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保 医 発 0731 第 4 号 平 成 24 年 7 月 31 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 医 療 機 器 の 保 険 適 用 について 標 記 について 別 紙 のとおり 平 成 24 年 8 月 1 日 から 新 たに 保 険 適 用 となるので 通 知 する また 決 定 区 分 C1とし 暫 定 価 格 にて 本 通 知 に 掲 載 したものについては 平 成 24 年 8 月 1 日 から 平 成 24 年 9 月 30 日 までに 行 われた 療 養 は 本 通 知 にある 暫 定 価 格 を 適 用 することとし 平 成 24 年 10 月 1 日 以 降 は 新 たに 設 定 する 機 能 区 分 及 び 保 険 償 還 価 格 が 適 用 されるものである こと なお 平 成 24 年 10 月 1 日 以 降 に 適 用 される 機 能 区 分 保 険 償 還 価 格 等 詳 細 については 別 途 通 知 する

1. 医 科 ( 別 紙 ) 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 21800BZG10021000 オートパルス 人 工 蘇 生 システム モデル100 オートパルス 人 工 蘇 生 システム モデル100 4560233595002 アドミス 株 式 会 社 心 マッサージ 器 219ADBZX00119A02 CS 7400 イメージングプレートシステム CS 7400 イメージングプレートシステム 0889976253210 ケアストリームヘルス 株 式 会 社 デジタル 撮 影 装 置 22100BZI00013000 オートパルス 人 工 蘇 生 システム モデル100 V1.5 オートパルス 人 工 蘇 生 システム モデル100 V1.5 4560233595156 アドミス 株 式 会 社 心 マッサージ 器 22300BZX00306000 SJM FD-OCT イメージングシステム SJM FD-OCT イメージングシステム セント ジュード メディカル 株 式 会 社 電 子 観 血 血 圧 計 22300BZX00306000 モニタ 22400BZX00201000 デフィブリレータ TEC-8300シリーズ カルジオラ デフィブリレータ TEC-8300シリーズ カルジオラ 日 本 光 電 工 業 株 式 会 社 除 細 動 器 イフ イフ 22400BZX00201000 モニタ 22400BZX00209000 電 磁 誘 導 式 結 石 破 砕 装 置 EM1000 電 磁 誘 導 式 結 石 破 砕 装 置 EM1000 4560333500159 日 本 メディスペック 株 式 会 社 体 外 式 衝 撃 波 結 石 破 砕 装 置 (Ⅱ) 22400BZX00216000 CADDポンプ Solis CADD Solis HPCAポンプ 0610586039310 スミスメディカル ジャパン 株 式 会 社 注 入 ポンプ(Ⅲ) 224AABZX00090000 パルスオキシメータ PULSOX-Lite パルスオキシメータ PULSOX-Lite 4571237524868 コニカミノルタオプティクス 株 式 会 社 パルスオキシメータ 4571237524875 4571237524882 224ABBZX00042000 O-arm イメージングシステム O-ARM ベーシックシステム 0643169030619 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 診 断 用 X 線 装 置 O-ARM ベーシックシステム R 0643169030626 O-ARM システムアクセサリ 0643169030961 レーザーアライメントアップグレードキット 0643169030855 レーザーアライメントキット 0643169036963 224ABBZX00042000 O-ARM ベーシックシステム 0643169030619 CT 撮 影 装 置 O-ARM ベーシックシステム R 0643169030626 O-ARM システムアクセサリ 0643169030961 レーザーアライメントアップグレードキット 0643169030855 レーザーアライメントキット 0643169036963 224ABBZX00053000 血 管 撮 影 システム Trinias 別 表 1のとおり 株 式 会 社 島 津 製 作 所 診 断 用 X 線 装 置 224ABBZX00053000 デジタル 撮 影 装 置 224ABBZX00075000 デジタル 撮 影 装 置 DAR-9500f DAR-9500f 4540217034550 株 式 会 社 島 津 製 作 所 デジタル 撮 影 装 置 4540217034567 4540217035403 4540217039937 4540217039944 4540217039951 224ABBZX00076000 近 赤 外 光 イメージング 装 置 SMARTNIRS SMARTNIRS 4540217036677 株 式 会 社 島 津 製 作 所 光 トポグラフィー 224ABBZX00097000 大 腸 ビデオスコープ G637081 大 腸 ビデオスコープ G637081 4953170918667 オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 224ABBZX00100000 大 腸 ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y00 大 腸 ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y00 4953170918643 オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 47-Ⅰ 47-Ⅰ 224ADBZX00086000 バセラ VS-3000シリーズ VS-3000N 4538612311024 フクダ 電 子 株 式 会 社 心 電 計 (Ⅱ) VS-3000E 4538612311048 VS-3000TN 4538612311031 VS-3000TE 4538612311055 224ADBZX00089000 オプトメッドM5 オプトメッドM5 6430046263000 キヤノンマーケティングジャパン 株 式 会 社 眼 底 カメラ(Ⅰ) 224ADBZX00090000 脳 波 計 EEGー1250 ニューロファックス 脳 波 計 EEGー1250 ニューロファックス 日 本 光 電 工 業 株 式 会 社 脳 波 計 224ADBZX00090000 終 夜 睡 眠 診 断 装 置 (Ⅱ) 224AFBZX00073000 ダブリン7シリーズ 7 Series キャンデラ 株 式 会 社 光 線 治 療 器 (Ⅱ) 224AFBZX00079000 パルサー パルサー 4571134951415 チェスト 株 式 会 社 排 痰 補 助 装 置 224AFBZX00081000 エボリューション エボリューション 4571227001010 日 本 ルフト 株 式 会 社 酸 素 供 給 調 節 器 4571227001027 224AGBZX00056000 解 析 付 心 電 計 Kenz Cardico 306 Kenz Cardico 306 4987382131897 株 式 会 社 スズケン 心 電 計 (Ⅱ) 1

1. 医 科 ( 別 紙 ) 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 224AIBZX00021000 ビデオ 喉 頭 鏡 KING VISION ビデオ 喉 頭 鏡 KING VISION 4580124856661 アコマ 医 科 工 業 株 式 会 社 内 視 鏡 224AHBZX00016000 レボルクス Point 3D レボルクス Point 3D 株 式 会 社 アイキャット CT 撮 影 装 置 2

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 21200BZZ00530000 超 音 波 ガストロビデオスコープ OLYMPUS GF 超 音 波 ガストロビデオスコープ OLYMPUS GF 4953170062773 オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 TYPE UC240P-AL5 TYPE UC240P-AL5 221AABZX00046000 3 次 元 眼 底 像 撮 影 装 置 3D OCT-2000 3 次 元 眼 底 像 撮 影 装 置 3D OCT-2000 4560126267757 株 式 会 社 トプコン 眼 底 三 次 元 画 像 解 析 装 置 223ADBZX00046000 超 音 波 画 像 診 断 装 置 SeeMore USB 超 音 波 診 断 SeeMore 腹 部 用 3.5MHz(G P タイプ) 4546364011680 株 式 会 社 メディコスヒラタ 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅰ) 3

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 20700BZZ00357000 PHYSIO-HIP SYSTEM ステムGA76 ANATOMIC FIT R#9S 4547898234682 京 セラメディカル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 1 大 腿 507,000 骨 ステム(Ⅰ) ア 標 準 型 ANATOMIC FIT R#9L 4547898234699 ANATOMIC FIT R#10S 4547898234705 ANATOMIC FIT R#10L 4547898234712 ANATOMIC FIT R#11S 4547898234729 ANATOMIC FIT R#11L 4547898234736 ANATOMIC FIT R#12S 4547898234743 ANATOMIC FIT R#12L 4547898234750 ANATOMIC FIT L#9S 4547898234767 ANATOMIC FIT L#9L 4547898234774 ANATOMIC FIT L#10S 4547898234781 ANATOMIC FIT L#10L 4547898234798 ANATOMIC FIT L#11S 4547898234804 ANATOMIC FIT L#11L 4547898234811 ANATOMIC FIT L#12S 4547898234828 ANATOMIC FIT L#12L 4547898234835 21600BZZ00261000 ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 4543527225731 東 郷 メディキット 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (3) 選 択 的 16,900 導 入 用 (カ イテ ィンク カテーテルを 兼 ねるもの) 4543527225748 4543527225755 4543527225762 4543527225779 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット OXIAカスタムセット 4987494047925 株 式 会 社 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 16,800 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 メラエクセライン 回 路 N2 人 工 肺 4544753019699 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (1) 体 外 循 環 型 142,000 (リサ ーハ ー 機 能 あり) 1 一 般 用 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 分 離 体 外 循 環 回 路 4544753019736 127 人 工 心 肺 回 路 (5) 分 離 体 外 循 環 回 路 47,100 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 リザーバ 4544753019866 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 1 貯 血 槽 10,100 4544753021234 4544753019422 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 リザーバ 4544753019705 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 4544753019415 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 メラエクセライン 回 路 HP2 心 筋 保 護 回 路 4544753019422 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 20,600 4544753021104 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 熱 交 換 器 4544753021098 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 16,800 4544753021104 223AIBZX00051000 ISIS 気 管 チューブ ISIS 気 管 チューブ 4026704109937 テレフレックスメディカルジャパン 株 式 会 社 027 気 管 内 チューフ (1) カフあり 1 カフ 上 部 吸 引 機 能 2,640 あり 4026704109944 4026704109951 4026704109968 4026704109975 4026704109982 4026704109999 22400BZI00009000 サイエンテックス TTL IN TTL IN モノアクシアル スクリュー 4580335193685 株 式 会 社 アルファテック パシフィック 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 80,900 4580335193692 4580335193708 4580335193715 4580335193722 4

