鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計 様式集 平成 30 年 9 月 3 日 鹿追町

鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計 様式集 平成 30 年 9 月 3 日 鹿追町

目 次 ( 様式 1) 参加意思表明書... 1 ( 様式 2) 募集要領等に関する質問書... 2 ( 様式 3) 参加資格調書... 3 ( 様式 4) 特定業務委託共同企業体結成予定書... 5 ( 様式 5) 参加辞退届... 6 ( 技術提案書表紙 )... 7 ( 様式 6) 設計 施工方針... 8 ( 様式 7) システム全体のCO2 削減量および地産地消率等について... 9 ( 様式 8) 業務実施体制... 10 ( 様式 9) 技術者実績... 11 ( 様式 10) 太陽光発電設備設計方針... 15 ( 様式 11) 自営線ネットワーク設計方針... 16 ( 様式 12) 中低温熱源ネットワーク設計方針... 17 ( 様式 13)CEMS 設計方針... 18 ( 様式 14) 施工体制 ( 案 )... 19 ( 様式 15) 試運転計画 ( 案 ) および調整計画 ( 案 )... 20 ( 様式 16) 施工参考見積書... 21

( 様式 1) 平成 30 年月日 参加意思表明書 鹿追町長 田弘志殿 住所商号又は名称役職代表者氏名担当者氏名所属所在地電話 FAX E-mail 印 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施 設計業務のプロポーザルに参加することを表明します 添付書類一覧 < 単独の事業者の場合 > 参加企業として以下の書類を添付いたします 1 納税証明書 2 法人登記事項証明書 ( 原本 )( 個人にあっては身分証明書の写し ) 3ISO9001 ISO14001 認証書類 ( あるいは同等の品質管理基準 ) のコピー 4 決算報告書 3 年分 < 共同企業体の場合 > 幹事企業として以下の書類を添付いたします 1ISO9001 ISO14001 認証書類 ( あるいは同等の品質管理基準 ) のコピー 次に 共同企業体すべての構成員より以下の書類を添付いたします 1 納税証明書 2 法人登記事項証明書 ( 原本 )( 個人にあっては身分証明書の写し ) 3 決算報告書 3 年分 1

( 様式 2) 募集要領等に関する質問書 平成 30 年月日 鹿追町長 田弘志殿 会社名住所担当者氏名所属電話 FAX E-mail 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施 設計業務の提案書募集要領等に関して 以下の質問がありますので提出します No. 資料名 ページ項目名等 質問内容 例提案書募集 4 3.(9)1) 実施ス 要領 ケジュール 1 質問欄については 必要に応じて追加すること 2

( 様式 3[1/2]) 参加資格調書 ( 設計実績 ) 事業名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計業務 商号又は名称 : 設計委託名 発注工種 発注者名 設計委託概要等 施工場所 工 期 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日 契約金額 円 受注形態 単体 共同企業体 ( 出資比率 %) 設計委託概要工種 数量規模 寸法構造形式等 ( 注 )1 提案書募集要領において明示した同種または類似業務実績について 的確に判断できる具体的項目を記載すること 2 設計実績について 鹿追町発注以外のものは委託契約書の写し及び当該業務の受注形態 設計委託概要が確認できる資料を添付すること 3 設計委託概要は 業務内容が確認できるように簡潔に記載すること 4 複数の実績を記載する場合 必要に応じて本調書を複製し 記載すること ( 評価対象実績の 1~5 について各 3 件まで ) 3

( 様式 3[2/2]) 参加資格調書 ( 施工実績 ) 事業名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計業務 商号又は名称 : 工事名 発注工種 発注者名 施工場所 工事概要等 工 期 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日 契約金額 円 受注形態 単体 共同企業体 ( 出資比率 %) 工事概要工種 数量規模 寸法構造形式等 ( 注 )1 提案書募集要領において明示した同種または類似業務実績について 的確に判断できる具体的項目を記載すること 2 実績について 鹿追町発注以外のものは建設工事発注証明書を添付すること 添付できない場合は 請負契約書の写し及び当該工事の受注形態 工事概要が確認できる資料を添付すること 3 共同企業体により施工した工事については協定書の写しを添付すること 4 共同企業体の場合は全体の請負額を記入すること 5 受注形態は 単体又は JV( 出資比率 %) と記載すること 6 工事概要は 工事内容が確認できるように簡潔に記載すること 7 複数の実績を記載する場合 必要に応じて本調書を複製し 記載すること ( 評価対象実績の 1~5 について各 3 件まで ) 4

