契 約 担 当 職 中 部 研 究 業 務 推 進 部 長 中 部 センター 463-8560 愛 知 県 名 古 屋 市 守 山 区 下 志 段 味 穴 ケ 洞 2266-98 国 立 研 究 開 発 法 人 産 業 技 術 総 合 研 究 所 中 部 センター 研 究 業 務 推 進 部 会 計

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3. 競 争 入 札 参 加 資 格 の 有 効 期 間 平 成 28 年 7 月 1 日 から 平 成 29 年 6 月 30 日 までになります 4. 申 請 書 の 提 出 について (1) 提 出 方 法 郵 送 宅 配 便 又 は 持 参 のいずれかの 方 法 で 提 出 してください 郵

続 に 基 づく 一 般 競 争 ( 指 名 競 争 ) 参 加 資 格 の 再 認 定 を 受 けていること ) c) 会 社 更 生 法 に 基 づき 更 生 手 続 開 始 の 申 立 てがなされている 者 又 は 民 事 再 生 法 に 基 づき 再 生 手 続 開 始 の 申 立 てがなさ

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入 札 参 加 者 は 入 札 の 執 行 完 了 に 至 るまではいつでも 入 札 を 辞 退 することができ これを 理 由 として 以 降 の 指 名 等 において 不 利 益 な 取 扱 いを 受 けることはない 12 入 札 保 証 金 免 除 13 契 約 保 証 金 免 除 14 入

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受 付 番 <6 営 業 数 > <7 外 資 状 況 > 外 資 系 企 業 に 該 当 する 場 合 のみ を 付 け 必 要 事 項 を 記 載 して 下 さい 外 国 籍 会 社 本 国 籍 会 社 ( 比 率 %) 本 国 籍 会 社 ( 一 部 外 国 資 本 ) 登 録 事 業 名 測

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S16-386・ソフトウェアの調達に関する入札実施の件

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b) 参 加 表 明 書 の 提 出 時 において 東 北 地 方 整 備 局 ( 港 湾 空 港 関 係 を 除 く) における 平 成 年 度 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 に 係 る 一 般 競 争 ( 指 名 競 争 ) 参 加 資 格 の 認 定 を 受 けて

の 基 礎 の 欄 にも 記 載 します ア 法 人 税 の 中 間 申 告 書 に 係 る 申 告 の 場 合 は 中 間 イ 法 人 税 の 確 定 申 告 書 ( 退 職 年 金 等 積 立 金 に 係 るものを 除 きます ) 又 は 連 結 確 定 申 告 書 に 係 る 申 告 の 場

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3 地 震 保 険 の 割 引 地 震 保 険 に 加 入 されている 場 合 耐 震 改 修 後 保 険 料 の 割 引 (10%)が 受 けられる 場 合 があ ります ご 加 入 の 保 険 会 社 にお 問 合 せになり 宅 耐 震 改 修 証 明 書 の 写 し あるいは 固 定 資 産

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第1章 総則

2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 平 成 27 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 役 名 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 2,142 ( 地 域 手 当 ) 17,205 11,580 3,311 4 月 1

10 期 末 現 在 の 資 本 金 等 の 額 次 に 掲 げる 法 人 の 区 分 ごとに それぞれに 定 める 金 額 を 記 載 します 連 結 申 告 法 人 以 外 の 法 人 ( に 掲 げる 法 人 を 除 きます ) 法 第 292 条 第 1 項 第 4 号 の5イに 定 める

Q7 従 業 員 に 対 する 現 物 給 付 は 報 酬 給 与 額 に 含 まれます A7 法 人 が 役 員 又 は 使 用 人 のために 給 付 する 金 銭 以 外 の 物 又 は 権 利 その 他 経 済 的 利 益 (いわ ゆる 現 物 給 与 )については 所 得 税 において 給

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4 承 認 コミュニティ 組 織 は 市 長 若 しくはその 委 任 を 受 けた 者 又 は 監 査 委 員 の 監 査 に 応 じなければ ならない ( 状 況 報 告 ) 第 7 条 承 認 コミュニティ 組 織 は 市 長 が 必 要 と 認 めるときは 交 付 金 事 業 の 遂 行 の

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( 様 式 2) 営 業 所 一 覧 表 番 号 営 業 所 名 称 測 量 土 木 関 係 コンサル 登 録 を 受 けている 業 務 電 話 番 号 ( 上 段 ) 地 質 調 査 環 境 調 査 所 在 地 FAX 番 号 ( 下 段 ) 建 築 関 係 コンサル 補 償 コンサル 各 法 令

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(7) 公 共 施 設 における 建 築 物 (1 敷 地 における 延 床 面 積 の 合 計 が 5,000 m2 以 上 )の 劣 化 につ いての 調 査 ( 劣 化 度 調 査 健 全 度 調 査 等 )の 実 績 があること (8) 公 共 施 設 における 建 築 物 (1 敷 地 に

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工 事 名 渟 城 西 小 学 校 体 育 館 非 構 造 部 材 耐 震 改 修 工 事 ( 建 築 主 体 工 事 ) 入 札 スケジュール 手 続 等 期 間 期 日 期 限 等 手 続 きの 方 法 等 1 設 計 図 書 等 の 閲 覧 貸 出 平 成 28 年 2 月 23 日 ( 火

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4 記 載 要 領 事 業 所 整 理 記 号 欄 の 協 会 分 (または 政 管 分 ) は 厚 生 年 金 保 険 の 事 業 所 整 理 記 号 を 健 保 分 は 健 康 保 険 被 保 険 者 証 の 記 号 をそれぞれ 記 入 なお 厚 生 年 金 基 金 番 号 については 名 古

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4 参 加 資 格 要 件 本 提 案 への 参 加 予 定 者 は 以 下 の 条 件 を 全 て 満 たすこと 1 地 方 自 治 法 施 行 令 ( 昭 和 22 年 政 令 第 16 号 ) 第 167 条 の4 第 1 項 各 号 の 規 定 に 該 当 しない 者 であること 2 会 社

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定 性 的 情 報 財 務 諸 表 等 1. 連 結 経 営 成 績 に 関 する 定 性 的 情 報 当 第 3 四 半 期 連 結 累 計 期 間 の 業 績 は 売 上 高 につきましては 前 年 同 四 半 期 累 計 期 間 比 15.1% 減 少 の 454 億 27 百 万 円 となり

は 固 定 流 動 及 び 繰 延 に 区 分 することとし 減 価 償 却 を 行 うべき 固 定 の 取 得 又 は 改 良 に 充 てるための 補 助 金 等 の 交 付 を 受 けた 場 合 にお いては その 交 付 を 受 けた 金 額 に 相 当 する 額 を 長 期 前 受 金 とし

1 ガス 供 給 業 を 行 う 法 人 の 事 業 税 の 課 税 について ガス 供 給 業 を 行 う 法 人 は 収 入 金 額 を 課 税 標 準 として 収 入 割 の 申 告 となります ( 法 72 条 の2 72 条 の 12 第 2 号 ) ガス 供 給 業 とその 他 の 事

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入札公告 次 の と お り 一 般 競 争 入 札 に 付 し ま す 平 成 3 1 年 1 月 2 1 日 経 理 責 任 者 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 福 岡 東 医 療 セ ン タ ー 院 長 江 崎 卓 弘 調 達 機 関 番 号 所 在 地 番 号 4

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係 に 提 出 する 2 財 形 担 当 係 は 前 項 の 規 定 による 財 形 貯 蓄 等 の 申 込 みがあった 場 合 には 当 該 申 込 みの 内 容 を 点 検 し 財 形 貯 蓄 等 の 契 約 の 要 件 ( 第 6 条 に 規 定 する 基 準 を 含 む )を 満 たしている

(6) 事 務 局 職 場 積 立 NISAの 運 営 に 係 る 以 下 の 事 務 等 を 担 当 する 事 業 主 等 の 組 織 ( 当 該 事 務 を 代 行 する 組 織 を 含 む )をいう イ 利 用 者 からの 諸 届 出 受 付 事 務 ロ 利 用 者 への 諸 連 絡 事 務

Taro-入札説明書(真空巻締め)

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(2) 単 身 者 向 け 以 外 の 賃 貸 共 同 住 宅 等 当 該 建 物 に 対 して 新 たに 固 定 資 産 税 等 が 課 税 される 年 から 起 算 して5 年 間 とする ( 交 付 申 請 及 び 決 定 ) 第 5 条 補 助 金 の 交 付 を 受 けようとする 者 は