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22400BZI00009000 サイエンテックス TTL IN TTL IN モノアクシアル スクリュー 4580335193739 株 式 会 社 アルファテック パシフィック 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 80,900 4580335193746 4580335193753 4580335193760 4580335193777 4580335193784 4580335193791 4580335193807 4580335193814 4580335193821 4580335193838 4580335193845 4580335193852 22400BZI00009000 TTL IN ポリアクシアル スクリュー 4580335193494 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (6) 脊 椎 スクリュー( 可 動 型 ) 103,000 4580335193500 4580335193517 4580335193524 4580335193531 4580335193548 4580335193555 4580335193562 4580335193579 4580335193586 4580335193593 4580335193609 4580335193616 4580335193623 4580335193630 4580335193647 4580335193654 4580335193661 22400BZX00027A01 エクセリス クアドラ エクセリス クアドラ 5414734505376 セント ジュード メディカル 株 式 会 社 144 両 室 ヘ ーシンク 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 (2) 4 極 4,290,000 用 5414734505383 22400BZX00028A01 カルテットJ カルテットJ 4544881151650 セント ジュード メディカル 株 式 会 社 113 植 込 式 心 臓 ヘ ースメーカー 用 リート (1) リート 1 経 静 138,000 脈 リート エ 4 極 4544881151667 4544881151674 22400BZX00071000 ナノパスニードルⅡ ナノパスニードルⅡ 4987350607935 テルモ 株 式 会 社 007 万 年 筆 型 注 入 器 用 注 射 針 (3) 超 微 細 型 18 4987350711946 22400BZX00195000 ニプロポリエーテルスルホンダイアライザー PES-11M α eco 4987458651120 ニプロ 株 式 会 社 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,660 む ) (1) タ イアライサ ー 1 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅰ Ⅱ) PES-13M α eco 4987458651144 22400BZX00195000 PES-15M α eco 4987458651168 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,660 む ) (1) タ イアライサ ー 6 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅰ Ⅱ) PES-17M α eco 4987458651182 PES-19M α eco 4987458651205 PES-21M α eco 4987458651229 5

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22400BZX00195000 ニプロポリエーテルスルホンダイアライザー PES-11M α eco 4987458651120 ニプロ 株 式 会 社 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,660 (1) タ イアライサ ー 1 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅰ Ⅱ) PES-13M α eco 4987458651144 22400BZX00195000 PES-15M α eco 4987458651168 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,660 (1) タ イアライサ ー 6 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅰ Ⅱ) PES-17M α eco 4987458651182 PES-19M α eco 4987458651205 PES-21M α eco 4987458651229 22400BZX00198000 Blazer Prime HTD アブレーションカテーテル Blazer Prime HTD 8714729803614 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 123 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル (1) 標 準 158,000 会 社 型 8714729803591 8714729803607 8714729803669 8714729803621 8714729803645 22400BZX00210000 バード ベントリオ バード ベントリオ 4987664098993 株 式 会 社 メディコン 099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 (2) ヘルニア 修 復 胸 壁 補 強 1cm2 当 たり\394 用 3 腹 膜 欠 損 用 4987664099013 4987664099006 4987664099020 4987664099037 4987664099044 4987664099051 22400BZX00215000 VERTEX SELECT CHROMALOY Plus ロッド 3.5 120MM コバルトクロムロッド 0613994641892 メドトロニックソファモアダネック 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (1) 脊 椎 ロット 49,000 3.5 240MM コバルトクロムロッド 0613994641908 3.5 300MM コバルトクロムロッド 0613994641915 3.5 100MM プレベンドコバルトクロムロッド 0613994666987 3.5 200MM プレベンドコバルトクロムロッド 0613994666970 22400BZX00217000 SeQuent Ⅱ PTCA RX バルーンカテーテル 別 表 2のとおり ビー ブラウンエースクラップ 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 79,100 用 カテーテル 1 一 般 型 22400BZX00218000 コロックス OTW-L BP Corox OTW-L 75-BP 4035479112165 バイオトロニックジャパン 株 式 会 社 113 植 込 式 心 臓 ヘ ースメーカー 用 リート (1) リート 1 経 静 132,000 脈 リート ア 標 準 型 Corox OTW-L 85-BP 4035479112172 22400BZX00221000 循 環 用 パーフュージョンカテーテル APスタッドカテーテル 4544050094313 富 士 システムズ 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 18,300 1 標 準 型 4544050094320 4544050094337 4544050094344 22400BZX00227000 バリアックスエルボーシステム 別 表 3のとおり 日 本 ストライカー 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,440 合 金 Ⅰ) 22400BZX00227000 別 表 4のとおり 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 84,300 合 金 Ⅰ) 22400BZX00232000 TRIO トラウマ 別 表 5のとおり 日 本 ストライカー 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (1) 脊 椎 ロット 49,000 22400BZX00232000 別 表 6のとおり 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 80,900 22400BZX00235000 Quadra-SⅡ セメントレス ステム 別 表 7のとおり メダクタジャパン 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 1 大 腿 507,000 骨 ステム(Ⅰ) ア 標 準 型 22400BZX00236000 910DTP HIPステム 910DTP ステム XXX-SML 4547898214370 京 セラメディカル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 357,000 骨 ステム(Ⅱ) 910DTP ステム XX-SML 4547898214387 910DTP ステム X-SML 4547898214394 910DTP ステム SML 4547898214400 6

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22400BZX00236000 910DTP HIPステム 910DTP ステム STD 4547898214417 京 セラメディカル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 357,000 骨 ステム(Ⅱ) 910DTP ステム LAG 4547898214424 910DTP ステム X-LAG 4547898214431 910DTP ステム H/O XX-SML 4547898214448 910DTP ステム H/O X-SML 4547898214455 910DTP ステム H/O SML 4547898214462 910DTP ステム H/O STD 4547898214479 910DTP ステム H/O LAG 4547898214486 910DTP ステム H/O X-LAG 4547898214493 22400BZX00237000 Expedium コバルトクロム ロッド5.5 コバルトクロム ロッド5.5 ストレート 4545652339888 ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (1) 脊 椎 ロット 49,000 4545652339895 4545652339901 4545652339918 4545652339925 4545652339932 22400BZX00238000 APPLAUS フェモラル ヘッド 別 表 8のとおり 株 式 会 社 日 本 エム デイ エム 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 3 大 腿 102,000 骨 ステムヘット ア 大 腿 骨 ステムヘット (Ⅰ) 22400BZX00239000 タイトロープ ACL タイトロープ 8466380074031 Arthrex Japan 株 式 会 社 077 人 工 靱 帯 (2) 固 定 器 具 つき 136,000 ACL タイトロープRT 8466380169386 ACL タイトロープBTB 8466380178098 22400BZX00240000 Aviator サービカルシステム 別 表 9のとおり 日 本 ストライカー 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (2) 脊 椎 フ レート(S) 40,000 22400BZX00240000 別 表 10のとおり 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 80,900 22400BZX00242000 MDM プロキシマル ヒューメラル プレート システム 別 表 11のとおり 株 式 会 社 日 本 エム デイ エム 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,440 合 金 Ⅰ) 22400BZX00242000 プロキシマル ヒューメラル プレート 4546937082260 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 84,300 合 金 Ⅰ) 4546937082277 4546937082284 4546937082291 4546937082307 4546937082314 4546937082321 4546937082338 22400BZX00245000 ESCALADE アセタビューラー カップ&ライナー 別 表 12のとおり 株 式 会 社 日 本 エム デイ エム 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 1 臼 蓋 形 145,000 成 用 カッフ (Ⅰ) ア 標 準 型 22400BZX00245000 別 表 13のとおり 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 4 ライナー 56,100 (Ⅰ) 22400BZX00245000 6.5mm ロープロファイル スクリュー 4546937078621 059 オフ ション 部 品 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 1 人 13,700 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅰ) 4546937078638 4546937078645 4546937078652 4546937078669 4546937078676 4546937078683 4546937078690 4546937078706 4546937078713 4546937078720 7