( 様式 4) 特定業務委託共同企業体結成予定書 平成 30 年月日 鹿追町長 田弘志殿 ( 代表者名 ) ( 設計企業名 ) ( 建設企業名 ) 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業詳細設計 施工等共同企業体 代表者 住 所 商号又は名称 印 住 所 商号又は名称 印 住 所 商号又は名称 印 このたび 連帯責任によって 下記設計業務のプロポーザルに参加するためを代表とする設計共同企業体を結成する予定であることを申請いたします なお 提案書募集要領の 3.(8) の参加資格要件を満たすこと並びにこの予定書及び添付資料については 事実と相違ないことを誓約します 記 業務名称 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事 業実施設計業務 5

( 様式 5) 参加辞退届 業務名 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大 導入 活用事業実施設計業務 上記の件について プロポーザルへの参加を辞退します 平成 30 年月日 届出者 住所 氏名 印 上記代理人 住所 氏名 印 鹿追町長 田弘志殿 6

( 技術提案書表紙 ) 平成 30 年月日 鹿追町長 田弘志殿 住所商号又は名称役職代表者氏名印担当者氏名所属所在地電話 FAX E-mail ( 共同企業体の場合には代表して幹事企業について記載 ) 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施 設計業務に係る技術提案書の提出について 標記の件について 別添の通り提出します なお 書類の提出にあたり 暴力団排除に関する誓約事項に誓約します 7

( 様式 6) 設計 施工方針 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計業務商号又は名称 : 留意事項 本事業の基本方針に配慮すること 具体的な技術的提案 ( 注 )1 記述にあたっては 当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること 2 本様式には 設計 施工に係る工程計画 ( 案 )[ 様式自由 ] を添付すること 3 3 枚以内で簡潔にまとめること 8

( 様式 7) システム全体の CO2 削減量および地産地消率等について 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計業務商号又は名称 : システム全体 ( 自営線ネットワークおよび中低温熱源ネットワークに留意事項よる ) のCO2 削減量 CO2 削減量あたりのコスト 再生可能エネルギーの最大活用に関する方策について記述すること 具体的な技術的提案本事業による C O 2 削減量 C O 2 削減量あたりのコストについては下記を見込んでいる 太陽光発電設備の年間発電量 : k W h / 年 ( 再エネ設備利用率 % ) 地中熱利用設備による年間化石燃料削減量 : A 重油 リットル / 年 エネルギーの地産地消率 : % 年間 CO2 削減量 CO2 削減量あたりのコスト 自営線ネットワークによる商用電力の購入削減による効果 C O 2 トン / 年 1 円 / C O 2 トン 3 地中熱利用設備等による化石燃料の消費削減による効果 C O 2 トン / 年 2 円 / C O 2 トン 4 1 商用電力の排出係数は 0. 5 7 9 k g C O 2 / k W h とする 2 A 重油の排出係数は 2. 7 1 k g C O 2 / L とする 3 年間 C O 2 削減量 耐用年数 1 7 年 電気工事費 4 年間 C O 2 削減量 耐用年数 1 5 年 機械設備工事費 ( 注 )1 記述にあたっては 当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること 2 2 枚以内で簡潔にまとめること 9

( 様式 8) 業務実施体制 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計業務商号又は名称 : 管理技術者と各業務項目を担当する技術者の役割がわかるよう体制留意事項を記述すること 具体的な技術的提案 ( 注 )1 記述にあたっては 当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること 2 1 枚以内で簡潔にまとめること 10

既経験業務等概要( 様式 9[1/4]) 管理技術者の実績 ( 設計実績 ) 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用 事業実施設計業務 商号又は名称 : 配置予定 技術者氏名 資格の名称 法令による免許 取得年月日 免許番号等 工事等名称 発注者名 施工場所 契約金額 工 期 従事役職 工事等内容 ( 注 )1 提案書募集要領において明示した同種または類似業務実績について 的確に判断できる具体的項目を記載すること 2 直接かつ恒常的な雇用関係にあることを証する資料 ( 雇用証明書又は健康保険者証等の写し ) を添付すること 3 複数の実績を記載する場合 必要に応じて本資料を複製し 記載すること ( 評価対象実績の 1~5 について各 3 件まで ) 11

既経験業務等概要( 様式 9[2/4]) 担当技術者の実績 ( 設計実績 ) 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用 事業実施設計業務 商号又は名称 : 配置予定 技術者氏名 資格の名称 法令による免許 取得年月日 免許番号等 工事等名称 発注者名 施工場所 契約金額 工 期 従事役職 工事等内容 ( 注 )1 提案書募集要領において明示した同種または類似業務実績について 的確に判断できる具体的項目を記載すること 2 直接かつ恒常的な雇用関係にあることを証する資料 ( 雇用証明書又は健康保険者証等の写し ) を添付すること 3 複数の実績を記載する場合 必要に応じて本資料を複製し 記載すること ( 評価対象実績の 1~5 について各 3 件まで ) 12

