09 年 月 8 日改訂 所長課 室長有料 食事 バス学校 青少年 ( 内 外 ) 家族 一般主任 利用許可申請書 令和 年月日 手賀の丘少年自然の家所長様 郵便番号所在地 ( ) TEL FAX ( ) ( ) 利用団体名 責任者氏名 次のとおり貴施設を利用したいので 許可くださるよう申請します 施設の名称 遊学の里千葉県立手賀の丘少年自然の家 利用目的 利用期間 年月日 ( ) 年月日 ( ) 時から 時まで 利用人数 ( 引率者を除く ) 男人引率者男人男人利用人数及び合計女人 8 歳以上女人女人 計 人 宿泊人数 ( 引率者を除く ) 男人引率者男人男人宿泊人数及び合計女人 8 歳以上女人女人 計 人 駐車場利用自家用車 ( 台 ) バス ( 台 ) 利用しない 郵便番号 ( ) 住所 引率責任者 氏名 男女 年齢 歳 電話 ( ) 利用団体との関係
活動計画書 0 年 月 0 日改訂 利用団体名 留意事項 他団体の関係で 活動計画を調整させていただくことがあります の場合の計画 準備も考慮ください なお の場合は 希望の活動場所が確保できない場合もありますので 予めご了承ください 手賀の丘少年自然の家の利用にあたっては 必ず上履きをご持参ください 第一日目 ( 時間 9:00 ~ :00 :00 ~ 6:0 9:00 ~ 0:0 ) 第二日目 ( ) 第三日目 ( ) < 記入例 > 時間 第一日目 ( 9:00 ~ :00 :00 ~ 6:0 0:0 :00 到着この木なんの木 オリエンテーション 多目的ホール 公園 :00 七宝焼き 個 ) 日中 連絡可能な方の氏名 電話番号をご記入ください 創作室 9:00 ~ 0:0 9:00 キャンプファイヤー グラウンド営火場 9:00 キャンドルの集い 体育館 氏名 TEL
団体名 代表者氏名 食事申込書 新規の場合事務室へ FAX(0-79-0996) 代表者連絡先 変更の場合食堂へ FAX(0-79-0870) 新規か変更にチェックをつけてください 変更の場合は変更点が分かるように記入してください 記入日 年月日 食堂利用 幼児 ( 歳以上 ) 小 中学生高校生以上 月 日 ( ) 月 日 ( ) 月 日 ( ) 朝食 昼食 夕食 朝食 昼食 夕食 朝食 昼食 夕食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 食 お弁当受取日 受取日時品名数量備考 野外炊飯 受取日 受取日時 品名 数量 備考 備考欄にグループ数を記入してください お米炊き上げ ( 別料金 ) セットのお米抜き等も備考欄にご記入ください 副食 おやつ おにぎり ゴミ袋 受取日 受取日時 品名 数量 備考 6 7 8 9 0 注文の変更 キャンセルは 日前の 時までにご連絡ください
食堂利用幼児 ( 朝 :78 円昼 :86 円夕 :9 円 ) 小 中学生 ( 朝 :86 円昼 :9 円夕 :70 円 ) 高校生以上 ( 朝 :0 円昼 :68 円夕 :76 円 ) お弁当料金 幕の内弁当 A(67 円 ) 幕の内弁当 B(8 円 ) おにぎり弁当 (67 円 ) (0 個以上より注文できます ) 野外炊飯料金 カレーセット 9 円 やきそばセット 6 円 とん汁セット (90 円 ) シチューセット (6 円 ) 焼肉セット (668 円 ) ほうとうセット (6 円 ) 調理済み野菜コロッケ (0 円 ) 炊いたご飯 (0 円 ) サラダ油 00ml(8 円 ) セットメニューのお米を炊き渡し ( セット + 円 ) セットメニューからお米を外す ( セット -80 円 ) 副食等料金 おにぎり ( 梅 鮭 昆布 )8 円 菓子パン ( クリームパン ジャムパン ) 円 菓子パン ( メロンパン コロッケパン ) 円 パック 00ml( 緑茶 牛乳 オレンジ アップル )00 円 ペットボトル 00ml( 麦茶 烏龍茶 スポーツ飲料 ミネラルウォーター ) 円 やかんの麦茶 6L( 温 冷 )00 円 かき氷 ( 練乳ミルク 練乳あずき 練乳いちご ) 円 氷菓 ( ソフトクリーム ) 円 生菓 ( プリン ) 円 生菓 ( ヨーグルト ゼリー )80 円 ゴミ袋 ( 可燃 不燃 )0 円