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 22400BZX00246000 Sapphire NC Plus バルーンカテーテル 別 表 14のとおり オーバスネイチメディカル 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 1 一 般 型 22400BZZ00002000 四 フッ 化 エチレン 樹 脂 製 布 別 表 15のとおり 松 田 医 科 工 業 株 式 会 社 099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 (1) 心 血 管 系 用 2 心 膜 シート 22400BZZ00002000 別 表 16のとおり 099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 (1) 心 血 管 系 用 3 心 血 管 修 復 ハ ッチ 償 還 価 格 ( 円 ) 79,100 1cm2 当 たり\423 1cm2 当 たり\1,750 8

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 15900BZY00509000 ゴアテックス EPTFE グラフトⅡ ゴアテックス EPTFE グラフトⅡ 4993024006140 日 本 ゴア 株 式 会 社 134 人 工 血 管 (1) 永 久 留 置 型 2 小 血 管 用 ア 標 準 1cm 当 たり\2,250 型 ⅱ 外 部 サホ ートなし 4993024006157 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527149426 東 郷 メディキット 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇 行 血 管 用 3,860 4543527157421 4543527196833 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル GCB4-SE30LS 4544043094016 株 式 会 社 グッドテック 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2,880 GCS5-IMA-M 4544043094023 21100BZZ00481A01 CKA CL 寛 骨 臼 カップ 別 表 17のとおり 京 セラメディカル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 4 ライナー 56,100 (Ⅰ) 21100BZZ00716000 K-MAX KTプレートS KT プレート 40-00-05 4547898235115 京 セラメディカル 株 式 会 社 059 オフ ション 部 品 (1) 人 工 股 関 節 用 部 品 2 カッフ サ 25,500 ホ ート KT プレート 40-07-15 4547898235122 KT プレート 44-00-05 4H 4547898235139 KT プレート 44-10-15 3H 4547898235146 KT プレート 48-00-05 4H 4547898235153 KT プレート 48-00-10 4H 4547898235160 KT プレート 48-10-15 3H 4547898235177 KT プレート 48-15-15 3H 4547898235184 KT プレート 52-00-05 4H 4547898235191 KT プレート 52-10-15 3H 4547898235207 21200BZZ00253000 アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 4547327089487 朝 日 インテック 株 式 会 社 009 血 管 造 影 用 カテーテル (4) 心 臓 マルチハ ーハ ス 型 5,520 21200BZZ00647000 グッドマスター MOG150S 4544043093996 株 式 会 社 グッドテック 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (2) 冠 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カ 46,500 テーテル 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 別 表 18のとおり 株 式 会 社 グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 19,000 21500BZY00004000 e-motion トータルニーシステム(セメントタイプ) e-motion フェモラルコンポーネント CR 4038653291328 ビー ブラウンエースクラップ 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 275,000 換 用 材 料 (Ⅱ) 4038653291335 4038653291342 4038653291359 4038653291366 4038653291373 4038653291380 4038653291809 4038653291816 4038653291823 4038653291830 4038653291847 4038653291854 4038653291861 21500BZY00004000 別 表 19のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 2 全 置 換 166,000 用 材 料 (Ⅱ) 21500BZY00004000 e-motion パテラコンポーネント 4038653299447 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (3) 膝 蓋 骨 材 料 1 膝 蓋 骨 41,700 置 換 用 材 料 (Ⅰ) 4038653299454 4038653299461 4038653299478 4038653299485 4038653299492 21500BZY00004000 別 表 20のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 61,300 21500BZY00004000 別 表 21のとおり 059 オフ ション 部 品 (2) 人 工 膝 関 節 用 部 品 65,400 21500BZY00576000 バイオメット Vanguard 人 工 膝 関 節 システム 別 表 22のとおり バイオメット ジャパン 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 61,300 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155033828 株 式 会 社 ユー ティー エム 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2,880 4560155033835 4560155033842 4560155033859 4560155033866 4560155033873 4560155033880 4562150361074 9

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4562150361081 株 式 会 社 ユー ティー エム 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2,880 4562150361098 21500BZZ00545000 EP 電 極 カテーテル EPstar 4545985104412 日 本 ライフライン 株 式 会 社 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 101,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 21600BZZ00054000 PTCAガイディングカテーテル4 ASAHI Zenyte 4547327089494 朝 日 インテック 株 式 会 社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 19,000 4547327089500 4547327089555 AXESS 4547327089517 4547327089524 4547327089531 4547327089548 21600BZZ00127A01 IPT ネイルシステム 別 表 23のとおり 株 式 会 社 ホムズ 技 研 073 髄 内 釘 (2) 横 止 めスクリュー 2 大 腿 骨 頸 部 型 54,000 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別 表 24のとおり 株 式 会 社 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 4571156362312 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 59,600 3 テ タッチャフ ルコイル 用 4571156362329 4571156362336 4571156362343 4571156362350 4571156362367 21700BZZ00468000 キャリー キャリー 4562150387388 株 式 会 社 ユー ティー エム 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (2) 交 換 用 3,880 4562150387395 21700BZZ00468000 キャリー 4562150387326 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 16,300 4562150387333 4562150387340 4562150387357 4562150387364 4562150387371 21800BZY10034000 アプリコット バイポーラカップ 別 表 25のとおり メダクタジャパン 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 4 人 工 127,000 骨 頭 用 イ ハ イホ ーラカッフ 21800BZY10152000 Small XIA スパインシステム 別 表 26のとおり 日 本 ストライカー 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 80,900 21800BZY10152000 別 表 27のとおり 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (6) 脊 椎 スクリュー( 可 動 型 ) 103,000 21800BZY10152000 エクシア 4.5 ロッド 連 結 コネクター, アクシャル 4546540649324 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (7) 脊 椎 コネクター 46,400 4.5mm/5.5mm/6.0mm エクシア 4.5 ロッド 連 結 コネクター, パラレル ス 4546540649331 モール 4.5mm エクシア 4.5 ロッド 連 結 コネクター, パラレル 4546540649348 ラージ 4.5mm エクシア 4.5 ロッド 連 結 コネクター, パラレル ス 4546540649317 モール 4.5mm/5.5mm /6.0mm エクシア 4.5 ロッド 連 結 コネクター, パラレル 4546540649355 ラージ 4.5mm/5.5mm /6.0mm 21800BZZ10060000 イントラフォーカスWR イントラフォーカスWR 4987350613639 テルモ 株 式 会 社 007 血 管 内 超 音 波 フ ローフ (2) 標 準 (Ⅱ) 115,000 4987350613653 22000BZX00185000 ゴア TAG 胸 部 大 動 脈 ステントグラフトシステム ゴア TAG 胸 部 大 動 脈 ステントグラフトシステム 4993024006119 日 本 ゴア 株 式 会 社 146 大 動 脈 用 ステントク ラフト (3) 胸 部 大 動 脈 用 ステントク 1,620,000 ラフト(メイン 部 分 ) 4993024006126 4993024006133 220ADBZX00115000 GB 胃 瘻 バルーンカテーテル GBジェジェナルチューブ 4544050094177 富 士 システムズ 株 式 会 社 037 交 換 用 胃 瘻 カテーテル (2) 小 腸 留 置 型 16,300 4544050094184 4544050094191 4544050094207 4544050094214 4544050094221 4544050094238 4544050094245 220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 別 表 28のとおり 株 式 会 社 ユーシンメディカル 004 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ー 650 サ フ ルカテーテル (2) 2 管 一 般 (Ⅱ) 220AIBZX00057000 別 表 29のとおり 039 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管 一 般 (Ⅱ) 650 10

