総 説 日集中医誌 2014;21:9-16. 人工呼吸器関連肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP) はゼロにできるか? 長谷川隆一 *1 志馬伸朗 *2 要約 : 人工呼吸器関連肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP) は気管挿管 人工呼吸に伴って生じる院内肺炎である VAP 発症ゼロは可能だろうか 近年さまざまな VAP 予防策が検討され, いくつかのケアを組み合わせた バンドル の有効性が示されている 本邦でも日本集中治療医学会から 5 つの項目からなる VAP バンドル が公開されている バンドルの効果を判定するにはサーベイランスが重要だが, サーベイランス診断と臨床診断に解離があるため, 米国疾病予防管理センター (Centers f o r D i s e a s e C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n, CDC) は VAP 診断にこだわらない新たなサーベイランス基準 ventilator-associated event (VAE) を公開した バンドルの普及はパラメディカルを中心とするチーム医療に依存しており, チームアプローチにより予防 診断 治療のレベルを上げることで,VAP を減らし患者の予後改善が可能と思われる Key words: 1ventilator-associated pneumonia, 2VAP(ventilator-associated pneumonia) bundle, 3ventilator-associated event, 4infection-related ventilator-associated complication, 5 team approach Ⅰ. はじめに人工呼吸器関連肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP) は, 気管挿管 人工呼吸に伴う院内肺炎 と広く認知されるようになったが, 実際の VAP 診断 治療については未だに課題が多い そのためVAPは予防に重点が置かれるようになり, 近年さまざまな対策が検討されている 一方で, それらの対策により本当にVAPが減ったのか, 客観的な証拠に乏しいという批判もある VAPのサーベイランスに関して多くの検討を行っているKlompas Mが, 2010 年に Ventilator-associated pneumonia: is zero possible? という論文を発表し 1), 米国におけるVAP 予防の難しさについて論じているが, 本邦ではいかがなものか 本稿では最近の論文を振り返り, 本邦の医療事情に即したVAP 予防について考察してみようと思う なお英語文献は PubMed Cochrane Library, 日本語文献は 医中誌 メディカルオンライン を用いて, 主に1990 年以後の医学雑誌 ( 商業誌 を除く ) を対象に, ventilator-associated pneumonia 人工呼吸器関連肺炎 のキーワードで検索した また国内外のガイドラインも参照した Ⅱ.VAPの臨床的背景 1990 年前後に院内肺炎 (nosocomial pneumonia) のひとつとして人工呼吸管理中の肺炎が話題となり, 疫学や呼吸療法の器具との関連が報告されるようになったが 2) 6), ventilator-associated pneumonia という呼称が用いられるようになったのは1990 年代半ばである 初めはVAPの定義が定まっておらず, 症例にはさまざまな病態が混在したと予想される しかし 1992 年には欧州で初めての大規模調査が行われ,ICU のおよそ10% の症例が肺炎を発症し, 人工呼吸器が新たな感染合併のリスクであることが示された 7) その後も発症率に関しては9 17% とばらつきがあるものの多くの報告がなされ, 人工呼吸器の装着により数倍 十数倍のリスクの上昇が示された 8) 欧米で特にVAPが重視される理由は, 院内肺炎の *1 公立陶生病院救急部 ( 489-8642 愛知県瀬戸市西追分町 160) 受付日 2013 年 5 月 20 日 *2 国立病院機構京都医療センター救命救急科 ( 612-8555 京都府京都市伏見区深草向畑町 1-1) 採択日 2013 年 5 月 21 日 -9-
日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 21 No. 1 多くをこのVAPが占めているという現状があるからだ 一方本邦における院内肺炎は, 多くが高齢者や脳血管障害患者における誤嚥性肺炎で,VAP は欧米ほど多くないことが明らかであり, 欧米との違いを認識する必要がある 9),10) しかしVAPが医療現場に与える影響は大きく, 外傷やacute respiratory distress syndrome(ards) 症例を除いて VAP の発症に伴い患者の死亡率は有意に増加する ( 外傷やARDS 症例では,VAP より他の因子, 例えば重症度や外傷の部位, ARDS の要因などが予後を左右する 11) ) したがって, 人工呼吸患者の予後を悪化させるVAPにどのように対処するかは国際的な問題といえよう VAPを問題視するもうひとつの理由は, 人工呼吸療法という医原性の要素があることだ 気管挿管 人工呼吸という生命維持のために欠かせない医療行為は,20 世紀後半より不可欠な治療手段となったが, そのために肺炎が誘発され生命が脅かされることは医療者にとって忸怩たる思いがある さらに欧米では医療の質を図る指標 (clinical indicator) としてVAPサーベイランスデータが用いられるようになり, その評価が病院の社会的 経済的側面に大きく影響するため 12), 病院経営者の大きな関心を引くことにつながっている 欧米に遅れること約 10 年, 本邦でも2000 年から厚生労働省院内感染対策サーベイランス (Japan Nosocomial Infections Surveillance, JANIS) の ICU 部門が立ち上がり, 参加施設のVAPの集計が開始された 徐々に参加施設の数は増えてきており, 最新の JANIS 公開データ (2012 年 7 月 12 月 ) では, 本邦の ICU での VAP 発症率は [1.6/1,000 day 患者 ] と報告されている 13) Ⅲ. 