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ふさこほがり
4 years ago
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1 第 64 回日本透析医学会学術集会総会 2019 年 6 月 28 日 ( 金 ) 8:30-10:30 第 2 会場 ( パシフィコ横浜会議センター 1F メインホール ) ワークショップ 1 バスキュラーアクセスの手技とエビデンスの進歩長期留置型 ( カフ付 ) カテーテル管理方法の確立医療法人心信会池田バスキュラーアクセス透析内科池田潔

2 カフ付カテーテル使用の変遷福岡赤十字病院 2001 年 : カフ付カテーテルを心不全患者にアクセス閉鎖して使用 2006 年 : 使用成績 41 名の報告 ( 第 51 回日本透析医学会ランチョンセミナー ) 2007 年 : ショーンカテーテルの初期臨床応用に参加 (9 名 / 年 ) 医 ) 心信会池田バスキュラーアクセス透析内科 2010 年 : 緊急アクセスブリッジユースおよび心不全血管荒廃患者の維持透析目的で外来挿入管理を開始 2014 年 : 在宅透析用のアクセスに使用する目的で留置管理マニュアルを作成 2015 年 : 在宅透析にカフ付カテーテルの選択肢を準備し開始 2016 年 : 在宅透析研究会にて 4 名のカテーテル透析を報告 (2019 年 6 月 ; 在宅では総数で 11 名挿入し使用中 8 名 )

3 2006 年 JSDT 観察期間症例数平均年齢 2002 年 11 月 ~2006 年 2 月 26 名 ( 計 29 回 ) 72±8 歳 *(54~84 歳 ) 留置理由シャント造設困難心機能低下長期予後不良認知症 13 例 7 例 5 例 1 例留置期間 135 日 ±159 日 *(2~589 日 ) *mean±sd

4 2006 年 JSDT(2) カテーテル関連合併症カテーテル感染脱血不良自己抜去 4 例 2 例 1 例入れ換え例カテーテル感染脱血不良 1 例 2 例バスキュラーアクセスに関連した合併症での死亡例 0 例

5 JSDT 2007 イブニングセミナー長期留置型カテーテルの感染症例症例留置期間感染経路起炎菌転帰 69 歳 M 943 日カテーテル SA VA 作成 77 歳 F 145 日カテーテル MRSA 敗血症で死亡 68 歳 M 249 日カテーテル SA VA 作成 74 歳 M 10 日出口部 MRSA 再留置 72 歳 F 10 日カテーテル SA 原疾患で死亡 75 歳 F 189 日カテーテル MRSA VA 作成 76 歳 M 209 日カテーテル SA 原疾患で死亡観察期間 :2001 年 ~2006 年 SA: 黄色ブドウ球菌 MRSA: メチシリン耐性黄色ブドウ球菌

6 JSDT 2007 イブニングセミナーショーンカテーテルの留置症例 CASE AGE M/F 挿入理由継続期間 ( 日 )VA 作製歴経過 A B C D E F G H I M F F F M M F F M (CASE: 導入期 ) 末期癌認知症静脈の荒廃静脈の荒廃認知症認知症 Wernicke 脳症異常な疼痛静脈の荒廃 EF 20% 台認知症認知症認知症死亡継続抜去死亡継続継続継続継続継続 ( 観察期間 :2007/01/01~2007/05/31)

7 カフ付カテーテル使用の対象と注意事項挿入の対象患者 1 血管荒廃により穿刺困難 2 心機能低下 (EF<40) 3 高齢で穿刺トラブルで希望された方 4 在宅透析での希望者挿入の注意事項 1 右内頚からの挿入 ( 左内頚では入れ替えが困難になることやカテーテル接触部位の瘻孔が報告された ) 2 ガイドワイヤ操作による不整脈の発症を観察 ( 心電図モニターと透視 ) 3 カテーテルのキンクを防止するため緩やかな挿入 4 カテーテル先端の確認を丁寧に行う

8 カフ付 ( 長期留置 ) カテーテルトラブルのとらえ方 #1 感染 1 血流 2 出口部 #2 カテーテル閉塞生じさせない日頃の対応生じる前後の対応いづれも宿主の問題ではなく医現病の立場できっちり対応する

9 #1 血流感染 1) 感染時期場所全期間: 自宅 ( 入浴中のカテーテル汚染等 ) 透析時:( 開始時終了時 ) 接続操作 ( 体外循環 ) 2) 侵入経路全身感染からの敗血症( 感冒気管支肺炎下痢等 ) 回路接続時の操作出口部感染がカフを超えてカテーテル刺入部より血行性感染

10 #2 出口部感染感染時期 1) 早期 ( カテーテル留置後 1 ヵ月以内 ) カテーテル接続操作時在宅での上肢動作による固定の不具合 2) 晩期 ( カテーテル留置後 1 ヵ月以降 ) 出口部感染原因出口部周囲操作 : 固定方法消毒方法