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 650 220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 別 表 30のとおり 株 式 会 社 ユーシンメディカル 018 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管 一 般 (Ⅱ) 22100BZX00864000 人 工 膝 関 節 脛 骨 ベースプレート(Ti) 脛 骨 コンポーネント ベースプレート(FINE) 4547081087804 ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 2 全 置 換 166,000 用 材 料 (Ⅱ) 4547081087811 4547081087828 4547081087835 22100BZX00882000 ブレンド-E 別 表 31のとおり ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (5) インサート(Ⅱ) 77,400 22100BZX00900000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 N オキシア 人 工 心 肺 回 路 N 4987494087358 株 式 会 社 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 30,900 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494087044 株 式 会 社 ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 113,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 1 一 般 用 4987494087785 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494087259 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 132,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 2 低 体 重 者 小 児 用 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494087044 125 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 83,400 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494053315 127 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157,000 4987494087259 4987494087983 4987494087044 4987494087785 4987494088027 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494087822 127 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 1 抗 血 栓 性 76,800 あり 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494087785 127 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 20,600 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494087785 127 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 30,900 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494088027 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494087259 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 35,100 脈 リサ ーハ ー 4987494087044 4987494087785 4987494088027 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494053315 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18,400 4987494087259 4987494087983 4987494087044 4987494087785 4987494088027 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494087983 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 4,900 フィルター 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494087259 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ 17,100 ラメーター 測 定 用 セル 4987494087983 4987494087044 4987494087785 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494087785 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 16,800 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494087983 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5,840 4987494087044 4987494087785 4987494088027 22200BZX00072000 迷 走 神 経 刺 激 装 置 VNS システム パルスジェネレータ 4931921502235 日 本 光 電 工 業 株 式 会 社 160 植 込 型 迷 走 神 経 電 気 刺 激 装 置 1,640,000 4931921502242 22200BZX00699000 Niti-S 胆 管 用 シリコーンカバードステント ストレートタイプ BS0608B 4582140606800 センチュリーメディカル 株 式 会 社 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 239,000 留 置 型 ア カハ ーあり ストレートタイプ BS0610B 4582140606817 ストレートタイプ BS0612B 4582140606824 片 側 フレアタイプ BS0812BP 4582140606909 片 側 フレアタイプ BS1012BP 4582140606916 22200BZX00720000 FINE 人 工 膝 関 節 (CRF-TiM) 大 腿 骨 コンポーネント 4547081087781 ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 1 全 置 287,000 換 用 材 料 (Ⅰ) 4547081087798 11

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 179,000 22200BZX00720000 FINE 人 工 膝 関 節 (CRF-TiM) 脛 骨 コンポーネント ベースプレート 4547081087743 ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 1 全 置 換 用 材 料 (Ⅰ) ア 標 準 型 4547081087750 4547081087767 4547081087774 22200BZX00762000 橈 骨 遠 位 端 ロッキングプレートシステム 別 表 32のとおり 瑞 穂 医 科 工 業 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,440 合 金 Ⅰ) 22300BZX00022000 ターゴンFN テレスクリュー 4046963764142 ビー ブラウンエースクラップ 株 式 会 社 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (7) スライテ ィンク ラク ス 82,800 クリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 4046963764159 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 メラエクセライン 回 路 N2 人 工 肺 4544753021128 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (3) 補 助 循 環 型 154,000 1 一 般 用 4544753019415 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 遠 心 ポンプ 4544753019699 125 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (1) 一 般 型 2 抗 54,600 血 栓 性 なし 4544753019743 4544753019415 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 遠 心 ポンプ 4544753019705 125 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 83,400 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 メイン 回 路 4544753021128 127 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 2 抗 血 栓 性 なし 136,000 4544753019538 4544753019699 4544753019743 4544753019705 4544753019415 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 補 助 循 環 回 路 4544753019408 127 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 2 抗 血 栓 性 39,900 なし 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 心 筋 保 護 回 路 4544753019842 127 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 20,600 4544753021241 4544753021135 4544753019811 4544753021326 4544753019859 4544753019866 4544753019873 4544753021142 4544753021159 4544753021166 4544753021173 4544753019422 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 血 液 濃 縮 回 路 4544753019538 127 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 30,900 4544753019705 4544753019415 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 リザーバ 4544753021128 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 35,100 脈 リサ ーハ ー 4544753019743 4544753019415 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 心 筋 保 護 用 貯 液 槽 4544753021135 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 4 心 筋 保 護 用 12,300 貯 液 槽 4544753019859 4544753021166 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 ラインフィルター 4544753021128 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18,400 4544753019699 4544753019415 4544753019736 4544753021234 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 回 路 洗 浄 用 フィルター 4544753019705 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 4,900 フィルター 4544753019842 4544753019859 4544753019866 4544753021166 12

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 17,100 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 メラエクセライン 回 路 N2 血 液 学 的 パラメーター 測 定 用 セル 4544753021128 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ ラメーター 測 定 用 セル 4544753019538 4544753019699 4544753019705 4544753019415 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 熱 交 換 器 4544753019842 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 16,800 4544753021241 4544753021135 4544753019811 4544753021326 4544753019859 4544753019866 4544753019873 4544753021142 4544753021159 4544753021166 4544753021173 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 安 全 弁 4544753021128 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5,840 4544753019699 4544753019743 4544753019705 4544753019415 22300BZX00100000 EPシリーズ 5DE09SU2/2-THis 4543043106460 ハナコメディカル 株 式 会 社 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 101,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 5DE10SN2/5iEC 4543043106477 5DE10YN2/5iEC 4543043106484 5F-15SU5Z5-AMC2 4543043106446 5F-15SU5Z5-AMC3 4543043106453 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 メラエクセライン 回 路 HP2 人 工 肺 4544753019453 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (1) 体 外 循 環 型 142,000 (リサ ーハ ー 機 能 あり) 1 一 般 用 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 人 工 肺 4544753019460 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (3) 補 助 循 環 型 154,000 1 一 般 用 4544753019477 4544753019088 4544753019323 4544753019613 4544753019637 4544753018364 4544753019828 4544753021272 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 遠 心 ポンプ 4544753019460 125 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (1) 一 般 型 1 抗 72,600 血 栓 性 あり 4544753019477 4544753019453 4544753019323 4544753019637 4544753019507 4544753019514 4544753018364 4544753021272 4544753019781 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 遠 心 ポンプ 4544753019088 125 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 83,400 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 メイン 回 路 4544753019460 127 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157,000 4544753019477 4544753021098 4544753019453 4544753019088 4544753019491 4544753019323 4544753019613 13

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 メラエクセライン 回 路 HP2 メイン 回 路 4544753019637 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157,000 4544753019507 4544753019514 4544753021104 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 補 助 循 環 回 路 4544753018364 127 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 1 抗 血 栓 性 76,800 あり 4544753018371 4544753018388 4544753019521 4544753019828 4544753019644 4544753021272 4544753019781 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 血 液 濃 縮 回 路 4544753019460 127 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 30,900 4544753019477 4544753021098 4544753019088 4544753019507 4544753021104 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 分 離 体 外 循 環 回 路 4544753019460 127 人 工 心 肺 回 路 (5) 分 離 体 外 循 環 回 路 47,100 4544753019323 4544753021111 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 リザーバ 4544753019422 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 1 貯 血 槽 10,100 4544753019088 4544753019521 4544753019644 4544753021272 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 リザーバ 4544753019460 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 リザーバ 4544753019460 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 35,100 脈 リサ ーハ ー 4544753019477 4544753019088 4544753019323 4544753019613 4544753019637 4544753019514 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 血 液 薬 液 フィルタ 4544753019460 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18,400 4544753019477 4544753019453 4544753019088 4544753019491 4544753019323 4544753019613 4544753019507 4544753019576 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 回 路 洗 浄 用 フィルター 4544753021098 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 4,900 フィルター 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 パラメータセル 4544753019460 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ 17,100 ラメーター 測 定 用 セル 4544753019477 4544753021098 4544753019453 4544753019088 4544753019491 4544753019323 4544753019613 4544753019637 4544753019507 4544753019514 4544753019521 14

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 17,100 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 メラエクセライン 回 路 HP2 パラメータセル 4544753019828 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ ラメーター 測 定 用 セル 4544753019644 4544753019781 22300BZX00251000 メラエクセライン 回 路 HP2 安 全 弁 4544753019460 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5,840 4544753019477 4544753019453 4544753019088 4544753019491 4544753019323 4544753019613 4544753019637 4544753019507 4544753019514 4544753021104 22300BZX00307000 SJM OCT イメージングカテーテル SJM OCT イメージングカテーテル 0183739000562 セント ジュード メディカル 株 式 会 社 149 血 管 内 光 断 層 撮 影 用 カテーテル 146,000 5415067003171 22300BZX00375000 インバテックPTAバルーンカテーテル-1-1 インバテックPTAバルーンカテーテル-1-1 0643169181069 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 103,000 1 一 般 型 イ 特 殊 型 0643169181076 0643169181083 0643169181090 0643169181106 0643169181113 0643169181120 0643169181137 0643169181731 22300BZX00425000 メドトロニック ポケットアダプタ 64001 DBS 用 1 4ポケットアダプタ 0643169090866 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 086 脳 脊 髄 刺 激 装 置 用 リート (2) アタ フ ター 35,000 22400BZI00004000 メドエル 人 工 内 耳 SONATA TI 100 インプラント SONATA TI 100 4582290233154 メドエルジャパン 株 式 会 社 090 人 工 内 耳 用 材 料 (1) 人 工 内 耳 用 インフ ラント( 電 極 1,580,000 及 び 受 信 - 刺 激 器 ) 4582290233161 4582290233178 15

