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表 紙 調 査 票 記 入 者 薬 局 名 : 薬 局 開 設 許 可 証 に 記 載 された 名 称 を 記 載 してください 部 署 名 : 部 署 名 がなければ 空 欄 で 結 構 です 職 名 氏 名 : 記 載 者 の 職 名 ( 例 管 理 薬 剤 師 開 設 者 など ) 氏 名 を 記 載 してください TEL FAX メール:それぞれの 番 号 アドレスを 記 載 してください 調 査 票 1 薬 局 の 名 称 薬 局 の 名 称 については 許 可 証 と 同 じ 表 記 とし フリガナ( カタカナ 以 下 同 じ ) 及 びローマ 字 (ヘボン 式 以 下 同 じ )を 記 載 してください ヘボン 式 ローマ 字 表 記 は 次 のとおりです 本 報 告 書 においては 単 語 の1 文 字 目 は 大 文 字 で 記 載 し 2 文 字 目 以 降 は 小 文 字 で 記 載 してください ヘボン 式 ローマ 字 あ A い I う U え E お O 1 撥 音 か KA き KI く KU け KE こ KO ん はNと 表 記 するが B M さ SA し SHI す SU せ SE そ SO Pの 前 の ん はMと 記 入 する た TA ち CHI つ TSU て TE と TO ( 例 ) 難 波 ( なんば) Namba な NA に NI ぬ NU ね NE の NO 本 間 ( ほんま) H o m m a は HA ひ HI ふ FU へ HE ほ HO ま MA み MI む MU め ME も MO 2 促 音 や YA い I ゆ YU え E よ YO 子 音 を 重 ねて 表 記 する うしろ ら RA り RI る RU れ RE ろ RO がC の 場 合 は 子 音 を 重 ねず 前 わ WA ゐ I う U ゑ E を O にTをおく が GA ぎ GI ぐ GU げ GE ご GO ( 例 ) 服 部 ( はっとり) Hattori ざ ZA じ JI ず ZU ぜ ZE ぞ ZO 吉 川 ( き っ かわ ) Kikkawa だ DA ぢ JI づ ZU で DE ど DO ば BA び BI ぶ BU べ BE ぼ BO 3 長 音 ぱ PA ぴ PI ぷ PU ぺ PE ぽ PO ヘボン 式 では 長 音 を 表 記 しない きゃ KYA きぃ KYI きゅ KYU きぇ KYE きょ KYO うう はUUではなくU おう ぎゃ GYA ぎぃ GYI ぎゅ GYU ぎぇ GYE ぎょ GYO おお はOU OOではなくOと しゃ SHA しぃ SYI しゅ SHU しぇ SYE しょ SHO 表 記 じゃ JA じぃ ZYI じゅ JU じぇ ZYE じょ JO ( 例 ) 河 野 (こうの) K o n o ちゃ CHA ちぃ TYI ち ゅ CHU ちぇ TYE ちょ CHO 大 野 (おおの) O n o てゃ TJA てぃ TJI て ゅ TJU てぇ TJE てょ TJO 日 向 (ひゅうが)Hyuga でゃ DJA でぃ DJI で ゅ DJU でぇ DJE でょ DJO 中 馬 (ちゅうま)Chuma にゃ NYA にぃ NYI にゅ NYU にぇ NYE にょ NYO ひゃ HYA ひぃ HYI ひゅ HYU ひぇ HYE ひょ HYO びゃ BYA びぃ BYI びゅ BYU びぇ BYE びょ BYO ぴゃ PYA ぴぃ PYI ぴゅ PYU ぴぇ PYE ぴょ PYO ふゃ FYA ふぃ FI ふゅ FYU ふぇ FE ふょ FYO みゃ MYA みぃ MYI みゅ MYU みぇ MYE みょ MYO りゃ RYA りゅ RYU りゅ RYU りぇ RYE りょ RYO

