緩和医療11巻4号　pp

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さみらひのと
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1 Palliative 緩和ケア用 Care Research RASS 2015; 日本語版の作成 10(3): Palliat Care Res 2016; 11(4): ) 聖隷三方原病院ホスピス科,2) 同緩和支持治療科,3) 同緩和ケアチーム,4) 同看護部苦痛緩和のための鎮静のモニタリングでは,modified Richmond Agitation-Sedation Scale ( 以下, 緩和ケア用 RASS) が有望な一つである. 緩和ケア用 RASS について, 言語的に妥当な翻訳版を作成する際に標準的に用いられる手順に従い, 日本語への翻訳を行った. 緩和ケア用 RASS では,RASS から, 人工呼吸器に関する記述の削除, RASS+1 の説明の追記の 2 点が緩和ケアで使用しやすいように修正されている. それに加え, 今回,RASS の評価において胸骨を圧迫するの記述を削除したうえで翻訳を行った. 翻訳者と研究チームで, 言語として原作と同等であると合意できるまで繰り返し言語的妥当性を検討したうえで, 緩和ケア用 RASS 日本語版を作成した. 苦痛緩和のための鎮静のモニタリングに緩和ケア用 RASS 日本語版を使用することで, 適切で安全な鎮静が実施されることが期待される. Palliat Care Res 2016; 11(4): Key words: 緩和ケア用 Richmond Agitation-Sedation Scale, 緩和ケア用 RASS, 日本語版緒言終末期の耐え難い苦痛に対する苦痛緩和のための鎮静を, 安全かつ確実に行うためには, 鎮静レベルや過活動型せん妄, 興奮の程度を適切にモニタリングする必要がある 1,2). 集中治療領域での鎮静では,Sessler らが開発した Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) がモニタリングに使用されている 3).RASS は, 過活動型せん妄や興奮の程度を +1 から +4, 鎮静レベルを 1 から 5, 意識清明は 0 とする 10 ポイントスケールで,2001 年 Sessler ら 3),2002 年 Ely ら 4) によりそれぞれ ICU で信頼性妥当性が検証された.RASS の開発と翻訳の経緯を図 1 に示す.2001 年 Ely らにより RASS が使用されている Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) の信頼性妥当性が検証され 5),2002 年鶴田らにより CAM-ICU と共に RASS が翻訳された 6) 年人工呼吸中の鎮静のためのガイドラインでは, 鶴田らの RASS 日本語訳が使用されている 7). その後受付日 2016 年 9 月 21 日 / 改訂日 2016 年 10 月 19 日 / 受理日 2016 年 10 月 20 日 Corresponding Author: 今井堅吾聖隷三方原病院ホスピス科静岡県浜松市北区三方原町 3453 TEL FAX k.imai@sis.seirei.or.jp 2010 年卯野木らは, 言語学的に妥当性の高い日本語版の作成を目指し Sessler の RASS を原典とし, 原文を盲目化して逆翻訳を行い, 表面的妥当性を確認した 8). 一方緩和ケア領域では,2012 年 Arevalo らが鎮静の各種評価尺度 (MSAT, VICS, RASS, KNMG Sedation Score) の信頼性妥当性を比較した 9).RASS は信頼性が最も高く, 妥当性と評価の簡便さも高評価であった. その後,2013 年 Benítez-Rosario らは,RASS を緩和ケアで使用しやすくするために,RASS の進行がん患者における表面的妥当性の検証を行った.1)RASS+2 の説明の人工呼吸器に関する言及の削除,2)RASS+1 の説明の追記の 2 点を修正した modified RASS( 以下緩和ケア用 RASS) を作成し, 信頼性妥当性が検証された 10). 以上より, 苦痛緩和のための鎮静のモニタリングでは, 進行がん患者で信頼性妥当性が検証されている緩和ケア用 RASS が有望な一つである. その他に,2014 年 Bush らが緩和ケアの患者への妥当性を検証した RASS- PAL がある 11). しかし,RASS+4, +3, +2 の各項目にベッドや椅子から抜け出そうとするという同じ教示文が追加されていることや, 評価方法で 10 秒未満の間, 意識清明, 落ち着きがない, または興奮していてそれ以外は傾眠の場合, 観察期間の大部分での評価に従ってスコアを付けるなどの細かい説明文が追加され,RASS からの変更が大きい. さて, わが国では RASS の日本語訳は, 鶴田らの訳 (2002 年 ) と卯野木らの訳 (2010 年 ) がすでにある. しかし緩和ケア用 RASS を苦痛緩和のための鎮静で使用す 331

