中心静脈カテーテル（CVC:Central　venous Catheter) とは・・・

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ゆゆこいしなみ
7 years ago
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1 医療安全全国共同行動目標 3b. 危険手技の安全な実施ー中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の策定と順守ー 100K 活動チームカテにゃん

2 中心静脈カテーテルとは (CVC:Central venous Catheter) おもに完全静脈栄養法 (TPN) を行う際の高濃度栄養剤注入を目的としている

3 臨床現場において日常的に行われるCVC 挿入が 10% もの合併症を伴うままに施行されることは安全な医療の提供にほど遠い手段である改善されるべき課題として優先順位は高い

4 主な合併症カテーテル挿入に伴う合併症高濃度ブドウ糖負荷によるアシドーシスカテーテル敗血症手技は気管肺大血管などが集中する縦隔近傍での操作であるため小さな操作の違いが生命を脅かす大事故につながる危険性を秘めている

5 CVC 挿入関連合併症低下に有効とする方法はあるしかし実際には広く徹底されているとはいえないそこで実効性のある対策として 3 項目が提案された

6 3 つの推奨される対策 1.TPN と CVC 留置適応の厳格化 2. 安全な穿刺手技などの標準化 3. 安全手技の教育体制の構築

7 推奨される対策は優先度や緊急度により (A) (B) 必ず実施することチャレンジに分類されている

8 1.TPN と CVC 留置適応の厳格化 (A) 1) 適応病態 2) 適応外病態 3) リスク評価チェックリストの使用とその対応

9 2. 安全な穿刺手技などの標準化 1) 感染防御策の徹底 (A) 2) セルジンガーキットの使用 (A) 3) モニター機器緊急資機材の準備 (A) 4) 多数回穿刺の回避 (A) 5) 透視下操作 (B) 6) 超音波診断装置の使用 (B)

10 3. 安全手技の教育体制の構築 (B) 1)CVC 穿刺挿入手技に関する技術研修を実施する 2)CVC 穿刺挿入手技のエキスパートを認定する

11 ちなみにセルジンガー法とは留置針などでいったん血管を確実に貫いてから徐々に針を引き抜いてきて血管内にきたところで挿入する方法それらの使用物品を予めセットしたキットが商品として販売されておりそれらをセルジンガーキットという

12 当院でも CVC 挿入関連合併症防止方針を打ち出し実行していくために 100K 活動チームカテにゃんが結成された

13 現状把握 ( ~ )

14 TPN と CVC 留置適応の厳格化 1. 適応病態 2. 適応外病態 3. リスク評価チャックリストの使用とその対応

15 CVC の適応の現状

16 CVC 挿入リスクの現状

17 安全な穿刺手技等の標準化 1. 感染防御策の徹底 2. セルジンガーキッドの使用 3. モニター機器緊急資機材の準備 4. 多数回穿刺の回避 5. 透視化操作 6. 超音波診断装置の使用

18 感染防御策の徹底マキシマルバリアプレコーション (MBP) で実施することによりカテーテル関連血流感染の発生率が低下することが報告されているマキシマルバリアプレコーションとは 1 マスク 2 キャップ ( 頭髪をすべて覆う ) 3 滅菌グローブ 4 滅菌ガウン 5 大型の滅菌ドレープ ( 患者の頭部からつま先まで覆う )

19 MBP の現状 100% 90% 80% 70% 60% n=40 50% 不明不適切 40% 適切 30% 20% 20 10% 0% マスクキャップ滅菌手袋滅菌ガウン覆布

20 CVC 挿入前医師の手洗いの現状不明 5 なし 7 あり 28 n=40

21 セルジンガーキットを使用するガイドワイヤーを用いるセルジンガー法は直接穿刺法と比較して穿刺針が細いため傷害性が小さく空気栓塞のリスクも尐ない

22 セルジンガー法の現状不明 6 あり 9 n=40 なし 25

23 CVC ルーメン数の現状ダブル 14 トリプル 1 シングル 24 n=40

24 モニター機器緊急資機材を準備する CVC 挿入中の患者状態のモニタリングと準備された場所あるいは容易にアクセスできる場所は有害事象発生時の対処の備えとして奨励される 1 血圧計 2 心電図モニター 3 パルスオキシメーター 4 除細動器 5 酸素ボンベまたは酸素配管のある場所 6 救急カート