2 薬 局 開 設 者 薬 局 の 開 設 者 のフリガナ 開 設 者 氏 名 ( 法 人 の 場 合 は 法 人 名 及 び 代 表 者 の 氏 名 )を 記 載 して ください なお 許 可 証 ( 法 人 の 代 表 者 の 氏 名 については 許 可 申 請 書 又 は 変 更 届 書 )と 同 じ 表 記 とし 姓 と 名 の 間 は1 文 字 空 けてください 3 薬 局 の 管 理 者 管 理 薬 剤 師 の 氏 名 をフリガナ 漢 字 で 記 載 してください 姓 と 名 の 間 は1 文 字 空 けてください 4 薬 局 の 所 在 地 許 可 証 と 同 じ 表 記 とし 郵 便 番 号 フリガナ ローマ 字 での 表 記 を 付 記 してください 京 都 府 は 省 略 してください 地 番 数 字 のフリガナは 不 要 です 英 語 での 表 記 方 法 記 載 順 :フロア( 部 屋 番 号 ) ビル 名 地 番 町 名 区 市 町 村 名 記 載 方 法 : 単 語 の1 文 字 目 は 大 文 字 で 表 記 し 2 文 字 目 以 降 は 小 文 字 で 表 記 単 語 間 は でつないでください ビル 名 やマンションなどの 名 称 は 省 略 しても 差 し 支 えありません ( 例 )1 丁 目 1-1 スーパー2 階 1-1-1-2F City( 市 ) Ku( 区 ) Gun( 郡 )Town( 町 )の 前 には - を 入 れてください ( 例 ) 京 都 市 北 区 (Kita-ku, Kyoto-city) 相 楽 郡 精 華 町 (Seika-town, Soraku-gun) 5 案 内 用 電 話 番 号 ファクシミリ 番 号 営 業 時 間 内 で 連 絡 が 可 能 な 電 話 番 号 及 びファクシミリ 番 号 を 記 載 してください 営 業 時 間 外 の 対 応 を 行 っている 場 合 は その 連 絡 先 の 電 話 番 号 等 を 記 載 してください 24 時 間 対 応 夜 間 休 日 営 業 の 地 域 輪 番 当 番 制 を 行 っている 場 合 は を 記 載 してください 営 業 時 間 外 の 連 絡 先 を 記 載 する 場 合 は 薬 局 として 責 任 のある 対 応 が 行 える 場 合 に 限 ります ( 携 帯 電 話 PHSの 電 話 番 号 を 記 載 することも 可 ) 該 当 がない 場 合 は 空 欄 にしてください 6 営 業 日 及 び 営 業 時 間 基 本 となる 営 業 時 間 帯 を24 時 間 表 記 で 記 載 してください 基 本 となる 営 業 時 間 帯 の 曜 日 には その 時 間 帯 に を 記 載 し 異 なる 時 間 帯 であれば その 時 間 帯 を24 時 間 表 記 で 記 載 してくださ い 記 載 されていない 曜 日 は 休 業 日 とみなします 特 殊 な 営 業 時 間 がある 場 合 は 特 記 事 項 に 記 載 してください ( 例 ) 第 2 水 曜 日 は10 時 ~17 時 まで 7 休 業 日 休 業 日 に を 記 載 してください あらかじめわかっている 通 常 の 休 業 日 以 外 の 休 業 日 ( 年 末 年 始 お 盆 等 )は その 日 時 を 記 載 してください ( 臨 時 休 業 は 記 載 不 要 ) 6 営 業 日 営 業 時 間 表 で 曜 日 に 記 入 があっても この 項 目 の 登 録 が 優 先 されますので 御 注 意 ください

