医 療 承 諾 書 MEDICAL AUTHORIZATION RELEASE 私 ( 保 護 者 )は 下 記 の 内 容 について 承 諾 委 任 いたします 私 の 子 ( 学 生 )が 昭 和 女 子 大 学 に 留 学 中 安 全 のための 通 常 緊 急 時 の 医 療 行 為 ならびにこれに 伴 う 救 急 移 送 等 必 要 なすべての 処 置 を 承 認 し 医 師 看 護 婦 医 療 従 事 者 昭 和 女 子 大 学 教 職 員 に 委 任 します I hereby authorize all doctors, nurses, medical staff, administrators and teachers of Showa Women s University to render routine medical treatment and emergency first aid and to make arrangements for my child s welfare, including transportation in the event of an emergency and whatever medical care such person may, in good faith, deem necessary for my child s welfare. I hereby release from liability all such persons who, in good faith, render such routine medical treatment and emergency first aid to make arrangements for my child s welfare pursuant to the foregoing authorization. 学 生 氏 名 : Student name 保 護 者 署 名 : Guardian Signature *compulsory for students under 20 years of age 日 付 /Date: / / Month Day Year 1
緊 急 時 連 絡 先 Emergency Contact Information 緊 急 時 連 絡 先 として 下 記 に 2 名 を 記 載 してください Please list two emergency contacts below. (1) 名 前 ( 英 字 )/NAME: 続 柄 /Relationship: E-mail: 住 所 ( 英 字 )/ADDRESS: (Street) (City) (Prefecture) (Zip Code) 電 話 /TEL(Cell): (2) 名 前 ( 英 字 )/NAME: 続 柄 /Relationship: E-mail: 住 所 ( 英 字 )/ADDRESS: (Street) (City) (Prefecture) (Zip Code) 電 話 /TEL(Cell): 2
留 学 生 の 病 歴 MEDICAL HISTORY OF APPLICANT NAME ( 英 字 ): ADDRESS ( 英 字 ): Date of Birth ( 生 年 月 日 ): 月 / 日 / 年 AGE ( 年 齢 ) : HEIGHT ( 身 長 ): cm WEIGHT ( 体 重 ): kg 1. Do you have any allergies? (アレルギーはありますか?) Yes No If Yes, Please list the things specifically below( 何 らかのアレルギーがあれば 日 本 語 か 英 語 で 詳 細 を 書 いてください) A. Drug Item: penicillin, aspirin, sulfa drugs, others ( 薬 品 :ペニシリン ピリン 系 サルファ 剤 その 他 ) B. Non Drug Item: dust, pollen, animal hair, food, metal, others ( 薬 品 外 :ほこり 花 粉 動 物 の 毛 金 属 その 他 どんなものにアレルギーがあるか 具 体 的 に 説 明 して 下 さい ) Food ( 食 物 ): C. Bee sting (ハチさされ) D. Are you being monitored by a physician? Yes No If Yes, Please explain ( 医 師 の 継 続 治 療 を 受 けていますか 受 けている 場 合 はくわしく 説 明 してください ) E. If you are on any medication name them. Please bring your own medicine with you ( 薬 を 常 用 していますか? 何 のための 何 という 薬 ですか?その 場 合 は 薬 を 持 参 して 下 さい ) 2. Do you have any menstrual difficulties? Yes No ( 生 理 障 害 がありますか?) If Yes, please explain. (もしあれば 具 体 的 に 症 状 を 説 明 してください ) The name of the medicine you take. ( 通 常 服 用 している 薬 の 名 前 ) How often do you take it? ( 頻 度 は?) If you are being monitored by a physician, please explain. (もし 医 師 の 治 療 を 受 けている 場 合 は 説 明 して 下 さい ) 3