25 モニター緊急資機材の準備の現状

26 多数回の穿刺を避ける多数回の穿刺によって合併症の発生率が増大するため試験穿刺本穿刺ともに 3 回で成功しない場合は術者を交代することが奨励される

27 CVC 穿刺回数の現状不明 8 3 回以上 13 3 回未満 19 n=40

28 透視化で操作するブラインド操作による合併症を防ぐためガイドワイヤーダイレーターカテーテルの挿入は X 線透視化で実施することが望ましい挿入実施場所としては透視室や血管造影室などが推奨される

29 超音波ガイド下で穿刺する超音波による穿刺目標静脈の観察は穿刺リスクの評価となりまた穿刺に適した体位の選択につながる

30 CVC 挿入部位の現状 n=40 内頸 11 鼠径部 8 鎖骨下 10 肘 11

31 CVC 挿入操作の現状不明 3 n=40 なし 13 透視下 16 超音波下 7

32 CVC 挿入場所の現状 n=40 手術室 8 個室 11 放射線科 16 総室 5

33 要因解析中心静脈カテーテル挿入時推奨されている安全な手技方法に統一されていないのはなぜか? を特性要因図を用いて要因の解析を行った

34 中心静脈カテーテル挿入時推奨されている安全な手技方法に統一されていない人システム物看護師の技術が統一していない推奨されている方法を知らない専門の Ns がいない専門 Ns の教育システムがない方法は Dr のいうとおりにしている教育の機会がない教育されていない医師の手技が統一されていない病院としてのマニュアルがない医師に助言する専門医がいない専門医師認定制度がない放射線エコーを使用しない医師がいる技術習得時に放射線エコーを使用していなかった教育されていない教育の機会がない指導基準がない現場に物品が揃っていないのですぐに使えない実施場所がさまざま主治医によって使用する物品が違う CVC 挿入が決定してから準備する CVC 挿入場所が決まっていない医師への研修制度がない見て覚える制度になっている看護師への研修制度がない教育する人がいないセルジンガーキットに統一されていない医師の指示で使用キットが決まるマニュアルがない救急機器使用物品の準備は部署によって違う周辺機器の準備マニュアルがない周辺機器は院内で数が限られているから使用できない機器があるセルジンガーキットがあることを知らされていない穿刺技術の標準化されたものがない CVC 留置のリスク評価の方法がない CVC 留置適応の基準がない

35 重要要因の検証とカテにゃんの方針 CVC 留置適応の基準がない 1.TPN と CVC 留置適応の厳格化 (A) 1) 適応病態 2) 適応外病態 3) リスク評価チェックリストの使用とその対応考察 : 指針の中の基準に概ね沿っていたが適応基準を明文化したものはない指針を元に CVC 留置適応基準を作成活用していく

36 重要要因の検証とカテにゃんの方針救急機器使用物品の準備は部署によってちがう 2. 安全な穿刺手技などの標準化 1) 感染防御策の徹底 (A) 2) セルジンガーキットの使用 (A) 3) モニター機器緊急資機材の準備 (A) 考察 : 件数は尐ないもののマスクキャップ滅菌ガウン覆布の徹底はされていない介助者側の準備物品の徹底により術者の使用の確率は高まる

37 重要要因の検証とカテにゃんの方針考察 : 現在院内にはセルジンガーキットはダブルルーメンしかなくシングルルーメンを使用したい術者に対応できていないまたダブルルーメンは感染のリスクが高まる値段的にもシングルルーメンのほうが高くなっておりシングルルーメンのセルジンガーキットを使用したいと願う術者に対応できにくくなっているセルジンガーキットがあることを知らない術者も存在した業者の意見ではもともと CVC 留置適応患者はハイリスクな患者でありダブルルーメンを使用して高度医療を行わなければならない患者を想定とした値段設定とされているらしい