新 たな 保 険 適 用 区 分 C1( 新 機 能 )( 新 たな 機 能 区 分 が 必 要 で 技 術 は 既 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 類 似 機 能 区 分 暫 定 価 格 ( 円 ) 22400BZX00050000 エクソシール エクソシール EX500CE 4987482752428 ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 107 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 穿 刺 部 止 血 材 料 27,200 エクソシール EX600CE 4987482752435 エクソシール EX700CE 4987482752442 エクソシール の 留 意 事 項 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 後 及 び 末 梢 動 脈 ( 頸 動 脈 腎 動 脈 四 肢 の 動 脈 )のカテーテル 治 療 後 の 大 腿 動 脈 穿 刺 部 位 の 止 血 に 用 いた 場 合 に 算 定 する 16

2. 歯 科 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 219ADBZX00119A02 CS 7400 イメージングプレートシステム CS 7400 イメージングプレートシステム 0889976253210 ケアストリームヘルス 株 式 会 社 歯 科 エックス 線 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 219ADBZX00119A02 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 224AABZX00106000 プレビスターイージーセンサー EASY SENSOR 1.0 4547898234903 京 セラメディカル 株 式 会 社 歯 科 エックス 線 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 EASY SENSOR 1.5 4547898234910 EASY SENSOR 2.0 4547898234927 224AGBZX00050000 ケーデックスDⅡ ケーデックスDⅡ 4582296675231 株 式 会 社 近 畿 レントゲン 工 業 社 デンタルX 線 撮 影 装 置 224AGBZX00051000 ケーデックスSⅡ ケーデックスSⅡ 4582296675224 株 式 会 社 近 畿 レントゲン 工 業 社 デンタルX 線 撮 影 装 置 224AHBZX00016000 レボルクス Point 3D レボルクス Point 3D 株 式 会 社 アイキャット 歯 科 CT 撮 影 装 置 224AHBZX00016000 パノラマ 断 層 撮 影 装 置 224AHBZX00016000 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 17

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 221AABZI00168000 ヘリオデント プラス ヘリオデントプラス エキストラロングサポートアーム 4571204919895 シロナデンタルシステムズ 株 式 会 社 デンタルX 線 撮 影 装 置 ヘリオデントプラス ロングサポートアーム 4571204919888 ヘリオデントプラス ミディアムサポート 4571204919871 221AABZI00168000 ヘリオデントプラス エキストラロングサポートアーム 4571204919895 歯 科 エックス 線 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 ヘリオデントプラス ロングサポートアーム 4571204919888 ヘリオデントプラス ミディアムサポート 4571204919871 18

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 223AFBZX00081000 ユニガム ユニガム 280g A1 4582275743135 山 八 歯 材 工 業 株 式 会 社 039 歯 冠 用 加 熱 重 合 硬 質 レシ ン 1g\26 ユニガム 280g A2 4582275743142 ユニガム 280g A3 4582275743159 224AABZX00075000 ジーシー プロインパクト プロインパクト 粉 末 500g No.8(ライブピンク) 4548161216602 株 式 会 社 ジーシーデンタルプロダクツ 041 義 歯 床 用 アクリリック 樹 脂 ( 粉 末 JIS 適 合 品 ) 1g\5 プロインパクト 粉 末 500g ティッシュオペーク 4548161216619 プロインパクト 粉 末 No.8 ライブピンク シンプル 4548161216640 パック 1kg プロインパクト 粉 末 ティッシュオペーク シンプル 4548161216657 パック 1kg 224AABZX00075000 プロインパクト 液 230g(250mL) 4548161216626 042 義 歯 床 用 アクリリック 樹 脂 ( 液 JIS 適 合 品 ) 1mL\4 プロインパクト 液 460g(500mL) 4548161216633 224AABZX00075000 プロインパクト 粉 末 500g No.8(ライブピンク) 4548161216602 032 義 歯 床 用 アクリリック 樹 脂 ( 粉 末 JIS 適 合 品 ) 1g\5 プロインパクト 粉 末 500g ティッシュオペーク 4548161216619 プロインパクト 粉 末 No.8 ライブピンク シンプル 4548161216640 パック 1kg プロインパクト 粉 末 ティッシュオペーク シンプル 4548161216657 パック 1kg 224AABZX00075000 プロインパクト 液 230g(250mL) 4548161216626 033 義 歯 床 用 アクリリック 樹 脂 ( 液 JIS 適 合 品 ) 1mL\4 プロインパクト 液 460g(500mL) 4548161216633 224AKBZX00069000 オパールボンドフロー オパールボンドフローキット 4571300028781 ULTRADENT JAPAN 株 式 会 社 037 タ イレクトホ ント 用 ホ ンテ ィンク 材 1g\834 オパールボンドフローブルーキット 4571300028798 オパールシールボンドフロートライアルキット 4571300028804 19

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 222AKBZX00098000 クリンプロ シーラント クリンプロ シーラント スターターキット 4987580190870 スリーエム ヘルスケア 株 式 会 社 049 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅰ 1g\704 223AKBZX00062000 アリス C01010 4571261427630 株 式 会 社 ロッキーマウンテンモリタ 004 タ イレクトホ ント 用 フ ラケット 1 個 \286 C01030 4571261427715 C01034 4571261427739 C01110 4571261427838 C01130 4571261427913 C01134 4571261427937 20

別 表 1 別 表 2 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード Trinias 4540217037001 SeQuent Ⅱ PTCA RX バルーンカテーテル 4046963316907 4540217037018 4046963361549 4540217037025 4046963361495 4540217037032 4046963361440 4540217037049 4046963361396 4540217037056 4046963361341 4540217037063 4046963361303 4540217037070 4046963361570 4540217037087 4046963361532 4540217037094 4046963361488 4540217037100 4046963361433 4540217037117 4046963361389 4540217037124 4046963361334 4540217037131 4046963361297 4540217037148 4046963361563 4540217037155 4046963361525 4540217037162 4046963361471 4540217037179 4046963361426 4540217037186 4046963361372 4540217037193 4046963361327 4540217037209 4046963361280 4540217037216 4046963361556 4540217037223 4046963361518 4540217037230 4046963361464 4540217037247 4046963361419 4540217037254 4046963361365 4540217037261 4046963361310 4540217037278 4046963361273 4540217037285 4046963361761 4540217037292 4046963361501 4540217037308 4046963361457 4540217037315 4046963361402 4540217037322 4046963361358 4540217037339 4046963361754 4540217037346 4046963361266 4540217037353 4540217037360 4540217037377 4540217037384 4540217037391 4540217037407 4540217037414 4540217037421 4540217037438 4540217037445 4540217037452 4540217037469 4540217037476 4540217037483 4540217037490 4540217037506 4540217037513 4540217037520 4540217037537 4540217037544 4540217037551 4540217037568 4540217037575 4540217037582 4540217037599 21

別 表 3 別 表 4 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード ロッキングスクリュー 4546540596567 ボーンスクリュー 4546540597441 バリアックス 上 腕 骨 遠 位 ロッキングプレート 4546540597601 4546540596574 4546540597458 4546540597618 4546540596581 4546540597465 4546540597625 4546540596598 4546540597472 4546540597632 4546540596604 4546540597489 4546540597649 4546540596611 4546540597496 4546540597656 4546540596628 4546540597502 4546540597663 4546540596635 4546540597519 4546540597670 4546540596642 4546540597526 4546540597687 4546540596659 4546540597533 4546540597694 4546540596666 4546540597540 4546540597700 4546540596673 4546540597557 4546540597717 4546540596680 4546540597564 4546540597724 4546540596697 4546540597571 4546540597731 4546540596703 4546540597588 4546540597748 4546540596710 4546540597595 4546540597755 4546540596727 4546540597762 4546540596734 4546540597779 4546540596741 4546540597786 4546540596758 4546540597793 4546540596765 4546540597809 4546540596772 4546540597816 4546540596789 4546540597823 4546540596796 4546540597830 4546540596802 4546540597847 4546540596819 4546540597854 4546540596826 4546540597861 4546540596833 4546540597878 4546540596840 4546540597885 4546540596857 4546540597892 4546540596864 4546540597908 4546540596871 4546540597915 4546540596888 4546540597922 4546540596895 4546540597939 4546540596901 4546540597946 4546540596918 4546540597953 4546540596925 4546540597960 4546540596932 4546540597977 4546540596949 4546540598080 4546540596956 4546540598097 4546540596963 4546540598103 4546540596970 4546540598110 4546540596987 4546540598127 4546540596994 4546540598134 4546540597007 バリアックス 肘 頭 ロッキングプレート 4546540597984 4546540597014 4546540597991 4546540597021 4546540598004 4546540597038 4546540598011 4546540597045 4546540598028 4546540597052 4546540598035 4546540597069 4546540598042 4546540597076 4546540598059 ボーンスクリュー 4546540597083 4546540598066 4546540597090 4546540598073 4546540597106 4546540597113 4546540597120 4546540597137 別 表 5 4546540597144 製 品 名 製 品 コード 4546540597151 TRIO トラウマ プリベント ロッド 4546540680778 4546540597168 4546540680785 4546540597175 4546540680792 4546540597182 4546540680808 4546540597199 4546540680815 4546540597205 4546540680822 4546540597212 4546540680839 4546540597229 4546540680846 4546540597236 4546540680853 4546540597243 4546540680723 4546540597250 4546540680730 4546540597267 TRIO トラウマ ロッド 4546540680914 4546540597274 4546540680921 4546540597281 4546540680938 4546540597298 4546540680945 4546540597304 4546540680952 4546540597311 4546540680860 4546540597328 4546540680877 4546540597335 4546540680884 4546540597342 4546540680891 4546540597359 4546540680907 4546540597366 4546540597373 4546540597380 4546540597397 4546540597403 4546540597410 4546540597427 4546540597434 22