予防策のパラダイム シフト Kollef らは, 抗菌作用のある 銀 を表面にコーティングした気管チューブを用いてランダム化比較試験 (randomized controlled trial, RCT)(n=1,509) を行い,VAP 発症率が7.5% から4.8% まで低下, 特に早期発症のVAPに有効と報告した 14) またカフ上吸引ポートのついた気管チューブについても多くの報告があり, 近年のメタアナリシスでVAPの減少 relative risk(rr)0.55,95%confidence interval(ci)0.46 0.66,P<0.00001,ICU 入室期間の短縮 ( 1.52 日, 95% CI 2.94 0.11,P=0.03), 人工呼吸時間の短縮 ( 1.08 日,95%CI 2.04 0.12,P = 0.03) が報告された 15) この結果は11 人にカフ上吸引ポートのついた気管チューブを用いれば,1 人 VAP を予防で きることを示している number needed to treat (NNT)=11 気管チューブより生理食塩水を注入して洗浄 吸引する方法は, 従来はVAPを増加させる 16), 低酸素を誘発する 17) として否定的な見解が多かったが, 最近のCarusoらのRCT(n=262) では, 気管吸引前に8 mlの生理食塩水を注入すると気管チューブのバイオフィルムの除去や咳嗽の誘発などで VAPが有意に減少したと報告された 18) 抗菌薬や消毒薬を用いた選択的消化管殺菌 (selective digestive decontamination, SDD) や口腔内殺菌 (selective oral decontamination, SOD), 気道殺菌 (upper respiratory tract decontamination) に関する報告も増えており, Pileggiらのメタアナリシスは, 薬剤による予防的殺菌法が有意にVAPを減らし ( 抗菌薬 36%,95%CI 18 50%, 消毒薬 27%,95%CI 16 37%), また局所への抗菌薬使用はすべてのICU 感染を減らした ( 29%, 95%CI 14 41%) と報告した 19) また耐性菌の誘導は, 消毒薬では増加しないが抗菌薬では増加する傾向が指摘された 抗菌薬による選択的殺菌法を連用する場合は耐性菌発生を的確にモニタリングする必要があろう この10 年程, 以上のような個々の予防策についての検討が行われてきたが, 同時に臨床現場において VAP 予防は大きな変換, パラダイム シフトに突入していった その始まりは米国医療の質改善研究所 (Institute for Healthcare Improvement, IHI) を中心として2005 年から始まった, the 100k lives campaign 20) という啓発活動 ( キャンペーン ) である このキャンペーンは, 目標とする複数のケアを組み合わせてコンプライアンスを高め, さまざまな合併症による医療関連死を減らそうという取り組みである VAP 予防においては, それまでの報告から有効と考えられるケアを組み合わせ ( バンドル= 束 ), それらを同時に行うことを提唱, これが VAPバンドル として知られるようになった IHIのVAPバンドルの項目は,1 ベッドの頭部を挙上する,2 毎日の鎮静中止と人工呼吸からの離脱評価,3 消化性潰瘍の予防, 4 深部静脈血栓の予防, そして2010 年から加わった 5クロルヘキシジンによる口腔ケア, である そしてその後の検証では, これらの項目のすべてを実行することでVAPが減少したと報告された 21) 23) それだけでなくVAPバンドルには, スタッフの意識を高めてケア全体の質が向上する, バンドル導入のための教育効果, サーベイランス診断の精度が上がる, などの副次的効果も期待されている バンドルアプローチの効果が示されるにつれ, また -10-
人工呼吸器関連肺炎 (VAP) はゼロにできるか? Table 1 VAP prevention bundle 2010 revised edition (JSICM-VAP bundle) 1. Ensuring hand hygiene 2. Avoid frequent ventilator circuit exchanges 3. Ensuring appropriate sedation and pain relief, avoiding oversedation 4. Daily evaluation for weaning from the ventilator 5. Avoid maintaining mechanically ventilated patients in a supine position The Japanese VAP prevention bundle was introduced by the committee on ICU evaluation, JSICM, and was revised in 2010. (http://www.jsicm.org/pdf/vapbundle2010kaitei_ ENGLISH.pdf) JSICM, Japanese Society of Intensive Care Medicine; VAP, ventilator-associated pneumonia. 折しもチーム医療の流れが全世界的に発展した流れを 受けて, コメディカルを中心とした VAP バンドルの 取り組みは臨床現場に広く受け入れられていった 欧 州では,IHI とは異なる 5 つの項目の組み合わせで新 たなバンドルを作成し啓蒙が図られた 24) 本邦では, 日本集中治療医学会 ICU 機能評価委員会が中心とな り独自の VAP バンドルを作成した 25) 本邦の医療現 場 (ICU) は, 欧米に比較して看護人員が少なく, ケア を手厚く行う上で障害となりやすい また実現困難な 目標は現場の負担感を増し, 心理的なストレスとなっ てバンドル普及の妨げとなる 日本集中治療医学会で は,VAP 予防にインパクトの強い対策を優先的に組 み込んで, さらにそのような医療事情に配慮した内容 に工夫した結果,5 つの項目からなる 日本版 VAP バ ンドル を発表した (Table 1) このバンドルは日本 版 100k lives campaign ともいえる 医療安全全国共 同行動 の行動目標 5b 人工呼吸器の安全管理 の中 でも取り上げられ全国に広まっている 26) ところが現場の盛り上がりとは裏腹に,VAP バン ドルの効果については十分な検証が行われたとは言い 難い面もある 有効性を示した報告のほとんどが前後 比較のモデルであることや, バンドルの項目が報告に よって異なること, バンドルのコンプライアンスに関 する検討が十分でないことなどが指摘されている 27) したがってバンドルの効果については現時点ではまだ 不確実な点も多く, 