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[ 参 加 費 用 ] 羽 田 発 大 阪 発 名 古 屋 発 \128,000.- \146,000.- \126,000.- ビジネスクラスご 利 用 の 場 合 は 上 記 の 参 加 費 用 にご 案 内 の 料 金 が 追 加 になります 羽 田 発 289,000 円 大 阪 発 199,000 円 名 古 屋 発 196,000 円 利 用 ホテル: グランドパークシティーホールホテル お 一 人 部 屋 追 加 料 金 :39,000 円 名 古 屋 発 はお 一 人 部 屋 追 加 料 金 :26,000 円 他 の 都 市 発 着 の 場 合 もご 相 談 ください [お 申 込 方 法 とお 取 消 料 について] お 申 込 書 に 記 入 の 上 FAXまたは 郵 送 にてお 送 り 下 さい 同 時 にお 申 込 金 として 50,000 を 下 記 口 座 へ お 支 払 い 下 さい なお 残 金 はご 出 発 14 日 前 にお 支 払 いをご 予 定 下 さい 三 井 住 友 銀 行 新 宿 支 店 ( 普 通 ) NO.3234217 口 座 名 義 株 式 会 社 ケイ コンベンション [ 旅 行 取 り 消 し 料 金 ] お 取 り 消 し 日 : 45 日 前 21 日 前 21 日 前 2 日 前 2 日 前 当 日 旅 行 開 始 後 お 取 り 消 し 料 : 旅 費 の 20% 旅 費 の 50% 旅 費 の 75% 100% ご 注 意 : 航 空 券 は 早 割 り 航 空 券 でのお 手 配 でございます 航 空 会 社 の 規 則 により 予 約 後 5 日 又 は7 日 以 内 に 航 空 券 を 発 券 致 します 発 券 後 のお 取 り 消 し ご 変 更 の 場 合 は 旅 行 取 消 料 とは 別 に 航 空 会 社 規 定 の 航 空 券 に 関 するお 取 り 消 料 が 発 生 致 します 旅 行 費 用 に 含 まれるもの 1. 航 空 運 賃 : 日 程 表 中 のエコノミークラス 運 賃 2. 宿 泊 費 : ツインルームお 二 人 様 ご 利 用 を 基 準 とさせていただきます 3. 食 事 代 : 食 内 食 4. 受 託 手 荷 物 運 搬 代 金 旅 行 経 費 に 含 まれないもの 1. 超 過 手 荷 物 料 金 2. 空 港 /ホテル 間 の 送 迎 費 用 3. 個 人 的 諸 経 費 : クリーニング 代 電 話 代 ホテルのボーイ メイドへのチップ 追 加 飲 食 費 等 4. 海 外 旅 行 任 意 保 険 代 5. 渡 航 手 続 き 費 用 : 登 録 費 用 学 会 登 録 手 続 き 料 (3,240 円 ) 渡 航 手 続 き 取 り 扱 い 料 (4,320 円 ) 6. 日 本 外 国 の 空 港 における 旅 客 施 設 使 用 料 及 び 航 空 燃 料 税 等 7. 日 本 国 内 における 自 宅 から 発 着 空 港 までの 交 通 費 宿 泊 費 8. お 一 人 部 屋 追 加 料 金 ( 奇 数 人 数 のご 参 加 で 同 室 希 望 者 がいらっしゃらない 方 はご 請 求 となります ) 9. その 他 個 人 的 な 費 用 10. 添 乗 員 は 同 行 いたしません 旅 券 の 有 効 期 限 各 国 の 入 国 に 際 しての 旅 券 残 存 期 限 及 び 査 証 の 有 無 はお 客 様 ご 自 身 でご 確 認 の 程 お 願 い 申 し 上 げます 又 日 本 国 籍 以 外 の 旅 券 をお 持 ちの 方 は 査 証 の 有 無 は 日 本 国 籍 と 異 なりますのでご 確 認 をお 願 い 申 し 上 げます

参 加 申 込 書 第 3 回 アジアADHD 学 会 FAX にてお 送 り 下 さい(FAX:03-5367-2187) フリガナ 氏 名 英 文 名 生 年 月 日 性 別 西 暦 年 月 日 男 女 旧 姓 パスポートに 記 載 されている 通 りに 記 入 して 下 さい フリガナ 現 住 所 電 話 : FAX: E-Mail 勤 務 先 英 文 名 勤 務 先 住 所 電 話 : FAX: 旅 券 有 無 旅 券 番 号 発 行 年 月 日 年 月 日 渡 航 中 の 連 絡 先 住 所 : ( 現 住 所 に 同 じ / 下 記 ) 電 話 : 氏 名 : 本 人 との 関 係 : ご 要 望 事 項 1. 発 着 空 港 : 羽 田 大 阪 名 古 屋 その 他 都 市 ( ) 2. 航 空 : エコノミークラス ビジネスクラス 3.ホテル : 1 人 部 屋 希 望 2 人 部 屋 希 望 ( 同 室 希 望 者 : ) 4. 書 類 送 付 先 : ご 勤 務 先 ご 自 宅 5. 学 会 登 録 : 弊 社 へ 依 頼 する 弊 社 へ 依 頼 しない パンフレットに 記 載 の 旅 行 条 件 及 び 旅 行 手 配 のために 必 要 な 範 囲 内 で 運 送 宿 泊 関 等 その 他 への 個 人 情 報 の 提 供 について 同 意 の 上 標 記 学 会 参 加 の 以 下 の 旅 行 に 申 し 込 みます 上 記 の 個 人 情 報 取 扱 いに 関 する 事 項 について 同 意 される 方 は 同 意 する にチェックをして 下 さい 同 意 する 同 意 しない