8 薬 局 までの 主 な 利 用 交 通 手 段 利 用 交 通 手 段 のうち 主 な 手 段 を 記 載 してください (160 文 字 以 内 ) 目 標 物 があれば 記 載 してください 9 薬 局 保 有 の 駐 車 場 の 有 無 薬 局 が 所 有 する 駐 車 場 または 契 約 等 により 薬 局 に 訪 れた 患 者 等 が 自 由 に 使 用 できる 駐 車 場 があ る 場 合 には を 記 載 してください 駐 車 場 がある 場 合 は 患 者 等 が 駐 車 可 能 な 台 数 を 有 料 無 料 に 分 けて 記 載 してください 一 定 時 間 が 経 過 した 場 合 有 料 となる 駐 車 場 は 有 料 を 選 択 してください 有 料 の 場 合 は 料 金 も 記 載 してください 10 案 内 用 ホームページアドレス 薬 局 においてホームページを 開 設 している 場 合 は ホームページアドレスを 記 載 してください ただし 薬 局 の 従 業 者 個 人 のホームページなど 薬 局 機 能 に 関 する 情 報 以 外 の 内 容 を 主 として 提 供 する 場 合 は 記 載 しないでください ホームページを 開 設 していない 場 合 は 空 欄 にしてください 11 案 内 用 電 子 メールアドレス 患 者 や 住 民 が 連 絡 相 談 等 を 行 うことのできる 専 用 の 電 子 メールアドレスを 薬 局 において 有 し ており 当 該 電 子 メールアドレスによる 対 応 を 行 う 場 合 は その 電 子 メールアドレスを 記 載 して ください ただし 薬 局 の 従 業 者 個 人 の 電 子 メールアドレスや 薬 局 において 業 務 以 外 に 使 用 する 等 の 電 子 メールアドレスは 記 載 しないでください メールアドレスがない 場 合 及 びメールによる 相 談 等 の 対 応 を 行 わない 場 合 は 空 欄 にしてくださ い 12 薬 局 情 報 京 都 府 薬 剤 師 会 より 基 準 薬 局 の 認 定 を 受 けている 場 合 は を 記 載 してください 13 相 談 に 対 する 対 応 の 可 否 (1) 服 薬 等 に 関 する 相 談 対 応 処 方 せん 応 需 義 務 として 行 う 場 合 の 他 服 薬 等 に 関 する 対 応 窓 口 を 設 置 している 場 合 は を 記 載 してください (2) 介 護 等 相 談 対 応 介 護 に 関 する 対 応 窓 口 を 設 置 している 場 合 は を 記 載 してください (3) 育 児 相 談 対 応 育 児 に 関 する 対 応 窓 口 を 設 置 している 場 合 は を 記 載 してください

(4) 生 活 習 慣 病 相 談 対 応 育 児 に 関 する 対 応 窓 口 を 設 置 している 場 合 は を 記 載 してください (5) 禁 煙 相 談 対 応 禁 煙 に 関 する 対 応 窓 口 を 設 置 している 場 合 は を 記 載 してください 14 外 国 語 対 応 対 応 可 能 な 言 語 について 対 応 のレベルを1から3で 記 載 してください 対 応 ができない 場 合 は 4を 記 載 するか 空 欄 にしてください 対 応 できない 曜 日 時 間 等 がある 場 合 は 特 記 事 項 に 記 載 してください 15 障 害 者 に 対 するサービス 内 容 該 当 する 項 目 に を 記 載 してください ( 複 数 選 択 可 ) 対 応 できない 曜 日 時 間 等 がある 場 合 は 特 記 事 項 に 記 載 してください 16 車 椅 子 利 用 者 に 対 するサービス 内 容 該 当 する 項 目 に を 記 載 してください ( 複 数 選 択 可 ) 車 椅 子 に 対 応 するトイレを 設 置 している 場 合 は 設 置 箇 所 の 数 を 記 載 してください 17 受 動 喫 