No. 太線の枠内をご記入ください 入寮期日平成年月日 水哉寮 みずき寮 茨城大学水戸地区学生寮入寮願書 受験番号私は 水哉寮 みずき寮 に入寮したいので 別添の関係書類を添えて申請いたします 入寮希望者 フリガナ 氏 名 印 生年月日 平成 年 月 日生 所 属 学部 研究科 学科 課程 専攻学年 年次 電話番号 : ( ) 携帯電話番号 : - - 保証人 氏名印 続柄 職業 住 所 電話番号 ( ) 切り取らないでください 入寮通知書 No. このたび下記の者が 水戸地区学生寮に入寮したので通知します 茨城大学財務部長殿 茨城大学学務部長 ( 公印省略 ) 学部 研究科 学科 課程 専攻 水哉寮 年次みずき寮 氏名 生年月日 平成年月日生 入寮期日平成年月日通知期日平成年月日 財務部長財務課長課長補佐出納係長主任係員寄宿料台帳記入月日
誓約書 平成年月日 茨城大学学務部長殿 入寮の上は諸規則を守り 在寮中に生じた経費負担の一切につ いて 責任を負うことを保証人連署をもって誓約いたします 入寮者 学部 研究科 学科 課程 専攻 年次 フリガナ氏名印 生年月日平成年月日生 保証人 氏名印
家庭状況調書茨城大学 ( 水哉寮 みずき寮 ) 平成年月日生歳受験番号名 男 女 ( ふりがな ) 氏 学部 学科等学部 研究科学科 課程 専攻 現住所 写真 電話 ( 携帯 ) メールアト レス 保証人住所 氏名 氏名続柄 ( ) 電話 メールアト レス 緊急時連絡先 電話 入寮希望理由 ( 経済上の理由 家族的 個人的理由 課外活動による理由等を具体的に記入 ) 家計状況等 給与収入額 2 続柄氏名年齢職業 勤務先就職年月 課税証明書記載の市町村民税所得割額 1 H27.1~ 申請時点までに就職 転職がない場合 H27.1~ 申請時点までに就職 転職がある場合 12 カ月分 年収入 ( 実績 ) 額 (12 カ月分 ) 直近 3 カ月分 父 平成年月から 母 平成年月から その他 平成 年 ( ) 月からその他平成年 ( ) 月から 1 課税証明書記載の市町村民税所得割額 欄には 平成 27 年 1 月以降から申請時点までにおいて就職 転職等の異動がない場合に課税証明書に記載の 市町村民税所得割額 を確認した上で記入してください 2 給与収入額 欄には 平成 27 年 1 月以降から申請時点までにおいて就職 転職等の異動が ない場合 12 カ月分 欄に給与収入額を記入してください ある場合 勤務先より年収入 ( 実績 ) 額証明書が発行済の場合 年収入 ( 実績 ) 額 (12 カ月分 ) 欄に 年収入 ( 実績 ) 額証明書 の計算式 D の数字を記入してください 勤務先より年収入 ( 実績 ) 額証明書が未発行の場合 直近 3 カ月分 欄に直近 3 カ月分の給与収入額を記入してください 障害関係 種別 出願者との続柄 疾 病 期 間 長期療養にかかる年間支出額 心身障害 原爆被爆 昭和 平成 年 月から 長期療養 千 身体障害者手帳 被爆者手帳 医療費証明書 医療費領収書等の写しを添付 入寮できなかった場合 自宅通学 下宿 アパートその他 ( )
家庭状況調書 記入例 ( ふりがな ) 氏 名 いばら茨 き城 茨城大学平成 9 年 1 月 12 日生 18 歳さとみ 男 女 学部 学科等〇〇学部 研究科〇〇〇学科 課程 専攻 ( 水哉寮 みずき寮 ) 受験番号 10000 310-0023 茨城県 市 町 1234-305 現住所写真 電話 ( 携帯 ) 090-1234-5678 メールアト レス aaa@abc.de.jp 保証人住所 氏名 同上 氏名茨城一郎続柄 ( 父 ) 電話 090-9876-5432 メールアト レス bbb@abc.de.jp 緊急時連絡先 同 上 電話 入寮希望理由 ( 経済上の理由 家族的 個人的理由 課外活動による理由等を具体的に記入 ) 景気悪化により父の収入が少なくなり 母もパートに出て働いていますが 姉と弟も学生のため授業料や仕送り等の支出が多く 家計が厳しい状況です 祖母は療養のために毎週病院に通っています したがって仕送りは限られており アルバイトをするにも限度があると考え入寮を希望しました 家計状況等 給与収入額 2 続柄氏名年齢職業 勤務先就職年月 課税証明書記載の市町村民税所得割額 1 H27.1~ 申請時点までに就職 転職がない場合 H27.1~ 申請時点までに就職 転職がある場合 12 カ月分 年収入 ( 実績 ) 額 (12 カ月分 ) 直近 3 カ月分 父 茨城 一郎 55 会社員平成 22 年 建設 4 月から 母 茨城 文子 48 パート平成 27 年 スーパー 4 月から その他 平成 年 ( ) 月からその他平成年 ( ) 月から 0 2,500,000 