2015 成 人 Basic Life Support 要 点 Circulation, Nov.3,2015 西 伊 豆 早 朝 カンファランス H27.10 西 伊 豆 健 育 会 病 院 仲 田 和 正 ついに 2015ACLS が Circulation, October15,2015 に 出 ました 最 大 のポイントは 下 記 の BLS アルゴリスム 医 療 者 用 です 1から 5 までのシーカンス( 順 序 )です <BLS アルゴリスム 医 療 者 (Health Care Provider) 用 > 1. 周 囲 の 安 全 確 認 2. 無 反 応 なら 叫 んで 助 けを 呼 ぶか 携 帯 で 消 防 署 連 絡 AED 確 保 SNS を 使 いテキストメッセージで 500mか 1 km 以 内 の 人 を 集 めよ 3. 無 呼 吸 喘 ぎ 呼 吸 を 見 たら 10 秒 以 内 に 脈 が 確 実 に 触 れるか? 4. 脈 なしでかつ 呼 吸 なしか 喘 ぎ 呼 吸 ( 死 戦 期 呼 吸 )の 場 合 CPR 開 始 心 マ: 呼 吸 を 30:2 素 人 は 脈 確 認 せず 呼 吸 なしの 心 マ のみで 可 (hands-only CPR) AED 到 着 次 第 装 着 し 作 動 ショック 適 応 (Vf VT)なら 1 ショックし 即 座 に CPR 再 開 2 分 または リズムチェック 促 されるまで ACLS に 引 き 継 ぐまで 継 続 ショック 適 応 なし(Asys PEA)なら CPR 再 開 2 分 ACLS に 引 き 継 ぐま で 継 続 5. 脈 があり 呼 吸 異 常 の 場 合 補 助 呼 吸 5-6 秒 に 1 回 2 分 毎 に 脈 チェック 脈 無 くなれば CPR 開 始 麻 薬 中 毒 疑 いならナロキソン 筋 注 か 鼻 腔 噴 霧 ACLS2015 は このうち Part1 の Executive Summary( 実 地 上 要 約 エグゼ キュティブなんて 何 だかかっこいい)は 日 本 語 訳 も 出 ていますが 小 生 各 推 奨 の 根 拠 についても 精 読 したかったので 下 記 の P315 から P589 まで 通 読 して 要 点 をまとめてみました 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part1: Executive Summary Part2: Evidence Evaluation and Management of Conflicts of Interest Part3: Ethical Issues Part4: Systems of Care and Continuous Quality Improvement 1 / 6
Part5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality Part6: Alternative Techniques and Ancillary Devices for Cardiopulmonary Resuscitation Part7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support Part8: Post-Cardiac Arrest Care Part9: Acute Coronary Syndromes Part10: Special Circumstances of Resuscitation Part11: Pediatric Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality Part12: Pediatric Advanced Life Support Part13: Neonatal Resuscitation Part14: Education Part15: First Aid 今 回 の 2015ACLS の 内 容 は 2010ACLS とそれほど 大 きな 違 いはないのですが いくつか 重 要 な 変 更 点 があります まず 心 マの 心 拍 数 は 今 まで 100 回 / 分 以 上 でしたが 今 回 100 以 上 120 以 下 と 上 限 が 決 められました これは 120 を 超 えると 心 マの 圧 迫 が 浅 くなり 質 が 低 下 するからです 音 楽 で 1 分 間 120 のテンポというとどんな 曲 があるんだろうと 調 べたところ 大 事 MAN ブラザーズバンド の それが 大 事 がありました 負 けないこと 投 げださないこと 逃 げ 出 さないこと 信 じぬくこと です 歌 詞 としても CPR の BGM にいいよなと 思 いました( 心 停 止 から 逃 げ 出 さないこと!!!) 