別記 第 1 号様式 木製品等導入支援事業計画書 平成 29 年 月 日 京都府知事 様 所在地 602-8570 市 区 番地名称 XYZ 株式会社代表者氏名代表取締役田中太郎連絡先 ( 電話 )(075) - 法人 代表者印 ( 実印 ) 木のまちづくり推進事業 木材 6 次産業化事業実施要領第 3 の規定により 事業計画書個人 実印または認め印 ( シャチハタ不可 ) を提出します 法人格のない団体 会長印 理事長印等記 1 対象施設に関する事項 対象施設の名称 XYZカフェ 店 対象施設の構造 木造 2 階建て - 棟 対象施設の用途 飲食店 対象施設の所在地 市 区 番地 2 対象木製品に関する事項 対象木製品の区分 家具 遊具 ( 玩具 ) 対象木製品導入の区分対象木製品の名称配置予定箇所の区分配置予定箇所 新規木製品の導入同種の木製家具 遊具 ( 玩具 ) がなく 今回新たに導入する場合 非木製品を木製品に 既存の非木製家具 遊具 ( 玩具 ) を同種の木 交換製品に交換する場合 既存の木製品を既存の木製家具 遊具 ( 玩具 ) を同種の木製新品の木製品に交換品に交換する場合 木製品の追加導入既存の木製家具 遊具 ( 玩具 ) に加え 新たに別種の木製品を追加導入する場合木製テーブル 1 台 木製イス 2 脚 室内 ( 床 壁 天井が木質化されている ( 当てはまる場合のみチェック ) ) 屋外だが 屋根の下など風雨に晒されない箇所 屋外 1 階店舗部分 H30.2 月末までに納品 配置予定箇所の利用予定者数延べ 6,250 人 / 年支払を完了させ 速やかに実績報告書を提出導入予定時期平成 29 年 12 月中旬
対象木製品の納入予定業者 ( 取扱事業体 ) ABC 木材株式会社 ( 認定番号 H29-T-123) ( 認定番号 H -T- ) 積算根拠資料と照らし合わせて確認! 3 事業費等全体事業費 317,800 円 ( 税抜 ) 1.08=343,224 円 ( 税込 ) うち補助対象経費対象木製品購入費 305,000 円 + 対象木製品設置費 7,800 円 =312,800 円 ( 税抜 ) 補助金交付上限額補助対象経費 312,800 円 /2=156,400 円 156,000 円 ( 千円未満切捨 ) 1,000,000 円を超える場合 1,000,000 円とする 4 他の補助金等に関する確認 本事業以外の補助金等の受給の有無 有 無 有の場合 補助金の交付対象に重複がないことがわかる資料を添付のこと 5 府内産木材利用及び豊かな森を育てる府民税の PR に関する事項等 PR の取組 電子媒体を用いた PR ( 具体的内容 :Facebook HP で府内産木材利用について PR) 配布物を用いた PR ( 具体的内容 : ちらしに本事業の活用と木製品等導入について記載 ) 掲示物を用いた PR ( 具体的内容 : 店頭掲示板にて府民税の活用と木材利用の意義について記載したポスターを掲示 ) 催し物を通じたPR ( 具体的内容 : ) その他の方法でのPR ( 具体的内容 : ) 6 添付書類 (1) 事業計画自己採点表 ( 別記第 4 号様式 ) (2) 対象木製品に関する資料 ( 構造図 イメージ図等とし 府内産木材の使用部分がわか るよう明示するものとする ) (3) 配置予定箇所の現況写真 (4) 利用予定者数の積算根拠資料 (5) 全体事業費及び補助対象経費の積算根拠資料 ( 見積書等 ) (6) 応募者調書 ( 別記第 2 号様式 ) (7) 誓約書 ( 別記第 3 号様式 ) (8) 府税の納税証明書 ( 滞納がないことの証明書 ) (9) 補助金の交付対象に重複がないことがわかる資料 ( 本事業以外の補助金等の受給がある 場合 ) 作成例を参考に各自で用意してください
第 2 号様式 応募者調書 名称 XYZ 株式会社設立年月日平成 年 月 日 代表者代表取締役田中太郎資本金 万円 職員数 人 ( うち正規職員 人 非正規職員 人 ) 所在地 住所 602-8570 市 区 番地 TEL 075- - FAX 075- - E-mail ( 事業総括担当者のもの ) kinoshita.xyz-cafe@xyz.c om 主な業務内容 飲食店の経営 関連商品の販売 本事業の実施体制 事業総括担当者 課松田一樹 経理担当者 課杉山楓 その他担当者 課木下葉子 個人事業者等で該当のない項目は空欄として差支えない
第 3 号様式 誓約書 1 申請者 申請者の役員及び法定代理人は 木製品等導入支援事業応募要領 5 に掲げる要 件を満たすことを誓約します 2 申請者 申請者の役員は 1 の誓約の他 木製品等導入支援事業に係る提出書類に虚偽の 内容があった場合 補助金の返還に応じることを誓約します 別記第 1 号様式に 記載の日付と同日 としてください 平成 29 年 月 日 申請者住所 市 区 番地 商号又は名称 XYZ 株式会社 代表者氏名 代表取締役田中太郎 京都府知事様
第 4 号様式 事業計画自己採点表 項目 応募者自己採点欄 事務局確認 採点欄 ( 応募者は記入しないでください ) 1 新鮮さ ( 対象木製品導入の区分 ) 2 美観の維持 ( 配置予定箇所の区分 ) 3 府民等の利用の多さ 1/3 点 3/3 点 3/3 点 ( 配置予定箇所の利用予定者数 ) 4 府内産木材利用 PR(PR の取組数 ) 2/3 点 合計 9/12 点 ( ) 各項目の合計点数は 8 点以上であること 別記採択基準の記載内 容をよく確認のうえ採 点してください 参考 別記採択基準より抜粋 項目 配点 1 2 3 4 新鮮さ 1 ( 対象木製品導入の区分 ) 美観の維持 ( 配置予定箇所の区分 ) 府民等の利用の多さ ( 配置予定箇所の利用者数 ) 府内産木材利用 PR 2 (PR の取組数 ) 3 新規の木製品導入室内 年間の延べ利用予定者数が5 千人以上 4つ以上 屋外だが 屋根の下 年間の延べ利用予 取組のバリ 2 など風雨に晒され 定者数が 1 千人以 エーション 3 つ ない箇所 上 5 千人未満 の数 1 既に木質化が進んでいる箇所への木製品導入 屋外 年間の延べ利用予定者数が 500 人以上 1 千人未満 2つ以下 事務局確認欄 ( 応募者は記入しないでください ) 対象施設は住宅及び国 地方公共団体その他の公的機関が所有するものでない 対象木製品は取扱事業体によって製造 納入される 又は取扱事業体により現場に納品された製品が施工業者等によって取り付けられる 国 地方公共団体その他の公的機関から同種の補助 ( 地域材利用に対する補助 ) を受けていない 幅広い世代 もしくは多数の府民等の使用が想定され 京都府産木材のイメージ向上に繋がるものである 府内産木材利用及び豊かな森を育てる府民税に係る PR の取組を計画している 暴力団または暴力団員の統制下にない 宗教活動 政治活動を目的とはしていない
添付書類の例 < 対象木製品に関する資料 > < 配置予定箇所の現況写真 >
< 利用予定者数の積算根拠資料 > < 全体事業費及び補助対象経費の積算根拠資料 > < 府税の納税証明書 > 取得方法等については以下のページから確認してください http://www.pref.kyoto.jp/zeimu/11600056.html