出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 実 施 要 綱 平 成 23 年 1 月 31 日 制 定 平 成 24 年 2 月 29 日 改 正 平 成 27 年 1 月 1 日 改 正 第 1 趣 旨 出 産 育 児 一 時 金 等 ( 出 産 育 児 一 時 金 及 び 家 族 出 産 育 児 一 時 金 をいう 以 下 同 じ )の 医 療 機 関 等 ( 病 院 診 療 所 又 は 助 産 所 をいう 以 下 同 じ )への 直 接 支 払 制 度 ( 以 下 単 に 直 接 支 払 制 度 という )は 被 保 険 者 等 ( 健 康 保 険 若 しくは 船 員 保 険 の 被 保 険 者 若 しくは 被 保 険 者 であった 者 又 は 国 民 健 康 保 険 の 世 帯 主 若 しくは 組 合 員 をいう 以 下 同 じ )が 医 療 機 関 等 との 間 に 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 及 び 受 取 に 係 る 代 理 契 約 を 締 結 の 上 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 を 限 度 として 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 及 び 受 取 を 直 接 保 険 者 と 行 うことにより 被 保 険 者 等 があら かじめまとまった 現 金 を 用 意 した 上 で 医 療 機 関 等 の 窓 口 において 出 産 費 用 を 支 払 う 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図 るものである 第 2 直 接 支 払 制 度 の 運 用 方 法 直 接 支 払 制 度 は 次 の2~4に 掲 げる 事 務 を 関 係 者 ( 医 療 機 関 等 支 払 機 関 ( 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 ( 以 下 国 保 連 という ) 及 び 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 ( 以 下 支 払 基 金 という )をいう 以 下 同 じ ) 及 び 保 険 者 )が 実 施 することを 通 じ 当 該 医 療 機 関 等 から 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 ( 国 民 健 康 保 険 の 世 帯 主 及 び 組 合 員 以 外 の 被 保 険 者 を 含 む 以 下 同 じ )に 対 し 請 求 される 出 産 費 用 について 保 険 者 が 当 該 医 療 機 関 等 に 対 し 出 産 育 児 一 時 金 等 を 直 接 支 払 うことをその 内 容 とする 1 対 象 者 平 成 23 年 4 月 1 日 以 降 の 出 産 に 係 る 出 産 育 児 一 時 金 等 の 受 給 権 を 有 する 被 保 険 者 等 ( 児 童 福 祉 法 ( 昭 和 22 年 法 律 第 164 号 ) 第 22 条 に 規 定 する 助 産 施 設 において 助 産 の 実 施 を 受 ける 者 及 び 福 祉 事 業 として 保 険 者 により 実 施 されている 出 産 のために 必 要 な 費 用 に 係 る 資 金 の 貸 付 を 受 ける 者 を 除 く )を 対 象 とする 2 出 産 を 取 り 扱 う 医 療 機 関 等 における 事 務 等 (1) 申 請 受 取 に 係 る 代 理 契 約 の 締 結 等 医 療 機 関 等 は 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 の 出 産 に 関 し 当 該 医 療 機 関 等 を 退 院 ( 医 師 又 は 助 産 師 の 往 診 による 出 産 の 場 合 にあっては その 医 学 的 管 理 を 離 れるとき をいう 以 下 同 じ )するまでの 間 に 直 接 支 払 制 度 について 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 十 分 に 説 明 した 上 で 直 接 支 払 制 度 を 利 用 するか 意 思 確 認 をする 確 認 に 当 たっては 次 の1~4に 掲 げる 旨 について 書 面 により 被 保 険 者 等 の 合 意 を 得 るものとする 当 該 書 面 は2 通 作 成 するものとし 1 通 は 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 手 交 し 1 通 は 医 療 機 関 等 において 保 管 する ( 医 療 機 関 等 における 保 管 期 間 は 出 産 育 児 一 時 金 等 の 請 求 に 係 る 消 滅 時 効 に 照 らし 出 産 日 から 最 低 でも2 年 とす 1