長 女 に 聞 いたら 葉 加 瀬 太 郎 の 情 熱 大 陸 のテーマ 音 楽 も 1 分 120 回 だそう ですが これはちょっとむずいと 思 いました(だいたいこのバイオリン 曲 を 思 い 出 せないしうまく 口 ずさめない) また 胸 部 圧 迫 の 深 さは 2010ACLS では 5 cm 以 上 でしたが 今 回 5 cm 以 上 6 cm 以 下 と 上 限 が 決 められました 生 存 率 がもっとも 良 かったのは 心 マの 深 さが 41 mmから 55 mmだったとのこと 6 cmを 超 えると 臓 器 損 傷 を 起 こすそうです なお 新 生 児 幼 児 小 児 は 胸 部 前 後 径 の 最 低 1/3です 具 体 的 には 幼 児 で 4 cm 小 児 5 cm 思 春 期 ( 男 性 で 腋 下 発 毛 女 性 で 胸 の ふくらみの 始 まりから)は 大 人 と 同 じ 5-6 cmです 2 / 6
質 の 高 い CPR とは 次 の 5 点 を 満 たしたときです 下 記 5 点 は 繰 り 返 し 繰 り 返 し 強 調 されています これによりほぼ 患 者 の 生 命 予 後 が 決 まります < 質 の 高 い CPR> 1. 心 拍 100-120/ 分 2. 胸 部 圧 迫 5 cm 以 上 6 cm 以 下 小 児 は 胸 部 前 後 径 の 最 低 1/3 3. 胸 壁 完 全 に 戻 し(complete recoil) 胸 に 寄 りかかるな 4. 中 断 を 最 小 限 に 5. 過 剰 換 気 さけよ( 厳 に 戒 めています) いかに 質 の 高 い CPR を 行 うかでほぼ 生 命 予 後 は 決 定 し 薬 剤 投 与 などは 社 会 復 帰 と 関 係 がありません また 挿 管 とコンビチューブ LM とで 成 績 の 差 はなく 挿 管 にこだわる 必 要 もありません バッグマスクでちゃんと 呼 吸 ができていればそれで 構 わないのです 驚 くのはバッグマスク 呼 吸 と 挿 管 SGA(supraglottic airway: コンビチューブやラリンジアルマスクのこと)の 比 較 では 何 と 挿 管 SGA の 方 が 軽 度 生 存 率 が 劣 るというのです 挿 管 は 食 道 挿 管 の 危 険 もあるからです ですから ER に CPA 患 者 が 搬 入 された 時 バッグマスクで 換 気 良 好 なら 慌 てて 挿 管 する 必 要 もないのです 心 停 止 の 認 識 の 感 度 は 18-83%と 観 察 者 に 依 って 大 きく 異 なるそうです 今 回 何 度 も 何 度 も 強 調 されているのは 意 識 がなくて 死 戦 期 呼 吸 異 常 呼 吸 は 心 停 止 と 思 え! という 点 です そして 短 い 全 般 性 痙 攣 も 心 停 止 と 思 え! なのです 下 記 のビデオは 本 物 でなく 演 技 ですが 椅 子 から 崩 れ 落 ちた 後 痙 攣 に 続 いて 死 戦 期 呼 吸 になったところです これを 見 たら 心 停 止 と 考 え 即 座 に CPR を 開 始 するのです ぜひご 覧 ください https://www.youtube.co/watch?v=cbmxh4xte8w ( 死 戦 期 呼 吸 Agonal breathing ユーチューブ 1 分 程 です) 当 西 伊 豆 健 育 会 病 院 では BLS 委 員 会 が BLS 講 習 をやっています 昨 年 演 者 の 医 師 と 示 し 合 わせて 観 客 席 の 小 生 が 冷 や 汗 をかき ( 前 もって 顔 を 水 で 濡 らしておいた) 突 然 胸 痛 を 訴 えて 崩 れ 落 ちたのですが 職 員 はてっきり 本 当 に 小 生 が ACS を 起 こしたものと 思 い 込 んでおりました 3 / 6
