275 第 8 回日本医学シミュレーション学会パネルディスカッション日臨麻会誌 Vol.34 No.2, 275 280, 2014 セデーショントレーニングコースの各領域への普及を考える JCI(Joint Commission International) 基準の鎮静管理 * 野村岳志 [ 要旨 ] 医療の国際化が進む中, 当院は2012 年 10 月に国際的な医療機能評価 JCI(Joint Commission International) サーベイを受審し, 認定を受けた. 審査は 1,000 を超える項目で, 病院の種々の指針がどのように実践 評価 見直されているかを多職種にわたる病院スタッフへのインタビューまた患者トレースにより評価される. このたび評価分野の一つ,Anesthesia and Surgical Care(ASC) 部門を担当し, 種々の文章作成, 実践指導等を行った. 最も日本の医療の現状と異なるのは, 鎮静を全身麻酔の一部として考えている点である. 特に中等度鎮静から高度鎮静での患者管理を行うには, 病院内での業務権限が必要となる. 医療者は鎮静講習受講後, 鎮静を行う権限が与えられる.JCI の鎮静部門は医療安全において日本の方向性を示す基準となると考えるため, その内容を紹介する. キーワード : 鎮静管理,Joint Commission International, 医療安全 はじめに Joint Commission International JCI 1 Anesthesia and Surgical Care ASC Ⅰ JCI とは JCI Joint Commission JCAHO 1951 1994 50 450 JCI 2013 3 6 4th Edition 14 1,220 5 4th Edition 2013 4 5th Edition ASC Anesthesia and Surgical Care JCI 247-8533 1370-1
276 Vol.34 No.2/Mar. 2014 表 1 鎮静の方針と手順を作成する上で必要な項目 a) 成人と子供の鎮静の違いを確認して鎮静計画を立案 b) 合併症がある患者には特別な注意点があるかなどの確認も含め鎮静計画を立案 c) ケアチームが効率よく連絡を取り合って業務を行うための, 種々業務の書面化 d) 必要な場合に, 特別なコンセントの配慮 e) 患者のモニタリングの要件と種類およびモニタリング頻度の決定 f) セデーションプロセスに関わるスタッフに必要な知識と技能を教育, 理解度を確認し資格授与 g) 特殊器具 ( 気道管理など ) の入手と使用法の確認 Ⅱ JCI における鎮静業務とは JCI 2 ASA 3 JCI 表 1 1. 鎮静状態の定義, 鎮静目的に投与する薬剤の設定 Ramsay sedation scale 3 Richmond Agitation-Sedation Scale RASS 4 表 2 ASA NICE National Institute for Health and Care Excellence clinical guideline 5 RASS RASS -1-2 -3 2. 鎮静講習と鎮静業務権限の認定 BLS Basic Life Support 図 1 3. 鎮静を必要とする患者への説明と同意から
277 表 2 Richmond Agitation-Sedation Scale スコア 用語 説明 + 4 好戦的な 明らかに好戦的な, 暴力的な, スタッフに対する差し迫った危険 + 3 非常に興奮した チューブ類またはカテーテル類を自己抜去 ; 攻撃的な + 2 興奮した 頻繁な非意図的な運動, 人工呼吸器ファイティング + 1 落ち着きのない 不安で絶えずそわそわしている, しかし動きは攻撃的でも活発でもない 0 意識清明な 落ち着いている - 1 傾眠状態 完全に清明ではないが, 呼びかけに 10 秒以上の開眼およびアイコンタクトで応答する 呼びかけ刺激 - 2 軽い鎮静状態 呼びかけに 10 秒未満のアイコンタクトで応答 呼びかけ刺激 - 3 中等度鎮静状態 呼びかけに動きまたは開眼で応答するがアイコンタクトなし 呼びかけ刺激 - 4 深い鎮静状態 呼びかけに無反応, しかし, 身体刺激で動きまたは開眼 身体刺激 - 5 昏睡 呼びかけにも身体刺激にも無反応 身体刺激 0 10 30 0 4 2 1 2 10 2 1 3 3 4 5 4 鎮静が必要! 鎮静! 鎮静説明用紙を使って説明 鎮静前のタイムアウト 回復の確認 同意書にサインをもらう 鎮静前アセスメント 計画の入力 鎮静の終了 図 1 湘南鎌倉総合病院における鎮静の手順 4. 鎮静前患者評価と鎮静計画の立案 Mallampati
278 Vol.34 No.2/Mar. 2014 5. タイムアウト, 鎮静中モニタリング, 回復期の観察 記録など 1 2 5 3 PACU post anesthesia care unit Aldrete Scoring System 6 2 10 JCI 6. 持続鎮静の患者では常に鎮静度, 鎮静の必要性と鎮静計画を再考 7. 鎮静の合併症 ( インシデント, アクシデント ) の把握と業務改善計画 2 JCI Ⅲ 日本の医療環境と JCI 基準の問題点 JCI
279 JCI Better Best practice JCI Ⅳ 鎮静教育の普及に向けて 参考文献 1 ASA Best まとめ JCI 1) Joint Commission International (http://www.jointcommissioninternational.org/) 2) Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 96:1004-1017, 2002 3) Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, et al.:controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ 2: 656-659, 1974 4) Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al.:the Richmond Agitation-Sedation Scale:validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 166:1338-1344, 2002 5) NICE clinical guideline 112 Sedation in children and young people. 2010(http://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/13296/52130/52130.pdf) 6) Aldrete JA, Kroulik D:A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 49:924-934, 1970
280 Vol.34 No.2/Mar. 2014 Sedation Management in Joint Commission International Policy Takeshi NOMURA Department of Anesthesiology, Shonan Kamakura General Hospital Shonan Kamakura General Hospital has passed the Joint Commission International(JCI) examination and was accredited in 2012. In the JCI examination I was involved as a foreman in the Anesthesia and Surgical Care(ASC)field. Sedation service required in ASC is much different from our clinical practice in JAPAN. JCI considers sedation service as part of anesthesia service. In order to perform the safest sedation, the following are required;pre-sedation patients evaluation, planning of sedation, obtaining informed consent, timeout, and so on. Sedation education is also essential. Through the course of JCI examination, we found the best practices in sedation. In this paper, I introduce the policy of sedation management in JCI. Key Words : Sedation management, Joint Commission International, Medical safety The Journal of Japan Society for Clinical Anesthesia Vol.34 No.2, 2014