VAECMO

JSEPTIC CE 教材シリーズ対象 : レベル 1 ICU で働く新人 CE(1~3 年目程度 ) V-A ECMO(PCPS) ( 概要 準備編 )

もくじ 第 1 章 VA-ECMO(PCPS) とは 1-1 VA-ECMOとPCPS 1-2 適応 1-3 禁忌 1-4 回路構成 1-5 回路内圧力 1-6 回路圧力構成 1-7-1 VA-ECMO 施行中の循環 ( 施行前 ) 1-7-2 VA-ECMO 施行中の循環 ( 施行中 ) 1-7-3 VA-ECMO 施行中の循環 (Mixing Point) 1-7-4 VA-ECMO 施行中の循環 ( フルサポート ) 1-7-5 VA-ECMO 施行中の循環 ( 部分サポート ) 1-7-6 VA-ECMO 施行中の循環 ( 詳細 ) 第 2 章 VA-ECMOの準備 2-1 使用物品 2-2 デバイスを選択する際に重要なこと 2-3 遠心ポンプ特性 2-4 遠心ポンプ一覧 2-5 膜型人工肺 2-6 膜型人工肺一覧 2-7 コーティング回路とは 2-8 カニューレ選択 2-9 カニューレ構造 2-10 プライミング 2-11 キャビテーションとは 2-12 医療ガス 2-13 電源 バッテリー 2-14 フローセンサー 2-15 開始前点検 2

第 1 章 VA-ECMO(PCPS) とは 第 1 章の到達目標 VA-ECMO(PCPS) の適応 禁忌が説明できる 回路内圧の高低が説明できる 3

1-1 VA-ECMO と PCPS ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 日本語では 体外膜型肺 PCPS Percutaneous Cardio-Pulmonary Support 日本語では 経皮的心肺補助 VA-ECMO は Veno-Arterial ECMO のことであり 静脈脱血 動脈送血となり 循環補助 呼吸補助目的で使用される 日本では 循環補助目的で体外循環を使用する場合に PCPS と呼んでいることが多いが 世界的には ECMO または ECLS:ExtraCorporeal Life Support と呼ばれている 4

1-2 適応 適応 心原性ショック 心停止 難治性で繰り返す心室細動や心室頻拍患者 急性冠症候群の冠動脈形成術までのサポートやブリッジ 急性肺血栓塞栓症によるショック 偶発性低体温による循環不全 心肺停止蘇生例などである 心臓や肺に問題があり かつ病態が薬剤抵抗性である症例で 心肺機能を人工的にサポートすることで 生命維持できる症例である 日本救急医学会医学用語解説集 http://www.jaam.jp/html/dictionary/dictionary/word/0722.htm 5

1-3 禁忌 禁忌 非可逆的脳障害 大動脈解離 止血困難な進行性出血 悪性疾患の末期状態 高度大動脈弁閉鎖不全 などとされている 禁忌のほとんどは 予後不良であることが見込めてしまう場合 大動脈解離は 解離腔を広げる可能性がある 抗凝固をするため 進行性の出血では使用できない 日本救急医学会医学用語解説集 http://www.jaam.jp/html/dictionary/dictionary/word/0722.htm 6

1-4 回路構成 1 遠心ポンプ 4 送血回路 2 人工肺 5プライミングライン 3 脱血回路 6ガスライン 3 4 5 6 2 1 7

1-5 回路内圧力 陽圧 ポンプ揚程 陰圧 脱血カニューレ遠心ポンプ人工肺送血カニューレ 基本的に遠心ポンプ前 ( 脱血側 ) は 陰圧である 遠心ポンプ後 ( 送血側 ) は 陽圧である 8

1-5 回路内圧力 陽圧 陰圧 脱血カニューレ遠心ポンプ人工肺送血カニューレ 送脱血カニューレ 人工肺 回路 ( チューブ ) に抵抗があるため 圧力損失がある 9

