとり線 太枠内は必ず記入してください さらにをたくさん貯めた方はこちら おとなの記念品応募用紙 記念品を応募される方はチャレンジシートと一緒に提出してください 申請日平成年月日 フリガナ 氏名 ( おとな ) 生年月日明 大 昭 平年月日性別男 女 住 所 住所が市外の方 勤務地 電話番号 希望する記念品 おとなの記念品 (7 ページ A~F) からお選びください第 希望 ( ) 第 希望 ( ) 数内訳 ( ) 数 ( ) ( ) 合計 ( ) 太枠内は必ず記入してください ファミリープラン応募の方 ファミリープラン応募用紙の太枠内を記入し 点線に沿って切り取ってください ファミリープラン応募用紙を郵送 FAXまたは受付窓口に提出してください おとなの記念品応募の方 おとなの記念品応募用紙の太枠内を記入してください チャレンジシートと一緒に郵送または受付窓口に提出してください 郵送先 FAX 受付窓口 -8539 豊橋市中野町字中原 00 番地 ( ほいっぷ内 ) 豊橋市保健所健康増進課健康づくりグループ宛 053-38-0770 健康増進課 りすぱ豊橋 窓口センター 豊橋市役所じょうほうひろば
記録用紙 こども用 3 項目のうち最大 項目を選択! 食 事 日 3 食食べる 3 自由設定 日 回以上磨きをする ( ) 自由設定の例 なわとびを 50 回飛ぶ 朝 6 時に起きるなど できたら をつけよう! の数がになるよ ( 日最大 ) 記入例 日付食事自由設定合計 日付食事自由設定合計 3 3 合計 合計 3
保護者用 3 5 6 7 8 を毎食食べる を食べる 毎食後磨きをする 気持ちよく目覚めるタバコ する ( 喫煙している方のみ ) を測る自由設定 自由設定 8 項目のうち最大 5 項目を選択! ( ) ( ) 自由設定の例 腹筋 0 回 間食をしない お酒はコップ 杯 ラジオ体操を行う 自転車で通勤するなど 記入例 日付 3 3 33 3 35 36 37 項目達成したら 8 項目中 5 項目選択 ( 日最大 5 項目 ) 60.5 6.0 6. 60.8 60.8 日最大 5 自由 自由 詳細は 6 ページに記載しましょう 日分合計 5,500 5.5 0,000 0 3,80 5 日最大 0 (0,000 分 ) 数 =0.00 数 3,000,30 7,090 0,000 週目 (P) 合計 77. P 7 P 0 P 0. P 0 3. 3.0. 7.0 0 数 記録用紙には か月分の記録が可能です か月目以降は同封の記録用紙 ( 追加分 ) をご利用ください 追加の記録用紙は 受付窓口 (8 ページ ) または豊橋市保健所健康増進課ホームページから印刷が可能です は平成 30 年 3 月以降も続けて貯めることが可能です ただし 平成 30 年 月 8 日までに貯めたはリセットされますのでご注意ください
週目 日 週目 (P) 合計 P P P P 週目 日 付 3 週目 週目 8 項目中 5 項目選択 ( 日最大 5 項目 ) 5 自由 自由 日分合計 数 =0.00 数 週目 (P) 合計 P P P P 日 付 8 項目中 5 項目選択 ( 日最大 5 項目 ) 自由 自由 日分合計 数 数 数 =0.00 3 週目 (P) 合計 P P P P 日 付 8 項目中 5 項目選択 ( 日最大 5 項目 ) 自由 自由 日分合計 付 8 項目中 5 項目選択 ( 日最大 5 項目 ) 数 数 数 =0.00 週目 (P) 合計 P P P P 自由 自由 日分合計 数 数 数 =0.00 数
