報告書 No. 9 術前にオピオイドを使 している患者の術後疼痛管理 以下の理由で 術前にオピオイドを服 して 術を受ける患者が増えている がんに関連した疼痛 がん性慢性疼痛 ( 例 : 変形性関節症などによるもの ) 急性増悪を繰り返す痛み ( 例 : 鎌状 球症 膵炎 ) 物質使 障害に対するオピオイド維持療法 違法で治療されていない物質使 障害 ( オピオイド鎮痛薬の不適切な使 ) 外科 術や外傷後に 量および / または 価オピオイドを 期間使 している このような患者の多くは オピオイド鎮痛薬の効果に耐性が出来ている 耐性 とは 繰り 返し薬物を投与する事で薬理学的効果が減衰する事を う 耐性が出来ると初回投与時と同じ 効果を得る為に より多くの 量が必要になる オピオイド耐性の患者は 急性および慢性の術後疼痛のリスクが上がり 痛みの治療が不 分になる危険性がある このような患者に対する疼痛管理では 体系的でエビデンスに基づいた治療戦略が最も適している 以下に オピオイド耐性の患者に対する術後疼痛管理の重要な原則を挙げる
注意深い評価 ( 理社会的要因を含む ) オピオイド鎮痛薬の効 低下を踏まえた有効な鎮痛対策耐性およびオピオイド誘発性痛覚過敏 (OIH) の軽減オピオイド鎮痛薬に対する嗜癖形成の予防他職種の医療者との緊密なコミュニケーション適切な退院計画 有効な鎮痛対策オピオイド鎮痛薬に対する耐性が形成された患者であっても オピオイド鎮痛薬を術後鎮痛に いる事ができる ただし オピオイド鎮痛薬は適切な効果が得られるまで滴定しなければならない ( 理想的には初期は患者 管理鎮痛法が望ましい ) ただし オピオイド鎮痛薬の効果は限定的になるかもしれない このような場合にはマルチモーダル鎮痛法が特に有 である 術の性質や部位によって可能で 液凝固障害などの禁忌でない場合には区域 酔を いる オピオイド鎮痛薬を使 する 次の項 で説明する鎮痛補助薬を使 する 耐性およびオピオイド誘発性痛覚過敏 (OIH) の軽減 オピオイド鎮痛薬の 期使 により 鎮痛耐性を み出すのに加え 侵害刺激に対する感受性 が まることがある 後者はいわゆる オピオイド誘発性痛覚過敏 (OIH) と呼ばれる この ような影響を少なくする為に多くの治療戦略が検討されている ローテーション 別の種類のオピオイド鎮痛薬に切り替える NMDA 受容体拮抗薬を使 する ( 例 : ケタミン ) 場合によって Ca チャネル α2δ リガンド ( 例 : ガバペンチン プレガバリン ) を使 する
術後 院患者におけるオピオイド退薬徴候の予防術前からのオピオイド鎮痛薬の 期使 により 体依存が形成されるため オピオイド鎮痛薬の突然の減量や中 オピオイド受容体拮抗薬ナロキソンの投与により オピオイド退薬徴候が起きることがある 術後オピオイド退薬徴候を予防する 法を す 術前のオピオイド鎮痛薬投与量の基本 量を周術期に維持する 術前に経 投与していたオピオイド鎮痛剤は 術後に投与ができなくなるので 異なるオ ピオイド鎮痛剤に切り替える オピオイド拮抗薬使 時の注意 ( 例 : オピオイド鎮痛剤による呼吸抑制に対する治療 時 ); ナロキソンを投与する場合には 少量ずつ分割投与し ナロキソンに期待する効果 が最 限の投与量で得られるように滴定する α2 アドレナリン作動薬 ( クロニジン ロフェキシジン デクスメデトミジン ) はオピオイ ド退薬徴候をを軽減できる可能性がある Ca チャネル α2δ リガンド ( ガバペンチン プレ ガバリン ) もオピオイド退薬徴候を軽減できる可能性が議論されている 退院計画オピオイド耐性のある患者の退院にあたっては慎重な治療計画を検討し 外来診療を担当できる医療者 ( 物質使 障害に対するオピオイド維持療法を担当するスタッフを含む ) との協 が不可 である 退院後のオピオイド鎮痛薬の使 は最短期間かつ可能な限り必要最 限にすることが重要である ( オピオイド耐性が容易に形成されることを銘記しなければならない ) 出来るだけ早く治療介 できるように 術後遷延性疼痛の発症にも注意しなければならい 患者中 の情報 モルヒネの様なオピオイド鎮痛薬の鎮痛 的での使 は世界中で増えているが オピオイド鎮 痛薬に対する薬物依存も増えてきている 術前からオピオイド鎮痛薬を使 している患者は術
後痛が強くなるリスクが いので 特別なケアを必要とする 術後に退薬徴候が現れないよう に 適切な鎮痛薬を慎重に投与し 退薬徴候に注意した観察が必要である リソースと参考 献 [1] Faculty of Pain Medicine, ANZCA. Publications. Available at: http://fpm.anzca.edu.au/resources/publications. [2] Huxtable CA, Roberts LJ, Somogyi AA, MacIntyre PE. Acute pain management in opioid tolerant patients: a growing challenge. Anaesth Intensive Care 2011; 39:804 23. [3] Schug SA. Acute pain management in the opioid tolerant patient. Pain Manag 2012; 2:581 91. 著者 Stephan A. Schug, MD, FANZCA, FFPMANZCA Chair of Anaesthesiology Pharmacology, Pharmacy, and Anesthesiology Unit School of Medicine and Pharmacology University of Western Australia Director of Pain Medicine, Royal Perth Hospital Perth, Australia 査読者 Hazem A. Ashmawi, MD, PhD Head of the Pain Clinic, Department of Anesthesia Hospital das Clinicas of the University of Sao Paulo School of Medicine Collaborative Professor, Department of Surgery University of Sao Paulo School of Medicine Sao Paulo, Brazil Maria Dolma Gudez Santos, MD, PhD Director, Pain Management Clinic Consultant, Department of Anesthesiology The Medical City General Hospital Manila, Philippines 翻訳者 陸平 ( 東京 学医学部附属病院 酔科 痛みセンター / 緩和ケア診療部 ) 住 昌彦 ( 東京 学医学部附属病院緩和ケア診療部 / 酔科 痛みセンター ) Rikuhei Tsuchida, MD Clinical Physician, Department of Anesthesiology and Pain Relief Center/Pain and Palliative Medicine, The University of Tokyo Hospital, Tokyo, Japan Masahiko Sumitani, MD, PhD Associate Professor, Department of Pain and Palliative Medicine/Anesthesiology and Pain Relief Center, The University of Tokyo
Hospital, Tokyo, Japan 国際疼痛学会について (the International Association for the Study of Pain ) 国際疼痛学会 (IASP) は 痛みに関する全ての科学 診療 および教育の分野における専 学会である 疼痛の研究 診断 または治療に関与する全ての者が 会資格を持つ (Membership is open to all professionals) IASP には 133 カ国 7,000 の会員が所属し 90 の国単位の 部学会 20 の分科会がある 術後痛 克服年として IASP は 術後痛 に関する 連の報告書を作成した これらの 書 は 複数の 語に翻訳され 無料でダウンロードできます 詳細は www.iasppain.org/globalyear をご覧ください