本邦の VAP バンドルも今後検討 が必要といえる しかしバンドルが無意味だという証 拠はなく, 実際に取り組みを始めている施設ではすで にその効果を実感しつつあるとも聞く IHI のバンド ルの手引き (How-to Guide) の中では, 特に現場のチー ム力を高めることでより効果が高まるということが強 調され, 欧州のバンドルでもチームアプローチや教育 システムの構築が推奨された 効果を客観的に評価するのは困難でも, チーム活動でケアの質を向上させ医療や安全レベルが高まることが習慣や文化となれば, その効果は実感として感じられるだろう バンドルへの取り組みは変化のための チャンス であり, 大切なのは難しく考えず まずやってみよう というモチベーションをスタッフが共有できることであると思われる Ⅳ.VAPサーベイランスの変遷バンドルの効果を確認するためには,VAP の発生状況を正確にモニタリングすることが必須である これが前述の VAPサーベイランス であり, これまでは簡便かつ正確にVAPを診断することに焦点が置かれ基準が決められた Table 2に従来の米国疾病予防管理センター (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) の基準 ( 旧 CDC 基準 ) とJANISの基準を示す いずれも胸部 X 線所見や喀痰の分泌量 性状の評価といった主観的項目と, 発熱や白血球数上昇といった客観的項目を同時に評価するものとなっている JANISでは協力施設からのデータはweb 上のシステムを介して事務局に報告され, 然る後成果 ( ベンチマーク ) がフィードバックされる 本来 予防策や職員教育などの介入を行うことで発症率の変化をみる といった目的で行われるサーベイランスであるが, 多くの施設では発症率の数字そのものに一喜一憂し, 実際の対策に十分生かされてきたとは言い難いように思われる またサーベイランスの診断基準には, いくつかの問題点が指摘されている 例えば治療目的の診断とサーベイランス診断の解離である Klompasは, サーベイランスでVAPがゼロになってもVAP 治療はなくならないことを訴えた 1) 解離が生じる理由は診断基準の違いに起因する 旧 CDC 基準やJANIS 基準では胸部 X 線所見が必須であり,X 線の異常影がないとVAPと診断されず, 反対に異常影があると肺炎でなくても VAPと診断される可能性がある さらにデータ入力者によって, 主観的評価であるX 線所見や喀痰の量 性状に対する評価がばらつきやすい 一般にサーベイランスによるVAPの診断率は微生物学的診断によるものよりも高いと考えられているが 28), サーベイランスによる診断と症例のその後の経過や予後は相関しないことが指摘された つまりサーベイランスによる VAPは必ずしも患者の予後に影響せず, 本来合併症を減らし予後を改善する目的のために行っているサー -11-
日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 21 No. 1 Table 2 Comparison of conventional CDC and JANIS definitions for VAP Conventional CDC definition (all 3 requirements) JANIS definition (all 3 requirements) Requirement 1 Radiology Requirement 2 Systemic signs (at least 1) Requirement 3 Pulmonary signs (at least 2) Two or more serial chest radiographs with at least 1 of the following: 1. New or progressive and persistent infiltrate 2. Consolidation 3. Cavitation 1. Fever (>38 or >100.4 ) Requirement 1 2. Leukopenia (<4,000 WBC/mm 3 )or (at least 1) leukocytosis ( 12,000 WBC/mm 3 ) 3. For adults 70 years old, altered mental status with no other recognized cause 1. New onset of purulent sputum, change in character of sputum, increased respiratory secretions, or increased suctioning requirements 2. Worsening gas exchange (eg, desaturations, increased oxygen requirements, or increased ventilator demand) 3. New onset or worsening of cough, dyspnea, or tachypnea 4. Rales or bronchial breath sounds Requirement 2 Requirement 3 (at least 1) New, progressive, or abnormal infiltrate on chest radiograph 1. Fever (> 38 ), suspected VAP origin 2. Leukopenia (<4,000 WBC/mm 3 )or leukocytosis ( 12,000 WBC/mm 3 ), suspected VAP origin 3. New onset of purulent sputum, change in character of sputum, or increased respiratory secretions 1. Pathogenic micro-organisms from respiratory secretions, bronchoalveolar lavage fluid, or lung biopsy specimen 2. Pathogenic microorganisms from blood culture, suspected VAP origin 3. Pathogenic viruses or viral antigen from respiratory secretions bronchoalveolar lavage fluid, or lung biopsy specimen 4. Increased antibody