別 表 6 別 表 8 別 表 10 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード TRIO トラウマ スクリュー 4546540683137 12/14 フェモラルヘッド 4546937079543 Aviator バリアブル セルフタップ スクリュー 4546540645500 4546540680525 4546937079550 4546540645517 4546540680532 4546937079567 4546540645524 4546540680549 4546937079574 4546540645531 4546540683144 4546937079581 4546540645548 4546540683151 4546937079598 4546540645555 4546540680556 4546937079604 4546540645562 4546540680563 4546937079611 4546540645579 4546540680570 4546937079628 4546540645586 4546540680587 4546937079635 4546540645593 4546540683168 4546937079642 Aviator バリアブル セルフドリル スクリュー 4546540645609 4546540683175 4546937079659 4546540645616 4546540680594 4546937079666 4546540645623 4546540680600 4546937079673 4546540645630 4546540680617 4546937079680 4546540645647 4546540680624 4546937079697 Aviator フィックスド セルフタップ スクリュー 4546540650351 4546540683182 4546937079703 4546540650368 4546540683199 4546937079710 4546540650375 4546540683205 10/12 フェモラルヘッド 4546937079727 4546540650382 4546540680631 4546937079734 4546540650399 4546540680648 4546937079741 4546540650405 4546540680655 4546937079758 4546540650412 4546540680662 4546937079765 4546540650429 4546540683212 4546937079789 4546540650436 4546540683229 4546937079796 4546540650443 4546540683236 4546937079802 Aviator フィックスド セルフドリル スクリュー 4546540650450 4546540680679 4546937079819 4546540650467 4546540680686 4546937079826 4546540650474 4546540680693 4546937079840 4546540650481 4546540680709 4546937079857 4546540650498 4546540680716 4546937079864 4546937079871 4546937079888 別 表 11 別 表 7 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード ロッキング スクリュー(3.5mm) 4546937075613 Quadra-SⅡ セメントレス ステム 7640142742968 別 表 9 4546937075620 7640142742975 製 品 名 製 品 コード 4546937075637 7640142742982 Aviator 1レベルプレート 4546540645203 4546937075644 7640142742999 4546540645210 4546937075651 7640142743002 4546540645227 4546937075668 7640142743019 4546540645234 4546937075675 7640142743026 4546540645241 4546937075682 7640142743033 4546540645258 4546937075699 7640142743040 Aviator 2レベルプレート 4546540645265 4546937075705 7640142743057 4546540645272 ロッキング スクリュー(4.8mm) 4546937075798 7640142743064 4546540645289 4546937075804 7640142743071 4546540645296 4546937075811 7640142743088 4546540645302 4546937075828 7640142743095 4546540645319 4546937075835 7640142743101 4546540645326 4546937075842 7640142743118 4546540645333 4546937075859 7640142743125 4546540645340 4546937075866 7640142743132 4546540645357 4546937075873 7640142743149 Aviator 3レベルプレート 4546540645364 4546937075880 7640142743156 4546540645371 4546937075897 7640142743163 4546540645388 4546937075903 7640142743170 4546540645395 コーティカル スクリュー(3.5mm) 4546937075712 7640142743187 4546540645401 4546937075729 7640142743194 4546540645418 4546937075736 7640142743200 4546540645425 4546937075743 7640142743217 4546540645432 4546937075750 7640142743224 4546540645449 4546937075767 7640142743231 4546540645456 4546937075774 7640142743248 4546540645463 4546937075781 7640142743255 Aviator 4レベルプレート 4546540645470 7640142743262 4546540645487 7640142743279 4546540645494 7640142743286 4546540645654 7640142743293 4546540645661 7640142743309 4546540645678 7640142743316 4546540645685 7640142743323 4546540645692 4546540645708 4546540645715 4546540645722 23

別 表 12 別 表 13 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード シェル ノーホール 4546937078218 ライナー ニュートラル 4546937078737 4546937078225 4546937078744 4546937078232 4546937078751 4546937078249 4546937078768 4546937078256 4546937078775 4546937078263 4546937078782 4546937078270 4546937078799 4546937078287 4546937078805 4546937078294 4546937078812 4546937078300 4546937078829 4546937078317 4546937078836 4546937078324 4546937078843 4546937078331 4546937078850 4546937078348 4546937078867 4546937078355 4546937078874 4546937078362 4546937078881 シェル クラスターホール 4546937078379 4546937078898 4546937078386 4546937078904 4546937078393 4546937078911 4546937078409 4546937078928 4546937078416 4546937078935 4546937078423 4546937078942 4546937078430 4546937078959 4546937078447 4546937078966 4546937078454 4546937078973 4546937078461 4546937078980 4546937078478 4546937078997 4546937078485 4546937079000 シェル マルチホール 4546937078492 4546937079017 4546937078508 4546937079024 4546937078515 4546937079031 4546937078522 ライナー フード 付 4546937079048 4546937078539 4546937079055 4546937078546 4546937079062 4546937078553 4546937079079 4546937078560 4546937079086 4546937078577 4546937079093 4546937078584 4546937079109 4546937078591 4546937079116 4546937078607 4546937079123 4546937079130 4546937079147 4546937079154 4546937079161 4546937079178 4546937079185 4546937079192 4546937079208 4546937079215 4546937079222 4546937079239 4546937079246 4546937079253 4546937079260 4546937079277 4546937079284 4546937079291 4546937079307 4546937079314 4546937079321 4546937079338 4546937079345 24

別 表 14 別 表 15 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード Sapphire NC Plus バルーンカテーテル 4560174306002 四 フッ 化 エチレン 樹 脂 布 4944287995696 4560174306019 4944287995689 4560174306026 4944287995672 4560174306033 4944287995665 4560174306040 4944287995658 4560174306057 4944287995641 4560174306064 4944287995634 4560174306071 4944287995627 4560174306088 4944287995610 4560174306095 4944287995603 4560174306101 4944287995597 4560174306118 4944287995580 4560174306125 4944287995573 4560174306132 4944287995566 4560174306149 4944287995559 4560174306156 4944287995542 4560174306163 4944287995535 4560174306170 4944287995528 4560174306187 4944287995511 4560174306194 4944287995504 4560174306200 4944287995498 4560174306217 4944287995481 4560174306224 4944287995474 4560174306231 4944287995467 4560174306248 4944287995450 4560174306255 4944287995443 4560174306262 4944287995436 4560174306279 4944287995429 4560174306286 4944287995412 4560174306293 4944287995405 4560174306309 4560174306316 4560174306323 4560174306330 4560174306347 4560174306354 4560174306361 4560174306378 4560174306385 4560174306392 4560174306408 4560174306415 4560174306422 4560174306439 4560174306446 4560174306453 4560174306460 4560174306477 4560174306484 4560174306491 4560174306507 4560174306514 4560174306521 4560174306538 4560174306545 25