る ) 1 保 険 者 に 対 し 被 保 険 者 等 の 名 において 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 を 代 わって 行 う 旨 並 びに 申 請 先 となる 保 険 者 の 名 称 2 保 険 者 が 被 保 険 者 等 に 対 して 支 給 する 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 (42 万 円 ( 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 が 運 営 する 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 する 医 療 機 関 等 の 医 学 的 管 理 下 における 在 胎 週 数 22 週 に 達 した 日 以 後 の 出 産 ( 死 産 を 含 む 以 下 加 算 対 象 出 産 という )でない 場 合 にあっては40 万 4 千 円 ))を 限 度 として 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 等 を 受 け 取 る 旨 及 び 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 を 超 えた 出 産 費 用 については 別 途 被 保 険 者 等 又 はそ の 被 扶 養 者 が 医 療 機 関 等 の 窓 口 で 支 払 う 必 要 がある 旨 3 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 等 を 受 け 取 った 額 の 範 囲 で 保 険 者 から 被 保 険 者 等 へ 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 があったものとみなされる 旨 4 現 金 等 で 出 産 費 用 を 医 療 機 関 等 に 即 時 支 払 う 等 の 理 由 により 直 接 支 払 制 度 を 利 用 せず 被 保 険 者 等 が 別 途 保 険 者 に 対 して 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 を 行 う ことは 妨 げられるものでない 旨 なお 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 の 転 院 等 により 契 約 を 締 結 した 医 療 機 関 等 に おいて 出 産 がなされなかった 場 合 においては 当 該 代 理 契 約 は 無 効 となり 転 院 等 す る 先 の 医 療 機 関 等 において 直 接 支 払 制 度 の 利 用 を 希 望 する 場 合 は 新 たに 代 理 契 約 を 締 結 する 必 要 がある (2) 入 退 院 時 の 事 務 1 被 保 険 者 証 の 窓 口 提 示 等 被 保 険 者 等 又 は 被 扶 養 者 は 入 院 ( 医 師 又 は 助 産 師 の 往 診 による 出 産 の 場 合 に あっては その 医 学 的 管 理 に 入 るときをいう 以 下 同 じ )する 際 に 被 保 険 者 証 ( 被 保 険 者 資 格 証 明 書 又 は 日 雇 特 例 被 保 険 者 の 受 給 資 格 者 票 を 含 む 以 下 同 じ )を 提 示 すること なお 健 康 保 険 法 ( 大 正 11 年 法 律 第 70 号 ) 第 106 条 又 は 船 員 保 険 法 ( 昭 和 14 年 法 律 第 73 号 ) 第 73 条 の 規 定 に 基 づき 既 に 資 格 を 喪 失 した 健 康 保 険 又 は 船 員 保 険 からの 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 希 望 する 者 については 現 在 加 入 する 保 険 者 から 発 行 された 被 保 険 者 証 に 