第 9 講 看護ケア Ⅱ ( 口腔ケア 浮腫のケア ) 旭川赤十字病院緩和ケア認定看護師蟹谷和子
口腔ケア
がん患者の口腔ケア 看護師による口腔ケアが必要な場合 がん手術直後の患者 造血細胞移植治療や 化学療法などによる副作用が強く セルフケアができない状況 がん終末期で予後が月単位から週単位となり 寝たきりの状態となった場合など
がん患者におこりやすい 口腔トラブル 口腔トラブル 主な原因 口内乾燥 粘膜の脆弱性 ( 口内炎など ) 味覚異常 口臭 舌苔 痂皮様痰付着 義歯不適合 体重減少 脱水や絶食による唾液分泌減少 放射線治療による有害事象 口呼吸や酸素投与 抗精神薬 オピオイドなど 唾液分泌減少による抗菌作用の低下 日和見感染 ビタミンや微量元素欠乏による粘膜の脆弱化 化学療法や放射線治療の有害事象 低栄養によるビタミンや亜鉛などの微量元素の欠乏 化学療法や放射線治療の有害事象 カンジダ症 唾液分泌減少やケア不足による細菌の貯留や歯周病の悪化 吐物 痰 食物残渣などの口内残留や壊死組織 口腔乾燥やケア不十分による洗浄不足 ケア不足による歯肉の腫脹や潰瘍
口腔乾燥が引き起こす問題 自浄作用低下 咀嚼 嚥下障害 義歯の不適合 味覚障害 口唇トラブル~ 口角びらん 潰瘍 粘膜トラブル~ 出血 痛み 腫れ 歯肉トラブル~ 出血 痛み 腫れ 舌苔や粘膜上皮の付着 う歯の増加 感染 経口摂取
口腔乾燥のケア 洗口液を用いて含嗽 ( 刺激性の少ないノンアルコールを使用 ) 6~8 回 / 日程度の含嗽 ( 頻回の含嗽は粘性成分のムチンを失わせ 乾燥を助長 ) 口蓋粘膜 頬粘膜 歯肉清掃初めに口唇に保湿剤 ( 水でも可 ) を塗布し 滑りを良くする 次に口腔内に塗布スポンジブラシなどで口腔の奥から手前に転がすように行うとくに汚染しやすい口腔底や口腔前庭を丁寧に行う スポンジブラシは 柔らかく 目が細かい素材を選択
ブラッシング 事前に水で湿らせておく 口腔乾燥のケア 歯肉にブラシの毛先が当たらないように 毛先の角度を調整する 口唇口腔粘膜保護 2~4 時間毎の定期的保湿が効果的保湿剤は液体よりジェルタイプの方が口腔内にとどまりやすい舌背以外にも舌下や頬粘膜に薄く塗りのばす
口腔粘膜炎 原因 義歯などの物理的刺激 感染症( ヘルペス ) 熱傷や薬剤 抗癌剤や放射線照射 口腔乾燥 栄養不良 ケア 口腔内の清潔保持 ( 歯ブラシは歯面のみ 粘膜に当てない ) アルコールを含まない洗口液や水などで含嗽疼痛が強い場合は生理食塩水を使用 口腔内保湿ワセリン グリセリン入り含嗽や保湿剤 白ゴマ油などを使用 疼痛コントロールリドカインを混ぜた含嗽 +NSAIDSやオピオイドの使用
ヘルペス性口内炎 はじめ水泡形成を認め その後痂皮を形成 痛みを伴うので鎮痛剤を使用 バルトレックス やゾビラックス などの抗ウイルス薬を使用 アラセナ-A 軟膏 の塗布 ( 口唇 )
カンジダ性口内炎 原因 易感染状態 口腔乾燥 ステロイドや抗菌薬の長期投与 口腔内( 義歯も含めた ) 衛生状態の不良など 症状舌 口蓋粘膜 頬粘膜 咽頭粘膜に白苔が点状に不連続に広がる ピリピリ チクチクした持続性の痛み ケア口腔ケア ( 義歯の清掃も ) で衛生状態を改善 軽症例には イソジンガーグル による洗口やリフレケア オーラルバランス などの抗真菌作用のある保湿剤 重症になればファンギゾンシロップ フロリードゲル イトリゾール などの抗真菌薬を使用