titer against pathogens (Increased IgM in single serum or 4-fold increase of IgG in paired serum) Each surveillance definition has similar requirements and includes both subjective and objective criteria simultaneously. CDC, Centers for Disease Control and Prevention; Ig, Immunoglobulin; JANIS, Japan Nosocomial Infections Surveillance; VAP, ventilator-associated pneumonia. ベイランスの意義が問われることとなった これらの問題に対し,Klompas らはカルテから自動的に抜き出せるサーベイランス基準を過去のデータと比較し,2 日以上の安定した状態の後に酸素化の悪化に対する人工呼吸器設定 (PEEP または FIO2) の変更と, それに白血球数の異常や発熱とを組み合わせた場合に, 入院期間や死亡率に対する感度や陽性的中率が最も高くなることを報告した 29) さらに彼らは, 旧 CDC 基準からその項目数を減じて微生物学的基準や酸素化の基準をより具体的に示した新たな基準を提案し, 予後を予測するパワーを損なうことなくデータの客観性を増し, 観察者のサーベイランスにかかる時間も減らすことができると報告した 30) 旧 CDC 基準への批判を受けて,2013 年 1 月にCDC は新しいサーベイランス基準を公開した 31) この基準では, 患者の予後 ( 入院期間や死亡率 ) を明確に反映する因子を取り入れること, カルテから自動的に抽出できる因子であること,X 線所見などの質的評価から 酸素化や培養結果といった量的因子を優先すること, に重点が置かれている その結果,VAP も含めた人工呼吸器に関連する有害事象を大きく捉える ventilator-associated event(vae) という概念が導入された (Fig. 1) VAEでは,2 日を超える安定した人工呼吸器装着症例において酸素化の不良が生じれば ventilator-associated condition(vac) としてチェックし, さらに患者に感染徴候や炎症反応の上昇を認めると infection-related ventilator-associated complication(ivac) と認識する このアルゴリズムをFig. 2に示す これらの基準は客観的指標に基づくものであり, それぞれの施設の評価者はカルテからデータを抽出し時間をかけずチェックすることができる CDCではこのVACとIVACを新しいサーベイランスの報告対象とした そしてVAPはこれらに微生物学的診断を加えて初めて診断するものとした つまり新しい基準ではVAPを診断する必要はなく, 患者の予後を反映するVACとIVACのみを報告し,VAP -12-
人工呼吸器関連肺炎 (VAP) はゼロにできるか? Patient receiving mechanical ventilation 2 days Baseline period of stability or improvement, followed by sustained period of worsening oxygenation Ventilator-associated condition VAC General, objective evidence of infection/inflammation Infection-related ventilator-associated compiication IVAC Designed to be suitable for use in potential future public reporting, inter-facility comparisons, and pay-for-performance programs Positive results of laboratory/microbiological testing Possible or probable VAP Designed to be suitable for use in internal quality improvement Fig. 1 New concept for VAEs A CDC working group proposed VAE as a new approach to surveillance for events in patients receiving mechanical ventilation who were 18 years of age as part of the National Healthcare Safety Network. VAEs include several conditions such as VAC, IVAC, and VAP. A sustained worsening of oxygenation for >2 days is defined as VAC. VAC progresses to IVAC with additional evidence of infection or inflammation. IVAC with positive laboratory and microbiological test results corresponds to VAP. CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IVAC, infection-related ventilator-associated complication; VAC, ventilator-associated condition; VAE, ventilator-associated event; VAP, ventilator-associated pneumonia. Baseline period of stability or improvement while on a ventilator 2 calendar days of minimum F IO 2 or PEEP values At least one of the following indicators of worsening oxygenation: 1 Increase in daily minimum F IO 2 of 0.20 20 points over the baseline, sustained for 2 calendar days. 2 Increase in daily minimum PEEP values of 3 cmh 2O over the baseline, sustained for 2 calendar days. Ventilator-associated condition VAC Both of the following criteria after 3 days of mechanical ventilation and within 2 days before or after the onset of worsening oxygenation: 1 Temperature 38 or 36, or white blood cell count 12,000 cells/mm 3 or 4,000 cells/mm 3. 