併 せて 別 途 定 める 資 格 喪 失 等 を 証 明 す る 書 類 を 提 示 すること 保 険 医 療 機 関 にあっては 妊 婦 健 診 などの 際 の 医 師 の 判 断 により 異 常 分 娩 ( 分 娩 に 係 る 異 常 が 発 生 し 鉗 子 娩 出 術 吸 引 娩 出 術 帝 王 切 開 術 等 の 産 科 手 術 又 は 処 置 等 が 行 われるものをいう 以 下 同 じ )による 入 院 産 科 手 術 等 が 療 養 の 給 付 ( 家 族 療 養 費 を 含 む 以 下 同 じ )の 対 象 となる 可 能 性 が 高 いと 認 められる 場 合 にあっては あらかじめ 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 対 し 加 入 する 保 険 者 から 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 含 む 以 下 同 じ ) を 入 手 するよう 勧 奨 されたいこと また 入 院 した 後 に 療 養 の 給 付 の 対 象 となっ た 場 合 にあっては 退 院 時 までにこれを 入 手 するよう 勧 奨 されたいこと 2
2 費 用 の 内 訳 を 記 した 明 細 書 の 交 付 等 直 接 支 払 制 度 を 用 いる 医 療 機 関 等 は 要 した 出 産 費 用 について 42 万 円 ( 加 算 対 象 出 産 でない 場 合 にあっては40 万 4 千 円 )を 上 回 るときに 限 り 当 該 上 回 った 額 について 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 退 院 時 に 請 求 する 直 接 支 払 制 度 を 用 いる 場 合 には 要 した 出 産 費 用 については 被 保 険 者 等 が 出 産 育 児 一 時 金 等 の 差 額 分 を 早 期 に 受 け 取 ることができるなどの 利 便 性 の 観 点 か ら 少 なくとも 以 下 の 事 項 を 明 らかにした 明 細 書 に 加 算 対 象 出 産 の 場 合 には 所 定 の 印 を 押 印 の 上 退 院 時 に 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 手 交 するものとす る ただし 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 の 求 めに 応 じて 費 用 の 内 訳 を 明 らか にした 明 細 書 の 手 交 に 努 められたいこと 出 産 年 月 日 出 産 児 数 入 院 実 日 数 出 産 費 用 の 合 計 額 ( 妊 婦 合 計 負 担 額 ) 及 び 医 療 機 関 等 が 代 理 して 受 け 取 る 額 ( 代 理 受 領 額 ) 別 紙 に 定 める 出 産 育 児 一 時 金 等 代 理 申 請 受 取 請 求 書 ( 以 下 専 用 請 求 書 という )に 記 載 される 妊 婦 合 計 負 担 額 及 び 代 理 受 領 額 と 相 違 ない 旨 また 直 接 支 払 制 度 を 用 いていない 場 合 には 退 院 時 に 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 手 交 する 領 収 書 に 直 接 支 払 制 度 を 用 いていない 旨 を 記 載 するものとす る 3 専 用 請 求 書 の 支 払 機 関 への 提 出 等 直 接 支 払 制 度 を 用 いる 医 療 機 関 等 は 専 用 請 求 書 により 原 則 として 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 者 ごとに 所 定 事 項 を 記 載 の 上 保 険 者 から 支 払 事 務 の 委 託 を 受 けた 支 払 機 関 に 対 し 光 ディスク 等 による CSV 情 報 又 は 紙 媒 体 により 提 出 する 光 ディスク 等 による 提 出 等 に 必 要 な 記 録 条 件 仕 様 等 は 別 に 示 す なお 専 用 請 求 書 に 記 載 すべき 主 な 事 項 の 内 容 は 以 下 のとおりとする a) 入 院 料 妊 婦 に 係 る 室 料 食 事 料 保 険 診 療 に 係 る 入 院 基 本 料 及 び 入 院 時 食 事 療 養 費 はこれに 含 まれない b) 室 料 差 額 妊 婦 の 選 定 により 差 