口臭 口臭の原因 (6 割が舌苔で生産 ) 口腔内未治癒のう歯 不良充填物内での腐敗 歯周病 舌苔 口腔乾燥 口腔内のがん 義歯に付着している歯垢 全身性耳鼻咽喉 肺 上部消化管の疾患 耳鼻咽喉のがん 重症の糖尿病 肝硬変 尿毒症 ケア 舌苔 口腔内のケア ~ 保湿剤や洗口液などの使用 10~20 倍に希釈したオキシドール液の使用 口腔内嫌気性菌を抑制する口臭予防剤を 3~4 回 / 日使用例 : ハイザック ( 揮発性硫化物をキレート化して消臭 ) 腫瘍による口臭の場合は 嫌気性菌への対応としてメトロニダゾール ( フラジール ) の投与が有効
出血傾向のある場合のケア 超軟毛歯ブラシ スポンジブラシを使用 出血している時は 頻回に含嗽しない ケア前後に保湿剤を粘膜に塗布し 全体を湿潤 歯肉を傷つけないように歯ブラシ スポンジブラシは湿らせておく 歯垢の除去 ( 出血の原因の炎症症状を改善する ) ブラッシング時には 歯肉を傷つけないように 歯頚部に指を添えると良い 出血時は生理食塩水で湿らせたガーゼや綿球で 10~20 分圧迫止血 またエピネフリンやオキシドールの併用もあり 血餅が自然に落ちるのを待つ それまでの間は 血餅の上に保湿剤をのせて 湿潤させておく
保湿剤選択のポイント 自分で口腔ケアができるのか 介護者が行うのか 効果時間が短くても良いのか 長い方が良いのか 保湿剤に味を求めるのか 無味か 口腔乾燥の程度 どの部位に使用するのか ( 舌 口唇 頬粘膜 口蓋など ) 口呼吸なのか鼻呼吸なのか 口腔カンジダ症やヘルペスなどはあるのか 嚥下障害はあるのか
保湿剤選択のポイント 液状タイプ オーラルウェット 絹水 コンクールマウスリンス など 加湿効果に適している ベタつかず使用感が良い 保湿しながら洗浄できる 誤嚥のリスクあり ジェルタイプ オーラルバランス リフレケア オーラルアクアジェル ビバジェルエット など保湿効果に適している 液だれしにくい 誤嚥リスクが低い 就寝中などの保湿に適している
口腔粘膜ケア ~ 動画
口腔ケアに使用される含嗽剤 鎮痛薬 (1) 含嗽液 鎮痛薬 使用方法性状適応含嗽 使用方法 食塩水 Nacl9g を水 1000ml に溶かす 含嗽水 重症口内炎 口腔乾燥 5~8 回 / 日使用 粘膜の刺激が少ない オキシドール 口内局所消毒時は 2 ~3 倍希釈 洗口時は 10~20 倍希釈 含嗽水 粘膜消毒 口内炎洗口 舌苔 5~8 回 / 日またはケア時 粘膜出血 痂皮付着 舌苔付着時の口内清掃または洗口 痂皮をはがしやすくする ハチアズレ グリセリン ハチアズレ 5P グリセリン 60ml 水 500ml 含嗽水 口内乾燥 唾液分泌減少 5~8 回 / 日 グリセリンの味が少し甘い 疼痛時リドカイン併用