入札公告 次 の と お り 一 般 競 争 入 札 に 付 し ま す 平 成 2 9 年 6 月 2 0 日 経 理 責 任 者 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 栃 木 医 療 セ ン タ ー 院 長 長 谷 川 親 太 郎 調 達 機 関 番 号 所 在 地 番 号

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一 般 競 争 ( 指 名 競 争 ) 参 加 資 格 審 査 申 請 書 類 ( 建 設 工 事 測 量 建 設 コンサルタント 等 ) の 作 成 の 手 引 き 国 立 研 究 開 発 法 人 産 業 技 術 総 合 研 究 所 の 建 設 工 事 測 量 建 設 コンサルタント 等 の 契 約 に 係 る 競 争 入 札 参 加 者 に 必 要 な 資 格 の 取 得 については 次 により 申 請 の 手 続 きを 行 ってください ただし 経 済 産 業 省 所 管 の 契 約 に 係 る 競 争 参 加 者 資 格 審 査 事 務 取 扱 要 領 (38 会 第 391 号 )に 基 づき 資 格 決 定 された 者 については 当 研 究 所 の 資 格 も 有 しているものとみなします なお 当 研 究 所 は 国 の 競 争 参 加 者 資 格 申 請 の 受 付 機 関 に 指 定 されていませんので 当 研 究 所 の 資 格 審 査 決 定 を 受 けても 国 の 競 争 参 加 者 資 格 を 取 得 したことにはなりません 1. 申 請 の 時 期 一 般 競 争 ( 指 名 競 争 )に 参 加 しようとする 者 は 申 請 ( 受 付 ) 期 間 に いずれかの 申 請 ( 受 付 ) 場 所 あて 次 号 に 掲 げる 申 請 書 等 の 関 係 書 類 を 提 出 してください 産 総 研 の 各 センターに 共 通 して 有 効 な 資 格 となりますので 各 センター 毎 に 申 請 する 必 要 はなく お 近 く の 申 請 場 所 (センター)いずれか1か 所 に 申 請 してください 1-1 申 請 ( 受 付 ) 期 間 定 期 審 査 申 請 : 平 成 27 年 1 月 19 日 から 平 成 27 年 1 月 30 日 まで( 土 日 曜 日 及 び 祝 日 を 除 く) 定 期 審 査 における 資 格 の 有 効 期 間 は 平 成 27 年 4 月 1 日 から 平 成 29 年 3 月 31 日 まで 随 時 審 査 申 請 : 平 成 27 年 2 月 1 日 から 平 成 29 年 3 月 末 まで( 土 日 曜 日 及 び 祝 日 を 除 く) ただし 随 時 審 査 における 資 格 の 有 効 期 間 は 資 格 を 付 与 したときから 有 効 となります そのため 希 望 する 調 達 案 件 の 入 札 に 間 に 合 わないことがあります 1-2 申 請 ( 受 付 ) 場 所 契 約 担 当 職 北 海 道 研 究 業 務 推 進 室 長 北 海 道 センター 062-8517 北 海 道 札 幌 市 豊 平 区 月 寒 東 2 条 17-2-1 国 立 研 究 開 発 法 人 産 業 技 術 総 合 研 究 所 北 海 道 センター 研 究 業 務 推 進 室 会 計 チーム TEL:011-857-8400 受 付 時 間 :9 時 00 分 から 17 時 15 分 まで 契 約 担 当 職 東 北 研 究 業 務 推 進 室 長 東 北 センター 983-8551 宮 城 県 仙 台 市 宮 城 野 区 苦 竹 4-2-1 国 立 研 究 開 発 法 人 産 業 技 術 総 合 研 究 所 東 北 センター 研 究 業 務 推 進 室 会 計 チーム TEL:022-237-8010 受 付 時 間 :9 時 00 分 から 17 時 15 分 まで 契 約 担 当 職 調 達 室 長 つくばセンター 305-8568 茨 城 県 つくば 市 梅 園 1-1-1 つくば 中 央 第 2 事 業 所 本 部 情 報 棟 6 階 国 立 研 究 開 発 法 人 産 業 技 術 総 合 研 究 所 つくばセンター 財 務 部 調 達 室 TEL:029-861-2030 受 付 時 間 :9 時 00 分 から 17 時 15 分 まで 契 約 担 当 職 臨 海 副 都 心 研 究 業 務 推 進 部 長 臨 海 副 都 心 センター 135-0064 東 京 都 江 東 区 青 海 2-3-26 国 立 研 究 開 発 法 人 産 業 技 術 総 合 研 究 所 臨 海 副 都 心 センター 研 究 業 務 推 進 部 会 計 チーム TEL:03-3599-8183 受 付 時 間 :9 時 30 分 から 17 時 45 分 まで 1

契 約 担 当 職 中 部 研 究 業 務 推 進 部 長 中 部 センター 463-8560 愛 知 県 名 古 屋 市 守 山 区 下 志 段 味 穴 ケ 洞 2266-98 国 立 研 究 開 発 法 人 産 業 技 術 総 合 研 究 所 中 部 センター 研 究 業 務 推 進 部 会 計 チーム TEL:052-736-7020 受 付 時 間 :9 時 00 分 から 17 時 15 分 まで 契 約 担 当 職 関 西 研 究 業 務 推 進 部 長 関 西 センター 563-8577 大 阪 府 池 田 市 緑 丘 1-8-31 国 立 研 究 開 発 法 人 産 業 技 術 総 合 研 究 所 関 西 センター 研 究 業 務 推 進 部 会 計 チーム TEL:072-751-9605 受 付 時 間 :9 時 00 分 から 17 時 15 分 まで 契 約 担 当 職 中 国 研 究 業 務 推 進 室 長 中 国 センター 739-0046 広 島 県 東 広 島 市 鏡 山 3-11-32 国 立 研 究 開 発 法 人 産 業 技 術 総 合 研 究 所 中 国 センター 研 究 業 務 推 進 室 会 計 チーム TEL:082-420-8233 受 付 時 間 :9 時 00 分 から 17 時 15 分 まで 契 約 担 当 職 四 国 研 究 業 務 推 進 室 長 四 国 センター 761-0395 香 川 県 高 松 市 林 町 2217-14 国 立 研 究 開 発 法 人 産 業 技 術 総 合 研 究 所 四 国 センター 研 究 業 務 推 進 室 会 計 チーム TEL:087-869-3520 受 付 時 間 :9 時 00 分 から 17 時 15 分 まで 契 約 担 当 職 九 州 研 究 業 務 推 進 室 長 九 州 センター 841-0052 佐 賀 県 鳥 栖 市 宿 町 807-1 国 立 研 究 開 発 法 人 産 業 技 術 総 合 研 究 所 九 州 センター 研 究 業 務 推 進 室 会 計 チーム TEL:0942-81-3613 受 付 時 間 :9 時 00 分 から 17 時 15 分 まで 1-3 資 格 申 請 の 要 件 (1) 資 格 審 査 が 受 理 されない 場 合 下 記 のような 申 請 の 場 合 申 請 受 付 ができませんので ご 留 意 ください 1 納 税 証 明 書 不 備 (a) 納 税 証 明 書 に 未 納 の 税 額 がある と 記 載 されている 場 合 (b) 未 納 があり 納 税 証 明 書 が 提 出 できない 場 合 2 申 請 者 の 対 応 不 備 申 請 者 が 受 付 審 査 担 当 者 からの 申 請 内 容 の 不 備 の 確 認 に 対 応 しない 場 合 1-4 審 査 結 果 資 格 審 査 結 果 は 申 請 者 に 資 格 決 定 通 知 書 の 発 行 により 通 知 ( 郵 送 )します 1-5 情 報 公 開 について 申 請 書 入 力 内 容 の 一 部 ( 商 号 又 は 名 称 所 在 地 電 話 番 号 FAX 番 号 等 級 業 種 )は 資 格 審 査 後 一 般 競 争 ( 指 名 競 争 ) 参 加 資 格 者 名 簿 として 公 開 されますので あらかじめご 了 承 ください 2. 申 請 者 が 提 出 する 書 類 2-1 建 設 工 事 (1) 一 般 競 争 ( 指 名 競 争 ) 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 建 設 工 事 )( 様 式 第 1 号 ) 2