2 A new antimicrobial agent s is started and is continued for 4 calendar days. Infection-related ventilator-associated complication IVAC Purulent respiratory secretions or Positive cultures of sputum, aspirates, bronchoalveolar lavage, lung tissue or protected specimen brushing Purulent respiratory secretions positive quantitative cultures or Positive pleural fluid culture or positive diagnostic test for pathogens without purulent respiratory secretions Possible ventilator-associated pneumonia Probable ventilator-associated pneumonia Fig. 2 VAE surveillance algorithm First, patients receiving mechanical ventilation are enrolled in the surveillances if they have a stable or improving respiratory status for more than 2 days. If a worsening of oxygenation occurs and is sustained for more than 2 days, the condition is defined as VAC. If the same patient develops an abnormal fever (> 38, < 36 ), or leukocytosis (> 12,000/mm 3 )or leukopenia (<4,000/mm 3 ), VAC progresses to IVAC. Finally, VAP is defined based on positive laboratory and microbiological test results in IVAC patients. The VAP category is divided into probable and possible-vap with or without quantitative cultures and/or positive diagnostic testing. IVAC, infection-related ventilator-associated complication; VAC, ventilator-associated condition; VAE, ventilator-associated event; VAP, ventilator-associated pneumonia. -13-
日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 21 No. 1 については各施設で変化を追跡することを勧めている この新しい基準の妥当性については,Klompas らが3つの病院から200 人ずつ600 人の人工呼吸患者を対象として調査している 32) その結果,23% に VAC, 9.3% にVAPが合併, それぞれ人工呼吸時間やICU 入室期間, 入院期間と相関したが, さらに VAC は死亡率とも相関しており, スクリーニングにかかる時間も短く ( 患者 1 人当たり 1.8 分 vs 39 分 ), 新基準の優位性が示された VAP 診断を行わないという大胆かつ合理的な決断は見習うべきものがあり,JANIS の基準も今後検討が必要と思われる Ⅴ. 口腔ケアの問題本邦のVAPバンドルには 口腔ケア が含まれていない 欧米では, 心臓外科の周術期に0.12% クロルヘキシジンを用いた洗口を行うことにより有意に院内肺炎の発症を減らしたとするRCT 33) や,0.12 2% クロルヘキシジンを用いた口腔ケアに関するメタアナリシスで,RR 0.55(95%CI 0.36 0.84) 34),RR 0.74(95% CI 0.56 0.96) 35) とVAP 減少効果が認められたとする報告があり, クロルヘキシジンによる口腔ケアがバンドルに含まれるようになった しかし, 本邦では高濃度 (0.12 2%) のクロルヘキシジンはアナフィラキシーの問題から粘膜への使用が禁じられているため, バンドルに盛り込めない そのためブラッシングや含嗽液を用いた口腔ケアが主体となっているが, これらの有用性に関しては議論が続いている ブラッシングを主体とする口腔ケアについて, Berryらはブラッシングに加え滅菌水, 重炭酸ナトリウム,0.2% クロルヘキシジンによる2 時間毎の含嗽の群と比較して,VAP 発症率は1 5% と低く, 標準化されたプロトコールの有用性を示した 36) 口腔内の細菌叢は主として歯垢や舌苔に多く含まれ, 歯牙や舌の表面にバイオフィルムを形成して増殖している このバイオフィルムの除去は殺菌剤や抗菌薬による洗口だけで不十分なことは想像に易い ブラッシング主体に標準化された口腔ケア手順により, 実際に口腔内の細菌数が減少しVAPの発生率も下がることが示されている 37) 一方で, 電動歯ブラシを用いたブラッシングの介入ではVAP 予防効果がなかったとする報告もあり 38), ブラッシングの有用性は明らかでない しかし Kishimoto らは, ブラッシングは他の手技に比較して標準化するのが難しく, 