煙 防 止 対 策 薬 局 建 物 内 の 患 者 が 利 用 する 全 ての 場 所 を 禁 煙 としている 場 合 は 施 設 内 における 全 面 禁 煙 の 実 施 に を 記 載 してください 喫 煙 場 所 を 部 屋 として 区 画 する 吸 煙 装 置 を 設 置 する 等 により 非 喫 煙 者 に 対 し 受 動 喫 煙 を 防 止 するための 措 置 がされている 場 合 ( 単 に 喫 煙 場 所 を 区 画 として 設 けるのみで 受 動 喫 煙 を 防 ぐことができない 場 合 は この 項 目 に 該 当 しません )は 喫 煙 室 の 設 置 に を 記 載 してくだ さい 18 医 療 保 険 又 は 公 費 負 担 の 取 扱 い 厚 生 労 働 大 臣 知 事 等 により 公 的 な 保 険 の 指 定 を 受 けている 場 合 や 公 費 負 担 等 を 取 り 扱 っている 場 合 は を 記 入 してください なお 健 康 保 険 法 の 指 定 を 受 けている 場 合 は 公 害 健 康 被 害 の 補 償 等 に 関 する 法 律 戦 傷 病 者 特 別 援 護 法 及 び 乳 幼 児 医 療 の 項 目 は を 記 載 してください 19 費 用 の 支 払 いに 関 する 事 項 費 用 の 支 払 いについて クレジットカードの 利 用 可 否 を 処 方 せん 調 剤 に 関 する 支 払 い 及 び 一 般 薬 その 他 に 関 する 支 払 のそれぞれについて 可 能 な 場 合 は を 記 載 してください 可 能 な 場 合 は 利 用 できるクレジットカードの 種 類 を 記 載 してください 20 認 定 薬 剤 師 の 種 類 及 び 人 数 各 認 定 薬 剤 師 が 店 舗 にいる 場 合 は 人 数 を 記 載 してください 研 修 認 定 薬 剤 師 ( 財 団 法 人 日 本 薬 剤 師 研 修 センター 京 都 府 薬 剤 師 会 生 涯 教 育 研 修 制 度 ) 漢 方 薬 生 薬 認 定 薬 剤 師 ( 財 団 法 人 日 本 薬 剤 師 研 修 センター) 認 定 実 務 実 習 指 導 薬 剤 師 ( 財 団 法 人 日 本 薬 剤 師 研 修 センター) なお 公 的 な 機 関 から 任 命 されていても 保 護 司 薬 物 乱 用 防 止 指 導 員 等 は 認 定 薬 剤 師 とはみ なされません

21 薬 局 の 業 務 内 容 以 下 の 条 件 に 該 当 する 場 合 は を 記 載 してください 以 下 の 項 目 以 外 で 対 応 が 可 能 な 業 務 積 極 的 に 行 っていることがあれば 特 記 事 項 に 記 載 して ください < 無 菌 製 剤 処 理 に 係 る 調 剤 の 実 施 > 中 心 静 脈 栄 養 輸 液 抗 悪 性 腫 瘍 注 射 剤 等 の 混 合 調 製 に 関 し 無 菌 製 剤 処 理 を 行 うための 施 設 基 準 に 適 合 している 旨 を 社 会 保 険 事 務 局 に 届 け 出 ている 場 合 < 一 包 化 薬 に 係 る 調 剤 の 実 施 > 一 包 化 調 剤 が 可 能 な 場 合 < 麻 薬 に 係 る 調 剤 の 実 施 > 麻 薬 小 売 業 者 免 許 を 有 する 場 合 < 浸 煎 薬 及 び 湯 薬 に 係 る 調 剤 の 実 施 > 生 薬 ( 漢 方 を 含 む )の 浸 煎 薬 及 び 湯 薬 を 調 剤 することができる 場 合 < 薬 局 製 剤 実 施 > 薬 局 製 剤 の 製 造 販 売 承 認 を 受 けており かつ 製 造 販 売 業 許 可 を 受 けている 場 合 ただし 承 認 不 要 の9 品 目 のいずれかについてのみ 製 造 