2 Palliative Care Research 図 1 Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS) の開発と翻訳の経緯 RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale, 太枠 : 日本語訳る場合, 以下の理由より日本語訳を改めて行うことが必要であると考えた.1)Sessler,Ely,Benítez-Rosario の RASS は, 本質的には同じであるが, 記述や手順に細かい差異を認めている.2)Ely の RASS を原典とする鶴田らの訳は, 原文を盲目化して逆翻訳が行われていないことに加え, 評価手順部分が日本語に訳されていない. 3)Sessler を原典とする卯野木らの訳は, 日本の集中治療領域で主に使用されている鶴田らの訳と原典を異にするため差異を認めている. 以上に加え,Benítez- Rosario の緩和ケア用 RASS は, 評価手順について記述がないため,Sessler か Ely の記述を訳す必要がある. 方法 1 緩和ケア用 RASS の作成者 Benítez-Rosario に日本語版作成の許可を得たうえで, 言語的に妥当な翻訳版を作成する際に標準的に用いられる手順に従って行った 12~14). まず, 日本語を母国語とする 2 名の翻訳者 1, 2 (1 名は医療者,1 名は医療者以外 ) が, 英語の原作をそれぞれ日本語へ翻訳する順翻訳を行った. 次に, 日本語を母国語とする翻訳者 3( 医療者 ) が, 英語の原作と 2 つの日本語訳を比較し, あいまいな点や不一致な点を明確にし, 翻訳者 1, 2, 3 と筆者らの研究メンバーの合議で, 統合した日本語訳案を作成した. 次に, 英語の原作を知らない英語を母国語とする 2 名の翻訳者 4, 5 (2 名とも医療者 ) が, 統合した日本語訳案を英語へそれぞれ逆翻訳した.RASS の使用者が医療者のみのため, 逆翻訳は 2 名共に医療者とした. 最後に,2 つの逆翻訳された英語訳を翻訳者と研究メンバーで, 構成, 言い回し, 意味と妥当性について英語の原文と比較した. 不一致部分に関して,2 つの訳の間, それぞれの訳と原文の間について, 概念的, 意味的, 経験的, 内容的に言語的に同等であると合意できるまで繰り返し, 言語的妥当性について検討を行ったうえで最終の日本語訳を作成した年 Ely らにより ICU で信頼性妥当性が検証された RASS 4) を原作とした. その理由は,1) 評価手順の記述がある (Ely と Sessler の RASS が該当 ),2) 現在日本の集中治療領域で主に使用さている鶴田らの RASS 日本語訳に近い (Ely の RASS が該当 ),3) 評価手順や解説の記述が簡潔明瞭である (Ely の RASS が該当 ), 以上 3 点を最も満たすからである. 原作に加えた変更として, Benítez-Rosario らの基本的な考えに従い, 以下の 3 点の修正を行った : 1)RASS+2 の人工呼吸器に関する言及を削除した.2)RASS+1 の説明を追記した.3) 患者に呼びかけても反応がないときに, 胸骨を圧迫するという評価手順の記述を削除した. 結果表 1 に英語の原作, 表 2 に最終の日本語訳を示す. 原作から日本語版作成における翻訳過程で, 検討修正した主な点を以下に示す. RASS+3 と +2 の agitated は, 興奮していると不穏が日本語訳の候補となったが, 両者は同義であると考え, 国内で普及している鶴田らの訳に近い興奮していると訳した. RASS+1 と 1 の not fully alert を完全に清明ではないと順翻訳したが, 逆翻訳では not fully apprehensive と訳された. そのため RASS 0 の alert の訳意識清明 332