額 が 必 要 な 室 に 入 院 した 場 合 の 当 該 差 額 c) 分 娩 介 助 料 異 常 分 娩 時 の 医 師 等 による 介 助 その 他 の 費 用 正 常 分 娩 時 に は - (ハイフン)とする d) 分 娩 料 正 常 分 娩 ( 分 娩 が 療 養 の 給 付 の 対 象 とならなかった 場 合 )の 医 師 助 産 師 の 技 術 料 及 び 分 娩 時 の 看 護 介 助 料 ( 分 娩 時 の 助 産 及 び 助 産 師 管 理 料 分 娩 時 の 安 全 確 保 に 係 るものを 含 む ) 異 常 分 娩 時 には - (ハ イフン)とする e) 新 生 児 管 理 保 育 料 新 生 児 に 係 る 管 理 保 育 に 要 した 費 用 をいい 新 生 児 に 係 る 検 査 薬 剤 処 置 手 当 ( 在 宅 における 新 生 児 管 理 ケアを 含 む ) に 要 した 相 当 費 用 を 含 める 新 生 児 について 療 養 の 給 付 の 対 象 となった 場 合 これに 含 まれない 3
f) 検 査 薬 剤 料 妊 婦 ( 産 褥 期 も 含 む )に 係 る 検 査 薬 剤 料 をいう 療 養 の 給 付 の 対 象 となった 場 合 これに 含 まれない g) 処 置 手 当 料 妊 婦 ( 産 褥 期 も 含 む )に 係 る 医 学 的 処 置 や 保 健 指 導 乳 房 管 理 指 導 料 産 褥 期 の 母 体 ケア( 在 宅 におけるものを 含 む ) 等 に 要 した 費 用 をいう 療 養 の 給 付 の 対 象 となった 場 合 これに 含 まれない h) 産 科 医 療 補 償 制 度 産 科 医 療 補 償 制 度 の 掛 金 相 当 費 用 をいう i) その 他 文 書 料 材 料 費 及 び 医 療 外 費 用 (お 祝 い 膳 等 ) 等 a)~h)に 含 ま れない 費 用 をいう j) 一 部 負 担 金 等 異 常 分 娩 となった 場 合 の 一 部 負 担 金 及 び 入 院 時 食 事 療 養 費 の 食 事 療 養 標 準 負 担 額 をいう 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 より 限 度 額 適 用 認 定 証 の 提 示 があった 場 合 は 一 部 負 担 金 等 として 現 に 窓 口 で 請 求 す ることとなる 額 を 記 載 するものとする k) 妊 婦 合 計 負 担 額 直 接 支 払 制 度 の 利 用 の 有 無 にかかわらず 実 際 に 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 請 求 することとなる 実 費 をいう l) 代 理 受 取 額 直 接 支 払 制 度 により 被 保 険 者 等 が 加 入 する 保 険 者 に 被 保 険 者 等 に 代 わり 請 求 し 代 理 して 受 け 取 る 額 をいう 実 費 が42 万 円 ( 加 算 対 象 出 産 でない 場 合 40 万 4 千 円 )の 範 囲 内 で 収 まった 場 合 にはその 実 費 を 記 載 し 超 えた 場 合 には42 万 円 又 は40 万 4 千 円 が 記 載 額 となる また 専 用 請 求 書 の 提 出 の 時 期 は 正 常 分 娩 か 異 常 分 娩 の 別 に 応 じ 次 のとお りとする ア 正 常 分 娩 に 係 る 専 用 請 求 書 の 提 出 は 次 のとおりとする ⅰ) 出 産 後 退 院 した 日 の 属 する 月 の 翌 月 10 日 までに 到 達 するよう 提 出 す る ただし 退 院 した 日 の 属 する 月 の10 日 までに 専 用 請 求 書 を 作 成 でき るときは 退 院 した 日 の 属 する 月 の10 日 までに 到 達 するよう 提 出 するこ とができる ⅱ) 上 記 のほか 光 ディスク 等 による CSV 情 報 により 提 出 する 場 合 は 出 産 後 退 院 した 日 の 属 する 月 の25 日 までに 到 達 するよう 提 出 することができ る イ 異 常 分 娩 に 係 る 専 用 請 求 書 の 提 出 は 出 産 後 退 院 した 日 の 属 する 月 の 翌 月 10 日 までに 到 達 するよう 提 出 する 提 出 先 となる 支 払 機 関 は 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 者 の 種 別 及 び 正 常 分 