(2) 添 付 書 類 イ 工 事 経 歴 書 ( 様 式 第 1 号 の2)( 経 営 規 模 等 評 価 申 請 書 に 添 付 した 工 事 経 歴 書 の 写 しでも 可 ) ロ 建 設 共 同 企 業 体 協 定 書 の 写 し( 建 設 共 同 企 業 体 として 申 請 する 者 に 限 ります ) ハ 総 合 評 定 値 通 知 書 の 写 し( 建 設 業 法 施 行 規 則 ( 昭 和 24 年 建 設 省 令 第 14 号 ) 第 21 条 の 4 に 規 定 する もので 申 請 日 の 直 近 のものをいい 平 成 20 年 国 土 交 通 省 告 示 第 85 号 第 一 の 四 の1( 一 )に 規 定 する 雇 用 保 険 ( 以 下 雇 用 保 険 という) ( 二 ) に 規 定 する 健 康 保 険 ( 以 下 健 康 保 険 という) 及 び( 三 )に 規 定 する 厚 生 年 金 保 険 ( 以 下 厚 生 年 金 保 険 という)の 加 入 状 況 がいずれも 加 入 又 は 適 用 除 外 となっているものに 限 る ただし 当 該 通 知 において 雇 用 保 険 健 康 保 険 又 は 厚 生 年 金 保 険 の 加 入 状 況 が 未 加 入 であった 後 に 該 当 保 険 の 加 入 状 況 が 加 入 又 は 適 用 除 外 となったものは 総 合 評 定 通 知 書 の 写 しのほか それぞれ 該 当 事 実 を 証 明 する 書 類 )) 該 当 事 実 を 証 明 する 書 類 とは 次 に 示 すいずれかの 書 類 となります 健 康 保 険 厚 生 年 金 保 険 領 収 証 書 の 写 し 健 康 保 険 厚 生 年 金 保 険 社 会 保 険 料 納 入 証 明 書 の 写 し 健 康 保 険 厚 生 年 金 保 険 資 格 取 得 確 認 及 び 標 準 報 酬 決 定 通 知 書 の 写 し 雇 用 保 険 領 収 済 通 知 書 の 写 し 及 び 労 働 保 険 概 算 確 定 保 険 料 申 告 書 の 写 し 雇 用 保 険 雇 用 保 険 被 保 険 者 資 格 取 得 等 通 知 書 ( 事 業 主 通 知 用 )の 写 し 適 用 除 外 誓 約 書 ニ 建 設 業 許 可 申 請 書 の 写 し( 建 設 業 法 施 行 規 則 ( 昭 和 24 年 建 設 省 令 第 14 号 ) 第 2 条 第 1 号 に 定 める 様 式 第 1 号 ( 別 表 を 含 む )で 申 請 日 から 直 近 のものをいいます ) ホ 共 同 企 業 体 等 調 書 ( 様 式 第 1 号 の3)( 共 同 企 業 体 及 び 官 公 需 適 格 組 合 で 総 合 点 数 の 算 定 等 の 特 例 扱 いを 希 望 する 者 に 限 ります ) ヘ 納 税 証 明 書 の 写 し( 直 前 1 年 間 における 法 人 税 又 は 所 得 税 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 納 入 状 況 につ いての 税 務 官 署 が 発 行 する 証 明 書 ( 個 人 にあっては 国 税 通 則 法 施 行 規 則 ( 昭 和 37 年 大 蔵 省 令 第 28 号 )による 別 紙 第 9 号 書 式 その 3 又 はその 3 の 2 法 人 にあ っては その 3 又 はその 3 の 3)ただし 納 税 すべき 租 税 が 更 生 債 権 又 は 再 生 債 権 となり 更 生 計 画 又 は 再 生 計 画 が 認 可 されていないため 納 付 ができず 納 税 証 明 書 の 写 しを 提 出 できない 場 合 又 は 納 税 額 について 係 争 中 のため 当 該 係 争 部 分 に 係 る 納 税 証 明 書 の 写 しを 提 出 できない 場 合 ( 係 争 部 分 以 外 の 租 税 については 納 税 証 明 書 の 写 しを 提 出 していることが 必 要 )は それぞれ 租 税 の 納 付 ができな いことを 示 す 書 類 又 は 納 税 額 について 係 争 中 であることを 示 す 書 類 )) ト 委 任 状 ( 行 政 書 士 等 の 代 理 申 請 による 場 合 に 限 ります ) 2-2 測 量 建 設 コンサルタント 等 (1) 一 般 競 争 ( 指 名 競 争 ) 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 測 量 建 設 コンサルタント 等 )( 様 式 第 3 号 ) (2) 添 付 書 類 イ 測 量 等 実 績 調 書 ( 様 式 第 3 号 の2) ロ 技 術 者 経 歴 書 ( 様 式 第 3 号 の3) 3

ハ 登 記 事 項 証 明 書 ( 法 人 の 場 合 に 限 る 個 人 の 場 合 にあっては 身 元 証 明 書 ) ニ 登 録 証 明 書 等 の 写 し( 測 量 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 188 号 ) 第 55 条 の 規 定 による 登 録 建 設 コンサル タント 登 録 規 程 ( 昭 和 52 年 建 設 省 告 示 第 717 号 ) 第 2 条 の 規 定 による 登 録 地 質 調 査 業 者 登 録 規 程 ( 昭 和 52 年 建 設 省 告 示 第 718 号 ) 第 2 条 の 規 定 による 登 録 補 償 コンサルタント 登 録 規 程 ( 昭 和 59 年 建 設 省 告 示 第 1341 号 ) 第 2 条 の 規 定 による 登 録 その 他 の 登 録 等 を 受 けている 者 に 限 ります ) ホ 財 務 諸 表 類 ( 直 前 1 年 の 各 事 業 ( 営 業 ) 年 度 分 の 貸 借 対 照 表 損 益 計 算 書 株 主 資 本 等 変 動 計 算 書 及 び 個 別 注 記 表 ( 個 人 の 場 合 にあっては 営 業 用 純 資 本 額 に 関 する 書 類 ( 確 定 申 告 等 財 務 諸 表 類 に 類 する 書 類 ) 及 び 収 支 計 算 書 )) ヘ 納 税 証 明 書 の 写 し( 直 前 1 年 間 における 法 人 税 又 は 所 得 税 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 納 入 状 況 につ いての 税 務 官 署 が 発 行 する 証 明 書 ( 個 人 にあっては 国 税 通 則 法 施 行 規 則 ( 昭 和 37 年 大 蔵 省 令 第 28 号 )による 別 紙 第 9 号 書 式 その 3 又 はその 3 の 2 法 人 にあ っては その 3 又 はその 3 の 3 ただし 納 税 すべき 租 税 が 更 生 債 権 又 は 再 生 債 権 となり 更 生 計 画 又 は 再 生 計 画 が 認 可 されていないため 納 付 ができず 納 税 証 明 書 の 写 しを 提 出 できない 場 合 又 は 納 税 額 について 係 争 中 のため 当 該 係 争 部 分 に 係 る 納 税 証 明 書 の 写 しを 提 出 できない 場 合 ( 係 争 部 分 以 外 の 租 税 については 納 税 証 明 書 の 写 しを 提 出 していることが 必 要 )は それぞれ 租 税 の 納 付 ができな いことを 示 す 書 類 又 は 納 税 額 について 係 争 中 であることを 示 す 書 類 )) ト 委 任 状 ( 行 政 書 士 等 の 代 理 申 請 による 場 合 に 限 ります ) 3. 申 請 書 類 の 作 成 方 法 ( 共 通 ) 3-1 注 意 事 項 (1) 申 請 書 は 黒 のボールペン 等 で わかりやすく 丁 寧 に 記 入 してください 申 請 書 へ 直 接 入 力 しても 結 構 です (2) 記 入 事 項 は 申 請 日 現 在 で 記 入 してください また 決 算 に 関 する 事 項 については 申 請 日 以 前 の 直 近 のものを 原 則 とし 金 額 は 千 円 単 位 ( 百 円 以 下 を 四 捨 五 入 )で 記 入 してください (3) フリガナの 欄 は カタカナで 記 入 し その 際 濁 点 半 濁 点 は1 文 字 として 扱 ってください (4) 添 付 書 類 のうち 公 的 機 関 が 発 行 する 書 類 については 発 行 日 から3か 月 以 内 のものに 限 ります (5) 添 付 書 類 のうち 諸 証 明 書 については 複 写 機 等 により 複 写 したもので 内 容 が 鮮 明 であれば 写 しでも 可 能 です (6) 添 付 書 類 のうち 添 付 することが 著 しく 困 難 であると 認 められる 書 類 がある 場 合 には 当 該 書 類 の 記 入 の 事 実 を 確 認 できる 他 の 書 類 をもって 代 えることができます (7) 申 請 書 類 は すべてA4 版 とし それより 大 きいもの 又 は 小 さいものについては 拡 大 又 は 縮 小 して ください なお 提 出 方 法 は 申 請 書 類 上 部 をクリップ 留 めとし ファイルは 不 要 です 3-2 外 国 の 事 業 者 が 申 請 する 場 合 (1) 押 印 の 必 要 があるものについては 署 名 をもって 代 えることができます (2) 申 請 書 の 住 所 欄 については 本 店 の 所 在 する 国 名 及 び 所 在 地 名 を 記 入 してください なお 日 本 国 内 に 連 絡 場 所 がある 場 合 には その 所 在 地 を 欄 外 に 記 入 してください (3) 登 記 事 項 証 明 書 に 代 えて 当 該 国 の 所 管 官 庁 又 は 権 限 のある 機 関 の 発 行 する 書 面 とすることができま 4