特にコンプライアンスや残存歯垢の評価, ブラッシング後に遊離した菌の回収が的確であったかなどの問題があり, 技術的なばらつきの 修正が課題としている 39) 本邦において標準的なプ ロトコールを作成 評価し, 口腔ケアに関する項目が バンドルに加えられることを期待したい Ⅵ. まとめ JANIS のサーベイランスデータでは VAP の発症率 は徐々に低下傾向であり, 0 を達成することは実現 可能と思われる しかし文中で述べたように, サーベ イランスは必ずしも正確に VAP を診断しているわけ ではなく, 治療を必要とする VAP 症例は今後も存在 するだろう しかし多くのコメディカルの協力を得て VAP バンドルが推進され,VAP を効果的に予防でき れば, 治療すべき VAP は確実に減らせそうである 重要なことは, バンドルを実行するためのチーム医療 は本邦でも十分取り組める方策のひとつということで ある VAP 予防のゴールが VAP 撲滅であることは間違い ない しかし予防による効果を日常意識することは困 難であり, 医療者の行動変容にはなかなか繋がりにく い 今回のレビューでは, チーム活動において VAP 撲滅という目的を共有し, 意味のある評価 ( 新しい サーベイラインス ) を継続的に行うことで効果を 見 える化 することが必要であることを強調したい そ れは口腔ケアのように標準化が難しい手技であって も, 教育により普及 継続すれば, 評価がエビデンス になるということである 近道ではないが, 私たちが チームアプローチを磨いて少ないリソースを効率的に 生かし,VAP への対応力を高めることで, 本邦におけ る人工呼吸患者の予後改善への道が開けると思われ る 本稿の全ての著者には規定された COI はない 文献 1) Klompas M. Ventilator-associated pneumonia: is zero possible? Clin Infect Dis 2010;51:1123-6. 2) Kollef MH, Von Harz B, Prentice D, et al. Patient transport from intensive care increases the risk of developing ventilator-associated pneumonia. Chest 1997;112:765-73. 3) Dreyfuss D, Djedaini K, Weber P, et al. Prospective study of nosocomial pneumonia and of patient and circuit colonization during mechanical ventilation with circuit changes every 48 hours versus no change. Am Rev Respir Dis 1991;143(4 Pt 1):738-43. 4) Kollef MH, Shapiro SD, Fraser VJ, et al. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1995;123:168-74. -14-
人工呼吸器関連肺炎 (VAP) はゼロにできるか? 5) Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB, et al. Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22:658-66. 6) Combes P, Fauvage B, Oleyer C. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med 2000;26:878-82. 7) Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;274:639-44. 8) American Thoracic Society; Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. 9) 河野茂, 渡辺彰, 松島敏春 ; 院内肺炎研究会. 全国多施設での院内肺炎の実態と初期治療における meropenem の位置づけ. 日化療会誌 2006;54:453-64. 10) 日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会. 成人院内肺炎診療ガイドライン. 東京 : 杏林舍 ; 2008. p. 11-23. 11) Melsen WG, Rovers MM, Bonten MJ. Ventilatorassociated pneumonia and mortality: a systematic review of observational studies. Crit Care Med 2009;37:2709-18. 12) Kollef MH. Prevention of ventilator-associated pneumonia or ventilator-associated complications: a worthy, yet challenging, goal. Crit Care Med 2012;40:271-7. 13) 厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業. 公開情報 2012 年 7 月 12 月半期報院内感染対策サーベイランス集中治療室部門.[cited 2013 Mar 22]. Available from: http://www.nih-janis.jp/report/open_report/2012/2/3/ ICU_Open_Report_201202.pdf 14) Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, et al; NASCENT Investigation Group. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. JAMA 2008;300:805-13. 15) Muscedere J, Rewa O, McKechnie K, et al. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilatorassociated pneumonia: a systematic review and metaanalysis. Crit Care Med 2011;39:1985-91. 