詳細 合計 ( ) (❶+❷+❸+❹) ❶ 健 ( 検 ) 診の受診 ❷ イベント 教室への参加 健 ( 検 ) 診名 日 付 健 ( 検 ) 診会場 医療機関名 例 ) 肺 ( 結核 肺がん ) 検診 月 日 保健所 保健センター 0 0 0 0 0 イベント 教室名 日 付 場所 例 ) まちなか行者天国 月 日 広小路通り 0 0 0 0 0 0 ❸ 参加宣言 提出日記載で 0! ❹ 継続宣言 提出日記載で各 5! 7 月 8 月 9 月 0 月 月 月 月 月 応募 回目 こどもとおとな合わせて 0 以上! 愛知県内で利用できる 優待カード ( まいか ) とファミリープラン用の記念品が応募できます こども おとな 0 以上 80 以上 0 以上 数 必須なし 合計 0 以上 さらに! 7 月 3 日月 ~9 月 30 日土までに優待カードの応募をされた方から抽選で 30 名に QUO カード 5,000 円分をプレゼント ( 有効期限が平成 30 年 3 月 3 日以前の優待カードをお持ちの方は 再度応募が必要です ) 応募 回目 貯めた数に応じて おとなの記念品に応募できます! ( 記念品は抽選となります 第 希望まで選択してください 抽選で受け取ることができる記念品は 人 点のみです は応募 回目に貯めた分も含みます ) 本事業に関してご提供いただいた個人情報は 豊橋市において適正に管理し 本事業に必要な業務にのみ使用します 6
ファミリープラン記念品 こどもとおとなで合わせて 0 以上貯めると応募できます 図書カード 3,000 円分 (0 名 ) おとなの記念品 おとなのみで 500 000 または 3000 以上貯めると応募できます 合計 500 以上 多彩なエクササイズで健康な体づくり! AQUO カード 3,000 円分 (0 名 ) B マルチチューブ (0 名 ) 合計 000 以上 CQUO カード 5,000 円分 (50 名 ) D マイナスイオン発生空気清浄機 (0 名 ) 合計 3000 以上 EJCB 商品券 万円分 (5 名 ) F 体組成計 (5 名 ) 7
~ スタートはチャレンジシートを手に入れたその日から! 人 組で挑戦!~ スタート こども 3 項目のうちから 項目を選ぶ (3 ページ ) おとな 8 項目のうちから 5 項目を選ぶ ( ページ ) 応募 回目 を貯める 応募して優待カード ( まいか ) と抽選で記念品をゲット! ❶ 目標を達成できた 項目につき ( 日最大 ) 必須 0 (3 ページ ) 同封のイベント一覧でチェック! ❶ 目標を達成できたら 項目につき ( 日最大 5 ) ❷ 健 ( 検 ) 診を受診すると 0 健康づくりにつながるイベントや教室に参加で 0 ❸ 数 日の数を数える =0.00 ( 日最大 0 ) 必須 00 80 0 が必要です 応募方法 : ファミリープラン応募用紙 ( ページ ) を健康増進課へ郵送 FAX または受付窓口 へ直接提出 (~6 ページ ) (6 ページ ) (6 ページ ) (7 ページ ) 応募 回目 さらにを貯めると おとなの記念品も応募できます 愛知県内の協力店で様々な特典が受けられます さらにを貯めると 当たると嬉しい記念品に応募できるチャンス! 応募方法 : おとなの記念品応募用紙 を記入後 チャレンジシートと一緒に 健康増進課へ郵送または受付窓口 へ直接提出 記念品の抽選は 平成 30 年 3 月に行います 当選者の発表は当選はがきの発送をもってかえさせていただきます 記念品は健康増進課窓口にて 当選はがきと引き換えます 受付窓口 : 健康増進課 りすぱ豊橋 豊橋市役所じょうほうひろば 窓口センター 問い合わせ 優待カード ( まいか ) 記念品応募の郵送 FAX 先はこちら 豊橋市保健所健康増進課健康づくりグループ 住電 所 -8539 豊橋市中野町字中原 00 番地 話 053-39-95 FAX 053-38-0770 メール kenkouzoushin@city.toyohashi.lg.jp その他 事業に関する詳しい内容は とよはし健康マイレージ 検索 8