娩 か 異 常 分 娩 の 別 に 応 じ 次 のとおりとする i) 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 が 国 民 健 康 保 険 である 場 合 正 常 分 娩 異 常 分 娩 の 別 を 問 わず 医 療 機 関 等 所 在 地 の 国 保 連 に 提 出 する ii-a) 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 が 国 民 健 康 保 険 以 外 であり 正 常 分 娩 である 場 合 医 療 機 関 等 所 在 地 の 国 保 連 に 提 出 する ii-b) 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 が 国 民 健 康 保 険 以 外 であり 異 常 分 娩 である 場 合 医 療 機 関 等 所 在 地 の 支 払 基 金 に 提 出 する 4
3 支 払 機 関 における 事 務 (1) 保 険 者 との 支 払 業 務 委 託 契 約 の 締 結 支 払 機 関 は 各 保 険 者 と 直 接 支 払 に 係 る 業 務 委 託 契 約 を 締 結 する (2) 専 用 請 求 書 に 係 る 支 給 要 件 等 確 認 事 務 保 険 者 から 支 払 事 務 の 委 託 を 受 けた 支 払 機 関 は 各 医 療 機 関 等 から 提 出 された 専 用 請 求 書 について 出 産 数 在 胎 週 数 等 記 載 事 項 の 確 認 を 行 い 請 求 額 等 が 適 正 か 否 かの 確 認 作 業 を 保 険 者 に 代 わり 行 う 専 用 請 求 書 の 記 載 内 容 について 支 払 機 関 は 審 査 を 行 うものでなく 記 載 内 容 に 不 備 があった 場 合 は 医 療 機 関 等 に 返 戻 することとなる (3) 保 険 者 への 請 求 及 び 医 療 機 関 等 への 支 払 事 務 支 払 機 関 は (2)の 事 務 に 係 るとりまとめを 行 った 上 で 各 保 険 者 に 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 支 払 いに 要 する 費 用 の 請 求 を 保 険 者 の 体 制 に 応 じ 紙 媒 体 又 は 光 ディスク 等 媒 体 の 送 付 を 通 じて 行 う 専 用 請 求 書 の 確 認 等 のみで 適 正 な 支 払 を 行 うことができる 正 常 分 娩 については 保 険 者 への 請 求 及 び 医 療 機 関 等 への 支 払 いは 次 のとおりとする 1 2(2)3アⅰ)により 各 月 10 日 までに 提 出 された 専 用 請 求 書 ( 以 下 1 0 日 提 出 分 という )に 係 る 保 険 者 への 請 求 は 医 療 機 関 等 から 専 用 請 求 書 の 提 出 があった 月 ( 以 下 提 出 月 という )の20 日 頃 医 療 機 関 等 への 支 払 いは その 翌 月 の5 日 頃 を 目 処 に 行 うものとする 2 2(2)3アⅱ)により 各 月 25 日 までに 提 出 された 専 用 請 求 書 ( 以 下 2 5 日 提 出 分 という )に 係 る 保 険 者 への 請 求 は 原 則 として 提 出 月 の 翌 月 7 日 までに 行 うものとし 医 療 機 関 等 への 支 払 いは 原 則 として 提 出 月 の 翌 月 2 0 日 までに 行 うものとする また 異 常 分 娩 に 係 る 専 用 請 求 書 に 係 る 保 険 医 療 機 関 への 支 払 いは 一 部 負 担 金 等 との 突 合 の 必 要 性 等 から 提 出 月 の10 日 までに 請 求 された 診 療 報 酬 に 準 じて 保 険 者 への 請 求 及 び 保 険 医 療 機 関 への 支 払 いを 行 う ただし 各 月 10 日 までに 国 保 連 へ 提 出 された 異 常 分 娩 に 係 る 専 用 請 求 書 に 係 る 保 険 者 への 請 求 は 原 則 として 提 出 月 の 翌 月 7 日 までに 行 うものとし 保 険 医 療 機 関 への 支 払 いは 原 則 として 提 出 月 の 翌 月 20 日 までに 行 うものとする 4 保 険 者 における 事 務 (1) 支 払 機 関 からの 請 求 に 対 する 支 払 い 等 支 払 機 関 に 対 し 支 払 事 務 の 委 託 をした 保 険 者 は 3(3)によりなされる 支 払 機 関 からの 請 求 について その 内 容 を 確 認 の 上 次 のとおり 正 常 分 娩 に 係 る 支 払 い を 行 う 1 10 日 提 出 分 に 係 る 支 払 機 関 への 支 払 いは 支 払 機 関 から 請 求 のあった 月 の 末 日 頃 を 目 処 に 行 うものとする 2 25 日 提 出 分 に 係 る 支 払 機 関 への 支 払 いは 原 則 として 支 払 機 関 から 請 求 の 5