16) Hagler DA, Traver GA. Endotracheal saline and suction catheters: sources of lower airway contamination. Am J Crit Care 1994;3:444-7. 17) Ackerman MH. The effect of saline lavage prior to suctioning. Am J Crit Care 1993;2:326-30. 18) Caruso P, Denari S, Ruiz SA, et al. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009;37:32-8. 19) Pileggi C, Bianco A, Flotta D, et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia, mortality and all intensive care unit acquired infections by topically applied antimicrobial or antiseptic agents: a meta-analysis of randomized controlled trials in intensive care units. Crit Care 2011;15:R155. 20) Institute for Healthcare Improvement. Protecting 5 million lives from harm. Available from: http://www.ihi. org/offerings/initiatives/paststrategicinitiatives/ 5MillionLivesCampaign/Pages/default.aspx 21) Resar R, Pronovost P, Haraden C, et al. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31:243-8. 22) Berriel-Cass D, Adkins FW, Jones P, et al. Eliminating nosocomial infections at Ascension Health. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32:612-20. 23) Youngquist P, Carroll M, Farber M, et al. Implementing a ventilator bundle in a community hospital. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007;33:219-25. 24) Rello J, Lode H, Cornaglia G, et al. A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2010;36:773-80. 25) 日本集中治療医学会 ICU 機能評価委員会. 人工呼吸器関連肺炎予防バンドル 2010 改訂版.[cited 2010 Nov 12]. Available from: http://www.jsicm.org/pdf/2010vap.pdf 26) 医療安全全国共同行動. 行動目標 5: 医療機器の安全な操作と管理.b. 人工呼吸器の安全管理.Available from: http://kyodokodo.jp/index.html 27) Zilberberg MD, Shorr AF, Kollef MH. Implementing quality improvements in the intensive care unit: ventilator bundle as an example. Crit Care Med 2009;37:305-9. 28) Klompas M, Kulldorff M, Platt R. Risk of misleading ventilator-associated pneumonia rates with use of standard clinical and microbiological criteria. Clin Infect Dis 2008;46:1443-6. 29) Klompas M, Magill S, Robicsek A, et al. Objective surveillance definitions for ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2012;40:3154-61. 30) Klompas M, Kleinman K, Khan Y, et al. Rapid and reproducible surveillance for ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 2012;54:370-7. 31) Centers for Disease Control and Prevention. National Healthcare Safety Network (NHSN). Surveillance for ventilator-associated events. [last updated 2013 Apr 24]. Available from: http://www.cdc.gov/nhsn/acute-carehospital/vae/ 32) Klompas M, Khan Y, Kleinman K, et al. Multicenter evaluation of a novel surveillance paradigm for complications of mechanical ventilation. PLoS One 2011;6:e18062. 33) DeRiso AJ 2nd, Ladowski JS, Dillon TA, et al. Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest 1996;109:1556-61. 34) Siempos II, Falagas ME. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of nosocomial pneumonia. Crit Care 2007;11:402. 35) Chlebicki MP, Safdar N. Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: a metaanalysis. Crit Care Med 2007;35:595-602. 36) Berry AM, Davidson PM, Masters J, et al. Effect of three approaches to standardized oral hygiene to reduce bacterial colonization and ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized control trial. Int J Nurs Stud 2011;48:681-8. 37) Mori H, Hirasawa H, Oda S, et al. Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations. Intensive Care Med 2006;32:230-6. 38) Pobo A, Lisboa T, Rodriguez A, et al. A randomized trial of dental brushing for preventing ventilator-associated pneumonia. Chest 2009;136:433-9. 39) Kishimoto H, Urade M. Assess dental plaque and suctionextricated bacteria adequately. Chest 2010;137: 500. -15-
日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 21 No. 1 Abstract Is it possible to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) to zero? Ryuichi Hasegawa *1, Nobuaki Shime *2 *1 Department of Emergency and Critical Care Medicine, Tosei General Hospital *2 Department of Emergency Medicine, National Hospital Organization Kyoto Medical Center *1 160 Nishioiwake-cho, Seto, Aichi 489-8642, Japan *2 1-1 Fukakusamukaihata-cho, Fushimi-ku, Kyoto, Kyoto 612-8555, Japan Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a type of nosocomial pneumonia that occurs in patients undergoing mechanical ventilation. Is a zero incidence of VAP possible? Several recent studies on VAP prophylaxis have shown the efficacy of the VAP bundle, which is a combination of several patient care processes. One of the most famous VAP bundles is the Ventilator Bundle of the Institute for Healthcare Improvement (IHI). This bundle consists of 5 components, elevation of the head of the bed, daily sedation vacations and assessments of the readiness for extubation, peptic ulcer disease prophylaxis, deep venous thrombosis prophylaxis, and daily oral care with chlorhexidine. The Japanese Society of Intensive Care Medicine also presented a new VAP bundle (JSICM-VAP bundle) in 2010. Surveillance is indispensable for the evaluation of such bundles, and the Japan Nosocomial Infections Surveillance (JANIS) data for VAP is available in Japan for the years 2000 and onwards. However, the criteria for the diagnosis of VAP differ between surveillance and clinical diagnosis. Therefore, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) have proposed new surveillance criteria for ventilator-associated events (VAEs) that do not limit such events to VAP. A VAP incidence of zero is difficult, however, because the spread of VAP bundles depends on a team approach centered on paramedical staff, making it possible for patient prognosis to be improved with improvements in VAP prophylaxis. Key words: 1ventilator-associated pneumonia, 2 VAP(ventilator-associated pneumonia)bundle, 3ventilator-associated event, 4 infection-related ventilator-associated complication, 5 team approach J Jpn Soc Intensive Care Med 2014;21:9-16. -16-