す (4) 申 請 書 は 日 本 語 で 作 成 するとともに 添 付 書 類 のうち 外 国 語 で 記 入 された 事 項 については 日 本 語 の 訳 文 を 添 付 してください (5) 申 請 書 類 の 金 額 表 示 は 日 本 国 通 貨 とし 出 納 官 吏 事 務 規 程 ( 昭 和 22 年 大 蔵 省 令 第 95 号 ) 第 16 条 に 規 定 する 申 請 日 現 在 有 効 の 外 国 貨 幣 換 算 率 により 換 算 した 金 額 を 記 入 してください 4. 建 設 業 者 の 申 請 書 及 び 添 付 書 類 の 作 成 方 法 (1) 申 請 書 ( 様 式 第 1 号 )の 作 成 方 法 イ 01 拠 点 コード 及 び 03 申 請 者 の 規 模 欄 については 記 入 不 要 です ロ 02 許 可 番 号 欄 には 許 可 を 受 けている 建 設 業 の 許 可 番 号 (8 桁 )を 総 合 評 定 値 通 知 書 ( 建 設 業 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 100 号 ) 第 27 条 の 29 第 1 項 の 請 求 により 国 土 交 通 大 臣 又 は 都 道 府 県 知 事 から 通 知 されたもので 申 請 日 の 直 近 のものをいう 以 下 同 じ)から 転 記 してください ハ 04 適 格 組 合 証 明 欄 には 官 公 需 についての 中 小 企 業 者 の 受 注 の 確 保 に 関 する 法 律 ( 昭 和 41 年 法 律 第 97 号 ) 第 2 条 第 1 項 第 4 号 に 該 当 する 組 合 について 経 済 産 業 局 長 又 は 沖 縄 総 合 事 務 局 長 が 発 行 する 官 公 需 適 格 組 合 証 明 書 の 取 得 年 月 日 及 び 番 号 を 記 入 してください 二 06 住 所 から 11 FAX 番 号 までの 各 欄 は 次 により 左 詰 めで 記 入 してください 1 06 住 所 欄 の 都 道 府 県 名 及 び 07 商 号 又 は 名 称 欄 の 株 式 等 法 人 の 種 類 を 表 す 文 字 につい ては フリガナを 記 入 する 必 要 はありません また 丁 目 番 地 は -(ハイフン) により 記 入 してください なお 外 国 業 者 が 申 請 する 場 合 は 本 店 の 所 在 する 国 名 及 び 所 在 地 名 を 記 入 してく ださい ( 例 ) ツ ク ハ シ ウ メ ソ ノ 茨 城 県 つ く ば 市 梅 園 - - 2 07 商 号 又 は 名 称 欄 での 株 式 等 法 人 の 種 類 を 表 す 文 字 については 下 記 の 略 号 を 使 用 してく ださい また 下 記 以 外 の 場 合 でも 適 宜 略 号 を 使 用 してください 種 類 株 式 有 限 合 資 合 名 協 同 組 合 協 業 組 合 企 業 組 合 合 同 略 号 ( 株 ) ( 有 ) ( 資 ) ( 名 ) ( 同 ) ( 業 ) ( 企 ) ( 合 ) 種 類 有 限 責 任 事 業 組 合 経 常 建 設 共 同 企 業 体 一 般 財 団 法 人 一 般 社 団 法 人 略 号 ( 責 ) ( 共 ) ( 一 財 ) ( 一 社 ) 種 類 公 益 財 団 法 人 公 益 社 団 法 人 特 殊 財 団 法 人 特 例 社 団 法 人 略 号 ( 公 財 ) ( 公 社 ) ( 特 財 ) ( 特 社 ) ( 例 ) ツ ク マ ル ケ ン セ ツ ( 株 ) 筑 建 設 5

3 08 代 表 者 氏 名 及 び 09 担 当 者 氏 名 欄 については 姓 と 名 の 間 は1 文 字 分 あけてください また 印 は 代 表 者 印 ( 個 人 の 場 合 は 個 人 印 )を 押 印 してください ( 例 ) サ ン ソ ウ タ ロ ウ 産 総 太 郎 4 10 電 話 番 号 欄 及 び 11 FAX 番 号 欄 での 市 外 局 番 市 内 局 番 及 び 番 号 については それぞ れ -(ハイフン) で 区 切 り ( )は 使 用 しないでください ( 例 ) 0 2 9-8 6 1-7 5 ホ 12 外 資 状 況 欄 については 外 国 資 本 がおおむね 50%を 越 える 場 合 に 記 入 してください 1 本 社 ( 本 店 )が 海 外 にある 場 合 は 1 外 国 籍 [ 国 名 : ] に 国 名 を 記 入 してください なお 複 数 の 国 の 合 計 で 外 国 資 本 が 100%の 場 合 代 表 国 を 1 か 国 記 入 してください 日 本 支 社 の 登 記 があ る も 含 みます 2 本 社 ( 本 店 )が 日 本 にあるが 外 国 企 業 等 が 全 額 出 資 している 場 合 は 2 日 本 国 籍 [ 国 名 : ] に 国 名 を 記 入 してください なお 複 数 の 国 で 外 国 資 本 が 100%の 場 合 代 表 国 を 1 か 国 記 入 してく ださい 3 本 社 ( 本 店 )が 日 本 にあるが 一 部 外 国 資 本 の である 場 合 は 3 日 本 国 籍 [ 国 名 : ] ( 比 率 : %) に 国 名 及 び 比 率 を 記 入 してください ヘ 13 営 業 年 数 欄 には 競 争 への 参 加 を 希 望 する 工 事 の 種 類 ( 以 下 競 争 参 加 資 格 希 望 工 種 とい う )に 係 る 建 設 業 の 許 可 又 は 登 録 を 受 けて 事 業 を 開 始 した 日 (2 業 種 以 上 のときは 最 も 早 い 開 始 日 ) から 基 準 日 までの 期 間 から 当 該 事 業 を 中 断 した 期 間 を 控 除 した 期 間 (1 年 未 満 切 捨 て)を 記 入 して ください なお 共 同 企 業 体 の 場 合 は 同 算 定 方 法 による 各 構 成 員 の 平 均 年 数 (1 年 未 満 切 捨 て)を 官 公 需 適 格 組 合 で 総 合 点 数 の 算 定 等 の 特 例 扱 いを 希 望 する 場 合 は 同 算 定 方 法 による 組 合 及 び 審 査 対 象 者 の 平 均 年 数 (1 年 未 満 切 捨 て)を 記 入 してください ト 14 総 職 員 数 欄 には 審 査 基 準 日 における 雇 用 期 間 を 特 に 限 定 することなく 雇 用 された 者 ( 建 設 業 以 外 の 事 業 に 従 事 する 者 を 含 む )に 法 人 にあっては 取 締 役 又 はこれらに 準 ずる 者 で 常 勤 の 者 の 数 を 個 人 にあってはその 者 又 はその 支 配 人 で 常 勤 の 者 の 数 を 加 えた 数 を 記 入 してください チ 15 完 成 工 事 高 の 各 欄 については 次 により 記 入 してください 2 年 間 平 均 完 成 工 事 高 欄 には 別 表 1に 掲 げる 区 分 に 応 じて 1 競 争 参 加 資 格 希 望 工 種 区 分 欄 の 競 争 参 加 希 望 工 種 ごとに 完 成 工 事 高 ( 消 費 税 を 含 まない 金 額 以 下 本 項 目 において 同 じ )を 記 入 するほか これら 以 外 の 完 成 工 事 高 を 同 欄 の その 他 に 一 括 して 計 上 してください なお 個 人 企 業 から 組 織 に 移 行 した 場 合 他 の 企 業 を 吸 収 した 場 合 等 にあっては 移 行 前 の 企 業 体 又 は 吸 収 前 の 企 業 体 等 の 実 績 (ただし 申 請 者 が 行 っている 工 事 業 に 係 るものに 限 る )を 含 めた 完 成 工 事 高 を 記 入 してください また 共 同 企 業 体 の 場 合 は 各 構 成 員 の 完 成 工 事 高 の 合 計 金 額 を 官 公 需 適 格 組 合 で 総 合 点 数 の 算 定 等 の 特 例 扱 いを 希 望 する 場 合 は 組 合 及 び 審 査 対 象 者 の 完 成 工 事 高 の 合 計 金 額 をそれぞれ 記 入 してくだ さい なお 2 年 間 平 均 完 成 工 事 高 とは 総 合 評 定 値 通 知 書 等 における 年 平 均 と 同 じです 6