口腔ケアに使用される含嗽剤 鎮痛薬 (2) 含嗽液 鎮痛薬 食塩水 リドカイン ポンタールシロップ アルロイト G アズレン リドカイン軟膏 使用方法性状適応含嗽 使用方法 Nacl9g 水 1000ml 4% キシロカイン 10ml or 20ml or30ml 含嗽水 10ml/ 回 シロップ 口内炎の痛み 咽頭炎による嚥 下痛 アルロイト G 10ml~ 20ml/ 回 キシロカインゼリー 1 本 (30ml) と アズノール軟膏 150g を混合 口内炎 咽頭炎毎食直前に含嗽 10ml/ 回をグチュグチュ含嗽 2 分 食事前 15 分に服用 食事前の粘膜痛 嚥下時痛に有効 内用液 粘膜炎 嚥下痛がある場合 粘膜保護作用 止血作用 食前服用で痛みの緩和 軟膏 口唇部 頬粘膜部の粘膜炎 直接塗布 持続は 10 ~15 分と短い 口内炎が限局し局所使用時有効 静岡がんセンター歯科 口腔外科で使用されている含嗽剤 鎮痛剤資料より引用 一部改変
終末期がん患者への口腔ケア 目的 : 口腔トラブルによる苦痛の予防や苦痛の緩和 尊厳ある最期を迎えるため 倦怠感や呼吸困難など苦痛な症状によりケア時間や体位に制限がある 口腔トラブルの原因が除去しきれない ( オピオイドや酸素投与等 ) 口腔トラブル以外の苦痛な症状に注意やケアが集まりやすいので 口腔トラブルへの対応が後手に回りやすい 口腔トラブルは 食べる 話す を奪い QOL 低下の大きな要因!! 最小の苦痛で最大の効果が得られるようなケアを早期から検討 実施
認知症患者への口腔ケア ケアによる突然の刺激でパニックに陥り 拒否に繋がる可能性 2 つ以上の刺激 例えば 声をかけながら口を触る などを行うと 声に反応してそちらの理解に困惑しているところに さらに口への触覚刺激が加わり パニックを誘発 強い刺激は痛みなどの不快感を与え 複雑な思考を想起させ それを処理できないうちに 次の刺激が加わると パニックを誘発する ケアに時間がかかると 意識を集中することができず ケアが余分で不快な刺激となり 拒否につながる 手足の動きや目つきなどは精神状態を表すので よく観察し刺激を除くことで 大きな拒否を回避できる 怒ったような強い言葉は不快な印象を与える 優しい言葉も 何度もかけられると処理しきれなくなって 不快な感覚を与えてしまうこともある
浮腫のケア
浮腫の分類 全身性浮腫心疾患 ( 心不全など ) 腎疾患 ( 腎不全 ネフローゼ症候群など ) 肝疾患 ( 肝硬変など ) 内分泌疾患 ( 甲状腺機能低下症 亢進症など ) その他 ( 薬剤性 特発性 低栄養性など ) 局所性浮腫静脈疾患 ( 静脈瘤 深部静脈血栓症など ) リンパ管疾患 ( リンパ浮腫など ) その他 ( 廃用性 アレルギー性 血管性など )
リンパ浮腫 ~ 定義 リンパ管の障害があるために リンパ管の吸収 運搬 排除する能力が低下することにより 皮下組織内に組織間液が過剰にたまった状態 原発性 ( 一次性 ) リンパ浮腫発症の原因疾患が確定しない ~ リンパ管の発育不全 形成不全など 続発性 ( 二次性 ) リンパ浮腫がん治療に伴うリンパ節切除 放射線治療 リンパ管炎 悪性腫瘍の増悪 慢性静脈不全など
リンパの働き <リンパ液の成分 > 細胞で不要になった老廃物や白血球などに分解された蛋白成分 リンパ球などの細胞成分 侵入してきた細菌 脂肪など 過剰な組織液を血液中に戻す 血液中のタンパク成分量を維持 細菌 ウイルスや異物が血液循環に進入するのを防ぐ
リンパ系の特徴 (1) 1. リンパ管の自動運搬能 : 一定のリズムで自律的な収縮運動 (10 回 / 分 ) 2. 弁構造 : 集合リンパ管には弁があり逆流を防ぐ
