地域交流拠点施設等設計監理業務 公募型プロポーザル様式集 平成 29 年 1 月 三好市

地域交流拠点施設等設計監理業務 公募型プロポーザル様式集 平成 29 年 1 月 三好市

提出書類記載要領 1. 作成上の留意事項 (1) 記載内容全般 公告日時点の内容を記入すること 提案 提示を求めている全ての事項に関して記述すること 明確かつ具体的に記述すること 造語 略語は 専門用語 一般用語を用いて初出の個所に定義を記述すること 他の様式や補足資料に関連する事項が記載されているなど 参照が必要な場合には 該当するページを記入すること 各様式の備考欄に枚数の指定があるものは それに従うこと 記載のない様式については枚数を制限しない (2) 書式 編集等 使用する用紙は 各規定様式 ( 図面等補足資料は除く ) を使用し 特に指定のない限りは A4 縦長横書き片面とすること 図面等補足資料で A3 の用紙を使用する場合は 横折込とすること 各提出書類で使用する文字の大きさは 1 ポイント以上とすること 各提出書類に用いる言語は日本語 通貨は円 単位はSI 単位とすること パンフレット等の添付書類は別綴じとし 散逸しないように冊子としてまとめるとともに 表紙の次ページに資料一覧を添付すること

様式 1-1 平成年月日 三好市長黒川征一宛 郵便番号 住所又は所在地 - 氏名又は商号 代表者役職氏名 応募申込書 ( 単独企業提案用 ) 平成 29 年 1 月 24 日付けで公告された地域交流拠点施設等設計監理業務についての参加を申込みします なお 地域交流拠点施設等設計監理業務の委託に係る公募型プロポーザル実施要領の構成要件 資格要件及び制限等を満たしていること 並びに この申込書及び添付書類の記載内容について事実と相違ないことを誓約します 1 次の書類を添付すること ( 入札参加資格名簿登録者は2 5 不要 ) 1 会社概要 ( 最新のもの ) 2 鑑証明書 ( 交付から3ケ月以内のもの ) 3 商業登記簿謄本の写し ( 最新のもの ) 4 決算書 ( 直近 3 年分 貸借対照表 損益計算書 利益処分案を含んだもの ) 5 納税証明書 ( 国税 県税及び市区町村税の納税証明書又は滞納が無いことを証明する書類 ) 受付

様式 1-2 平成年月日 三好市長黒川征一宛 代表企業 郵便番号 - 住所又は所在地氏名又は商号 代表者氏名 応募申込書 ( グループ提案用 ) 平成 29 年 1 月 24 日付けで公告された地域交流拠点施設等設計監理業務について 以下の構成員からなるグループ 1 として参加することを 委任状を添えて申込みします なお 地域交流拠点施設等設計監理業務の委託に係る公募型プロポーザル実施要領の構成要件 資格要件及び制限等を満たしていること 並びに この申込書及び添付書類の記載内容について事実と相違ないことを誓約します 役割商号又は名称所在地 代表者名 委任状 代表企業 監理担当企業 建築 ( 意匠 ) 担当企業 構造担当企業 電気設備担当企業機械設備担当企業その他 ( ) 担当企業その他 ( ) 担当企業 1 グループ名は代表企業名を用いること ( 例 : 代表企業 設計株式会社 の場合 設計グループ ) 2 1 社が複数の役割を有する場合は 役割を重複して記入すること 3 1 つの業務を複数の企業が担う場合 又は 列記したもの以外の者を構成員とする場合は行を追加して記入すること 4 委任状の添付は必須として 添付した場合に確認のため 委任状 欄に を記入すること 5 各構成員は 次の書類を添付すること ( 入札参加資格名簿登録者は 2 5 不要 ) 1 会社概要 ( 最新のもの ) 2 鑑証明書 ( 交付から 3 ケ月以内のもの ) 3 商業登記簿謄本の写し ( 最新のもの ) 4 決算書 ( 直近 3 年分 貸借対照表 損益計算書 利益処分案を含んだもの ) 5 納税証明書 ( 国税 県税及び市区町村税の納税証明書又は滞納が無いことを証明する書類 ) 計 社 受付

様式 2 平成年月日 委任状 三好市長黒川征一宛 構成員 商号又は名称 所在地 代表者 私は 下記の代表企業を代理人と定め 平成 29 年 1 月 24 日付けで公告された地域交流拠点施設等設計 監理業務に係る次の権限を委任します ( 委任事項 ) 1 上記業務に関する事業提案書への参加申し込みについて 2 上記業務に関する資格審査について 3 上記業務に関する事業提案書の辞退について 4 上記業務に関する事業提案について 5 復代理人の選任について 代表企業 商号又は名称 所在地 代表者 構成員ごとに本調書を作成すること 枚目 / 枚中