今 度 院 内 講 習 の 時 はこの 全 身 痙 攣 と 死 戦 期 呼 吸 の 演 技 もやってみよう と 思 いました そう 言 えば 昔 半 身 麻 痺 を 顔 の 表 情 から 上 下 肢 まで 実 にうまくマネする 職 員 がいて 病 院 旅 行 でバスから 降 りてくる 時 など 周 辺 の 観 光 客 が 心 配 する 位 の 迫 真 の 演 技 でした なおヒョットコの 顔 は 顔 面 神 経 麻 痺 の 人 が 目 をつぶり 口 を 突 き 出 したときの 表 情 なのだそうです ヒョットコの 顔 を 画 像 検 索 すると 色 々 間 違 った ヒョットコが 出 てきますので 神 経 内 科 の 試 験 に 誠 に 良 いと 思 っております またつくづく 時 代 の 変 化 を 感 じたのは 町 で 心 停 止 を 発 見 したら その 場 を 離 れず 携 帯 で 消 防 署 に 連 絡 するのは 勿 論 ですが SNS を 使 ってテキストメッセージで 周 囲 500mから 1 kmの 人 を 集 めるとよい というのです だけど 小 生 がこんなことをしたら 5 分 か 10 分 かかってしまいます 皆 様 数 十 秒 でこんなことが 出 来 るのでしょうか? すげえ! 以 前 初 めてのスマートフォンで 新 幹 線 から 家 内 にメールを 打 ったのですが 数 字 変 換 漢 字 変 換 がよくわからず にじゅうじごふんみしまちゃく よろしく と 打 ったら 家 内 はこれを 保 存 して 友 人 に 見 せては 一 緒 に 大 笑 いしているのです 長 女 からは 泣 ける と 言 われました また 2010 年 から CPR は 素 人 (lay rescuer)では 呼 吸 なしで 心 マだけ の Compression-only CPR をせよ ということになっています (Class I の evidence です!) 救 急 隊 からの CPR 指 示 も 心 マのみ の 指 示 の 方 が 生 存 率 も 高 かったそうです (absolute survival benefit 2.4%, 95%CI 0.1-4,9) 素 人 は 脈 の 確 認 をせずにすぐ 心 マを 開 始 します 昨 年 夏 家 内 と 美 しい 川 沿 いを 散 歩 中 おばあさんが 息 せき 切 って 土 手 を 上 がってきました 散 歩 中 のラブラドールが 川 を 泳 いで 河 原 に 上 がった 後 突 然 倒 れたというのです 家 内 と 河 原 へ 降 りてみると 犬 が CPA で 瞳 孔 も 散 大 しています 家 内 と 二 人 で CPR を 開 始 したのですが 2010BLS が 呼 吸 なしの Hands-only CPR に なって 本 当 に 良 かったと 思 いました だけど 本 当 に 犬 も Hands-only CPR で 良 いかの RCT(randomized controlled trial) って 絶 対 ないよなと 思 いました 10 分 ほど CPR したのですが 反 応 がなく 残 念 ながらご 臨 終 です と 死 亡 宣 告 しました おばあさんは 院 長 先 生 に 看 取 って 頂 いて 悔 いはありません だけど 主 人 が 亡 くなったときもこんなには 泣 かなかったのに とさめざめ 泣 いていて 小 生 としては 複 雑 でした 4 / 6
先 日 犬 好 きの 患 者 さんに 聞 いたのですが 死 んだ 犬 にも 漢 字 の 戒 名 を 付 ける のだそうで 戒 名 代 が 何 と 三 千 円 とのことでした お 経 もお 坊 さんが 普 通 に 般 若 心 経 をあげるそうです ネットを 調 べたら 愛 犬 息 俊 星 黒 雄 居 士 ( 俗 名 くろ)なんてのが 出 てきました 外 来 でおばあさんに かんちゃんは 元 気? とお 聞 きしたところ うん 元 気 先 週 狂 犬 病 の 予 防 接 種 に 行 ってきた との 答 えです ナースがけげんな 顔 をして あのー かんちゃんって 犬 ですか? と 聞 くので うん そう と 答 えました CPR は 素 人 でも 講 習 を 受 けていれば 心 マ: 呼 吸 を 30:2 でも 可 です(Class I) 15 対 2 ではありません 15 対 2 より 30 対 2 の 方 が 生 存 率 は 良 かったのです という 訳 で CPR は C-A-B(キャブ:Compression-Airway-Breathing)の 順 で まずは 胸 部 圧 迫 から 開 始 です! 