リンパ系の特徴 (2) 3. 筋肉ポンプ : 筋肉運動や関節運動 マッサージなどでリンパ液の流れが促進 (10~20 倍 ) 4. その他 : 腹式呼吸 動静脈血流や胃腸運動もリンパ液運搬を補助 どの一つが欠けてもリンパ液運搬に支障がでる可能性
リンパ液の運搬 1( 表在リンパ管 ) 毛細リンパ管 弁構造がない あらゆる方向に流れる可能性 全身に張り巡らされている 側副リンパ路として機能
リンパ液の運搬 2( 表在リンパ管 ) リンパ分水嶺 : リンパの流れを区分する境界線 それぞれの領域の主要リンパ節に流れるしくみ 境界線を境に弁は反対向き
リンパ液の運搬 3( 表在リンパ管 ) 主要リンパ連絡路 : 主要なリンパ節間では 毛細リンパ管が多く 密になっている
リンパの運搬 4( 深部リンパ管 )
リンパ浮腫の治療 保存的治療 複合的理学療法 間歇的空気圧迫法 患肢拳上など 薬物療法 利尿剤 抗生物質 漢方薬 ( 五苓散 柴苓湯など ) エスベリベン など 外科治療リンパ管 - 静脈吻合術 リンパ管再建術など
リンパ浮腫確定診断 リンパ浮腫鑑別診断 超音波検査 ( ドプラ検査 ) リンパ浮腫確定診断 リンパ管シンチグラフィ 蛍光リンパ管造影
リンパ浮腫の病期分類 ( 国際リンパ学会 ) 期 皮膚の状態と特徴 0 期リンパ液輸送が障害されているが 浮腫が明らかでない潜在性または無症候性の病態 Ⅰ 期 Ⅱ 期 比較的蛋白成分が多い組織間液が貯留しているが まだ初期であり 四肢を挙げることにより治まる 圧痕がみられることもある 四肢の拳上だけではほとんど組織の腫脹が改善しなくなり 圧痕がはっきりする Ⅱ 期後期組織の線維化がみられ 圧痕がみられなくなる Ⅲ 期 圧痕がみられないリンパ液うっ滞性象皮症のほか アカントーシス ( 表皮肥厚 ) 脂肪沈着などの皮膚変化がみられるようになる
リンパ浮腫による影響 視覚的な影響 自立性の低下 セクシャリティへの影響 リンパ浮腫 自尊心の低下 経済的負担 QOL の低下!! 楽しみ 趣味の制限 職場での困難
リンパ浮腫の合併症 蜂窩織炎 ( 発赤 発熱 炎症 ) リンパ漏 蜂窩織炎を来しやすい 象皮症 皮膚硬化 感染を起しやすい 急性皮膚炎 白癬 皮膚感染症 蜂窩織炎を起しやすい 色素沈着 関節機能障害 蜂窩織炎 褥創 感染を起しやすい リンパ浮腫は炎症をきっかけに悪化しやすい
複合的理学療法 (CPT) スキンケア 免疫力の低下 皮膚乾燥 傷などにより感染を起こしやすいため清潔や保湿を保つ 圧迫療法 患肢を外部から適度に圧迫することで リンパ液の再貯留を防ぐ リンパドレナージ 患肢に溜まっているリンパ液を側副路を介して 健康なリンパ節から深部リンパ管に誘導 運動療法 弾性包帯や弾性着衣を用いた状態で筋肉ポンプ作用を促す 医師の診察を受けてから許可のもとに治療を開始 知識と技術を習得したセラピストの協力を得る 症状に合わない弾性着衣や無理な圧迫療法は 症状悪化や炎症を招く
複合的理学療法の適応 適応 ~ リンパ輸送障害 慢性静脈疾患に起因する局 所性浮腫 リンパ浮腫 慢性静脈不全症 廃用性症候群 脂肪 浮腫 特発性浮腫 一般的手術や外傷 創傷後の浮 腫など
リンパドレナージの禁忌 全身的な禁忌 感染症による急性炎症 心性浮腫 心不全 下肢静脈の急性疾患 ( 深部静脈血栓症 急性静脈炎 ) など 相対的な禁忌 悪性腫瘍 局所的な禁忌 頸部 : ホルモン分泌や血圧上昇に関わる疾患 ( 甲状腺機能亢進症 頸動脈洞症候群 不整脈など ) 腹部 : 腹腔内の疾患 手術 照射線治療後 大動脈瘤 盤内静脈血栓症の既往 腸閉塞の既往など