様式 3 代表企業 商号又は名称 担 所 属 当 氏 名 者 電子メール グループ構成員表 代表者名役職電話 監理担当企業 商号又は名称 代表者名 担 所 属 役 職 当 氏 名 電 話 者 電子メール 建築 ( 意匠 ) 担当企業 商号又は名称 代表者名 担 所 属 役 職 当 氏 名 電 話 者 電子メール 構造担当企業 商号又は名称 代表者名 担 所 属 役 職 当 氏 名 電 話 者 電子メール 電気設備担当企業 商号又は名称 代表者名 担 所 属 役 職 当 氏 名 電 話 者 電子メール 機械設備担当企業 商号又は名称 代表者名 担 所 属 役 職 当 氏 名 電 話 者 電子メール その他 ( ) 担当企業 商号又は名称 代表者名 担 所 属 役 職 当 氏 名 電 話 者 電子メール その他 ( ) 担当企業 商号又は名称 代表者名 担 所 属 役 職 当 氏 名 電 話 者 電子メール 記入欄が不足する場合は2 枚目以降に記入すること 枚目 / 枚中

様式 4 業務実績調書 商号又は名称 建築士事務所登録番号 所在地 事例 1 施 設 名 建 物 用 途 住 戸 数 延 床 面 積 階 数 設 計 実 施 期 間 施 設 概 要 業 務 内 容 戸 m2 地上 : 階 地下 : 階 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日 ( 複数企業で実施した場合 担当部分を記入 ) 事例 2 施 設 名 所在地 建物用途 住戸数戸 延床面積m2 階 地上 : 階地下 : 階 設計実施期間平成年月日 ~ 平成年月日 施設概要 業務内容 ( 複数企業で実施した場合 担当部分を記入 ) 数 事例 3 施 設 名 所在地 建物用途 住戸数戸 延床面積m2 階数地上 : 階地下 : 階 設計実施期間平成年月日 ~ 平成年月日 施設概要 業務内容 ( 複数企業で実施した場合 担当部分を記入 ) 提案予定内容と同種 同規模以上の建物の設計監理実績のうち 代表的なものを3つ記載すること 上記設計実績を示す資料を添付すること ( 契約書の写し 写真等 ) 枚目 / 枚中

様式 5 業務実施体制 管理技術者 担当業務氏名所属及び役職主として担当する業務内容 管理技術者 主任担当技術者 担当業務氏名所属及び役職 備考 ( 再委託の場合 事業者名 所在地 理由を記載 ) 建築総合 ( 意匠 ) 構造 電気設備 機械設備 業務担当者は 配置予定の管理技術者 主任担当技術者を記載すること 担当業務において 再委託を行うに場合ついては 備考欄に再委託先 ( 協力事務所 ) 事業者名 所在地 理由 を記載すること ただし 主たる担当業務 ( 建築総合 ( 意匠 )) については 再委託を認めない 枚目 / 枚中

様式 6 管理技術者の業務実績等 氏名 所属 役職 専門分野 生年月日 ( 年齢 ) 年月日 ( 歳 ) 資格の名称 登録年月日 登録番号 第 号 資格の名称登録年月日登録番号第号 資格の状況 資格の名称 登録年月日 登録番号 第 号 資格の名称 登録年月日 登録番号 第 号 資格の名称 登録年月日 登録番号 第 号 雇用された年月日 昭和 平成年月日 本業務と同種又は類似業務の実務経験年数 年 同種又は類似業務に関する実績 業務名 発注者 契約金額 履行期間 設計業務概要 実績の立場 1 業務名発注者契約金額履行期間 建物用途主たる構造 建物規模 面積 担当業務 階m2総合 ( 意匠 ) 構造 電気 機械 管理技術者主任担当技術者 2 業務名発注者契約金額履行期間 建物用途主たる構造 建物規模 面積 担当業務 階m2総合 ( 意匠 ) 構造 電気 機械 管理技術者主任担当技術者 3 業務名発注者契約金額履行期間 建物用途主たる構造 建物規模 面積 担当業務 階m2総合 ( 意匠 ) 構造 電気 機械 管理技術者主任担当技術者 公告日現在の状況を記載すること 様式 5に記載した管理技術者について作成すること 資格状況の欄には 一級 ( 二級 ) 建築士 構造設計一級建築士 建築設備士 建築設備一級建築士 技術士一級 ( 二級 ) 電気工事施工管理技士 一級 ( 二級 ) 管工事施工管理技士又はこれらに準ずる資格を5 件以内で記入し 証明する書類の写しを添付すること 同種又は類似業務に関する実績については 提案予定内容と同種 同規模以上の業務実績のうち 代表的なものを3つ記載すること ( 広告日時点で契約中の業務を含む ) 実績の立場については 業務を実施した際の担当した立場に該当するものにチェックを入れること 実績中の担当業務欄については 担当した業務について を付けること なお 管理技術者として担当した場合は 不要 枚目 / 枚中