当 社 が 保 有 する 個 人 情 報 のお 取 扱 いについて 株 式 会 社 ケイ コンベンション( 以 下 当 社 と 呼 びます )は 当 社 のサービスを 円 滑 に 行 うため サ ービス 上 必 要 となる 個 人 情 報 を 取 得 しますが これらの 個 人 情 報 は 当 社 の 個 人 情 報 保 護 方 針 に 基 づく ほか 以 下 のとおり 取 り 扱 います 取 得 利 用 等 を 行 うお 客 様 の 個 人 情 報 名 前 性 別 住 所 電 話 番 号 生 年 月 日 メールアドレス 航 空 会 社 マイレージカード 番 号 等 個 人 情 報 を 取 扱 う 事 業 者 名 株 式 会 社 ケイ コンベンション 160-0022 東 京 都 新 宿 区 新 宿 1-27-2 山 本 ビル 2 階 保 護 管 理 者 : 総 務 部 長 連 絡 先 :TEL:03-5367-2382 FAX:03-5367-2187 メール:info@k-con.co.jp 個 人 情 報 の 取 得 利 用 目 的 お 客 様 から 依 頼 された 国 内 海 外 旅 行 宿 泊 予 約 などの 手 配 のため 国 内 海 外 旅 行 宿 泊 予 約 などの 手 配 並 びに 海 外 旅 行 保 険 の 加 入 に 必 要 な 範 囲 におけるご 連 絡 のため お 客 様 からのお 問 合 せやご 意 見 に 対 してご 回 答 を 行 うため 個 人 情 報 の 第 三 者 提 供 について 1 個 人 情 報 の 第 三 者 提 供 する 目 的 お 申 込 みいただいた 旅 行 サービスの 手 配 及 びそれらサービスの 受 領 のための 手 続 きに 必 要 な 範 囲 内 または 当 社 の 旅 行 契 約 上 の 責 任 事 故 時 の 費 用 等 を 担 保 する 保 険 の 手 続 きのため 2 提 供 する 個 人 情 報 の 項 目 お 客 様 の 氏 名 性 別 年 齢 住 所 電 話 番 号 メールアドレス パスポート 番 号 等 3 提 供 の 手 段 又 は 方 法 メール 添 付 やFAX 手 渡 しにより 提 供 致 します 4 当 該 情 報 の 提 供 を 受 ける 者 又 は 提 供 を 受 ける 者 の 組 織 の 種 類 及 び 属 性 各 種 旅 行 専 門 代 理 店 ホテル 旅 館 宿 泊 施 設 飛 行 鉄 道 旅 客 会 社 等 5 個 人 情 報 の 取 扱 いに 関 する 契 約 がある 場 合 はその 旨 必 要 に 応 じて 第 三 者 提 供 先 との 間 で 業 務 委 託 契 約 を 締 結 しております 個 人 情 報 取 扱 いの 委 託 について 取 得 した 個 人 情 報 の 取 扱 い 全 部 又 は 一 部 を 委 託 する 場 合 があります 個 人 情 報 を 与 えることの 任 意 性 与 えなかった 場 合 の 本 人 に 生 じる 結 果 上 記 個 人 情 報 の 提 供 は 自 由 ですが 提 供 できない 場 合 には お 客 様 から 依 頼 された 国 内 海 外 旅 行 宿 泊 予 約 などの 手 配 並 びに 海 外 旅 行 保 険 の 加 入 手 続 きが 行 えません 個 人 情 報 の 利 用 目 的 の 通 知 内 容 の 開 示 訂 正 削 除 などの 権 利 の 有 無 すべてのお 客 様 は 当 社 に 提 供 している 自 身 の 個 人 情 報 について 利 用 目 的 の 通 知 内 容 の 開 示 訂 正 削 除 の 権 利 が 有 ります 個 人 情 報 の 利 用 目 的 の 通 知 内 容 の 開 示 訂 正 削 除 などの 具 体 的 な 方 法 について 利 用 目 的 の 通 知 と 内 容 の 開 示 : 必 要 時 に 個 人 情 報 保 護 管 理 者 へ 申 し 出 てください 訂 正 : 個 人 情 報 に 変 更 があった 場 合 には 速 やかに 個 人 情 報 保 護 管 理 者 へ 申 し 出 てください 削 除 : 個 人 情 報 保 護 管 理 者 へ 申 し 出 てください 申 込 書 等 は 5 年 間 保 管 の 後 確 実 に 削 除 いたします < 手 続 き> 開 示 訂 正 削 除 依 頼 の 際 は 本 人 確 認 のための 公 的 書 類 を 添 付 し PMS 記 録 30 開 示 等 請 求 書 に 必 要 事 項 を 記 入 の 上 個 人 情 報 保 護 管 理 者 へ 申 し 出 てください 個 人 情 報 の 開 示 並 びに 利 用 目 的 通 知 のお 求 めに 対 し 1 件 につき 800 円 ( 税 込 み)を 手 数 料 としてご 請 求 させて 頂 いております 個 人 情 報 の 開 示 並 びに 利 用 目 的 通 知 以 外 のお 求 めに 際 しましては 手 数 料 のご 請 求 は 行 っておりません 詳 しくは 当 社 のホームペ ージ(URL:http:// www.k-con.co.jp)をご 覧 下 さい