3 緩和ケア用 RASS 日本語版の作成表 1 Modified Richmond Agitation-Sedation Scale 4,10) Score Term Description +4 Combative Overtly combative, violent, immediate danger to staff +3 Very Agitated Pulls or removes tube(s) or catheter(s); aggressive +2 Agitated Frequent nonpurposeful movement +1 Restless Anxious but movements not aggressive or vigorous Frequent movements, nonaggressive, in patient who is not fully alert 0 Alert and calm 1 Drowsy Not fully alert, but has sustained awakening (eye opening/eye contact) to voice (>10seconds) 2 Light sedation Briefly awakens with eye contact to voice (<10 seconds) 3 Moderate sedation Movement or eye opening to voice (but no eye contact) 4 Deep sedation No response to voice, but movement or eye opening to physical stimulation 5 Unarousable No response to voice or physical stimulation Procedure for RASS Assessment 1. Observe patient. Patient is alert, restless, or agitated. Score 0 to If not alert, state patient s name and say to open eyes and look at speaker. Patient awakens with sustained eye opening and eye contact. Score 1 Patient awakens with eye opening and eye contact, but not sustained. Score 2 Patient has any movement in response to voice but no eye contact. Score 3 3. When no response to verbal stimulation, physically stimulate patient by shaking shoulder. Patient has any movement to physical stimulation. Score 4 Patient has no response to any stimulation. Score 5 Verbal stimulation Physical stimulation 4,10) 表 2 緩和ケア用 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) 日本語版スコア用語説明 +4 好戦的明らかに好戦的, 暴力的で, スタッフに危険が迫っている +3 非常に興奮しているチューブやカテーテルを引っ張ったり抜く ; 攻撃的 +2 興奮している頻繁に目的のない動きがある +1 落ち着きがない不安そうだが, 動きは攻撃的でも活発でもない完全に意識清明ではない患者で, 頻繁に動き, 攻撃的でない 0 意識清明で落ち着いている 1 傾眠完全に意識清明ではないが, 呼びかけに覚醒状態 ( 開眼アイコンタクト ) が続く ( 10 秒 ) 2 浅い鎮静呼びかけに短時間覚醒し, アイコンタクトがある (<10 秒 ) 3 中等度鎮静呼びかけに動きか開眼で反応するが, アイコンタクトはない 4 深い鎮静呼びかけに反応はないが, 身体刺激に動きか開眼がある 5 覚醒不可能呼びかけにも身体刺激にも反応がない RASS 評価手順 1. 患者を観察する意識清明, 落ち着きがない, または興奮がある Score 0~+4 2. 意識清明でない場合, 患者の名前を呼び, 目をあけてこちらを見るように言う覚醒し, 開眼アイコンタクトが持続する Score 1 開眼アイコンタクトがあるが, 持続しない Score 2 呼びかけになんらかの動きがあるが, アイコンタクトはない Score 3 3. 呼びかけ刺激に反応がないとき, 肩をゆすることで身体的に刺激する身体刺激に何らかの動きがある Score 4 どの刺激にも反応しない Score 5 呼びかけ刺激身体刺激 333

4 Palliative Care Research に合わせて, 完全に意識清明ではないと訳した. RASS+1 の anxious を不安そうと順翻訳したが, 逆翻訳では seems to be anxious と, looks anxious と訳され, 原文の断定的表現より意味を弱める表現となった. 文章のつながりから不安だがでは不自然であることと, 不安そうは, 意味を弱める表現でなく, 客観的にみて不安であると同義と考えて, 最終の日本語訳も不安そうのままとした. 原作では呼びかけに覚醒する時間について,RASS 1 は more than 10 seconds (>10seconds) で,RASS 2 は less than 10 seconds (<10seconds) のため, 直訳では 10 秒丁度がどちらにも入らないこととなった. このため, 緩和ケア用 RASS 作成者 Benítez-Rosario と協議のうえ, 日本の人工呼吸中の鎮静のためのガイドラインでの記述に合わせ,RASS 1 を 10 秒以上 ( 10 秒 ) として 10 秒を含めた. RASS 5 の unarousable を昏睡と順翻訳したが, 逆翻訳では coma と訳された. unarousable と coma はほぼ同義と考えられるが, 後者は医学用語として用いられる場合と, 一般用語として用いられる場合があるため, 指している状態の差異が生じる可能性が考えられた. 昏睡以外で, 深い鎮静よりも意識レベルが低いことを明確化するため, 覚醒不可能と訳した. 考察苦痛緩和のための鎮静のモニタリングの指標として有望な, 進行がん患者において信頼性妥当性が検証された緩和ケア用 RASS について翻訳を行った. 今回の翻訳過程では, 言語的に妥当な翻訳版を作成する際に標準的に用いられる手順に従い, 言語的妥当性を検討したが, それに加えて意味上の違いがなければ, 日本の集中治療領域ですでに使用されている鶴田らの RASS 日本語訳と, なるべく表現を合わせるように翻訳を行った. 鶴田らの RASS 日本語訳と比較すると, 英語の原作が異なることや翻訳手法が多少異なるため, 用語や説明の記述に多少の差異を認める. しかし本質的には同じであり, 鶴田らの日本語訳と, 今回の日本語版における RASS の各スコアは, 同じ状態を表していると考えられる. 今後, 緩和ケア用 RASS 日本語版の妥当性の検証を行うことが可能となった. また,RASS 評価手順を翻訳したが,1) 観察,2) 呼びかけ刺激への反応,3) 身体刺激への反応, の 3 ステップの明瞭な表現であり,RASS に慣れていない評価者でも,1) から順番に評価していくことで, 短時間で簡便にスコアを決定することが可能である. 苦痛緩和のための鎮静のモニタリングの指標として緩和ケア用 RASS 日本語版を用いることで, 患者の状態を医療者間で正確に共有し, 目標とする鎮静レベルを明確化できるようになることが期待される. 結論緩和ケア用 RASS について, 日本語版の作成と言語的妥当性の検討を行った. 苦痛緩和のための鎮静の指標として緩和ケア用 RASS 日本語版を用いることで, 適切で安全な鎮静が実施されることが期待される. 森田達也 : 講演料 ( 塩野義製薬株式会社 ) その他 : 該当なし文献 1)Brinkkemper T, van Norel AM, Szadek KM, et al. The use of observational scales to monitor symptom control and depth of sedation in patients requiring palliative sedation: a systematic review. Palliat Med 2013; 27: )Schildmann EK, Schildmann J, Kiesewetter I. Medication and monitoring in palliative sedation therapy: a systematic review and quality assessment of published guidelines. J Pain Symptom Manage 2015; 49: )Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: )Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289: )Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286: ) 鶴田良介.ICU におけるせん妄評価法 (CAM-ICU). 日集中医誌 2007; 14: ) 日本呼吸療法医学会人工呼吸中の鎮静ガイドライン作成委員会. 人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン. アクセス日 2016 年 9 月 20 日. 8) 卯野木健, 桜本秀明, 沖村愛子, 他.Richmond Agitation- Sedation Scale 日本語版の作成. 日集中医誌 2010; 17: )Arevalo JJ, Brinkkemper T, van der Heide A, et al. Palliative sedation: reliability and validity of sedation scales. J Pain Symptom Manage 2012; 44: )Benítez-Rosario MA, Castillo-Padrós M, Garrido-Bernet B, et al. Appropriateness and reliability testing of the modified Richmond Agitation-Sedation Scale in Spanish patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2013; 45: )Bush SH, Grassau PA, Yarmo MN, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale modified for palliative care inpatients (RASS-PAL): a pilot study exploring validity and feasibility in clinical practice. BMC Palliat Care 2014; 13: )Sousa VD, Rojjanasrirat W. Translation, adaptation and 334