38 そこで値段を克服し必ず実施することに推奨されているセルジンガーキットの使用を定着させる感染予防の見地からコスト面での問題ダブルルーメンよりもシングルルーメンの使用を推奨していく考えである使用目的上の問題

39 重要要因の検証とカテにゃんの方針考察 : モニター機器緊急資機材の準備については徐細動救急カートなど緊急機材の準備の不徹底が目立つしかし今までは準備しなければならないというルールがなかった必ず実施することに推奨されているモニター機器緊急資機材の使用を徹底させていく緊急資機材の台数の問題

40 重要要因の検証とカテにゃんの方針 CVC 留置適応の基準がない 4) 多数回穿刺の回避 (A) 考察 : 多数回穿刺によって合併症の発生率は増大するこれまではルールがなかったので術者 1 人に負担がかかっていたまた術者があきらめるしか止める方法はなかった試験穿刺本穿刺ともに 3 回で成功しない場合は術者を交代することが推奨されているので 3 回ルールを作り周知徹底していく

41 重要要因の検証とカテにゃんの方針 5) 透視下操作 (B) 考察 : ブラインド操作による合併症を防ぐためレントゲン透視下で実施することが望ましいしかし現状は透視室の不足予約枠の慢性的な空きなし状況放射線科の人員不足で透視室血管造影室の使用は課題となっているチームの力の限界 CVC 挿入の実施場所としては透視室や血管造影室などが推奨される CVC 挿入で透視室または血管造影室を利用することの合意を院内で得るようにしたい放射線科だけの問題でなく病院全体として課題に取り組む姿勢が求められている

42 重要要因の検証とカテにゃんの方針 6) 超音波診断装置の使用 (B) 考察 : 術前診断用としての利用は可能であるが超音波ガイド下穿刺としての手技が医師の間でも広まっていないそのために訓練が必要となってくる手技指導を研修で行っていく指導者の問題

43 これまでの問題を振り返ると院内の様々な場所で複数の術者介助者により CVC 留置が行われること自体穿刺手技の標準化が図れないのではないかと懸念したそこで留置する場所を原則定めることにより同じ介助者が同じ場所で同じ方法を支援できるのではないかと考えた

44 つまり介助者を限定し教育することで安全な標準化された手技が確保できると考えたまた場所を限定することでモニターや緊急機資材レントゲンエコーなどの機材の準備の手間が省け安全な場所で CVC 留置が行えると考える

45 重要要因の検証とカテにゃんの方針教育の機会がない 3. 安全手技の教育体制の構築 (B) 考察 :CVC 技術研修コースが存在していないため院内の経験者が中心となってコースを設定することが必要となる研修医を中心に教育活動を行っていくその後院内研修に組み入れていく

それでは具体的なカテーテル感染予防対策について説明します CVC 挿入時の感染対策 (1)CVC 挿入経路まずはどこからカテーテルを挿入すべきかです感染率を考慮した場合鎖骨下穿刺法が推奨されています内頚静脈穿刺や大腿静脈穿刺に比べてカテーテル感染の発生頻度が低いことが証明されていますただ

それでは具体的なカテーテル感染予防対策について説明します CVC 挿入時の感染対策 (1)CVC 挿入経路まずはどこからカテーテルを挿入すべきかです感染率を考慮した場合鎖骨下穿刺法が推奨されています内頚静脈穿刺や大腿静脈穿刺に比べてカテーテル感染の発生頻度が低いことが証明されていますただ 2012 年 3 月 28 日放送中心静脈関連性血流感染の予防川崎病院外科総括部長井上善文はじめに中心静脈カテーテルは高カロリー輸液やさまざまな輸液薬剤の投与中心静脈圧の測定などの目的で留置されますがその留置に関連した感染症は名称としては血管内留置カテーテル関連血流感染症 catheter-related bloodstream infection:crbsiですがここではカテーテル感染と呼ばせていただきます

中心静脈カテーテル （CVC:Central venous Catheter) とは・・・

中心静脈カテーテル（CVC:Central　venous Catheter) とは・・・