食物アレルギー事前確認票 いただいた個人情報は 食物アレルギー対応以外には利用致しません. お客様情報 記入日 令和 年 月 日 団体名 様 喫食者名 様 担当者名 様 保護者名 様 ( 連絡先 ) ( 連絡先 ) 利用日 令和年月日 ~ 令和年月日. 食物アレルギー情報 対象アレルゲン を付けてください 小麦 卵 乳 そば 落花生 えび かにその他 ( ) 学校給食ではどのように対応していますか 症状 反応が出るまでの時間 ごく微量 ( コンタミネーション ) でもアレルギー症状を引き起こす可能性がありますか ある ない アナフィラキシーショックを起こしたことがありますか ないある ( いつ頃 ). 食物アレルギーの程度 ( 原因食品の除去範囲 ) を下表にご記入ください 除去する食品その食物アレルギーの中でも食べられる食品 ( 例 ) 乳製品 ( 例 ) 粉末だし等に含まれる乳糖は可能 無し ( 例 ) 卵 ( 例 )つなぎ程度なら可能 加熱していれば可能 無し. ご希望の対応についてご記入ください 食堂での対応についてご希望の対応に をつけてください 重篤なアレルギー症状を起こす可能性のある方や 除去食品が多数の方への対応は やむを得ず致し兼ねる場合がございます その他 ご意見等ございましたらご記入ください A. 普通食のまま B. 除去 代替希望 C. 食材 弁当等持参 全ての料理を食べられる 取り分け指導で対応する 料理の使用食材の一部を除去又は変更 食堂冷蔵 冷凍庫食堂冷蔵 冷凍庫での保管と加熱をでの保管と加熱を希望する希望しない ご記入ありがとうございました 従業員一同お待ちしております 手賀の丘少年自然の家内食堂 連絡先 FAX:0-79-0870 TEL: 同左
8 歳未満用 8 歳以上用 枚目枚目 枚中 枚中 < 8 歳未満名簿には 高校生を含みます> 宿泊者名簿 団体名 ( 利用日 ). 団体引率責任者は NO. の欄を で囲んでください. 手賀の丘少年自然の家研修バス利用者 ( 要事前予約 申請書提出 ) に をつけてください ( バス乗車責任者に ). 男女の欄に 宿泊利用者は利用日の欄に をつけてください ( なお 日帰り利用者は宿泊利用者欄に 日 と記入して下さい ) 0 年 月 0 日改訂 月日 ( ) ~ 月日 ( ) No. 氏名 住所 年齢 男 性別 女 研修バス利用 宿泊利用者記入欄 6 7 8 9 0 6 7 8 9 0 計. 上記の項目事項がわかれば 他の名簿に代えても結構です. 日帰り利用の場合は 住所の記入は要しません. 学校団体 ( 幼 小 中 高 ) は 代行者または学校の住所でも結構です 以下 手賀の丘少年自然の家確認のため記入不要 歳以上 8 歳未満の宿泊者 延べ宿泊者数 8 歳以上の宿泊者 延べ宿泊者数 人 人 00 円 80 円 金額 - -
野外炊飯用具借用書 薪注文書 団体名 代表者 記入日令和年月日 代表者連絡先 受取予定日時 月日時分返却予定日時月日時分 名称 なべ (0L) 鉄板飯盒 やかん (L) 包丁まな板なた煮沸消毒用鍋 貸出可能なもの 在庫 希望数 名称 在庫 希望数 名称 在庫 希望数 0 ボール 0 ミルクカップ 00 0 ざる 0 おわん 00 0 ピーラー 0 平皿 00 0 おたま 0 深皿 00 0 しゃもじ 0 カレー皿 00 0 フライ返し 0 スプーン 00 0 トング大 (0cm) 0 フォーク 00 トング小 (0cm) 0 ゴムベラ 0 かまど使用数 ( 最大 0) 薪の使用数 ( 束 :60 円 ) 洗剤 テーブル用ふきん 団体で用意していただくもの ( 例 ) スポンジ金たわし食器用ふきん ライター ( マッチ ) 新聞紙 軍手 ( 綿 00%) あると便利なもの 割り箸紙皿 紙コップキッチンペーパークレンザー 貸出と返却の際には団体代表者が立ち会ってください 破損 紛失した用具等は 弁償になりますのであらかじめご了承ください 薪は完全に燃やしきれば指定の場所で捨てることができます なお 持込の場合はお持ち帰りとなります 火バサミ その他清掃用具は備え付けのものがございます 調理器具等は必ず消毒を行ってからご使用下さい 消毒用アルコールは貸出のものがあります 千葉県立手賀の丘少年自然の家 60