12 誘導と ST 虚血性心疾患 = 冠動脈疾患 冠動脈が完全に又は一時的に塞がり ( 狭くなり ) 心筋に血液が流れなくなり心筋虚血が起こった部位に刺激が伝わらなくなる 心電図に変化が現れる 狭心症一過性に心筋虚血がおこる < 原因 > 動脈硬化による冠動脈の狭窄 冠動脈自体の攣宿 ( スパズム ) < 種類 > 労作性狭心症 ( 労作時 ST 低下 ) 異型狭心症( 発作時 ST 上昇 ) 心筋梗塞心筋が限局性に壊死 < 原因 > 冠動脈が閉塞して血液循環が阻害され 心筋が壊死する < 種類 > 壊死した部位により分類 (ST 上昇 ) 12 誘導のSTを見ることで前壁 側壁 下壁梗塞などの部位の特定に指標として活用できます 15 /
12 誘導と ST 心筋が虚血状態になると ST 部分に変化が生じる ST 低下 60~80 ms 等電位点 ST 計測点 ( 基準点 ) ST Junction ST 上昇 16 /
12 誘導とST 虚血状態の違いによるST 変化の現れかた ST 低下 = 心内膜側虚血 ST 上昇 = 心外膜側虚血 17 /
12 誘導と ST 12 誘導心電図 < 誘導と梗塞部位 > Ⅰ Ⅱ Ⅲ avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 前壁中隔 前壁側壁 広範囲前壁 下壁 後壁 高い R 波 ANT(Anterior: 前壁 ) V1, V2, V3, V4 INF(Inferior: 下壁 ) II, III, avf LAT(Lateral: 側壁 ) I, avl, V5, V6 18 /
電極取り付け時の注意 正しい位置より よい位置に! 体動や筋電図の入りにくい位置に 原則として 肋骨や胸骨など骨の上に P 波がみえ R 波がなるべく大きい位置に R 波が小さすぎると R 波はなるべく大きく P 波が見えること T 波が大きすぎると 心拍数が実際の値より高く表示される T 波はあまり大きくないこと 心拍数が実際の値より低く表示される 筋電図や基線の動揺が少ないこと 除細動の可能性のある時は 予めパドルの位置をさけておく 術後の患者では 手術部位の影響を考慮 19 /
皮膚処理と電極位置変更による改善例 電極変更位置 20 /
3.Arrhythmia( 不整脈 ) 21 /
GE モニタの不整脈 正常胴調律 (Normal Sinus Rythm) 1.P-P R-R 間隔が一定である 2.QRS 波の前に P 波がある ASYSTOLE( 心停止 ) 表示心拍数が 0 になった時 22 /
GE モニタの不整脈 V.TACHY( 心室性頻脈 ) 100 回 / 分以上あるいは同じ平均心拍数で 6 個以上の一連の心室性拍動が検出された場合 0~ 2 歳 :160 回 / 分以上あるいは同じ平均心拍数で 6 個以上の一連の心室性拍動が検出された場合 3~10 歳 :140 回 / 分以上あるいは同じ平均心拍数で 6 個以上の一連の心室性拍動が検出された場合 11~13 歳 :130 回 / 分以上あるいは同じ平均心拍数で 6 個以上の一連の心室性拍動が検出された場合 1.QRS 波の幅が広い QRS 波の前に P 波がない 2.VT はレートにもよるが VF に移行する危険性が高い 3. レートが速いと心拍出量が極端に減少する ( 血圧が低下 ) ため危険性大 23 /
GE モニタの不整脈 VFIB/VTAC( 心室細動 ) 心電図波形が無秩序な心室リズムを示す場合 (V.FIB) 1.P 波も QRS 波も判別がつかない ( 無秩序な動き ) 2. 心室は全く収縮してないため心拍出量はゼロ 3. 緊急事態 徐細動 心臓マッサージ 24 /
GE モニタの不整脈 PVC( 心室性期外収縮 ) 早期性の心室性拍動が検出され その前後に非心室性拍動がある場合 ( 単発性 PVC) P 波のリズムは一定 形が異なるQRS 波 1.QRS 波の形が異なる 幅広い波形 (P 波に続くものではない ) 2.QRS 波の前にP 波がない 25 /