11 #3 カテーテル閉塞 1) 時期早期 ( 挿入後 1 週以内 ) 過凝固状態に対する抗凝固剤抗血小板剤の未投与等晩期 ( 挿入後 2 週目以降 ) 2) 原因血栓フィブリン対策の不足側孔先端孔への血栓形成フィブリン癒着上大静脈へのカテーテルのへばりつき現象ポンピング不足による血栓残存

カテーテル内投与 ( 入院処置 ) 血栓除去抵抗 (±) 抵抗 (-) カテーテル抜去ウロキナーゼ充填ウロキナーゼ 6 万単位を生食 5ml

12 Fig.4 カフ付カテーテルトラブルの対処法トラブル感染血栓性閉塞ポンピングカテーテルのポンピングにて血栓の有無を確認し血栓を除去する少なくとも 20 回以上出口部消毒抗生剤内服局所の抗生剤軟膏トンネル即日経路変更抗生剤の全身投与血流感染抗生剤の全身投与 ( 多剤併用 ) カテーテル内投与 ( 入院処置 ) 血栓除去抵抗 (±) 抵抗 (-) カテーテル抜去ウロキナーゼ充填ウロキナーゼ 6 万単位を生食 5ml にて溶解したものを使用 ( 連続 3 回透析終了時投与 ) ヘパリン充填ヘパリン 5 千単位を原液で使用カテーテル再挿入は血培陰性を確認後抗生剤は投与 2 週間以上

13 処置方法の改善点 (2010 年 9 月 ~) #1 テープのりの付着防止 2012 年以降 #2 炎症時はゲンタシン軟膏塗布の継続 2010 年以降 #3 局所出口部感染時の経路変更術 2014 年以降 #4 閉塞時の 3 本ワイヤー対処法 2015 年以降 2014 年に取り扱いマニュアルを作成した

14 #1 テープのりの付着防止 :1 1 ドレッシングフィルムを外しクロルヘキシジングルコン酸塩含有綿 ( サンプル 1) にてテープノリを取るように清拭する 2 カテーテルにドレッシングフィルムのテープノリが付着しないように滅菌ガーゼ ( サンプル 5) で保護する

15 #1 テープのりの付着防止 :2 3 ガーゼ ( サンプル 5) でカテーテルを挟むようにして覆う 4 (2014 年以降 ) (2007 年頃 )

16 #2 炎症時はゲンタシン軟膏塗布の継続出口部の炎症所見ゲンタシン軟膏塗布ちリガーゼによる固定

17 #3 局所出口部感染時の経路変更術 ( 排膿のある早期の局所炎症時の処置 )

18 #4 閉塞時の 3 本ワイヤー対処法透視下 0.035inch ワイヤー 3 本 10 分以上

19 Fig.1 カテーテル挿入件数の推移 9 8 在宅透析開始期間 :2010 年 9 月 ~2018 年 12 月 9 総数 :76 人当院 :24 人他院 :48 人 5 5 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30

20 Fig.2 カテーテル挿入理由在宅透析 11 ポート用 4 期間 :2010 年 9 月 ~2018 年 12 月 19 ブリッジ心機能不全 7 総数 :76 人当院 :24 人他院 :48 人アクセス機能不全 35

21 Fig.3 カテーテルの種類パリンドローム, 1 テシオW, 12 期間 :2010 年 9 月 ~2018 年 12 月テシオ S, 13 ショーン, 39 総数 :76 人当院 :24 人他院 :48 人スプリットストリーム, 11

22 Fig.4 受診総件数のうちトラブル件数 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 なしあり

23 Fig.5 血栓性トラブルとカテーテルの入れ替え挿入患者トラブル件数入れ替え術入れ替え割合 n= マニュアル作製 25.0% 20.0% 15.0% 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年 10.0% 5.0% 0.0%

24 2014 年から 9 項目 15 ページのマニュアルを作製した透析室カフ型カテーテル管理手順臨床工学技士部 2016/11 Ver.2.0

25 感染率の算出方法 : Fig.8 感染率の比較検討感染数 / 観察日数 /30X13X1000=1000 透析日当たりの感染率感染率 1000 カテーテル当たり米国 ( ) ( ) NHSN 他施設研究会内野ら 2013 出口部トンネル 0.27 血流感染 0.18 当院維持 2017 他院維持出口部トンネル 0.31 血流感染 0.22 出口部トンネル 3.04 血流感染 0.73

26 結語カテーテル感染による死因は認められなかった取り扱いのマニュアル化や処置の工夫によってトラブル回避を行えば今後の高齢者透析時代のアクセスとして有用であるカフ付カテーテルの感染 ( 出口部血流 ) は医現病であり防止対策の責任は医療者にあると自覚し十分な対策の元で挿入すること

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PowerPoint プレゼンテーション日本医工学治療学会第 34 回学術大会シンポジウム 8 カフ型カテーテル徹底検討 2018 年 3 月 17 日 ( 土 )16:40~18:40 第 4 会場 ( 大宮ソニックシティ 4 階市民ホール 402) カフ型カテーテル在宅透析の功罪医療法人心信会池田バスキュラーアクセス透析内科池田潔医 ) 心信会池田バスキュラーアクセス透析内科医師 ;3 名看護師 ;20 名工学技士 ;8