あった 月 の18 日 までに 行 うものとする ただし システム 改 修 の 遅 れ 等 によ り 期 日 までに 支 払 いが 行 われないことについてやむを 得 ない 理 由 があると 認 められる 場 合 には その 理 由 が 存 する 間 に 限 り 遅 延 に 係 る 利 息 の 取 扱 いにつ いては 支 払 事 務 の 委 託 契 約 の 当 事 者 である 保 険 者 健 康 保 険 組 合 連 合 会 共 済 組 合 連 盟 又 は 地 方 公 務 員 共 済 組 合 協 議 会 と 国 保 連 又 は 国 民 健 康 保 険 中 央 会 との 間 で 別 途 協 議 するものとする また 異 常 分 娩 に 係 る 支 払 いは 提 出 月 の10 日 までに 請 求 された 診 療 報 酬 に 準 じて 支 払 機 関 に 行 うものとする ただし 国 保 連 からの 請 求 に 対 する 支 払 いは 原 則 として 請 求 のあった 月 の18 日 までに 行 うものとする (2) 医 療 機 関 等 からの 請 求 額 が 出 産 育 児 一 時 金 等 として 支 給 すべき 額 未 満 である 場 合 の 被 保 険 者 等 への 支 払 い 等 医 療 機 関 等 が 請 求 した 代 理 受 取 額 が 42 万 円 ( 加 算 対 象 出 産 でない 場 合 にあっ ては40 万 4 千 円 ) 未 満 の 場 合 これらの 額 と 代 理 受 取 額 の 差 額 を 被 保 険 者 等 に 対 し 支 払 うものとする この 場 合 において 保 険 者 は 被 保 険 者 等 に 対 し 差 額 の 支 給 申 請 ができる 旨 のお 知 らせを 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 決 定 通 知 書 に 併 記 するなどの 方 法 により 確 実 に 行 うものとする なお 差 額 の 支 給 に 当 たっては 支 払 機 関 より 送 付 される 請 求 明 細 書 や 専 用 請 求 書 等 を 確 認 することが 必 須 となるが 直 接 支 払 制 度 においては 専 用 請 求 書 等 が 保 険 者 に 到 達 するのが 出 産 月 から1~2ヶ 月 後 とならざるを 得 ないため 被 保 険 者 等 の 経 済 的 負 担 を 軽 減 する 現 金 給 付 である 制 度 趣 旨 に 照 らし 2(2)2に 規 定 する 明 細 書 等 により 直 接 支 払 制 度 を 利 用 していること 及 び 出 産 にかかった 実 費 が 確 認 できた 場 合 は 専 用 請 求 書 の 到 達 を 待 たずとも 必 要 に 応 じ 差 額 の 振 込 先 を 記 した 書 面 の 提 出 を 求 めること 等 を 通 じ 当 該 差 額 を 被 保 険 者 等 に 早 期 支 給 するものとす る (3) 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しなかった 被 保 険 者 等 への 対 応 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しなかった 被 保 険 者 等 に 係 る 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 につ いては 被 保 険 者 等 からの 申 請 に 基 づき 支 給 を 行 うものとする なお 直 接 支 払 制 度 を 利 用 したにもかかわらず 被 保 険 者 等 が 同 一 又 は 他 の 保 険 者 に 対 し 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 重 複 して 申 請 すること 等 が 考 えられるが 出 産 育 児 一 時 金 等 の 早 期 支 給 及 び 二 重 給 付 の 防 止 を 図 る 観 点 から 