GE モニタの不整脈 COUPLET (2 連性心室性期外収縮 ) 2 回の心室性拍動検出されその前後が非心室性拍動がある場合 (2 回の拍動の間隔は 600mS 以下 ) VT>2( ショートラン ) 2~6 個の心室性拍動のラン ( 連続発生 ) で 平均心拍数が 100 回 / 分以上の場合 0~ 2 歳 :2~6 個の心室性拍動のラン ( 連続発生 ) で 平均心拍数が 160 回 / 分以上の場合 3~10 歳 :2~6 個の心室性拍動のラン ( 連続発生 ) で 平均心拍数が 140 回 / 分以上の場合 11~13 歳 :2~6 個の心室性拍動のラン ( 連続発生 ) で 平均心拍数が 130 回 / 分以上の場合 1. 心室性の期外収縮が 2 連発で出現している 2. 同じ QRS 波形なので同一個所から発生している 3.R on T になりやすく VT VF に移行する可能性がある 1. 心室性の期外収縮が連発している 2. 同じ波形なので同一個所から発生している 3.R on Tになりやすく VFに移行する 危険がある 26 /
GEモニタの不整脈 R on T 非心室性拍動の再分極期間内に心室性波形が検出された場合 1. 先のものと同じPVC( 心室の期外収縮 ) 2. 発生の場所がT 波のTopに重なっているのでVF( 心室細動 ) になる可能性が大きく危険 BIGEMINY( 心室性 2 段脈 ) 2 段脈周期 (N+V の組合せ ) が 3 回以上続く場合 TRIGEMINY( 心室性 3 段脈 ) 3 段脈周期 (N+N+V の組合せ ) が 3 回以上続く場合 27 /
GE モニタの不整脈 BRADY( 除脈 ) 最新の 8 個の R-R 間隔から算出する平均心拍数が設定されている心拍アラームの下限値を下回った場合 TACHY( 頻脈 ) 心拍数が心拍アラームの上限値を 10 秒以上 上回った場合 1.P-P R-R 間隔が一定である 2.R 波の間隔が 60bpm 以下である 3.QRS 波の前に P 波がある 1.P-P R-R 間隔が一定である 2.R 波の間隔が 100bpm 以上である 3.QRS 波の前に P 波がある 28 /
GE モニタの不整脈 V.BRADY( 心室性除脈 ) 50 回 / 分以下の平均心拍数で3 個以上の一連の心室性拍動が検出された場合 0~ 2 歳 3~10 歳 11~13 歳 : 60 回 / 分以下の平均心拍数で 3 個以上の一連の心室性拍動が検出された場合 IRREGULAR 正常波形でR ー R 間隔が6 回以上続けて100mS 以上異なる場合 PAUSE QRS 波形が3 秒以上検出されない場合 ACC VENT( 加速型心室固有調律 ) 50~100 回 / 分の心室性拍動の平均心拍数で 6 回以上の心室性拍動が検出された場合 0~ 2 歳 :60~160 回 / 分の心室性拍動の平均心拍数で 6 回以上の心室性拍動が検出された場合 3~10 歳 :60~140 回 / 分の心室性拍動の平均心拍数で 6 回以上の心室性拍動が検出された場合 11~13 歳 :60~130 回 / 分の心室性拍動の平均心拍数で 6 回以上の心室性拍動が検出された場合 29 /
GE モニタの不整脈 Af(Atrial fibrillation: 心房細動 ) 1.P 波の有無が明らかでない 2.P 波に変わる f 波 ( さざなみ波 ) が出現 3. 心房は不規則な信号で痙攣している状態のため心室には不規則に伝わる R-R 間隔は不規則になる 30 /
アーティファクト ドリフト 1. 呼吸および体動による基線の揺らぎである 2. 対策としては電極の装着位置を変更する 3. 患者にできるだけ浅い呼吸をするようにしてもらったり安静にしてもらうのも有効 4. 電極の接触抵抗 電極の付け替え 31 /
アーティファクト 交流雑音 1. 交流波ノイズである 2. 交流波とは通常の 100V コンセントからのノイズであり対策としてはアース ( 接地 ) をきちんと取ることである 32 /
アーティファクト 筋電位 1. 筋肉の伸張 収縮時に発生する電位である 2. 心電図を取る場合 大胸筋の電位が入ることが多い 33 /
アーティファクト 電波干渉 1. 外界からの干渉電波 例 ) 携帯電話 アマチュア無線 トラック無線など 34 /
アーティファクトのまとめ < 現象 > < 原因 > < 対策 > 呼吸の影響 基線が動揺する体動の影響 電極の接触 呼吸のチェック / 電極位置を変える 体動のチェック / 電極位置を変える 汗を拭く / 皮膚を拭く / 電極を付け替える 規則的な雑音が入る交流障害 ( ハム ) アースを確認する / 他の機器を遠ざける / コンセントから抜く 不規則な雑音が入る 筋電図の影響緊張をとる / 姿勢をかえる 外界からの電波干渉 電極位置を変える 35 /
電極取り付け時の注意 第 Ⅱ 誘導 R 波が小さい時 ペースメーカー使用時も波形により検出しにくい場合があります そんな時は 心電図電極をR 波がより大きく 誘導を切替る 電極の位置を変える 心室ヘ ーシンク 波形 36 /