健康保険 被保険者 療養費支給申請書 ( 第回目 ) 家 族 ( 立替払等 治療用装具 海外療養 生血 ) 被保険者証の記号 番号 被保険者 ( 申請者 ) の氏名 被 保 険 者(申請者)が 記 入 す る 欄 事業所名 被保険者 ( 申請者 ) の住所 電話番号 療養が被扶養者の場合その者の 傷病名 傷病の原因及び経過 第三者の行為によるものですか 診療を受けた病医院の 診療の期間又は治療用装具指示日 診療の 療養の給付を受けることができなかった理由 - 電話番号 ( 自宅 勤務先 携帯 ) 日中連絡のとれる電話番号をご記入下さい 名 内容 ( 生年月日 ) 昭 平年月日 ( 被扶養者氏名 ) ( 生年月日 ) 被保険者との続柄 外傷性 ( ケガ ) によるものである場合は 負傷の原因について ( 回答書 ) を添付してください 称 所在地 昭 平 令 発病 負傷の年月日 はい いいえ ( ) - 令和年月日から令和年月日までの日間 診療に要した費用の額 年月日生 令和年月日 診療した医師の氏名 円 個人振込口座通帳を確認して下さい 委任状 銀行 本店 本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します 金庫 支店 令和 年 月 日 農協 ( 店番コード ) 住所 被保険者 口座番号 ( 右ヅメで ) ( 申請者 ) 普通 氏名 当座 口座名義 フリカ ナ 代理人 住所 氏名 給付金の受領を被保険者以外の名義にする場合は必ず委任状欄も記入して下さい ( 添付書類の注意 ) 1 立替払い等による申請の場合は 領収証 ( 原本 ) 診療報酬明細書( レセプト 原本 ) を添付してください 2 治療用装具に関する申請の場合は 領収明細書 ( 原本 ) 医師の証明書( 原本 ) を添付してください 3 海外療養に関する申請の場合は 診療内容明細書 領収明細書 領収書 ( 原本 ) を添付してください なお 明細書等が外国語で記載されている場合は 翻訳者の住所 氏名を明記した翻訳文を添付してください 4 輸血に関する申請の時は 輸血を認めた医療担当者の証明書 血液代金の領収書 ( 原本 ) を添付してください 5 この申請の傷病が外傷性 ( ケガ ) によるものである場合は 負傷の原因について( 回答書 ) を添付してください 受付日付 社会保険労務士の提出代行者
Form 様式 A A Attending Physician's Statement 診療内容明細書 1 Name of patient(last,first) Age(Date of Birth) 患者名 年齢 ( 生年月日 ) Sex (Male Female) 性別 ( 男 女 ) 2 Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance (See the attached paper) 傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号 ( 別紙参照 ) (No. ) 3 Date of First Diagnosis 初診日 4 Days of Diagnosis and Treatment 診療日数 days 5 Type of Treatment 治療の分類 Hospitalization 入院 From 自 to 至 ( days ) Out patient or Home Visit 入院外 6 Nature and Condition of Illness or Injury ( in brief ) 症状の概要 7 Prescription, operation and any other treatments ( in brief ) 処方 手術その他の処置の概要 8 Was the treatment required as a result of an accidental injury? Yes No 治療は事故の傷害によるものですか はい いいえ 9 Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending physician : From B 医療機関 または担当医に支払った医療費の内訳 : 様式 B による 10 Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所 Name Address 名前 : Last 姓 First 名 住所 : Home 自宅 Phone Office 医療機関 Phone Date 日付 : Signature 署名 Attending Physician 担当医 Reference Number of your Medical Record ( if applicable ) 診療録の番号 This form is used for claiming the health insurance benefit. この様式は健康保険の給付申請に使用されます This form should be completed and signed by the attending physician. この様式は担当医が記入し 署名をしてください One form for each month and one form for hospitalization / outpatient. 各月ごと 入院 入院外ごとにつき この様式が 1 枚必要です
Form 様式 B B Itemized Receipt 領収明細書 (1) Fee for Initial Office Visit 初診料 (2) Fee for Follow up Office Visit 再診料 (3) Fee for Home Visit 往診料 (4) Fee for Hospital Visit 入院管理料 (5) Hospitalization 入院費 (6) Consultation 診察費 (7) Operation 手術費 (8) Professional Nursing 職業看護婦費 (9) X Ray Examinations X 線検査費 (10) Laboratory Tests 諸検査費 (11) Medicines 医薬費 (12) Surgical Dressing 包帯費 (13) Anesthetics 麻酔費 (14) Operating Room Charge 手術室費用 (15) The Others (Specify) その他 ( 特記せよ ) (16) Total 合 計 Unit is 通貨単位 Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for 注意 luxurious room charge. 高級室料等治療に直接関係のないものは除いてください Name and Address of Attending physician / Superintendent of Hospital or Clinic 担当医又は病院事務長の名前及び住所 Name Address 名前 : Last 姓 First 名 Title 称号 住所 : Home 自宅 Phone Office 医療機関 Phone Date 日付 : Signature 署名 Attending Physician 担当医