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 申 請 する 被 保 険 者 等 が 既 に 直 接 支 払 制 度 を 利 用 していないか 又 は 他 の 保 険 者 に 対 して 重 複 申 請 をしていないかを 保 険 者 において 判 断 することが 可 能 とな るよう 健 康 保 険 法 施 行 規 則 ( 大 正 15 年 内 務 省 令 第 36 号 ) 第 86 条 第 2 項 第 2 号 等 において 支 給 申 請 書 に 直 接 支 払 制 度 を 利 用 していないことを 証 する 書 類 等 を 添 付 することとしているので 保 険 者 は これらの 書 類 の 確 認 により 適 正 な 保 険 給 付 に 努 められたい また 保 険 者 独 自 の 付 加 給 付 等 出 産 を 要 件 とした42 万 円 ( 加 算 対 象 出 産 でな 6
い 場 合 にあっては40 万 4 千 円 )を 超 える 給 付 を 行 っている 場 合 にあっては 当 該 超 える 給 付 に 係 る 専 用 の 申 請 書 を 設 ける 等 保 険 者 の 実 情 に 応 じ 所 要 の 体 制 整 備 を 図 られたい 第 3 その 他 留 意 事 項 1 異 常 分 娩 に 係 る 出 産 費 用 に 関 し 支 払 機 関 において 専 用 請 求 書 に 記 載 された 一 部 負 担 金 等 記 載 額 との 突 合 を 行 う 必 要 があるため 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 保 険 医 療 機 関 は 当 該 異 常 分 娩 に 係 る 診 療 報 酬 明 細 書 について 特 記 事 項 に 25 出 産 と 記 載 して 支 払 機 関 に 提 出 すること なお この 措 置 は レセプトのオンラインによる 請 求 が 普 及 し 異 常 分 娩 か 否 かの 識 別 が 診 療 行 為 コードの 確 認 を 通 じて 特 記 事 項 なしで 判 断 できるようになるまでの 暫 定 的 措 置 である 2 平 成 23 年 4 月 1 日 前 の 出 産 に 係 る 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 及 び 受 取 であって も 平 成 23 年 4 月 1 日 以 降 については 本 実 施 要 綱 に 基 づき 支 給 申 請 及 び 受 取 を 行 うことができること 3 福 祉 事 業 として 実 施 されている 出 産 のために 必 要 な 費 用 に 係 る 資 金 の 貸 付 けを 行 っ ている 保 険 者 に 対 し 被 保 険 者 等 より 貸 付 けの 申 込 みがあった 場 合 には 直 接 支 払 制 度 の 周 知 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 が 出 産 を 予 定 している 医 療 機 関 等 への 必 要 な 照 会 等 被 保 険 者 等 の 個 別 の 実 情 に 応 じた 対 応 をされたい 4 児 童 福 祉 法 第 22 条 に 規 定 する 助 産 施 設 における 助 産 の 実 施 を 決 定 した 都 道 府 県 又 は 市 町 村 は 助 産 施 設 に 出 産 育 児 一 時 金 等 の 直 接 支 払 制 度 の 利 用 はできない 旨 を 連 絡 するとともに 被 保 険 者 等 が 加 入 する 保 険 者 に 対 しても 当 該 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 が 助 産 の 実 施 を 受 けるため 助 産 施 設 から 直 接 支 払 制 度 による 請 求 はできず 被 保 険 者 等 から 従 来 の 方 法 により 申 請 がなされる 旨 を 連 絡 するなど 配 慮 されたい 5 直 接 支 払 制 度 を 導 入 している 医 療 機 関 等 における 出 産 であっても 直 接 支 払 制 度 を 利 用 するかどうかは 被 保 険 者 等 に 十 分 に 説 明 した 上 で 合 意 により 被 保 険 者 等 が 選 択 するものであること 6 医 療 機 関 等 においては 直 接 支 払 制 度 の 導 入 が 義 務 付 けられるものではないが 第 1の 趣 旨 に 鑑 み 特 段 の 支 障 のない 限 り 被 保 険 者 等 の 希 望 に 沿 うように 努 められた いこと 7