980,000 1 課税証明書記載の市町村民税所得割額 欄には 平成 27 年 1 月以降から申請時点までにおいて就職 転職等の異動がない場合に課税証明書に記載の 市町村民税所得割額 を確認した上で記入してください 2 給与収入額 欄には 平成 27 年 1 月以降から申請時点までにおいて就職 転職等の異動が ない場合 12 カ月分 欄に給与収入額を記入してください ある場合 勤務先より年収入 ( 実績 ) 額証明書が発行済の場合 年収入 ( 実績 ) 額 (12 カ月分 ) 欄に 年収入 ( 実績 ) 額証明書 の計算式 D の数字を記入してください 勤務先より年収入 ( 実績 ) 額証明書が未発行の場合 直近 3 カ月分 欄に直近 3 カ月分の給与収入額を記入してください 障害関係 種別 出願者との続柄 疾 病 期 間 長期療養にかかる年間支出額 心身障害 原爆被爆 祖母 昭和 平成 20 年 2 月から 長期療養 身体障害者手帳 被爆者手帳 医療費証明書 医療費領収書等の写しを添付 千 入寮できなかった場合 自宅通学 下宿 アパートその他 ( )
処理番号 ( 大学記入欄 ) 年収入 ( 実績 ) 額証明書 該当者記入欄 所属学部学科 研究科専攻年次学生番号 学生氏名保証人氏名続柄 ( ) 茨城大学の学費免除等の申請に必要なため 下記事項について証明願います 勤務先証明欄 勤務者氏名 記 申請者との続柄 職種 雇用期間雇用期間平成年月日 ~ 現在 年収入 注 1 ( 実績 ) 額 総支給額 うち 賞与額 (A) (B) 総支給額 (A) 注 1 の証明期間 平成年月日 ~ 平成年月日 よって雇用期間ヶ月分または給与回分 (C) 注 1. 年収入( 実績 ) 額 と 総支給額 (A) の証明期間 については 直近 1 年分の証明をお願いいたします また 雇用期間が1 年に満たない場合 雇用期間 ( 又は給与支給回数 ) 分の総支給額を記載してください 注 2. 自営業の場合は 保護者自身が証明してください 上記のとおり証明します 平成年月日 会社名 所在地 証明者職名 電話 ( ) 証明者氏名 印 本様式は 平成 27 年 1 月以降から申請時点までにおいて就職 転職等した場合に 現職で得た総支給額を把握するために必要な書類です 勤務先から証明を受けてください 勤務先から証明を受けた後 申請者は以下の計算式に当てはまる記号の数字を記入し D の数字を家庭状況調書の年収入 ( 実績 ) 額 (12 ヶ月分 ) に記入してください (A) (B) 12 ヶ月 =D ( 小数点以下は切り捨て ) (C) ヶ月
茨城大学学務部長 殿 無職申立書 処理番号 ( 大学記入欄 ) 平成年月 1 日 ( 申立人自署 ) 申立人氏名 : 下記のとおり 無職であることを申立てます 記 申請者との続柄 : 生年月日 : 年 月 日 ( 歳 ) [ 申請者学生番号 : 申請者氏名 : ] 1 無職となった理由 無職となった年月 ( 年月 ) 2 3 雇用保険等受給状況 ( 入学料 授業料免除等申請時点 ) 受給中 受給していない ( 受給中の場合 ) 雇用保険等受給 ( 予定 ) 額 : 日額 ( ) 支給 ( 予定 ) 日数 ( 日 ) = ( ) 受給中 の場合 受給額のわかる書類を添付してください 退職金の有無 ( 申請日より半年以内に受け取ったもの ) あり なし あり の場合 金額のわかる書類を添付してください 4 年金受給の有無 ( 非課税の年金も含む ) あり あり の場合 受給額のわかる書類を添付してください なし 5 [ 独立生計者の場合 ] 奨学金受給の有無 受給中 受給していない ( 受給中の場合 ) 受給している奨学金の名称 A 種別給与 貸与 ( いずれかに ) 受給額 ( 月額等 ) ( ) 受給中 の場合 奨学金の詳細が分かる書類( 奨学生証等 ) の写しを添付してください 6 現在の生活に係る生活費の具体的内容 上記 2~5 を含め 現在の生活に係る生活費の具体的内容を全て記載してください また 上記 2~5 以外の生活費 ( 貯蓄等 ) がある方については 別途その内容を示す書類の写し等の提出を求める場合がありますのでご了承ください
申立書 国立大学法人 茨城大学学務部長殿 平成年月日 所属学部学科 研究科専攻年次 学生番号 学生氏名 保証人氏名 印 下記のことについて申立てます 記 申立て事項 (1) 申立て事項 (2) 申立て事項 (3) 第三者に証明してもらえない事項などについて申立ててください 1 課税証明書が発行できない場合の申立て 2 保護者がともにいない場合の申立て 3 その他特に説明を必要とする場合に 本 申立書 を利用してください 申立て事項に関して 参考となる書類がある場合は添付してください