様式 A 診療内容明細書 ( 翻訳 ) 1 患者名 ( 男 女 ) 生年月日昭 平 令年月日 2 傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号 (No. ) 3 初診日令和年月日 4 診療日数日間 5 治療の分類 入院をした日 令和 外来受診日令和令和 年 月 日 ~ 令和 年 月 日 日間 年 月 日 令和 年 月 日 年 月 日 令和 年 月 日 6 症状の概要 7 処方 手術その他の処置の概要 令和年月日 翻訳者 住 所 氏 名
Form 様式 c Attending Dentist's Statement 歯科診療内容明細 Name of Patient(Last,First) Age(Date of Birth) Sex (Male Female) 患者名年齢 ( 生年月日 ) 性別 ( 男 女 ) Date of First Diagnosis Days of Diagnosis and Treatment 初診日 診療日数 days 日間 Tooth Number 歯式 Permanent Tooth 永久歯 Milky Tooth 乳歯 #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16 #A #B #C #D #E #F #G #H # I #J 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 E D C B A A B C D E 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 E D C B A A B C D E #32 #31 #30 #29 #28 #27 #26 #25 #24 #23 #22 #21 #20 #19 #18 #17 #T #S #R #Q #P #O #N #M #L #K R. L. R. L. Tooth No. Dental Treatment Date 歯式 歯科治療 MO. DA. YR. Iinitial Office Visit 初診料 X Ray Examination レントゲン検査 Dental Pulp Extirpation 抜髄 Operation 手術 Extraction 抜歯 Filling 充填 Inlay インレー Metal Crown 金属冠 Post Crown 継続歯 Jacket Crown ジャケット冠 Bridge Work ブリッジ Plate Denture 有床義歯 Partial Denture 局部義歯 Complete Denture 総義歯 Treatment of Pyorrhea Alveolaris 歯槽膿漏処置 Medicine 投薬 The Others その他 Fee 治療費 Unit is 通貨単位 Total 合計 Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所 Name 名前 : Last 姓 First 名 Address 住所 : Home 自宅 Phone Office 医療機関 Phone Date 日付 : Signature 署名 Attending Physician 担当医 Reference Number of your Medical Record ( if applicable ) 診療録の番号 This form is used for claiming the health insurance benefit. この様式は健康保険の給付申請に使用されます This form should be completed and signed by the attending physician. この様式は担当医が記入し 署名をしてください One form for each month and one form for hospitalization / outpatient. 各月ごと 入院 入院外ごとにつき この様式が1 枚必要です
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance 社会保険用国際疾病分類表 Ⅰ Certain infectious and parasitic diseases Ⅲ Diseases of the blood and blood-forming 感染症及び寄生虫症 organs and certain disorders involving 0101 Intestinal infectious diseases the immune mechanism 腸管感染症 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害 0102 Tuberculosis 0301 Anaemias 結核 貧血 0103 Infections with a predominantly sexual mode 0302 Other diseases of blood and blood-forming of transmission organs and certain disorders of the immune 主として性的伝播様式をとる感染症 mechanism 0104 Viral infections characterized by skin and その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害 mucous membrane lesions 皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患 Ⅳ Endocrine,nutritional and metabolic diseases 0105 Viral hepatitis 内分泌 栄養及び代謝疾患 ウィルス肝炎 0401 Disorders of thyroid gland 0106 Other viral diseases 甲状腺障害 その他のウィルス疾患 0402 Diabetes mellitus 0107 Mycoses 糖尿病 真菌症 0403 Other diseases of endocrine,nutrition and 0108 Sequelae of infectious and parasitic diseases metabolism 感染症及び寄生虫症の続発 後遺症 その他の内分泌 栄養及び代謝疾患 0109 Other infectious and parasitic