既経験工事等概要( 様式 9[3/4]) 現場代理人の実績 ( 施工に際する配置予定技術者実績 ) 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用 事業実施設計業務 商号又は名称 : 配置予定 技術者氏名 資格の名称 法令による免許 取得年月日 免許番号等 工事等名称 発注者名 施工場所 契約金額 工 期 従事役職 工事等内容 ( 注 )1 提案書募集要領において明示した同種または類似業務実績について 的確に判断できる具体的項目を記載すること 2 監理技術者資格者証等の写し 工事カルテ等及び直接かつ恒常的な雇用関係にあることを証する資料 ( 資格者証又は健康保険者証等の写し ) を添付すること 3 複数の実績を記載する場合 必要に応じて本資料を複製し 記載すること ( 評価対象実績の 1~5 について各 3 件まで ) 13

既経験工事等概要( 様式 9[4/4]) 担当技術者の実績 ( 施工に際する配置予定技術者実績 ) 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用 事業実施設計業務 商号又は名称 : 配置予定 技術者氏名 資格の名称 法令による免許 取得年月日 免許番号等 工事等名称 発注者名 施工場所 契約金額 工 期 従事役職 工事等内容 ( 注 )1 提案書募集要領において明示した同種または類似業務実績について 的確に判断できる具体的項目を記載すること 2 監理技術者資格者証等の写し 工事カルテ等及び直接かつ恒常的な雇用関係にあることを証する資料 ( 資格者証又は健康保険者証等の写し ) を添付すること 3 複数の実績を記載する場合 必要に応じて本資料を複製し 記載すること ( 評価対象実績の 1~5 について各 3 件まで ) 14

( 様式 10) 太陽光発電設備設計方針 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計業務商号又は名称 : 要求水準書に記載された留意事項を踏まえ 太陽光発電設備設計方針留意事項を記述すること 具体的な技術的提案 ( 注 )1 記述にあたっては 当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること 2 1 枚以内で簡潔にまとめること 15

( 様式 11) 自営線ネットワーク設計方針 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計業務商号又は名称 : 要求水準書に記載された留意事項を踏まえ 自営線ネットワーク設計留意事項方針を記述すること 具体的な技術的提案 ( 注 )1 記述にあたっては 当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること 2 1 枚以内で簡潔にまとめること 16

( 様式 12) 中低温熱源ネットワーク設計方針 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計業務商号又は名称 : 要求水準書に記載された留意事項を踏まえ 中低温熱源ネットワーク留意事項設計方針を記述すること 具体的な技術的提案 ( 注 )1 記述にあたっては 当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること 2 1 枚以内で簡潔にまとめること 17

( 様式 13) CEMS 設計方針 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計業務商号又は名称 : 要求水準書に記載された留意事項を踏まえ CEMS 設計方針を記述する留意事項こと なお システム全体の再生可能エネルギー利用率を向上するための方針と 目標とする利用率を数値で記述すること 具体的な技術的提案 ( 注 )1 記述にあたっては 当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること 2 1 枚以内で簡潔にまとめること 18

( 様式 14) 施工体制 ( 案 ) 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計業務商号又は名称 : 本事業の施工を行う体制 ( 会社名等 ) について記述すること 留意事項なお 体制の中に町内企業を含む場合は その役割を明確に記述すること 具体的な技術的提案 ( 注 )1 1 枚以内で簡潔にまとめること 19

( 様式 15) 試運転計画 ( 案 ) および調整計画 ( 案 ) 業務名 : 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入 活用事業実施設計業務商号又は名称 : 対象設備等の引渡前の試運転調整および翌年に行う性能確認調整等留意事項の計画の案について記載すること 具体的な技術的提案 ( 注 )1 本様式には 保守点検計画 ( 案 )[ 様式自由 ] を添付すること 2 1 枚以内で簡潔にまとめること 20

( 様式 16) 施工参考見積書 ( 単位 : 千円 ) 費目 見積額 ( 税抜額 ) 補足説明 ( 必要な場合 ) 1 土地造成費 ( 経費等を含む ) 土地造成費小計 2 建築工事費 ( 経費等を含む ) 建築工事費小計 3 電気工事費 ( 経費等を含む ) 4 機械設備工事費 ( 経費等を含む ) 電気工事費小計 機械設備工事費小計 合計 費目間の共通部分がある場合や費目については 必要に応じて追加すること 各費目について消費税抜きの金額を記載すること 年度別予定出来高 ( 税抜額 ) 費目 平成 31 年度 平成 32 年度 合計 1 土地造成費 千円 千円 千円 2 建築工事費 3 電気工事費 4 機械設備工事費 合計 21