圧迫療法の禁忌 全身的な禁忌 感染症による急性炎症 心性浮腫 心不全 末梢の閉塞性動脈疾患など 相対的な禁忌 高血圧 狭心症 不整脈 強皮症 関節リウマチ 感覚障害 乳幼児など
スキンケア 1. 皮膚の清潔を保つ弱酸性 ~ 中性の洗浄剤 愛護的な洗浄 擦らない 2. 皮膚の乾燥を防ぐ保湿剤塗布による皮膚保護 ~ 添加物やアルコール成分が少なく 乳液タイプのもの 3. 皮膚の損傷をまねく行為は避ける採血や血圧測定 粘着 医療用テープ 虫さされ 日焼け カミソリなどを避ける ペットによる掻き傷に注意 深爪にしないセルフケア指導が大事!!
リンパドレナージ 方向 : 流したい方向のリンパ節にむかって行う 圧力 : 優しく撫でるくらいの軽い圧で行う 手のひらを皮膚に密着させ ゆっくりと伸張させる 速度 :2~3 秒間に 1 回程度 撫でさする程度のちから
リンパドレナージの流す方向
リンパドレナージ手技 静止クライス 指もしくは手掌全体で皮膚に接触し 皮膚と皮下部分に円運動を加える手技 ( 身体のいたる部分に用いることが出来る ) ポンプ手技 母指と示指の間の部分を排液方向に向けて置き 手掌全体で圧を加える手技 ( 主に四肢や乳房に用いられる )
リンパドレナージ手技 シェップ手技 四肢後面を手掌全体で交互にすくうような手技 ( 主に前腕 下腿に用いる ) ドレ一手技 手掌全体を体表に接触させ 適度に圧をかけながら前方へ柔らかく皮膚を動かす手技 ( 主に体幹部など広い面のところに用いる )
リンパドレナージ注意点 もまない さすらない たたかない 強すぎない 痛くない 早くなりすぎない 手をまわすことにこだわらない 強すぎるドレナージは 皮膚を傷め 毛細血管透過性を亢進 患部の組織間液成分を更に増加させてしまう
リンパドレナージ ~ 前処置 1. 両肩後ろ回し または両上肢の上下運動 ( 静脈角の流れを促す ) 2. 腹部マッサージ または腹式呼吸 ( 乳び槽に流入するリンパの流れを促す ) 3. 健康なリンパ節のマッサージ ( リンパ液を流す時に 受け入れ先となるリンパ節を刺激しておく ) 4. 患肢と健康な主要リンパ節を結ぶ体幹のマッサージ ( 主要リンパ連絡路を刺激する )
リンパドレナージの手順 患肢 : 左上肢 1 肩回し :10 回 2 腹式呼吸 :5 回 3 右脇窩マッサージ :20 回 4 前胸部マッサージ :abc の順で各 5 回 5 左ソケイ部マッサージ :20 回 6 左体側面マッサージ :efg の順で各 5 回 7 上腕マッサージ : 前面 後面各 5 回 8 肘 ( 内側 外側 ): 各 10 回 9 前腕マッサージ : 前面 後面各 5 回 10 手関節 ( 内側 外側 ): 各 10 回 11 手掌と手背のマッサージ : 各 5 回 12 手指のマッサージ : 各 5 回 13 左手指先 左肩先 4 の道 右腋窩までをさする :3 回 拡大資料 2 あり