1-6 回路内圧力構成 よって 基本的には 1 陰圧 2 陽圧 3 陽圧 2>3>1 3 1 2 2 と 3 はともに遠心ポンプ出口であるため 陽圧であるが 人工肺によって圧力損失を受けるため 2>3 となる 10

1-7-1 VA-ECMO 施行中の循環 脳 肺 心臓 ( 施行前 ) 通常の循環では 左図のように肺で酸素化された血液は 心臓 脳 末梢組織 心臓 心臓 肺 心臓となる 末梢組織 11

1-7-2 VA-ECMO 施行中の循環 脳 肺 心臓 ( 施行中 ) VA-ECMO/ PCPS 簡単に説明すると 静脈系 ( 主に右房付近 ) から脱血し 動脈系 ( 主に大腿動脈 ) より送血する 心臓と肺をバイパスして循環することになる 末梢組織 12

1-7-3 VA-ECMO 施行中の循環 (Mixing Point) 心臓 VA-ECMO/ PCPS MP 実際には VA-ECMO は補助循環なので 心臓からの拍出がある Mixing Point(MP) とは VA-ECMO から拍出する血液と心臓からの拍出が混合する箇所である 13

1-7-4 VA-ECMO 施行中の循環 (VA-ECMO フルサポートの場合 ) 脳 心臓 MP VA-ECMO/ PCPS 心臓からの拍出が ほとんどない場合 Mixing Point(MP) は 上行大動脈になる 脳血流も冠血流も VA- ECMO からの酸素供給となる 末梢組織 14

1-7-5 VA-ECMO 施行中の循環 (VA-ECMO 部分サポートの場合 ) 脳 心臓 MP 末梢組織 VA-ECMO/ PCPS 心臓からの拍出がある程度ある場合は その拍出量によって多少変わるが 弓部 ~ 下行大動脈が Mixing Point(MP) となる よって 脳酸素供給量は自己の心臓 肺に依存する 15

1-7-6 VA-ECMO 施行中の循環 脳 肺 心臓 末梢組織 ( 施行中 ) VA-ECMO/ PCPS 詳細に説明すると MP VA-ECMO(PCPS) 施行中の循環は 左図のように静脈 VA-ECMO 脳 心臓 末梢組織 静脈と 心臓 肺 心臓となる Mixing Point(MP) は VA-ECMOのサポート比率 送血血管部位によって矢印の方向が変化する 16

チェックテスト 正解はこちらへ VA-ECMO の禁忌は? 回路内圧が高い順番は? 陽圧? 陰圧? ( ) > ( ) > ( ) 3 1 2 陽圧 or 陰圧 陽圧 or 陰圧 陽圧 or 陰圧 17

チェックテスト解答 VA-ECMO の禁忌は? 非可逆的脳障害大動脈解離止血困難な進行性出血悪性疾患の末期状態高度大動脈弁閉鎖不全などとされている 回路内圧の高い順番は? 陽圧? 陰圧? SIMV 3 2 1 (2) > (3) > (1) 陽圧 or 陰圧 陽圧 or 陰圧 陽圧 or 陰圧 18

第 2 章 VA-ECMO の準備 第 2 章の到達目標 VA-ECMO を施行するためのデバイス選択 特性が説明できる 19

2-1 使用物品 体外循環装置 体外循環回路 カニューレ ( 送血 脱血 ) 穿刺キット 充填液 鉗子 滅菌鉗子 医療ガスブレンダー ( 酸素ボンベ ) 医療材料 ( 資材 ) の滅菌期限日を必ず確認すること 20

2-2 デバイスを選択する際に重要なこと デバイスを選択する前に重要なことは 特性を十分に理解しておく必要がある 血液流量が成人で 60ml/kg/min が得られるデバイスを選択する セットアップに時間がかからないこと 緊急で使用されることが多いため 10 分以内でセットアップができることが望ましい 21