(2) 添 付 書 類 の 作 成 方 法 イ 工 事 経 歴 書 ( 様 式 第 1 号 の2) この 様 式 については 末 尾 にある 記 入 要 領 に 従 って 記 入 することとし 記 入 事 項 が1 葉 で 終 わらない 場 合 は 同 一 の 様 式 で 延 長 してください このときには 様 式 の 裏 面 に 記 入 して 差 し 支 えないが 表 面 にその 旨 を 注 記 してください また 共 同 企 業 体 の 場 合 は 共 同 企 業 体 として 施 工 した 工 事 及 び 構 成 員 が 施 工 した 工 事 について 官 公 需 適 格 組 合 で 総 合 点 数 の 算 定 の 特 例 扱 いを 希 望 する 場 合 は 組 合 として 施 工 した 工 事 及 び 審 査 対 象 者 が 施 工 した 工 事 について それぞれ 記 入 してください なお 本 様 式 は 経 営 規 模 等 評 価 申 請 書 に 添 付 した 工 事 経 歴 書 の 写 しでも 可 とします ロ 建 設 共 同 企 業 体 協 定 書 の 写 し 建 設 事 業 を 共 同 連 帯 して 営 むことを 目 的 として 定 めた 構 成 員 の 協 定 書 の 写 しをいいます ハ 総 合 評 定 値 通 知 書 の 写 し( 複 写 機 等 によりA4 版 に 縮 小 した 鮮 明 なもの ) なお 共 同 企 業 体 の 場 合 は 各 構 成 員 の 総 合 評 定 値 通 知 書 等 の 写 しを 官 公 需 適 格 組 合 で 総 合 点 数 の 算 定 等 の 特 例 扱 いを 希 望 する 場 合 は 組 合 及 び 審 査 対 象 者 の 総 合 評 定 値 通 知 書 等 の 写 しをそれぞれ 提 出 してください ニ 建 設 業 許 可 申 請 書 の 写 し 建 設 業 法 施 行 規 則 第 2 条 第 1 号 に 定 める 様 式 第 1 号 ( 別 表 を 含 む )で 申 請 日 の 直 近 のものの 写 しを いいます ホ 共 同 企 業 体 等 調 書 ( 様 式 第 1 号 の3) 共 同 企 業 体 及 び 官 公 需 適 格 組 合 で 総 合 点 数 の 算 定 の 特 例 扱 いを 希 望 する 申 請 者 が 提 出 するものであ り 共 同 企 業 体 の 場 合 及 び 官 公 需 適 格 組 合 にあっては 組 合 のほか 審 査 対 象 者 が4 事 業 者 までの 場 合 ( 以 下 A 者 の 場 合 という )には 共 同 企 業 体 等 調 書 (その1) 及 び 共 同 企 業 体 等 調 書 (その3) を 作 成 し これを 超 える 事 業 者 からなる 場 合 ( 以 下 B 者 の 場 合 という )には 共 同 企 業 体 等 調 書 (その1) 共 同 企 業 体 等 調 書 (その2) 共 同 企 業 体 等 調 書 (その3) 及 び 共 同 企 業 体 等 調 書 (その 4)を 作 成 して 提 出 してください 各 欄 については 次 により 記 入 してください 1 技 術 職 員 数 欄 には 総 合 評 定 値 通 知 書 の 技 術 職 員 数 欄 に 記 入 されている 建 設 工 事 の 種 類 別 の 技 術 職 員 数 を 共 同 企 業 体 にあっては 構 成 員 ごとに 官 公 需 適 格 組 合 にあっては 組 合 及 び 審 査 対 象 者 ごとに 1 級 講 習 受 講 基 幹 2 級 及 びその 他 の 1 から 11 の 各 欄 にそれぞれ 転 記 し その 合 計 数 値 を 計 欄 に 記 入 してください また A 者 の 場 合 には 1から5までの 各 欄 の 合 計 数 値 を 6or 計 欄 に 記 入 してください 2 自 己 資 本 額 及 び 利 益 額 欄 には 総 合 評 定 値 通 知 書 の 自 己 資 本 額 欄 に 記 入 されている 金 額 を 上 段 利 益 額 欄 に 記 入 されている 数 値 を 下 段 にそれぞれ 上 記 1の 区 分 により 転 記 する また 6or 計 欄 及 び 計 欄 についても 上 記 1の 方 法 により 記 入 してください 3 経 営 状 況 欄 には 総 合 評 定 値 通 知 書 の 経 営 状 況 欄 の 評 点 (Y) 欄 に 記 入 されている 点 数 を 上 記 1の 区 分 により 転 記 してください また 6or 計 欄 及 び 計 欄 についても 上 記 1の 方 法 に より 記 入 してください 4 その 他 の 評 価 項 目 欄 には 総 合 評 定 値 通 知 書 の その 他 の 審 査 項 目 ( 社 会 性 等 ) 欄 の 評 点 (W) 欄 に 記 入 されている 点 数 を 上 記 1の 区 分 により 転 記 してください また 6or 計 欄 及 び 計 欄 についても 上 記 1の 方 法 により 記 入 してください 7

ヘ 納 税 証 明 書 の 写 し ( 法 人 の 場 合 )その 3 の 3 法 人 税 及 び 消 費 税 及 地 方 消 費 税 について 未 納 税 額 がない 証 明 用 ( 個 人 の 場 合 )その 3 の 2 申 告 所 得 税 及 び 消 費 税 及 地 方 消 費 税 について 未 納 税 額 がない 証 明 用 官 公 需 適 格 組 合 にあっては 組 合 と 審 査 対 象 者 のそれぞれに 係 る 納 税 証 明 書 を 添 付 してください ト 委 任 状 代 理 人 が 代 理 申 請 をする 場 合 には 申 請 者 から 競 争 参 加 資 格 審 査 の 代 理 申 請 をする 権 限 について 委 任 する 旨 を 明 記 した 委 任 状 ( 正 本 )を 提 出 してください (3) 参 加 できる 競 争 契 約 の 範 囲 この 申 請 によって 登 録 された 場 合 に 参 加 できる 競 争 契 約 の 範 囲 は 建 設 工 事 に 係 る 契 約 のうち 登 録 の 工 事 種 類 に 係 る 契 約 です 5. 測 量 業 者 等 の 申 請 書 及 び 添 付 書 類 の 作 成 方 法 (1) 申 請 書 ( 様 式 第 3 号 )の 作 成 方 法 イ 01 拠 点 コード 及 び 03 申 請 者 の 規 模 欄 については 記 入 不 要 です ロ 03 適 格 組 合 証 明 欄 には 官 公 需 についての 中 小 企 業 者 の 受 注 の 確 保 に 関 する 法 律 ( 昭 和 41 年 法 律 第 97 号 ) 第 2 条 第 1 項 第 4 号 に 該 当 する 組 合 について 経 済 産 業 局 長 又 は 沖 縄 総 合 事 務 局 長 が 発 行 する 官 公 需 適 格 組 合 証 明 書 の 取 得 年 月 日 及 び 番 号 を 記 入 してください ハ 05 住 所 から 10 FAX 番 号 までの 各 欄 は 次 により 左 詰 めで 記 入 してください 1 05 住 所 欄 の 都 道 府 県 名 については フリガナは 必 要 ありません また 丁 目 番 地 は - (ハイフン) により 記 入 してください なお 外 国 業 者 が 申 請 する 場 合 は 本 店 の 所 在 する 国 名 及 び 所 在 地 名 を 記 入 してください ( 例 ) ツ ク ハ シ ウ メ ソ ノ 茨 城 県 つ く ば 市 梅 園 1-1 - 1 2 06 商 号 又 は 名 称 欄 での 株 式 等 法 人 の 種 類 を 表 す 文 字 については 下 記 の 略 号 を 使 用 してく ださい また 下 記 以 外 の 場 合 でも 適 宜 略 号 を 使 用 してください 種 類 株 式 有 限 合 資 合 名 協 同 組 合 協 業 組 合 企 業 組 合 合 同 略 号 ( 株 ) ( 有 ) ( 資 ) ( 名 ) ( 同 ) ( 業 ) ( 企 ) ( 合 ) 種 類 有 限 責 任 事 業 組 合 経 常 建 設 共 同 企 業 体 一 般 財 団 法 人 一 般 社 団 法 人 略 号 ( 責 ) ( 共 ) ( 一 財 ) ( 一 社 ) 種 類 公 益 財 団 法 人 公 益 社 団 法 人 特 殊 財 団 法 人 特 例 社 団 法 人 略 号 ( 公 財 ) ( 公 社 ) ( 特 財 ) ( 特 社 ) ( 例 ) ツ ク マ ル ソ ク リ ョ ウ ( 株 ) 筑 測 量 8