リンパドレナージの手順 患肢 : 左下肢 1 肩回し :10 回 2 腹式呼吸 :5 回 3 左腋窩マッサージ :20 回 4 左体側面マッサージ :abc の順で各 5 回 5 大腿マッサージ :de の順で各 5 回 6 膝と膝裏のマッサージ :5 回 10 回 7 下腿 ( 前面 後面 ) マッサージ : 各 5 回 8 足関節 ( 前面 後面 ) マッサージ : 各 5 回 9 足背と足底マッサージ : 各 5 回 10 足趾マッサージ : 各 5 回 11 腰殿部マッサージ : 各 5 回 12 足指先 足付け根外側 左腋窩までさする :3 回 拡大資料 3 あり
圧迫療法 弾性着衣には様々なタイプがあるが 食い込みが少なく 患肢にあった製品の着用が必要 着脱が困難で使用できない場合は 緩めのものの着用も考慮する 弾性包帯は 患肢の変形が強い場合でも 極端に細い場合にも同じ包帯を使用可能 また 皮膚転移やリンパ漏があっても可能 ティジーチューブラストッキネット ティジーソフト ティジーグリップ 圧迫することでの苦痛が強い場合には緩めのタイプのもので対処
運動療法
リンパ浮腫ケア ~0 期 0 期 ( 潜在性または無症候性の病態 ) スキンケア~ 皮膚保湿 むくみの早期発見 セルフリンパドレナージ 圧迫療法 ~ 必要なし 運動療法 ~ 必要なし 生活上の具体的注意 ~ 患肢拳上 体重管理 炎症予防 衣類選択 活動と休息
リンパ浮腫ケア ~Ⅰ 期 Ⅰ 期 ( 初期で 四肢を挙げることで改善 ) スキンケア セルフリンパドレナージ 弾性着衣( 既製 ) 圧迫下の運動療法 生活上の注意事項 ~ 患肢拳上 体重管理 炎症予防 衣類選択 活動と休息
リンパ浮腫ケア ~Ⅱ 期 Ⅱ 期 ( 拳上で改善せず 圧痕がはっきりする ) スキンケア セルフリンパドレナージ 用手リンパドレナージ 弾性包帯 弾性着衣 圧迫下での運動療法 生活上の注意事項 ~ 患肢拳上 体重管理 炎症予防 活動と休息
リンパ浮腫ケア ~Ⅱ 期後期 Ⅱ 期後期 ( 組織の線維化出現 圧痕消失 ) スキンケア セルフリンパドレナージ 用手リンパドレナージ 弾性包帯 弾性着衣( 既製 特注 ) 圧迫下での運動療法 生活上の注意事項 ~ 患肢拳上 体重管理 炎症予防 活動と休息 入院治療を推奨
リンパ浮腫ケア ~Ⅲ 期 Ⅲ 期 ( 象皮症などの皮膚変化がみられる ) スキンケア セルフリンパドレナージ 用手リンパドレナージ 弾性包帯 弾性着衣( 特注 ) 圧迫下での運動療法 生活上の注意事項 ~ 患肢拳上 体重管理 炎症予防 活動と休息 合併症治療 入院治療を推奨
進行がんに伴う浮腫 悪性腫瘍の進行や再発 転移に伴い リンパ浮腫が起こる がん細胞がリンパ管内に浸潤したり 再発 転移したリンパ節や腫瘍がリンパ管を直接圧迫閉塞し 浮腫の増悪を招く 静脈を圧迫 閉塞すれば静脈うっ滞による浮腫の出現や がん性胸膜炎 腹膜炎を合併すれば胸腹水も出現し 浮腫のコントロールは困難になる 臓器不全や薬剤 低アルブミン血症 身体活動の低下などで浮腫が増悪
緩和ケア領域でのリンパ浮腫 マッサージを受けると気持が良い しかし 施術後間もなく腫脹したり 体液の移動が腫瘍浸潤 部を刺激し 不快感を感じる 胸水や腹水が貯留している場合は 呼吸困難や腹満感をさらに感じる 悪性腫瘍の直上はリンパドレナージは禁忌 リンパドレナージや圧迫療法は身体への負担がかかる