2-3 遠心ポンプ特性 遠心ポンプとは 中心部から血液が流入し 回転することで 遠心力により出口部より拍出される 入口 出口 22

2-3 遠心ポンプ特性 流量調整のためには 回転数を調節する 回転数を上げれば 基本的に流量は増加するが 必ずしも比例関係で増加するわけではない 後負荷 前負荷によって流量が決定するため 血圧や圧力損失によって流量が変化する ( 回転数が一定であっても 圧力変動があれば 流量は変化する ) 23

2-4 遠心ポンプ一覧 商品名形状充填量 (ml) 最大回転数 (rpm) 長期 短期向き CAPIOX (TERUMO) メラ HPM-23 (MERA) ロータフロー (MAQUET) ミクスフロー (JMS) 直線流路型 45 3000 短期 直線羽根型 25 5000 長期 曲線羽根型 32 5000 長期 曲線羽根型 18 6000 長期 24

2-5 膜型人工肺 膜型人工肺は 直径 0.1 mm程度の中空糸を束ねたものである ガスが中空糸内部を通り 血液は中空糸の外側を流れる 透析は 血液は中空糸内部に流れるので異なる 均質膜 多孔質膜 複合膜 非対称膜が存在する 均質膜多孔質膜非対称膜複合膜 特徴 生体適合性は良いが強度が弱く 膜面積を大きくする必要がある 膜自体に微細な穴があり ガス交換が行われる 血漿リークが問題 多孔質膜の欠点を補うために孔を塞がれている 血漿リークしにくい 多孔質膜にシリコンコーティングしたもので ガス交換能が良い 材質シリコンポリプロピレン ポリオレフィンポリメチルペンテン シリコン + ポリプロピレン 構造 血液 O2 CO2 血液 O2 CO2 血液 O2 CO2 血液 O2 CO2 25

2-6 膜型人工肺一覧 商品名 CAPIOX LX (TERUMO) 充填量 (ml) 膜面積 ( m2 ) 最大流量 (L/min) コーティング 260 2.5 7 PMEA X コーティ ング 膜素材 膜質 ポリメチルペンテン非対称膜 メラエクセラン (MERA) 225 2.3 7 ヘパリン シリコン ポリプロピレン シリコン複合膜 BIOCUBE (NIPRO) 250 1.3 4~7 ヘパリン イオン 結合 ポリオレフィン非対称膜 26

2-7 コーティング回路とは 現在市販されている体外循環回路の多くは 抗血栓性を高めるために ヘパリンや高分子ポリマーでコーティングされている コーティングされていない回路もあるため 体外循環回路を切り貼りして接続する場合は コーティングの有無をしっかりと確認する ( コーティングの有無で ACT 管理が異なる ) ACT 管理目標値は ノンコーティング回路が 250 ~300sec コーティング回路が 150~200sec と言われている 27

2-8 カニューレ選択 カニューレ選択は 血液流量を規定する重要な因子であり 慎重に行わなければならない 理論的には太いカニューレが望ましい カニューレが細いと圧力損失が増大 ASO( 閉塞性動脈硬化症 ) などの細い血管に対し 細いカニューレを使用する場合もある コーティングの有無 ( ヘパリン 高分子ポリマー ) 回路とのコネクタの形状 ( 回路とカニューレが同一メーカであれば 接続が容易 ) 28

2-9 カニューレ構造 カニューレは 各社サイズ 先端形状 コネクタなど さまざまな工夫がされており 各施設の考え方で選ばれることが多い 参考 ) キャピオックス 経皮カテーテル添付文書 ( 圧力損失 カニューレ構造 ) 29

2-10 プライミング 各社推奨のプライミング方法で行う プレコネクト回路 ( 一体型回路 ) であれば 人工肺または リザーバからエアーを除去することとなる 人工肺を最後に充填液で満たすようにするとエアーは抜けやすい エアーはすべて抜く 遠心ポンプの裏側やキャップされている部分に注意を払う 遠心ポンプとプライミングラインの間の回路は 鉗子でクランプすると 非常に強い陰圧によりキャビテーション ( 微小気泡発生 ) を起こすため 絶対にクランプしない 30