3 07 代 表 者 氏 名 及 び 08 担 当 者 氏 名 欄 については 姓 と 名 の 間 は1 文 字 分 あけてください また 印 は 代 表 者 印 ( 個 人 の 場 合 は 個 人 印 )を 押 印 してください ( 例 ) サ ン ソ ウ タ ロ ウ 産 総 太 郎 4 09 電 話 番 号 欄 及 び 10 FAX 番 号 欄 での 市 外 局 番 市 内 局 番 及 び 番 号 については それぞ れ -(ハイフン) で 区 切 り ( )は 使 用 しないでください ( 例 ) 0 2 9-8 6 1-7 5 ニ 11 登 録 を 受 けている 事 業 欄 については 次 の 区 分 に 従 い それぞれ 該 当 する 場 合 に 記 入 してく ださい 1 測 量 業 者 欄 は 測 量 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 188 号 ) 第 55 条 による 登 録 を 受 けている 場 合 です 2 建 築 士 事 務 所 欄 は 建 築 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 202 号 ) 第 23 条 による 登 録 を 受 けている 場 合 で す 3 建 設 コンサルタント 欄 は 建 設 コンサルタント 登 録 規 程 ( 昭 和 52 年 建 設 省 告 示 第 717 号 ) 第 2 条 による 登 録 を 受 けている 場 合 です 4 地 質 調 査 業 者 欄 は 地 質 調 査 業 者 登 録 規 程 ( 昭 和 52 年 建 設 省 告 示 第 718 号 ) 第 2 条 による 登 録 を 受 けている 場 合 です 5 補 償 コンサルタント 欄 は 補 償 コンサルタント 登 録 規 程 ( 昭 和 59 年 建 設 省 告 示 第 1341 号 ) 第 2 条 による 登 録 を 受 けている 場 合 です 6 不 動 産 鑑 定 業 者 欄 は 不 動 産 の 鑑 定 評 価 に 関 する 法 律 ( 昭 和 38 年 法 律 第 152 号 ) 第 22 条 による 登 録 を 受 けている 場 合 です 7 土 地 家 屋 調 査 士 欄 は 土 地 家 屋 調 査 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 228 号 ) 第 8 条 による 登 録 を 受 けてい る 場 合 ( 土 地 家 屋 調 査 士 が2 人 以 上 所 属 しているときは 1 人 のみについて 記 入 してください )です 8 司 法 書 士 欄 は 司 法 書 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 197 号 ) 第 8 条 による 登 録 を 受 けている 場 合 です 9 計 量 証 明 事 業 者 欄 は 計 量 法 ( 平 成 4 年 法 律 第 51 号 ) 第 107 条 による 登 録 を 受 けている 場 合 で す 10その 他 の 登 録 等 を 受 けている 場 合 は 登 録 事 業 名 等 を 空 白 の 欄 に 記 入 してください ホ 12 測 量 等 実 績 高 の 各 欄 については 別 表 2に 掲 げる 区 分 のうち 希 望 する 業 種 ( 以 下 競 争 参 加 資 格 希 望 業 種 という )ごとに 実 績 高 に 応 じて 記 入 してください 1 2 直 前 2 年 度 分 決 算 及 び 3 直 前 1 年 度 分 決 算 の 欄 には 競 争 参 加 資 格 希 望 業 種 ごとに 記 入 してください 次 に 4 直 前 2ヶ 年 間 の 年 間 平 均 実 績 高 欄 は 2 と 3 の 金 額 の 平 均 をそれぞれ 記 入 してください 2 直 前 1 年 度 分 決 算 とは 審 査 基 準 日 より 前 に 確 定 した 直 前 の1 事 業 年 度 分 の 決 算 のことです 3 直 前 2 年 度 分 決 算 とは 直 前 1 年 度 分 決 算 よりさらに1 年 前 の1 事 業 年 度 分 の 決 算 のことです 4 決 算 が1 事 業 年 度 1 回 の 場 合 は 右 側 のみ( 半 期 決 算 の 場 合 は 両 方 )に 記 入 してください 5 個 人 企 業 から 組 織 に 移 行 した 場 合 又 は 他 の 企 業 を 吸 収 した 場 合 等 にあっては 移 行 前 の 企 業 体 又 は 吸 収 前 の 企 業 体 等 の 実 績 (ただし 申 請 者 が 行 っている 業 種 にかかわるものに 限 る )を 含 めた 実 績 を 記 入 してください 6 官 公 需 適 格 組 合 にあっては 組 合 と 審 査 対 象 者 のそれぞれの 実 績 ( 申 請 をする 業 種 と 同 じものに 限 9

る )の 合 計 を 記 入 してください ヘ 13 有 資 格 者 数 欄 については 別 表 3の 有 資 格 者 の 範 囲 に 従 い 当 該 職 員 数 を 記 入 してください 記 入 する 有 資 格 者 数 は 自 社 の 常 勤 職 員 のみとし 非 常 勤 職 員 友 好 協 力 関 係 にある 別 企 業 の 職 員 数 は 記 入 しないでください ト 14 建 設 コンサルタント 及 び 補 償 コンサルタント 登 録 業 者 の 登 録 部 門 欄 については 建 設 コンサ ルタント 登 録 規 程 及 び 補 償 コンサルタント 登 録 規 程 に 基 づいて 登 録 を 受 けている 部 門 について そ れぞれの 登 録 部 門 に 対 応 する 番 号 に 印 を 付 してください チ 15 自 己 資 本 額 の 各 欄 については 次 により 記 入 してください 1 1 株 主 資 本 欄 には 払 込 済 資 本 金 に 新 株 式 申 込 証 拠 金 資 本 剰 余 金 利 益 剰 余 金 自 己 株 式 申 込 証 拠 金 を 加 え 自 己 株 式 を 減 じた 額 を 記 入 してください また 外 資 系 企 業 の 場 合 には 1 株 主 資 本 合 計 額 の 上 段 ( ) 内 に 外 国 資 本 の 額 を 内 数 で 記 入 し てください 組 合 にあっては 組 合 の 基 本 財 産 と 組 合 員 の 払 込 資 本 金 に 利 益 剰 余 金 を 加 えた 額 の 合 計 額 を 記 入 してください 2 2 評 価 換 算 差 額 等 欄 には その 他 有 価 証 券 評 価 差 額 金 繰 越 ヘッジ 損 益 土 地 再 評 価 差 額 金 があった 場 合 には その 合 計 の 額 を 記 入 してください 3 3 新 株 予 約 権 欄 には 新 株 予 約 権 があった 場 合 には その 額 を 記 入 してください 個 人 にあっては 計 欄 (P)に 純 資 産 合 計 の 額 を 記 入 してください リ 16 損 益 計 算 書 の 税 引 前 当 期 利 益 欄 は 直 前 1 年 度 分 決 算 によって 記 入 してください ヌ 17 貸 借 対 照 表 の 1 流 動 資 産 2 流 動 負 債 3 固 定 資 産 及 び 4 総 資 本 額 の 各 欄 は 直 前 1 年 度 分 決 算 によって 記 入 してください ル 18 経 営 比 率 の 1 総 資 本 純 利 益 率 2 流 動 比 率 及 び 3 自 己 資 本 固 定 比 率 の 各 欄 は それぞれ 小 数 点 以 下 第 二 位 の 数 値 を 四 捨 五 入 して 小 数 点 以 下 第 一 位 までの 数 値 を 記 入 してくださ い ヲ 19 外 資 状 況 欄 については 外 国 資 本 がおおむね 50%を 越 える 場 合 に 記 入 してください 1 本 社 ( 本 店 )が 海 外 にある 場 合 は 1 外 国 籍 [ 国 名 : ] に 国 名 を 記 入 してください なお 複 数 の 国 の 合 計 で 外 国 資 本 が 100%の 場 合 代 表 国 を 1 か 国 記 入 してください 日 本 支 社 の 登 記 があ る も 含 みます 2 本 社 ( 本 店 )が 日 本 にあるが 外 国 企 業 等 が 全 額 出 資 している 場 合 は 2 日 本 国 籍 [ 国 名 : ] に 国 名 を 記 入 してください なお 複 数 の 国 で 外 国 資 本 が 100%の 場 合 代 表 国 を 1 か 国 記 入 してく ださい 3 本 社 ( 本 店 )が 日 本 にあるが 一 部 外 国 資 本 の である 場 合 は 3 日 本 国 籍 [ 国 名 : ]( 比 率 : %) に 国 名 及 び 比 率 を 記 入 してください ワ 20 営 業 年 数 等 の 4 営 業 年 数 欄 には 競 争 参 加 資 格 希 望 業 種 に 係 る 事 業 の 開 始 日 (2 業 種 以 上 のときは 最 も 早 い 開 始 日 )から 基 準 日 までの 期 間 から 当 該 事 業 で 中 断 した 期 間 を 控 除 した 期 間 (1 年 未 満 切 捨 て)を 記 入 してください カ 21 常 勤 職 員 の 数 の 1 技 術 職 員 及 び 2 事 務 職 員 の 各 欄 には 基 準 日 の 前 日 において 常 時 雇 用 している 従 業 員 のうち 専 ら 測 量 建 設 コンサルタント 等 の 業 務 に 従 事 している 職 員 の 数 を 3 その 他 の 職 員 欄 には それ 以 外 の 職 員 の 数 を 記 入 してください また 4 計 欄 には 法 人 にあっては 常 勤 役 員 の 数 を 含 めたものを 個 人 にあっては 事 業 主 を 含 めたものをそれぞれ 記 入 し 5 役 職 員 等 欄 には 常 勤 役 員 又 は 事 業 主 の 数 を 内 数 で 記 入 してください なお 本 項 にお 10