3. Past History ( 病 歴 ) If you have had any of the following disorders or diseases, indicate at approximately what age. ( 下 記 の 病 気 をしたことがあれば 大 体 何 歳 頃 か 記 入 してください ) Illness ( 病 名 ) Age ( 年 齢 ) Illness( 病 名 ) Age ( 年 齢 ) Illness ( 病 名 ) Age( 年 齢 ) Tuberculosis ( 結 核 ) Asthma (ぜんそく) Diabetes ( 糖 尿 病 ) Paralysis ( 麻 痺 ) Skin ( 皮 膚 病 ) Tumor ( 腫 瘍 ) Mumps (おたふくぜ) Ulcer ( 胃 潰 瘍 ) Measles (はしか) Eye( 目 の 病 気 ) Chickenpox ( 水 ぼうそう) Ear ( 耳 の 病 気 ) Rubella ( 風 疹 ) Throat ( 喉 ) Kidney/Urinary ( 腎 臓 膀 胱 疾 病 ) Gynecological ( 婦 人 病 ) Rheumatic Fever (リューマチ 熱 ) Eating disorder ( 摂 食 障 害 ) Anemia ( 貧 血 ) Hemophilia ( 血 友 病 ) Thyroid ( 甲 状 腺 ) Bone & Joint ( 骨 関 節 ) Anxiety ( 不 安 心 配 症 ) Depression ( 抑 うつ 病 ) Heart ( 心 臓 病 ) Epilepsy (てんかん) Others (その 他 ) Others (その 他 ) Others (その 他 ) Others (その 他 ) 4. Current health condition ( 現 在 の 健 康 状 態 ) Please check Yes or No to each of the following. ( 以 下 はイエス ノーで 答 えてください ) If Yes to any items, a physician s note is required prior to the start of the program. Explain the details of your symptoms below. (イエスの 場 合 は プログラムが 始 まる 前 に 医 師 の 診 断 書 が 必 要 です また 詳 しい 症 状 を 説 明 してください ) A. Do you have a bleeding disorder ( 出 血 障 害 )or serious anemia(ひどい 貧 血 )? Yes No B. Do you have heart disease( 心 臓 病 )? Yes No C. Do you have kidney or urinary disease( 腎 臓 病 )? Yes No D. Do you have stomach disease ( 胃 腸 病 )? Yes No 4
E. Do you have asthma ( 喘 息 )or Hyper-ventilation syndrome( 過 呼 吸 症 候 群 )? Yes No F. Therapy or counseling for mental health issues (カウンセリング/ 精 神 治 療 )? Yes No G. Are you being monitored by a physician ( 医 師 の 継 続 治 療 を 受 けている)? Yes No H. Have you had a seizure within the last year ( 一 年 以 内 の 癲 癇 発 作 )? Yes No _ 5. Do you have any other medical problems or medicines you take regularly? Yes No ( 他 の 病 気 があれば 記 入 し またどのような 薬 を 服 用 しているかなど 説 明 してください ) If you are under treatment for any of the symptoms above, please contact your physician for a doctor s note including the things below. 医 療 または 経 過 観 察 を 必 要 とする 疾 病 がある 学 生 は 必 ず 次 の 事 項 について 医 師 の 意 見 を 含 めた 診 断 書 を 提 出 してください 1. Current condition ( 現 在 の 状 態 ) 2. Prognosis ( 今 後 の 見 通 し) 3. Comments to health care provider at Showa Women s University ( 本 人 および 昭 和 女 子 大 学 保 健 担 当 者 への 留 意 事 項 ) 4. Whether the student can study abroad ( 留 学 に 支 障 はないかどうか) Declaration and Signature I hereby certify that the information entered above is completer and accurate. I also understand that the information collected on this form can be disclosed without my consent to SWU staff and faculty for program registration and student support. 上 記 内 容 が 正 確 で 完 全 であることを 誓 います また この 用 紙 に 述 べられた 情 報 が 留 学 手 続 きや 学 生 支 援 な どのために 昭 和 女 子 大 学 の 教 職 員 に 開 示 されることを 理 解 しています 学 生 署 名 (Student Signature) 日 付 (Date) : / / 保 護 者 署 名 (Guardian Signature) *compulsory for students under 20 years of age 日 付 (Date) : / / 5