販 売 の 届 出 を 行 っている 場 合 は 該 当 しません < 医 療 を 受 ける 者 の 居 宅 等 において 行 う 調 剤 業 務 の 実 施 > 医 療 を 受 ける 者 の 居 宅 等 において 医 師 又 は 歯 科 医 師 が 交 付 した 処 方 せんにより 調 剤 業 務 を 行 う 場 合 で 在 宅 患 者 訪 問 薬 剤 管 理 指 導 を 行 う 旨 を 社 会 保 険 事 務 局 に 届 出 を 行 っている 場 合 < 薬 剤 服 用 歴 管 理 の 実 施 > 薬 剤 服 用 歴 ( 以 下 薬 歴 という )を 管 理 している 場 合 薬 歴 の 管 理 方 法 については 電 子 化 の 有 無 を 問 いません < 薬 剤 情 報 を 記 載 するための 手 帳 の 交 付 > 調 剤 日 投 薬 に 係 る 薬 剤 の 名 称 用 法 用 量 相 互 作 用 その 他 服 用 に 際 して 注 意 すべき 事 項 を 記 載 する 手 帳 (いわゆる お 薬 手 帳 )の 交 付 及 び 当 該 手 帳 への 記 載 を 行 っている 場 合 22 地 域 医 療 連 携 体 制 < 医 療 連 携 > 医 療 機 関 と 連 携 し 在 宅 医 療 に 取 り 組 んでいる 場 合 又 は 通 常 の 営 業 日 営 業 時 間 外 の 対 応 のため 周 辺 の 薬 局 で 構 成 する 輪 番 制 に 参 加 している 場 合 は 地 域 医 療 連 携 体 制 の 有 無 に を 記 載 してください 窓 口 を 設 置 している 場 合 は 窓 口 の 設 置 の 有 無 に を 記 載 し その 窓 口 の 名 称 等 を 記 載 し てください < 地 域 住 民 への 啓 発 活 動 への 参 加 > 地 域 住 民 に 対 して 地 区 薬 剤 師 会 等 が 地 域 住 民 に 対 して 開 催 している 薬 の 特 性 や 適 正 使 用 の 必 要 性 等 に 関 する 講 習 会 学 校 教 育 等 の 啓 発 活 動 に 参 加 等 している 場 合 は 各 項 目 に を 記 載 してください 23 実 績 結 果 等 に 関 する 事 項 < 薬 局 の 薬 剤 師 数 > 薬 事 に 関 する 実 務 に 従 事 する 薬 剤 師 の 数 ( 常 勤 及 び 非 常 勤 の 薬 剤 師 の 合 計 人 数 )を 以 下 に 従 っ て 記 載 してください なお 端 数 は 切 り 捨 ててください 参 照 : 薬 局 及 び 一 般 販 売 業 の 薬 剤 師 の 員 数 を 定 める 省 令 ( 昭 和 39 年 厚 生 省 令 第 3 号 ) 等 常 勤 薬 剤 師 をもって 員 数 1とする 常 勤 薬 剤 師 とは 薬 局 で 定 める 勤 務 時 間 ( 薬 局 で 自 由 に 設 定 してください 例. 週 40

時 間 等 )の 全 てを 勤 務 する 者 をいう 非 常 勤 薬 剤 師 は その 勤 務 時 間 を1 週 間 の 薬 局 で 定 める 勤 務 時 間 により 除 した( 割 り 算 した) 数 とする ただし 1 週 間 の 薬 局 で 定 める 勤 務 時 間 が32 時 間 未 満 と 定 められて いる 場 合 は 換 算 する 分 母 は32 時 間 とする < 例 1> 1 週 間 の 薬 局 で 定 める 薬 剤 師 の 勤 務 時 間 40 時 間 の 薬 局 について 薬 剤 師 Aは 週 40 時 間 勤 務 薬 剤 師 B C Dは 週 20 時 間 勤 務 の 場 合 Aが 常 勤 で1 B C Dの 員 数 はそれぞれ20/40=0.5となり 合 計 =1+0.5+0.5+0.5 =2.5となる 端 数 は 