ける 常 勤 雇 用 及 び 常 勤 とは 申 請 者 に 従 事 し かつ 客 観 的 な 判 断 事 項 ( 定 期 定 額 給 与 の 支 払 い 対 象 者 社 会 保 険 料 の 納 付 対 象 者 であること 等 )を 有 することをいいます (2) 添 付 書 類 の 作 成 方 法 イ 測 量 等 実 績 調 書 ( 様 式 第 3 号 の2) 及 び 技 術 者 経 歴 書 ( 様 式 第 3 号 の3) この2 様 式 については 各 様 式 の 末 尾 にある 記 入 要 領 に 従 って 記 入 することとし 記 入 事 項 が1 葉 で 終 わらない 場 合 は 同 一 の 書 式 で 延 長 してください このときには 様 式 の 裏 面 に 記 入 して 差 し 支 え ないが 表 面 にその 旨 を 注 記 してください ロ 登 記 事 項 証 明 書 ( 法 人 の 場 合 に 限 る 個 人 の 場 合 にあっては 身 元 証 明 書 ) 登 記 事 項 証 明 書 とは 商 業 登 記 法 ( 昭 和 38 年 法 律 第 125 号 ) 第 6 条 第 5 号 から 第 9 号 に 規 定 する 株 式 登 記 簿 等 に 記 録 されている 事 項 を 証 明 した 書 面 ( 同 法 第 10 条 に 規 定 する 書 面 をいう )をいい 法 人 が 提 出 する ハ 登 録 証 明 書 等 5.(1)ニの1から10までに 掲 げた 各 登 録 等 についての 登 録 官 署 が 発 行 する 証 明 書 をいいます なお 競 争 への 参 加 を 希 望 しない 業 種 に 係 るものは 提 出 を 要 しません ニ 財 務 諸 表 類 ( 法 人 の 場 合 ) 申 請 者 が 自 ら 及 び 会 計 士 等 が 作 成 した 直 前 1 年 間 の 事 業 年 度 に 係 る 貸 借 対 照 表 損 益 計 算 書 及 び 株 主 資 本 等 変 動 計 算 書 や 正 味 財 産 増 減 計 算 書 収 支 計 算 書 及 び 財 産 目 録 等 です ( 個 人 の 場 合 ) 申 請 者 自 らが 作 成 した 独 自 書 式 の 財 務 諸 表 ではなく 税 務 署 への 確 定 申 告 時 の 書 類 で 所 得 税 青 色 申 告 決 算 書 ( 以 下 青 色 申 告 )や 青 色 申 告 以 外 の 確 定 申 告 書 です 官 公 需 適 格 組 合 にあっては 組 合 と 構 成 組 合 員 のそれぞれに 係 る 納 税 証 明 書 を 添 付 してください ホ 納 税 証 明 書 の 写 し ( 法 人 の 場 合 )その 3 の 3 法 人 税 及 び 消 費 税 及 地 方 消 費 税 について 未 納 税 額 がない 証 明 用 ( 個 人 の 場 合 )その 3 の 2 申 告 所 得 税 及 び 消 費 税 及 地 方 消 費 税 について 未 納 税 額 がない 証 明 用 官 公 需 適 格 組 合 にあっては 組 合 と 審 査 対 象 者 のそれぞれに 係 る 納 税 証 明 書 を 添 付 してください ト 委 任 状 代 理 人 が 代 理 申 請 をする 場 合 には 申 請 者 から 競 争 参 加 資 格 審 査 の 代 理 申 請 をする 権 限 について 委 任 する 旨 を 明 記 した 委 任 状 ( 正 本 )を 提 出 してください 6. 参 加 できる 競 争 契 約 の 範 囲 この 申 請 によって 登 録 された 場 合 に 参 加 できる 競 争 契 約 の 範 囲 は 建 設 工 事 等 に 関 する 設 計 監 理 調 査 等 及 び 測 量 に 係 る 契 約 のうち 登 録 業 種 に 係 る 契 約 です 11