別 表 16 別 表 17 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 四 フッ 化 エチレン 樹 脂 布 4944287996099 EX STD ライナー CP28-44 4547898192241 4944287996082 EX STD ライナー CP28-46 4547898192258 4944287996075 EX STD ライナー CP28-48 4547898192265 4944287996068 EX STD ライナー CP28-50 4547898192272 4944287996051 EX STD ライナー CP28-52/54 4547898192289 4944287996044 EX STD ライナー CP28-56/58 4547898192296 4944287996037 EX STD ライナー CP28-60/66 4547898192302 4944287996020 EX STD ライナー CP32-48 4547898192319 4944287996013 EX STD ライナー CP32-50 4547898192326 4944287996006 EX STD ライナー CP32-52/54 4547898192333 4944287995993 EX STD ライナー CP32-56/58 4547898192340 4944287995986 EX STD ライナー CP32-60/66 4547898192357 4944287995979 EX MX ライナー CP 22-42 4547898192364 4944287995962 EX MX ライナー CP 22-44 4547898192371 4944287995955 EX MX ライナー CP 28-44 4547898192388 4944287995948 EX MX ライナー CP 28-46 4547898192395 4944287995931 EX MX ライナー CP 28-48 4547898192401 4944287995924 EX MX ライナー CP 28-50 4547898192418 4944287995917 EX MX ライナー CP 28-52/54 4547898192425 4944287995900 EX MX ライナー CP 28-56/58 4547898192432 4944287995894 EX MX ライナー CP 28-60/66 4547898192449 4944287995887 EX MX ライナー CP 32-48 4547898192456 4944287995870 EX MX ライナー CP 32-50 4547898192463 4944287995863 EX MX ライナー CP 32-52/54 4547898192470 4944287995856 EX MX ライナー CP 32-56/58 4547898192487 4944287995849 EX MX ライナー CP 32-60/66 4547898192494 4944287995832 4944287995825 4944287995818 4944287995801 別 表 18 4944287995795 製 品 名 製 品 コード 4944287995788 PF7-SS35 4544043093828 4944287995771 PF7-JR40 4544043093811 4944287995764 PF7-JL40 4544043093804 4944287995757 PF7-AL1 4544043093798 4944287995740 PF7-AL1SH 4544043093835 4944287995733 PF7-JL40SH 4544043093842 4944287995726 PF7-SS35SH 4544043093866 4944287995719 PF7-JR40SH 4544043093859 4944287995702 PF7-AL075 4544043094061 4944287995399 PF7-AL075SH 4544043094078 4944287995382 PF7-AL1ST 4544043094108 4944287995375 PF7-AL1STSH 4544043094115 4944287995368 PF7-AL15 4544043094085 4944287995351 PF7-AL15SH 4544043094092 4944287995344 PF7-AL2 4544043094122 4944287995337 PF7-AL2SH 4544043094139 4944287995320 PF7-JL35ST 4544043094146 4944287995313 PF7-JL35STSH 4544043094153 4944287995306 PF7-JL40ST 4544043094160 4944287995290 PF7-JL40STSH 4544043094177 4944287995283 PF7-JL45 4544043094184 4944287995276 PF7-JR35 4544043094191 4944287995269 PF7-JR35SH 4544043094207 4944287995252 PF7-SAL1 4544043094214 4944287995245 PF7-SAL1SH 4544043094221 4944287995238 PF7-SS30 4544043094238 4944287995221 PF7-SS30SH 4544043094245 4944287995214 PF6-YS40C 4544043094047 4944287995207 PF6-YS40UC 4544043094054 4944287995191 PF6-JL45EX 4544043094030 4944287995184 4944287995177 4944287995160 4944287995153 4944287995146 4944287995139 4944287995122 4944287995115 4944287995108 26

別 表 19 別 表 20 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード e-motion FPプレート 4038653291397 e-motion FP インサート 4038653291489 e-motion CR インサート 4038653467792 4038653291403 4038653291496 4038653467808 4038653291410 4038653291502 4038653467815 4038653291427 4038653291519 4038653467655 4038653291434 4038653291526 4038653467822 4038653291441 4038653291533 4038653467839 4038653291458 4038653291540 4038653467846 4038653291465 4038653291564 4038653467853 4038653291878 4038653291571 4038653467860 4038653291885 4038653291588 4038653467884 4038653291892 4038653291595 4038653467662 4038653291908 4038653291601 4038653467891 4038653291915 4038653291618 4038653467914 4038653291922 4038653291625 4038653467921 4038653291939 4038653291649 4038653467945 4038653291946 4038653291656 4038653467969 e-motion N FPプレート 4038653417384 4038653291663 4038653467976 4038653417391 4038653291670 4038653467679 4038653417438 4038653291687 4038653467983 4038653417407 4038653291694 4038653467990 4038653417414 4038653291700 4038653468003 4038653417421 4038653291724 4038653468010 4038653417445 4038653291731 4038653468027 4038653417452 4038653291748 4038653468034 4038653417490 4038653291755 4038653467686 4038653417469 4038653291762 4038653468041 4038653417476 4038653291779 4038653468058 4038653417483 4038653291786 4038653468065 e-motion N RPプレート 4038653423828 4038653409907 4038653468072 4038653423842 4038653409914 4038653468089 4038653423873 4038653409921 4038653468096 4038653423835 4038653409938 4038653467693 4038653423859 4038653409945 4038653468102 4038653423866 4038653409952 4038653468119 4038653423880 4038653409969 4038653468126 4038653423897 4038653359752 4038653468133 4038653423934 4038653359769 4038653468140 4038653423903 4038653359776 4038653468157 4038653423910 4038653359783 4038653467709 4038653423927 4038653416844 4038653468164 e-motion FPプレート モジュラー 4038653380152 4038653416851 4038653468171 4038653380169 4038653416868 4038653468188 4038653380176 4038653291960 4038653468195 4038653380183 4038653291977 4038653468201 4038653380190 4038653291984 4038653468218 4038653380206 4038653291991 4038653467716 4038653380213 4038653292004 4038653468225 4038653380220 4038653292011 4038653468232 4038653380312 4038653292028 4038653468249 4038653379682 4038653292042 4038653468256 4038653379699 4038653292059 4038653468263 4038653379705 4038653292066 4038653468270 4038653379712 4038653292073 4038653467723 4038653379729 4038653292080 4038653468300 4038653379736 4038653292097 4038653468317 4038653379743 4038653292103 4038653468324 e-motion RPプレート モジュラー 4038653372881 4038653292127 4038653468331 4038653372898 4038653292134 4038653468348 4038653372904 4038653292141 4038653468355 4038653372911 4038653292158 4038653467730 4038653372928 4038653292165 4038653468362 4038653372935 4038653292172 4038653468379 4038653372942 4038653292189 4038653468386 4038653372959 4038653292202 4038653468393 4038653373208 4038653292219 4038653468409 4038653373215 4038653292226 4038653468416 4038653373222 4038653292233 4038653467747 4038653373239 4038653292240 4038653468423 4038653373246 4038653292257 4038653468430 4038653373253 4038653292264 4038653468447 4038653373260 4038653409983 4038653468454 4038653373277 4038653409990 4038653468461 4038653410002 4038653468478 4038653410019 4038653467754 4038653410026 4038653468485 4038653410033 4038653468492 4038653410040 4038653468508 4038653359806 4038653468515 4038653359813 4038653468522 4038653359820 4038653468539 4038653359837 4038653416875 4038653416882 4038653416899 e-motion CR インサート 4038653467648 4038653467761 4038653467778 4038653467785 27

別 表 21 別 表 22 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード e-motion ティビアル ステム 4038653458639 ブロック 4038653430840 バイオメット Vanguard 人 工 膝 関 節 システム ベアリング 4560229967431 4038653458646 4560229967448 4038653458653 4560229967455 4038653458660 4560229967462 4038653458677 4560229967479 4038653458684 4560229967486 4038653458691 4560229967493 4038653458707 4560229967509 4038653458714 4560229967516 ブロック 4038653429530 4560229967523 4038653429578 4560229967530 4038653429592 4560229967547 4038653429608 4560229967554 4038653429622 4560229967561 4038653429639 4560229967578 4038653429646 4560229967585 4038653429660 4560229967592 4038653429790 4560229967608 4038653429813 4560229967615 4038653429837 4560229967622 4038653429875 4560229967639 4038653429899 4560229967646 4038653429905 4560229967653 4038653429912 4560229967660 4038653429936 4560229967677 4038653430000 4560229967684 4038653430017 4560229967691 4038653430024 4560229967707 4038653430048 4560229967714 4038653430055 4560229967721 4038653430062 4038653430086 4038653430093 4038653430383 別 表 23 4038653430406 製 品 名 製 品 コード 4038653430413 SSラグスクリュー 4580280390047 4038653430420 4580280390054 4038653430444 4580280390061 4038653430451 4580280390078 4038653430468 4580280390085 4038653430482 4580280390092 4038653430499 4580280390108 4038653430512 4580280390115 4038653430529 4580280390122 4038653430543 4580280390139 4038653430550 4580280390146 4038653430567 4580280390153 4038653430581 4580280390160 4038653430598 4580280390177 4038653429677 4580280390184 4038653429707 4580280390191 4038653429714 4580280390207 4038653429721 4580280390214 4038653429745 4580280390221 4038653429752 4580280390238 4038653429769 4580280390245 4038653429783 4580280390252 4038653430123 4038653430147 4038653430178 4038653430208 4038653430215 4038653430222 4038653430253 4038653430260 4038653430284 4038653430291 4038653430307 4038653430321 4038653430338 4038653430345 4038653430352 4038653430376 4038653430611 4038653430635 4038653430642 4038653430666 4038653430673 4038653430697 4038653430703 4038653430727 4038653430741 4038653430758 4038653430772 4038653430789 4038653430796 4038653430819 4038653430826 28