様式 7 主任担当技術者の業務実績等 氏名生年月日 ( 年齢 ) 年月日 ( 歳 ) 所属 役職 担当業務総合 ( 意匠 ) 構造 電気 機械 資格の名称 登録年月日 登録番号第号 資格の名称登録年月日登録番号第号 資格の状況 資格の名称登録年月日登録番号第号 資格の名称 登録年月日 登録番号 第 号 資格の名称 登録年月日 登録番号 第 号 雇用された年月日昭和 平成年月日 本業務と同種又は類似業務の実務経験年数 年 同種又は類似業務に関する実績 業務名 発注者 契約金額 履行期間設計業務概要実績の立場 1 業務名発注者契約金額履行期間 建物用途主たる構造 建物規模 面積 担当業務 階m2総合 ( 意匠 ) 構造 電気 機械 管理技術者主任担当技術者 2 業務名発注者契約金額履行期間 建物用途主たる構造 建物規模 面積 担当業務 階m2総合 ( 意匠 ) 構造 電気 機械 管理技術者主任担当技術者 3 業務名発注者契約金額履行期間 建物用途主たる構造 建物規模 面積 担当業務 階m2総合 ( 意匠 ) 構造 電気 機械 管理技術者主任担当技術者 公告日現在の状況を記載すること 様式 5に記載した主任担当技術者について作成すること 資格状況の欄には 一級 ( 二級 ) 建築士 構造設計一級建築士 建築設備士 建築設備一級建築士 技術士一級 ( 二級 ) 電気工事施工管理技士 一級 ( 二級 ) 管工事施工管理技士又はこれらに準ずる資格を5 件以内で記入し 証明する書類の写しを添付すること 実績の立場については 業務を実施した際の担当した立場に該当するものにチェックを入れること 同種又は類似業務に関する実績については 提案予定内容と同種 同規模以上の業務実績のうち 代表的なものを3つ記載すること ( 公告日時点で契約中の業務を含む ) 実績中の担当業務欄については 担当した業務について を付けてください なお 管理技術者として担当した場合は 不要 枚目 / 枚中

様式 8 応募者番号 提案書 平成年月日 三好市長黒川征一宛 地域交流拠点施設等設計監理業務の委託に係る公募型プロポーザル実施要領に基づき提案書を 提出します 事業者名 郵便番号 - 住所又は所在地氏名又は商号 代表者役職氏名 担当者 氏 名 所属 ( 部署 ) 住所又は所在地 電話番号 E-mail 受付

様式 9 応募者番号 提案金額 金 額 ( 税込金額 ) 内 設計業務委託料 内 工事監理業務委託料 価格提案書 千百十万千百十 千百十万千百十 千百十万千百十 円 円 円 内 訳 項 目 単 価 数 量 単位 金額 備考 1. まちかど資料館改修設計費 (1) 基本設計費 (2) 実施設計費 式式 (3) その他 ( ) 費用 計 (A) 2. 林業研修センター改修設計費 (1) 基本設計費 (2) 実施設計費 式式 (3) その他 ( ) 費用 計 (B) 3. まちかど資料館改修工事監理費 (1) 工事監理費 式 (2) その他 ( ) 費用 式 計 (C) 4. 林業研修センター改修工事監理費 (1) 工事監理費 式 (2) その他 ( ) 費用 式 計 (D) 5. その他 (1)( (2)( ) 費用 ) 費用 式式 計 (E) 合計 (A)+(B)+(C)+(D)+(E) 参考概算工事費設計金額 ( 直接工事費 ) 金 額 内 まちかど資料館 内 林業研修センター 千百十万千百十 千百十万千百十 千百十万千百十 円 円 円

様式 1 応募者番号 地域交流拠点施設等工程表 年 度 平成 28 年度 平成 29 年度 業務 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 1 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 設計業務 工事監理業務 その他業務 1 設計 工事監理期間を実践で記載すること 又 各種申請 検査時期 着手 竣工時期を明記すること 2 A4 版一枚にまとめること

様式 11 応募者番号 設計図書

様式 12 平成年月日 質問書 三好市企画財政部地方創生推進課 行 地域交流拠点施設等設計監理業務 について 以下のとおり質問書を提出します 商号又は名称所属 ( 部署 ) 担当者名 E-mail 電話番号 No 資料名 項 該当項目 質問内容 1 2 3 4 5 電子メールにてお送りください 質問箇所 については 資料名 該当箇所 頁など詳しく明示してください 質問が5つ以上になる場合 適宜記入欄及び用紙を追加してください 文字ポイントは1 以上としてください

様式 13 平成年月日 三好市長黒川征一宛 事業者名 郵便番号 - 住所又は所在地 氏名又は商号 代表者役職氏名 担当者氏名所属 ( 部署 ) 住所又は所在地 電話番号 E-mail 辞退届 地域交流拠点施設等設計監理業務 に係るプロポーザルに対し応募申込を行いましたが 都合 により辞退いたします