5 緩和ケア用 RASS 日本語版の作成 validation of instruments or scales for use in cross-cultural health care research: a clear and user-friendly guideline. J Eval Clin Pract 2011; 17: )Antunes B, Brown A, Witt J, et al. The Palliative care Outcome Scale (POS) Family of Measures Manual for Translation, Cross-Cultural Adaptation and Psychometric Testing. adaption_and_psychometric_testing_of_the_pos_family_ of_measures_ pdf アクセス日 2016 年 9 月 20 日. 14)Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993; 46:

6 Development of the Japanese version of the modified RASS Short Communication Development and Linguistic Validation of the Japanese Version of the Modified Richmond Agitation-Sedation Scale Kengo Imai, 1) Tatsuya Morita, 2) Masanori Mori, 3) Naosuke Yokomichi, 1) and Kaori Fukuta 4) 1)Seirei Hospice, Seirei Mikatahara General Hospital, 2)Palliative and Supportive Care Division, ditto, 3)Palliative Care Team, ditto, 4)Department of Nursing, ditto The modified Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) seems to be one of the best monitoring indicators for palliative sedation. We translated the modified RASS into Japanese according to the standard methods of conducting linguistic validation. The modified RASS revised two points from the original RASS for use in palliative care setting: deleted the description about the ventilator, and added some descriptions to clarify the meaning of RASS+1. In addition, we have deleted the description rubbing sternum in the procedure for RASS assessment, and then translated the modified RASS into Japanese. The translators and our research team members repeatedly discussed the linguistic validity until we agreed that the translated Japanese version is equivalent to the English one. The use of the Japanese version of the modified RASS to monitor palliative sedation may help to perform appropriate, and safe palliative sedation. Palliat Care Res 2016; 11(4): Key words: modified Richmond Agitation-Sedation Scale, modified RASS, the Japanese version 336

日本臨床麻酔学会 vol.34

日本臨床麻酔学会 vol.34 275 第 8 回日本医学シミュレーション学会パネルディスカッション日臨麻会誌 Vol.34 No.2, 275 280, 2014 セデーショントレーニングコースの各領域への普及を考える JCI(Joint Commission International) 基準の鎮静管理 * 野村岳志 [ 要旨 ] 医療の国際化が進む中, 当院は2012 年 10 月に国際的な医療機能評価 JCI(Joint

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