障害福祉サービス費等の代理請求に関する各種様式 三重県国民健康保険団体連合会
1 代理請求に関する留意事項 代理請求を行う場合の流れや 各種申請書の記載方法は 平成 19 年 8 月 24 日に本会ホームページに掲載した 障害者自立支援におけるインターネット請求の手引き をご参照ください 代理請求を行うにおかれましては 電子証明書発行申請は代理人が行いますので におかれましては発行申請を行わないようご注意ください このような場合には ( 給付費から相殺 ) と代理人 ( 銀行振込 ) から二重に発行手数料を納付することになってしまいます 電子証明書の有効期間は 平成 19 年 10 月 1 日から 1 年間を予定しており 代理人が保有する証明書は 三重県内のであれば 数を問わず 1 通となります のサービス体制において 複数のの指定 ( 基準該当を含む ) を受けている場合に 代理請求が可能となりますが 現在 1 つのの指定を受けており 更に有効期間内に新たなの指定を受け障害福祉サービス費の請求を行う予定のにおかれましては 当初 ( 今回の申請 ) から既存を代理人として申請する方法もあります 電子請求受付システムから通知される代理人請求者に通知する電子証明書発行手数料に関する請求書の振込み期限は 発行日の翌月末日 と標記されておりますが 電子証明書の発行は 代理人申請者から請求書に基づく電子証明書発行手数料を納付いただき 送金確認後に当該証明書を発行する処理となりますので 請求書到達次第速やかに納付くださいますようお願いします 2 各種申請様式一覧を以下に示しますので 必要に応じてご活用ください 障害福祉サービス費等の代理請求に関する各種様式 様式番号 *1 様式名備考 1 様式 4-1 代理人登録申請書 ( 新規 ) 代理人 国保連合会 2 様式 4-2 代理請求申請書代理人 国保連合会 3 様式 4-3 委任状 代理人 国保連合会 4 様式 4-4 代理人登録申請書 ( 変更 削除 ) 代理人 国保連合会 5 様式 4-5 代理請求申請書類送付状代理人 国保連合会 6 様式 6 電子証明書失効申請書 または 代理人 国保連合会 *1 様式番号は 障害者自立支援におけるインターネット請求の手引き 付録 各種帳票の記載例と同様である 必ず提出 必要に応じて提出
3 代理請求パターン ( 例 ) (1) サービス等を開設している法人が代理請求を行う場合 A 授産園代理請求委任 社会福祉法人 AA 会 B グループホーム代理請求委任 (2) 主たるサービス等が代理請求を行う場合 A 授産園代理請求委任 B グループホーム代理請求委任 A 授産園 (2-1) 基準該当併設の場合 A 居宅 代理請求委任 A 居宅 ( 基準該当 ) 代理請求委任 A 居宅 (3) 電子証明書有効期間内に新たにを開設し 代理請求を行う場合 A サービス等を開設している法人が代理請求を行う場合 平成 19 年 10 月時の申請 A 授産園 代理請求委任 社会福祉法人 AA 会 平成 20 年 4 月に新規指定時の追加申請 B グループホーム 代理請求委任 社会福祉法人 AA 会 ( 変更 : 追加 ) B 主たるサービス等が代理請求を行う場合 平成 19 年 10 月時の申請 A 授産園 代理請求委任 A 授産園 平成 20 年 4 月に新規指定時の追加申請 B グループホーム 代理請求委任 A 授産園 ( 変更 : 追加 )
様式 4-1 受付番号 電子請求受付システム代理人登録申請書 ( 新規 ) 三重県国民健康保険団体連合会理事長田中亮太様 申請者 障害者自立支援における介護給付費等の請求について に代わって請求を行うため 以下の通り代理人の登録を申請します 法人名 ( 必須 ) 役職 部署名 氏名または代表者名 ( 必須 ) 郵便番号 ( 必須 ) - 住所 ( 必須 ) 電話番号 ( 必須 ) FAX 番号メールアドレス テスト用 本番用 ( 代理人がの場合に記入 ) T - ( 他の国保連合会で代理人用ユーザIDを申請している場合 ) H - ( 他の国保連合会で代理人用ユーザIDを申請している場合 ) < 国保連合会記入欄 > 受付日 担当者 登録日 テスト用ユーザID 登録日 本番用ユーザID