切 り 捨 てて 報 告 するため 調 査 票 に 記 載 する 数 字 は 2 となる < 例 2> 1 週 間 の 薬 局 で 定 める 薬 剤 師 の 勤 務 時 間 30 時 間 の 薬 局 について 薬 剤 師 Aは 週 40 時 間 勤 務 薬 剤 師 Bは 週 30 時 間 薬 剤 師 Cは 週 15 時 間 薬 剤 師 Dは 週 20 時 間 薬 剤 師 Eは 週 22 時 間 勤 務 の 場 合 Aが 常 勤 で1 非 常 勤 B~Eの 員 数 の 合 計 は30/32+15/32+20/32+22/32=2.71 とな る したがって 合 計 は3.7となる 端 数 は 切 り 捨 てて 報 告 するため 調 査 票 に 記 載 する 数 字 は 3 となる < 医 薬 品 の 使 用 に 係 る 安 全 な 管 理 のための 安 全 管 理 責 任 者 の 配 置 > 薬 局 における 医 薬 品 の 使 用 に 係 る 安 全 な 管 理 の 確 保 のために 医 薬 品 に 係 る 安 全 管 理 責 任 者 を 配 置 している 場 合 は を 記 載 してください なお 薬 局 における 医 薬 品 の 業 務 に 係 る 医 療 の 安 全 の 確 保 については 薬 事 法 施 行 規 則 第 12 条 の2により 定 められており 責 任 者 の 設 置 についても 同 条 第 2 項 第 1 号 で 定 められて います したがって 本 項 目 は 通 常 となるべき 項 目 です < 情 報 開 示 体 制 > 調 剤 録 薬 歴 レセプト 等 の 情 報 について 患 者 本 人 からの 求 めに 基 づいて 情 報 開 示 する 場 合 は を 記 載 してください < 症 例 検 討 会 の 開 催 > 薬 歴 服 薬 指 導 等 の 実 践 に 基 づく 服 薬 遵 守 (コンプライアンス)の 状 況 等 の 確 認 指 導 内 容 の 改 善 相 談 対 応 等 の 改 善 を 目 的 とした 検 討 を 定 期 的 に 実 施 している 場 合 は を 記 載 してく ださい < 処 方 せんを 応 需 した 者 の 数 ( 延 べ 患 者 数 )> 前 年 (1 月 1 日 から12 月 31 日 まで 年 の 途 中 で 開 局 した 場 合 は 開 局 時 から12 月 31 日 まで )に 処 方 せんを 応 需 した 延 べ 処 方 せん 数 の 概 数 を 記 載 してください < 患 者 満 足 度 の 調 査 の 実 施 ( 過 去 1 年 以 内 )> 報 告 する 時 点 から 過 去 1 年 以 内 に 薬 局 に 来 訪 した 患 者 又 はその 家 族 に 対 し 当 該 薬 局 の 提 供 するサービス 等 に 関 してアンケート 等 の 調 査 を 行 った 場 合 は を 記 載 してください < 患 者 満 足 度 の 調 査 結 果 の 提 供 > 患 者 満 足 度 の 調 査 結 果 について 薬 局 において 閲 覧 できるようにする 等 公 表 を 行 っている 場 合 は を 記 載 してください 24 薬 局 サービスについて < 一 般 用 医 薬 品 の 取 扱 > 一 般 用 医 薬 品 を 取 り 扱 っている 場 合 は を 記 載 してください < 衛 生 材 料 の 取 扱 > ガーゼ マスク 等 の 衛 生 材 料 を 取 り 扱 っている 場 合 は を 記 載 してください < 医 療 機 器 の 取 扱 >

体 温 計 血 圧 計 などの 医 療 機 器 を 取 り 扱 っている 場 合 は を 記 載 してください <キザミ 漢 方 の 取 扱 > キザミ 漢 方 の 調 剤 が 可 能 な 場 合 は を 記 載 してください