緩和ケア領域でのリンパ浮腫 目標 QOL の維持 向上と合併症の予防 1. 苦痛になることは行わない 2. スキンケアとタッチング程度の軽いドレナージと圧迫治療 ( 刺激や圧迫力の少ない包帯 局所的な圧迫 ) が中心 3. 家族ができるケアをみつける 4. 心地良さの提供 傍にいてくれるという感覚 見放さない
Take Home Message! 口腔ケアの基本はセルフケアである セルフケアが適切に行われるように支援を行う必要がある 患者の 食べる 楽しみや 話す 楽しみにつなげるために 口腔内環境を整えることは大切なケアである 口腔ケアは一つの単なるケアではなく その方の尊厳を保つケアである リンパ浮腫治療を行うには 複合的理学療法と日常生活指導を加えた複合的治療が標準治療である 2013
Take Home Message! 適切な浮腫の治療を行うためには 解剖 生理から発生のメカニズムまで正しい知識を習得し 個々の病態に即した治療法を選択しなければならない 緩和領域でのリンパ浮腫は 循環不全や低蛋白血症などによる浮腫と混在しやすく 両方の浮腫に対応することが必要となる 緩和ケア領域でのリンパ浮腫ケアは 心地良さとケアされているという安心感 人とのつながりを実感できるケアであり また最期まで提供可能なケアである 2014
リンパ浮腫指導管理料 診療加算 100 点 / 回 1. 病院に入院中の患者で 子宮悪性腫瘍 子宮付属器悪性腫瘍 前立腺悪性腫瘍または腋窩部郭清を伴う乳腺悪性腫瘍に対する手術を行ったものに対し 手術を行った月 またはその前月もしくは翌月のいずれかに リンパ浮腫に対する適切な指導を実施した場合に 1 回限り算定できる 2. 当該保険医療機関入院中にリンパ浮腫指導管理料を算定した患者で 当該保険医療機関を退院したものに対して 当該保険医療機関又は当該患者の退院後において地域連携診療計画に基づいた治療を担う他の保険医療機関 ( がん治療連携指導料を算定した場合に限る ) において 退院した日の属する月またはその翌月に規定する指導を再度実施した場合に 当該指導を実施した いずれかの保険医療機関において 1 回に限り算定する
参考文献 1. 神津三佳 : 口腔内と口唇のケア, がん看護 14(7),772 776, 南江堂, 東京,2009 2. 篠原明子 有賀悦子 : 終末期における口腔ケアの重要性, 臨床養,113(5),2008 3. 西川史江 : 口腔乾燥, がん看護 13(2), 増刊号, 南江堂, 東京,2008 4. 岸本裕充 : ナースのための口腔ケア実践テクニック, 照林社, 東京,2008 5. 門田和気 戸谷美紀他編 : がん患者の消化器症状マネジメント, がん看護 13(2) 増刊号,98 114, 南江堂, 東京,2008 6. 太田洋二郎他 : 根拠がわかる口腔ケア, がん看護 15(5), 南江堂, 東京,2010 7. 佐藤佳代子 : リンパ浮腫治療のセルフケア, 文光堂, 東京,2008 8. 小川佳宏 佐藤佳代子 : リンパ浮腫の治療とケア, 医学書院, 東京,2007 9. 10. 渡邊裕 大野友久 : 終末期の口腔ケア UP date, 看護技術,Vol.59 No.7 別刷,2013, メヂカルフレンド社 10. 小川佳宏他 : リンパ浮腫のケア 患者指導, オンコロジーナース 2014.1-2 月 号, 日総研 11. 日本リンパ浮腫研究会編 :2014 年版リンパ浮腫診療ガイドライン, 金原出版, 東京,2014