2-11 キャビテーションとは 遠心ポンプとプライミングラインの間の回路を鉗子でクランプすると 非常に強い陰圧が発生し 減圧沸騰し 気泡が発生する 非常に強い陰圧が原因で起こる現象なので 陰圧を軽減さえすれば 気泡は消える 31

2-12 医療ガス 酸素 空気 二酸化炭素など必要な医療ガスをつなげる必要があり 供給装置として ガス流量計 ブレンダが必要となる ガス流量計からガス供給チューブを通して ガスが出ることを確認して人工肺につなげる ガスが人工肺に供給されないと人工肺でのガス交換ができないため ガスの吹き付け 流量設定を絶対に確認する ガス流量設定 ( 初期設定 ) は 目標血流量 (l/min): ガス流量 (l/min)=1:1 程度を目安に設定する 32

2-13 電源 バッテリー 電源供給がプラグがコンセントに差し込まれているか? バッテリー駆動なのか? 確認する必要がある バッテリー駆動では 各社ほぼ 60 分駆動とされているが 新品で満充電で とされている バッテリー駆動を極力移動時だけにする 33

2-13 電源 バッテリー テルモ社製 SP 101 では バッテリー駆動となると AC OFF が点灯し アラームが 1 度鳴る アラームに継続性がなく 一度鳴った後は電源が落ちる直前まで鳴らないので注意する 34

2-14 フローセンサ 遠心ポンプを使用する際には 流量計が必要である 超音波流量計 電磁流量計があり ゼロ点キャリブレーションが必要なものもある 機種 ( メーカー ) 流量計タイプ ゼロ点キャリブレーション SP-101 (TERUMO) 超音波 不要 HAS-CFP (MERA) 超音波 不要 RFC20-970 (MAQUET) 超音波 必要 バイオコンソール ( メドトロニック ) 電磁 必要 35

2-15 開始前点検 準備が完了したら チェックリスト等を用いて再度確認をする 緊急で使用するとはいえ 最低限の項目は確認してから 使用する チェック項目例エアーの除去プライミングラインの閉鎖人工肺へのガス供給フローセンサ装着電源供給 36

チェックテスト 正解はこちらへ Q1. 遠心ポンプは 流量と回転数が必ず比例関係で ( ある ない ) Q2. カニューレは 太ければ太いほど圧力損失が ( 低く 高く ) なる SIMV Q3. 遠心ポンプ回路に流量計は ( 必要 不要 ) である 37

チェックテスト Q1. 遠心ポンプは 流量と回転数が必ず比例関係で ( ある ない ) Q2. カニューレは 太ければ太いほど圧力損失が ( 低く 高く ) なる SIMV Q3. 遠心ポンプ回路に流量計は ( 必要 不要 ) である 38

ポストテスト Q1. 回路内の圧力は? ( ) > ( ) > ( ) 3 1 2 陽圧 or 陰圧 陽圧 or 陰圧 陽圧 or 陰圧 Q2. 次の文章は正しいか? 誤っている場合は訂正せよ a. 遠心ポンプは 回転数を変えなければ 流量も変わらない b. 遠心ポンプは流量計が必要である 39

ポストテスト解答 Q1. 回路内の圧力は? 3 2 1 (2) > (3) > (1) 陽圧 or 陰圧 陽圧 or 陰圧 Q2. 次の文章は正しいか? 誤っている場合は訂正せよ a. 遠心ポンプは 回転数を変えなければ 流量も変わらない 回転数を変えなくても 流量が変化することがある ( 後負荷の影響を受けて流量が変化する ) b. 遠心ポンプは流量計が必要である 陽圧 or 陰圧 40

参考文献 日本救急医学会医学用語解説集 http://www.jaam.jp/html/dictionary/dictionary/ word/0722.htm SAVE-J ガイドライン ELSO Guideline ver1.3 http://www.elso.org/index.php?option=com_phoca download&view=category&id=4&itemid=627 INTENSIVIST ECMO Vol.5 No.2 2013 新版経皮的心肺補助法 41