様式 4-2 受付番号 電子請求受付システム代理請求申請書 ( 新規 変更 委任期間変更 ) 三重県国民健康保険団体連合会理事長田中亮太様 申請者 障害者自立支援における介護給付費等の請求について 下記のに代わって請求を行いますので 以下の通り申請します (1/ ) 1 法人名 ( 必須 ) 役職 部署名 代理人 氏名または代表者名 ( 必須 ) 郵便番号 ( 必須 ) - 住所 ( 必須 ) 変更箇所にレ 電話番号 ( 必須 ) 委任開始年月委任終了年月委任状の添付 1 既に代理人登録を行っている場合は 必須 < 国保連合会記入欄 > 受付日 担当者 設定日
申請者 ( / ) 委任開始年月 委任終了年月 委任状の添付 委任開始年月 委任終了年月 委任状の添付 委任開始年月 委任終了年月 委任状の添付 委任開始年月 委任終了年月 委任状の添付 委任開始年月 委任終了年月 委任状の添付
様式 4-3 委任状 三重県国民健康保険団体連合会理事長田中亮太様 事業者 当は 以下の者を代理人と定め 障害者自立支援における介護給付費等の請求事務を代理人に委任します 委任元 ( ) 委任期間 ~ 法人名 委任先 役職 部署名 氏名または代表者名
様式 4-4 受付番号 電子請求受付システム代理人登録申請書 ( 変更 削除 ) 三重県国民健康保険団体連合会理事長田中亮太様 申請者 障害者自立支援における介護給付費等の請求において 代理人登録した内容を次のとおり 1 法人名 ( 必須 ) ので申請します 変更したい 削除したい 役職 部署名 氏名 または代表者名 ( 必須 ) 郵便番号 ( 必須 ) - 住所 ( 必須 ) 電話番号 ( 必須 ) 変更箇所にレ FAX 番号 メールアドレス ( 代理人がの場合に記入 ) 1 既に代理人登録を行っている場合は 必須 < 国保連合会記入欄 > 受付日 担当者 変更 削除日
様式 4-5 三重県国民健康保険団体連合会介護保険課御中 代理請求申請書類送付状 代理請求に関する申請書類を以下の通り送付します < 申請パターン> 申請パターン パターン1 代理人を新規登録し 代理請求の新規申請を行う場合 パターン2 代理請求の新規申請 ( 代理人が登録済みの場合 ) パターン3 代理人の登録申請を行った後 法人名の変更が発生した場合 パターン4 法人名以外の代理人情報を変更する場合 パターン5 委任期間を変更 ( 委任終了期間を延長 ) する場合 パターン6 委任期間を変更 ( 委任終了期間を短縮 ) する場合 該当個所に をマーク < 提出する申請書類 > 代理人登録申請書新規 ( 通 ) 変更 ( 通 ) 削除 ( 通 ) 代理請求申請書新規 ( 通 ) 変更 ( 通 ) 委任期間 ( 通 ) 委任状通同一事業者 第三者 地方自治体 < 担当者 > 法人名 ( 必須 ) 役職 部署名 氏名 ( 必須 ) 郵便番号 ( 必須 ) - 住所 ( 必須 ) 電話番号 ( 必須 ) 連絡欄
様式 6 受付番号 電子請求受付システム電子証明書失効申請書 三重県国民健康保険団体連合会理事長田中亮太様 申請者 下記の理由により 電子証明書の失効を申請します ( 必須 ) 名または 法人名 ( 必須 ) 1 代表者名または 証明書申請者名 ( 必須 ) 1 郵便番号 ( 必須 ) - 住所 ( 必須 ) 電話番号 ( 必須 ) FAX 番号メールアドレス 有効期限 失効年月日 失効理由 ~ 1 失効する電子証明書の発行申請者が代理人の場合は 法人名 証明書申請者名を記載する < 国保連合会記入欄 > 受付日 担当者 失効年月日 手数料残高