diseases その他の感染症及び寄生虫症 Ⅴ Mental and behavioural disorders 精神及び行動の障害 Ⅱ Neoplasms 0501 Vascular dementia and Unspecified dementia 新 生 物 血管性及び詳細不明の痴呆 0201 Malignant neoplasm of stomach 0502 Mental and behavioural disorders d due to 胃の悪性新生物 psychoactive substance use 0202 Malignant neoplasm of colon 精神作用物質使用による精神及び行動の障害 結腸の悪性新生物 0503 Schizophrenia,schizotypal and delusional 0203 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction disorders and rectum 精神分裂病 分裂病型障害及び妄想性障害 直腸 S 状結腸移行部及び直腸の悪性新生物 0504 Mood[affective]disorders 0204 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic 気分 [ 感情 ] 障害 ( 躁うつ病を含む ) bile ducts 0505 Neurotic,stress - related and somatoform 肝及び肝内胆管の悪性新生物 disorders 0205 Malignant neoplasm of trachea,bronchus and 神経症性障害 ストレス関連障害及び身体表現性障害 lung 0506 Mental retardation 気管 気管支及び肺の悪性新生物 精神遅滞 0206 Malignant neoplasm of breast 0507 Other psychoses and disorders of action 乳房の悪性新生物 その他の精神及び行動の障害 0207 Malignant neoplasm of uterus 子宮の悪性新生物 Ⅵ Diseases of the nervous system 0208 Malignant Lymphoma 神経系の疾患 悪性リンパ腫 0601 Parkinson's disease 0209 Leukaemia パーキンソン病 白血病 0602 Alzheimer's disease 0210 Other Malignant neoplasms アルツハイマー病 その他の悪性新生物 0603 Epilepsy 0211 Other benign neoplasms and other neoplasms てんかん 良性新生物及びその他の新生物 0604 Cerebral palsy and other paralytic syndromes 脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群 0605 Disorders of autonomic nervous system 自律神経系の障害
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance 社会保険用国際疾病分類表 0606 Others 0912 Other disorders of circulatory system その他の神経系の疾患 その他の循環器系の疾患 Ⅶ Diseases of the eye and adnexa Ⅹ Diseases of the respiratory system 眼及び付属器の疾患 呼吸器系の疾患 0701 Conjunctivitis 1001 Acute nasopharyngitis [ common cold ] 結膜炎 急性鼻咽頭炎 [ かぜ ] 0702 Cataract 1002 Acute pharyngitis and tonsilltis 白内障 急性咽頭炎及び急性扁桃炎 0703 Disorders of refraction and accommodation 1003 Other acute upper respiratory infections 屈折及び調節の障害 その他の急性上気道感染症 0704 Other diseases of the eye and adnexa 1004 Pneumonia その他の眼及び付属器の疾患 肺炎 1005 Acute bronchitis and bronchiolitis Ⅷ Diseases of the ear and mastoid process 急性気管支炎及び急性細気管支炎 耳及び乳様突起の疾患 1006 Vasomotor and allergic rhinitis 0801 Otitis externa アレルギー性鼻炎 外耳炎 1007 Chronic sinusitis 0802 Other disorders of external ear 慢性副鼻腔炎 その他の外耳疾患 1008 Bronchitis,not specified as acute or chronic 0803 Otitis media 急性又は慢性と明示されない気管支炎 中耳炎 1009 Chronic obstructive pulmonary disease 0804 Other diseases of middle ear and mastoid 慢性閉塞性肺疾患 その他の中耳及び乳様突起の疾患 1010 Asthma 0805 Disorders of vestibular function 喘息 メニエール病 1011 Other diseases of respiratory system 0806 Other diseases of inner ear その他の呼吸器系の疾患 その他の内耳疾患 0807 Other disorders of ear ⅩⅠ Diseases of the digestive system その他の耳疾患 消化器系の疾患 1101 Dental caries Ⅸ Diseases of the circulatory system う蝕 循環器系の疾患 1102 Gingivitis and periodontal disease 0901 Hypertensive diseases 歯肉炎及び歯周疾患 高血圧性疾患 1103 Other disorders of teeth and supporting 0902 Ischaemic heart diseases structures 虚血性心疾患 その他の歯及び歯の支持組織の障害 0903 Other forms of heart disease 1104 Gastric and duodental ulcer その他の心疾患 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍 0904 Subarachnoid hemorrhage 1105 Gastritis and duodenitis くも膜下出血 胃炎及び十二指腸炎 0905 Intracerebral hemorrhage 1106 Alcoholic liver disease 脳内出血 アルコール性肝疾患 0906 Occulusion of precerebral and Cerebral arterie 1107 Chronic hepatitis, not elsewhere classfied 脳梗塞 慢性肝炎 ( アルコール性のものを除く ) 0907 Cerebral arteriosclerosis 1108 Liver cirrhosis 脳動脈硬化 ( 症 ) 肝硬変 ( アルコール性のものを除く ) 0908 Other cerebrobascular diseases 1109 Other disorders of liver その他の脳血管疾患 その他の肝疾患 0909 Atherosclerosis 1110 Cholelithiasis and cholecystitis 動脈硬化 ( 症 ) 胆石症及び胆のう炎 0910 Haemorrhoids 1111 Diseases of pancreas 痔核 膵疾患 0911 Hypotensiont i 1112 Other diseases of f digestive systemt 低血圧 ( 症 ) その他の消化器系の疾患
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance 社会保険用国際疾病分類表 ⅩⅡ Diseases of the skin and subcutaneous tissue ⅩⅤ Pregnancy, childbirth and the puerperium 皮膚及び皮下組織の疾患 妊娠 分娩及び産じょく 1201 Infections of the skin and subcutaneous tissue 1501 Pregnancy with abortive outcome 皮膚及び皮下組織の感染症 流産 1202 Dermatitis and eczema 1502 Oedema, proteinuria and hypertensive 皮膚炎及び湿疹 disorders n pregnancy, childbirth and the 1203 Others puerperium その他の皮膚及び皮下組織の疾患 妊娠中毒症 1503* Single spontaneous delivery ⅩⅢ Diseases of the musculoskeletal system and 単胎自然分娩 connective tissue 1504 Others 筋骨格系及び結合組織の疾患 その他の妊娠 分娩及び産じょく 1301 Inflammatory polyarthropathies ⅩⅥ Certain conditions orignating in the perinatal 炎症性多発性関節障害 period 1302 Arthrosis 周産期に発生した病態 関節症 1601 Disorders related to length of gestation and 1303 Spondylopathies fetal growth 脊椎髄障害 ( 脊椎症を含む ) 妊娠及び胎児発育に関連する障害 1304 Intervertebral disc disorders 1602 Others 椎間板障害 その他の周産期に発せした病態 1305 Cervicobrachial ⅩⅦ Congenital malformations, deformations 頚腕症候群 and chromosomal abnormalities 1306 Low back pain and sciatica 先天奇形 変形及び染色体異常 腰痛症及び挫骨神経痛 1701 Congenital anomalies of heart 1307 Other dorsopathies a その他の脊柱障害 1702 Others 1308 Shoulder lesions その他の先天奇形 変形及び染色体異常 肩の障害 1309 Disoders of bone density and structure ⅩⅧ Symptoms, signs and abnormal clinical and 骨の密度及び構造の障害 laboratory findings, not elsewhere classified 1310 Other diseases of skeletal muscles and 病状 徴候及び異状臨床所見 異常検査所見で connective tissues 他に分類されないもの その他の筋骨格系及び結合組織の疾患 1800 Symptoms, signs and abnomal clinical and ⅩⅣ Diseases of the genitourinary system laboratory findings, not elsewhere classified 尿路性器系の疾患 病状 徴候及び異状臨床所見 異常検査所見で 1401 Glomerular diseases 他に分類されないもの 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 1402 Renal failure ⅩⅨ Injury, poisoning and certain other 腎不全 consequences of external causes 1403 Urolithiasis 損傷 中毒及びその他の外因の影響 尿路結石症 1901 Fracture 1404 Other diseases of urinary system 骨折 その他の尿路系の疾患 1902 Intracranial damage and internal organs 1405 Hyperplasia of prostate damage 前立腺肥大 ( 症 ) 頭蓋内損傷及び内臓の損傷 1406 Other diseases of male genital organs 1903 Burns and corrosions その他の男性性器の疾患 熱傷及び腐食 1407 Menopausal and postmenopausal disoders 1904 Poisoning 月経障害及び閉経周辺期障害 中毒 1408 Other disorders of breast and female genital 1905 Others organs その他の損傷及びその他の外因の影響 乳房及びその他の女性性器の疾患 Important : No.1503 with asterisk is not covered by the social insurance