別 表 1 工 種 の 区 分 土 木 一 式 建 築 一 式 大 工 左 官 とび 土 工 コンクリート 石 屋 根 電 気 管 タイル れんが ブロック 鋼 構 造 物 鉄 筋 ほ 装 しゅんせつ 板 金 ガラス 塗 装 防 水 内 装 仕 上 機 械 器 具 設 置 熱 絶 縁 電 気 通 信 造 園 さく 井 建 具 水 道 施 設 消 防 施 設 清 掃 施 設 工 種 区 分 説 明 ( 具 体 的 内 容 ) 総 合 的 な 企 画 指 導 調 整 のもとに 土 木 工 作 物 を 建 設 補 修 改 造 又 は 解 体 する 工 事 総 合 的 な 企 画 指 導 調 整 のもとに 建 築 物 を 建 設 する 工 事 木 材 の 加 工 又 は 取 付 けにより 工 作 物 を 築 造 し 又 は 工 作 物 に 木 製 設 備 を 取 付 ける 工 事 工 作 物 に 壁 土 モルタル 漆 くい プラスター 繊 維 等 をこて 塗 り 吹 付 け 又 は はり 付 ける 工 事 足 場 の 組 立 機 械 器 具 建 設 資 材 等 の 重 量 物 の 運 搬 配 置 鉄 骨 等 の 組 立 工 作 物 の 解 体 等 を 行 う 工 事 くい 打 ち くい 抜 き 及 び 場 所 打 ぐいを 行 う 工 事 土 砂 等 の 掘 削 盛 上 げ 締 固 め コ ンクリートにより 工 作 物 を 築 造 する 工 事 その 他 基 礎 的 ないし 準 備 的 工 事 石 材 (コンクリートブロック 擬 石 を 含 む )の 加 工 又 は 積 方 により 工 作 物 を 築 造 し 又 は 工 作 物 に 石 材 を 取 付 ける 工 事 瓦 スレート 金 属 薄 板 等 により 屋 根 をふく 工 事 発 電 設 備 変 電 設 備 送 配 電 設 備 構 内 電 気 設 備 等 を 設 置 する 工 事 冷 暖 房 空 気 調 和 給 排 水 衛 生 等 のための 設 備 を 設 置 し 又 は 金 属 製 等 の 管 を 使 用 して 水 油 ガス 水 蒸 気 等 を 送 配 するための 設 備 を 設 置 する 工 事 れんが コンクリートブロック 等 により 工 作 物 を 築 造 し 又 は 工 作 物 にれんが コンクリー トブロック タイル 等 を 取 付 け 又 ははり 付 ける 工 事 形 鋼 鋼 板 等 の 鋼 材 の 加 工 又 は 組 立 により 工 作 物 を 築 造 する 工 事 棒 鋼 等 の 鋼 材 を 加 工 し 接 合 し 又 は 組 立 てる 工 事 道 路 等 の 地 盤 面 をアスファルト コンクリート 砂 砂 利 砕 石 等 によりほ 装 する 工 事 河 川 港 湾 等 の 水 底 をしゅんせつする 工 事 金 属 薄 板 等 を 加 工 して 工 作 物 に 取 付 け 又 は 工 作 物 に 金 属 製 等 の 付 属 物 を 取 付 ける 工 事 工 作 物 にガラスを 加 工 して 取 付 ける 工 事 塗 料 塗 材 等 を 工 作 物 に 吹 付 け 塗 付 け 又 ははり 付 ける 工 事 アスファルト モルタル シーリング 材 等 によって 防 水 を 行 う 工 事 木 材 石 膏 ボード 吸 音 板 壁 紙 たたみ ビニール 床 タイルカーペット ふすま 等 を 用 い て 建 築 物 の 内 装 仕 上 げを 行 う 工 事 機 械 器 具 の 組 立 て 等 により 工 作 物 を 建 設 し 又 は 工 作 物 に 機 械 器 具 を 取 付 ける 工 事 工 作 物 又 は 工 作 物 の 設 備 を 熱 絶 縁 する 工 事 有 線 電 気 通 信 設 備 無 線 電 気 通 信 設 備 放 送 機 械 設 備 データ 通 信 設 備 等 の 電 気 通 信 設 備 を 設 置 する 工 事 整 地 樹 木 の 植 栽 景 石 のすえ 付 け 等 により 庭 園 公 園 緑 地 等 の 苑 地 を 築 造 する 工 事 さく 井 機 械 等 を 用 いてさく 孔 さく 井 等 を 行 う 工 事 又 はこれらの 工 事 に 伴 う 揚 水 設 備 設 置 等 を 行 う 工 事 工 作 物 に 木 製 又 は 金 属 製 の 建 具 等 を 取 付 ける 工 事 上 水 道 工 業 用 水 道 等 のための 取 水 浄 水 配 水 等 の 施 設 を 築 造 する 工 事 又 は 公 共 下 水 道 若 しくは 流 域 下 水 道 の 処 理 設 備 を 設 置 する 工 事 火 災 警 報 設 備 消 火 設 備 避 難 設 備 若 しくは 消 火 活 動 に 必 要 な 設 備 を 設 置 し 又 は 工 作 物 に 取 付 ける 工 事 し 尿 処 理 施 設 又 はごみ 処 理 を 設 置 する 工 事 12

別 表 2 業 種 区 分 業 種 の 区 分 測 量 建 築 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 地 質 調 査 業 務 測 量 一 般 地 図 の 調 製 航 空 測 量 説 明 ( 具 体 的 内 容 ) 建 築 一 般 専 門 ( 意 匠 構 造 暖 冷 房 衛 生 電 気 建 築 積 算 機 械 設 備 積 算 電 機 設 備 積 算 調 査 ) 土 質 及 び 基 礎 鋼 構 造 物 及 びコンクリート 河 川 砂 防 及 び 海 岸 電 力 土 木 道 路 トンネル 施 工 計 画 施 工 設 備 及 び 積 算 建 設 機 械 地 質 造 園 港 湾 及 び 空 港 鉄 道 上 下 水 道 及 び 工 業 用 水 道 下 水 道 農 業 土 木 森 林 土 木 都 市 計 画 及 び 建 設 環 境 その 他 地 質 調 査 補 償 コンサルタント 業 務 土 質 調 査 土 地 評 価 物 件 機 械 工 作 物 営 業 特 殊 損 失 事 業 損 失 補 償 関 連 不 動 産 鑑 定 登 記 手 続 等 13

別 表 3 業 種 及 び 有 資 格 者 の 範 囲 (1) 測 量 1 測 量 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 188 号 )による 測 量 士 の 登 録 を 受 けている 者 2 測 量 法 による 測 量 士 補 の 登 録 を 受 けている 者 ( 測 量 士 の 登 録 を 受 けている 者 を 除 く ) (2) 建 築 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 1 建 築 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 202 号 )による1 級 建 築 士 の 免 許 を 受 けている 者 建 築 士 法 施 行 規 則 ( 昭 和 25 年 建 設 省 令 第 38 号 )17 条 の21による 建 築 設 備 士 である 者 2 建 築 士 法 による2 級 建 築 士 の 免 許 を 受 けている 者 (1 級 建 築 士 の 免 許 を 受 けている 者 を 除 く ) 及 び 社 団 法 人 日 本 建 築 積 算 協 会 の 行 う 建 築 積 算 士 試 験 ( 建 築 積 算 資 格 者 試 験 )に 合 格 し 登 録 を 受 けている 者 (3) 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 1 技 術 士 法 ( 昭 和 58 年 法 律 第 25 号 )による 第 2 次 試 験 のうち 技 術 部 門 を 機 械 部 門 ( 選 択 科 目 を 流 体 工 学 交 通 物 流 機 械 及 び 建 設 機 械 又 は 機 械 設 計 とするものに 限 る ) 電 気 電 子 部 門 建 設 部 門 農 業 部 門 ( 選 択 科 目 を 農 業 土 木 と するものに 限 る ) 森 林 部 門 ( 選 択 科 目 を 森 林 土 木 とするものに 限 る ) 水 産 部 門 ( 選 択 科 目 を 水 産 土 木 とするも のに 限 る ) 情 報 工 学 部 門 又 は 応 用 理 学 部 門 ( 選 択 科 目 を 地 質 とするものに 限 る )に 合 格 し 同 法 による 登 録 を 受 け ている 者 2 建 設 業 法 による 技 術 検 定 のうち 検 定 種 目 を1 級 の 土 木 施 工 管 理 とするものに 合 格 した 者 計 量 法 ( 平 成 4 年 法 律 第 51 号 ) による 計 量 士 ( 環 境 計 量 士 ( 濃 度 関 係 ) 及 び 環 境 計 量 士 ( 騒 音 振 動 関 係 )に 限 る )の 登 録 をうけている 者 電 気 事 業 法 ( 昭 和 39 年 法 律 第 170 号 )による 第 1 種 電 気 主 任 技 術 者 免 状 の 交 付 を 受 けている 者 電 気 通 信 事 業 法 ( 昭 和 59 年 法 律 第 86 号 )による 伝 送 交 換 主 任 技 術 者 資 格 者 証 の 交 付 を 受 けている 者 及 び 線 路 主 任 技 術 者 資 格 者 証 の 交 付 を 受 けている 者 並 びに 社 団 法 人 建 設 コンサルタンツ 協 会 の 行 うRCCM 資 格 者 試 験 に 合 格 し 登 録 を 受 けている 者 (4) 地 質 調 査 業 務 1 技 術 士 法 による 第 2 次 試 験 のうち 技 術 部 門 を 建 設 部 門 ( 選 択 科 目 を 土 質 及 び 基 礎 とするものに 限 る ) 又 は 応 用 理 学 部 門 ( 選 択 科 目 を 地 質 とするものに 限 る )とするものに 合 格 し 同 法 による 登 録 を 受 けている 者 2 社 団 法 人 全 国 地 質 調 査 業 協 会 連 合 会 の 行 う 地 質 調 査 技 士 資 格 検 定 試 験 に 合 格 し 登 録 を 受 けている 者 (5) 補 償 関 係 コンサルタント 業 務 1 不 動 産 の 鑑 定 評 価 に 関 する 法 律 ( 昭 和 38 年 法 律 第 152 号 )による 不 動 産 鑑 定 士 の 登 録 を 受 けている 者 土 地 家 屋 調 査 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 228 号 )による 土 地 家 屋 調 査 士 の 登 録 を 受 けている 者 司 法 書 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 197 号 )による 司 法 書 士 の 登 録 を 受 けている 者 社 団 法 人 日 本 補 償 コンサルタント 協 会 の 付 与 する 補 償 業 務 管 理 士 の 資 格 を 有 し 登 録 を 受 けてい る 者 14