素 人 は 脈 の 確 認 をせずにすぐ 心 マを 開 始 します しかし 救 急 隊 や 医 療 者 などの HCP(health care provider)では 無 呼 吸 喘 ぎ 呼 吸 を 見 たら 動 脈 の 触 診 を 10 秒 以 内 で 行 い 脈 を 触 れなければ 心 マ: 呼 吸 を 30:2 で 開 始 です これを 5 セット 2 分 あるいは AED がリズムチェック 促 すまで 継 続 して 脈 のチェックです 心 マの 手 の 位 置 は 胸 骨 下 半 分 です 胸 骨 真 ん 中 と 下 1/3 で 生 存 率 は 変 わらなかったのです 呼 吸 は 過 換 気 を 厳 に 戒 めています 2010BLS では 1 秒 をかけて 6ml から 7ml/kg( 日 本 人 だと 400ml 位 )となっていましたが 2015BLS ACLS ではなぜか この 具 体 的 な 量 は 書 かれていません 過 換 気 すると 胃 拡 張 を 起 こして 胃 内 容 が 逆 流 したり 胸 腔 内 圧 が 上 昇 して 心 拍 出 量 が 減 ってしまいます 気 道 確 保 用 具 ( 挿 管 LM コンビチューブなど)が 入 れば 6 秒 毎 に1 呼 吸 と いうことになりました 2010 では 6 から 8 秒 に 1 回 でしたが 記 憶 しやすくするため 6 秒 で 統 一 されました AED 作 動 ですが 2010BLS では まず 心 マしてから AED ということになっていました 心 マして 心 筋 に 酸 素 とエネルギーを 送 り 込 むと 除 細 動 が 成 功 しやすいという 理 由 です しかし 今 回 これは 否 定 されました 90-180 秒 CPR した 後 AED と AED ファースト とで 生 存 率 に 差 がなかった のです という 訳 で AED が 到 着 したらすぐ 打 て! で 簡 単 になりました AED 打 ったら 脈 のチェックはせず 即 座 に CPR2 分 再 開 です 5 / 6
2015ACLS でもう 一 つ 大 きく 変 わったのは 麻 薬 中 毒 疑 いの 異 常 呼 吸 に 対 し 素 人 がナロキソンを 筋 注 か 鼻 腔 スプレーして 良 いことになった 点 です 日 本 ではあまり 麻 薬 中 毒 は 見 ることがありませんので 関 係 ないかもしれません 麻 薬 中 毒 疑 いの 心 停 止 ( 脈 があり 異 常 呼 吸 )には 米 国 では naloxone autoinjector(evzio)や nasal spray が 使 われているのです ただし 心 停 止 では 注 射 しても 無 効 なので CPR してから 投 与 します では 最 重 要 点 の 怒 涛 の 反 復 です <BLS アルゴリスム 医 療 者 (Health Care Provider) 用 > 1. 周 囲 の 安 全 確 認 2. 無 反 応 なら 叫 んで 助 けを 呼 ぶか 携 帯 で 消 防 署 連 絡 AED 確 保 SNS を 使 いテキストメッセージで 500mか 1 km 以 内 の 人 を 集 めよ 3. 無 呼 吸 あえぎ 呼 吸 を 見 たら 10 秒 以 内 に 脈 が 確 実 に 触 れるか? 4. 脈 なしでかつ 呼 吸 なしか 喘 ぎ 呼 吸 の 場 合 CPR 開 始 心 マ: 呼 吸 を 30:2 素 人 は 呼 吸 なしの 心 マのみで 可 (hands-only CPR) AED 到 着 次 第 装 着 し 作 動 ショック 適 応 (Vf VT)なら 1 ショックし 即 座 に CPR 再 開 2 分 または AED でリズムチェック 促 されるまで ACLS に 引 き 継 ぐまで 継 続 ショック 適 応 なし(Asys PEA)なら CPR 再 開 2 分 ACLS に 引 き 継 ぐま で 継 続 脈 があり 呼 吸 異 常 の 場 合 補 助 呼 吸 5-6 秒 に 1 回 2 分 毎 に 脈 チェック 5. 脈 無 くなれば CPR 開 始 麻 薬 中 毒 疑 いならナロキソン 筋 注 か 鼻 腔 噴 霧 6 / 6