別 表 24 別 表 26 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード マイクロカテーテル 4571156361834 エクシア 4.5 モノアクシャル スクリュー 4546540649300 4571156361841 4546540649362 4571156361858 4546540649379 4571156361865 4546540649386 4571156361872 4546540649393 4571156361889 4546540650511 4571156361896 4546540649409 4571156361902 4546540649416 4571156361919 4546540649423 4571156361926 4546540649430 4571156361933 4546540649447 4571156361940 4546540649454 4571156361957 4546540649461 4571156361964 4546540649478 4571156361971 4546540649485 4571156361988 4546540649492 4571156361995 4546540649508 4571156362008 4546540649515 4571156362015 4546540649522 4571156362022 4546540649539 4571156362039 4546540649546 4571156362046 4546540649553 4571156362053 4546540649560 4571156362060 4546540649577 4571156362077 4546540649584 4571156362084 4546540649591 4571156362091 4546540649607 4571156362107 4546540449962 4571156362114 4546540649614 4571156362121 4546540649621 4571156362138 4546540649638 4571156362145 4546540649645 4571156362152 4546540649652 4571156362169 4546540649669 4571156362176 4546540649676 4571156362183 4546540649683 4571156362190 4546540649690 4571156362206 4546540649706 4571156362213 4546540649713 4571156362220 4546540649720 4571156362237 エクシア 4.5 モノアクシャル スクリュー リダクション 4546540649027 4571156362244 4546540649034 4571156362251 4546540649041 4571156362268 4546540649058 4571156362275 4546540649065 4571156362282 4546540649072 4571156362299 4546540649089 4571156362305 4546540649096 4546540649102 4546540649119 4546540649126 別 表 25 4546540649133 製 品 名 製 品 コード 4546540649140 アプリコット バイポーラカップ 7640142740391 4546540649157 7640142740407 4546540649164 7640142740414 4546540649171 7640142740421 4546540649188 7640142740438 4546540649195 7640142740445 4546540649201 7640142740452 4546540649218 7640142740469 4546540649225 7640142740476 4546540649232 7640142740483 4546540649249 7640142740490 4546540649256 7640142740506 4546540649263 7640142740513 4546540649270 7640142740520 4546540649287 7640142740537 4546540649294 7640142740544 7640142740551 7640142740568 7640142740575 7640142740582 7640142740599 7640142740605 7640142740612 7640142740629 7640142740636 7640142740643 7640142740650 7640142740667 7640142740674 29

別 表 27 別 表 28 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード エクシア 4.5 ポリアクシャル スクリュー 4546540650009 TCG1002-12 4580292406453 4546540650016 TCG1002-14 4580292406460 4546540650023 TCG1002-16 4580292406477 4546540650030 TCG1002-18 4580292406484 4546540650047 TCG1002-20 4580292406491 4546540650054 TCG1002-22 4580292406507 4546540650061 TCG1002-24 4580292406514 4546540650078 TCG1002-26 4580292406521 4546540650085 TKG1002-12 4580292406538 4546540650092 TKG1002-14 4580292406545 4546540650108 TKG1002-16 4580292406552 4546540650115 TKG1002-18 4580292406569 4546540650122 TKG1002-20 4580292406576 4546540650139 TKG1002-22 4580292406583 4546540650146 TKG1002-24 4580292406590 4546540650153 TKG1002-26 4580292406606 4546540650160 TBG1002-12 4580292406613 4546540650177 TBG1002-14 4580292406620 4546540650184 TBG1002-16 4580292406637 4546540650191 TBG1002-18 4580292406644 4546540650207 TBG1002-20 4580292406651 4546540650214 TBG1002-22 4580292406668 4546540650221 TBG1002-24 4580292406675 4546540650238 TBG1002-26 4580292406682 4546540650245 4546540650252 4546540650269 4546540650276 別 表 29 4546540650283 製 品 名 製 品 コード 4546540650290 TCG1002-12 4580292406453 4546540650306 TCG1002-14 4580292406460 4546540650313 TCG1002-16 4580292406477 4546540650320 TCG1002-18 4580292406484 4546540650337 TCG1002-20 4580292406491 4546540650344 TCG1002-22 4580292406507 エクシア 4.5 ポリアクシャル スクリュー リダクション 4546540649737 TCG1002-24 4580292406514 4546540649744 TCG1002-26 4580292406521 4546540649751 TKG1002-12 4580292406538 4546540649768 TKG1002-14 4580292406545 4546540649775 TKG1002-16 4580292406552 4546540649782 TKG1002-18 4580292406569 4546540649799 TKG1002-20 4580292406576 4546540649805 TKG1002-22 4580292406583 4546540649812 TKG1002-24 4580292406590 4546540649829 TKG1002-26 4580292406606 4546540649836 TBG1002-12 4580292406613 4546540649843 TBG1002-14 4580292406620 4546540649850 TBG1002-16 4580292406637 4546540650528 TBG1002-18 4580292406644 4546540649867 TBG1002-20 4580292406651 4546540649874 TBG1002-22 4580292406668 4546540649881 TBG1002-24 4580292406675 4546540649898 TBG1002-26 4580292406682 4546540649904 4546540649911 4546540649928 別 表 30 4546540649935 製 品 名 製 品 コード 4546540649942 TCG1002-12 4580292406453 4546540649959 TCG1002-14 4580292406460 4546540649966 TCG1002-16 4580292406477 4546540649973 TCG1002-18 4580292406484 4546540649980 TCG1002-20 4580292406491 4546540649997 TCG1002-22 4580292406507 TCG1002-24 4580292406514 TCG1002-26 4580292406521 TKG1002-12 4580292406538 TKG1002-14 4580292406545 TKG1002-16 4580292406552 TKG1002-18 4580292406569 TKG1002-20 4580292406576 TKG1002-22 4580292406583 TKG1002-24 4580292406590 TKG1002-26 4580292406606 TBG1002-12 4580292406613 TBG1002-14 4580292406620 TBG1002-16 4580292406637 TBG1002-18 4580292406644 TBG1002-20 4580292406651 TBG1002-22 4580292406668 TBG1002-24 4580292406675 TBG1002-26 4580292406682 30

別 表 31 製 品 名 製 品 コード 脛 骨 コンポーネント ポリエチレンプレート CR A タイプ 4547081087545 4547081087590 4547081087552 4547081087606 4547081087569 4547081087613 4547081087576 4547081087620 4547081087583 4547081087637 4547081087644 4547081087699 4547081087651 4547081087705 4547081087668 4547081087712 4547081087675 4547081087729 4547081087682 4547081087736 別 表 32 製 品 名 製 品 コード HEARTYロッキングピン φ2.0 12mm 4946329205947 HEARTYロッキングピン φ2.0 13mm 4946329205954 HEARTYロッキングピン φ2.0 14mm 4946329205961 HEARTYロッキングピン φ2.0 15mm 4946329205978 HEARTYロッキングピン φ2.0 16mm 4946329205985 HEARTYロッキングピン φ2.0 17mm 4946329205992 HEARTYロッキングピン φ2.0 18mm 4946329206005 HEARTYロッキングピン φ2.0 19mm 4946329206012 HEARTYロッキングピン φ2.0 20mm 4946329206029 HEARTYロッキングピン φ2.0 21mm 4946329206036 HEARTYロッキングピン φ2.0 22mm 4946329206043 HEARTYロッキングピン φ2.0 23mm 4946329206050 HEARTYロッキングピン φ2.0 24mm 4946329206067 HEARTYロッキングピン φ2.0 25mm 4946329206074 HEARTYロッキングピン φ2.0 26mm 4946329206081 HEARTYロッキングピン φ2.0 28mm 4946329206098 HEARTYロッキングピン φ2.0 30mm 4946329206104 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 12mm 4946329206111 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 13mm 4946329206128 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 14mm 4946329206135 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 15mm 4946329206142 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 16mm 4946329206159 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 17mm 4946329206166 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 18mm 4946329206173 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 19mm 4946329206180 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 20mm 4946329206197 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 21mm 4946329206203 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 22mm 4946329206210 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 23mm 4946329206227 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 24mm 4946329206234 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 25mm 4946329206241 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 26mm 4946329206258 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 28mm 4946329206265 HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 30mm 4946329206272 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 12mm 4946329205770 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 13mm 4946329205787 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 14mm 4946329205794 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 15mm 4946329205800 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 16mm 4946329205817 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 17mm 4946329205824 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 18mm 4946329205831 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 19mm 4946329205848 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 20mm 4946329205855 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 21mm 4946329205862 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 22mm 4946329205879 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 23mm 4946329205886 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 24mm 4946329205893 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 25mm 4946329205909 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 26mm 4946329205916 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 28mm 4946329205923 HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 30mm 4946329205930 31