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保 医 発 第 0305001 号 平 成 20 年 3 月 5 日 地 方 社 会 保 険 事 務 局 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 老 人 医 療 主 管 部 ( 局 ) 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 の 制 定 等 に 伴 う 実 施 上 の 留 意 事 項 について 標 記 については 本 日 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 を 定 める 件 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 ) 等 が 公 布 され 平 成 20 年 4 月 1 日 より 適 用 されることとなったところであるが 実 施 に 伴 う 留 意 事 項 は 医 科 診 療 報 酬 点 数 表 については 別 添 1 歯 科 診 療 報 酬 点 数 表 については 別 添 2 及 び 調 剤 報 酬 点 数 表 については 別 添 3のとおりであるので その 取 扱 いに 遺 漏 のないよう 貴 管 下 の 保 険 医 療 機 関 及 び 審 査 支 払 機 関 等 に 対 し 周 知 徹 底 を 図 られたい 従 前 の 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 の 制 定 等 に 伴 う 実 施 上 の 留 意 事 項 について ( 平 成 18 年 3 月 6 日 保 医 発 第 0306001 号 )は 平 成 20 年 3 月 31 日 限 り 廃 止 する

別 添 1 医 科 診 療 報 酬 点 数 表 に 関 する 事 項 < 通 則 > 1 1 人 の 患 者 について 療 養 の 給 付 に 要 する 費 用 は 第 1 章 基 本 診 療 料 及 び 第 2 章 特 掲 診 療 料 又 は 第 3 章 介 護 老 人 保 健 施 設 入 所 者 に 係 る 診 療 料 の 規 定 に 基 づき 算 定 された 点 数 の 総 計 に10 円 を 乗 じ て 得 た 額 とする 2 基 本 診 療 料 は 簡 単 な 検 査 ( 例 えば 血 圧 測 定 検 査 等 )の 費 用 簡 単 な 処 置 の 費 用 等 ( 入 院 の 場 合 には 皮 内 皮 下 及 び 筋 肉 内 注 射 及 び 静 脈 内 注 射 の 注 射 手 技 料 等 )を 含 んでいる 3 特 掲 診 療 料 は 特 に 規 定 する 場 合 を 除 き 当 該 医 療 技 術 に 伴 い 必 要 不 可 欠 な 衛 生 材 料 等 の 費 用 を 含 んでいる 4 基 本 診 療 料 に 係 る 施 設 基 準 届 出 等 の 取 扱 いについては 基 本 診 療 料 の 施 設 基 準 等 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 62 号 ) に 基 づくものとし その 具 体 的 な 取 扱 いについては 別 途 通 知 する 5 特 掲 診 療 料 に 係 る 施 設 基 準 届 出 等 の 取 扱 いについては 特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準 等 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 63 号 ) に 基 づくものとし その 具 体 的 な 取 扱 いについては 別 途 通 知 する 6 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 ) 及 び 本 通 知 において 規 定 する 診 療 科 に ついては 医 療 法 施 行 令 ( 昭 和 23 年 政 令 第 326 号 ) 及 び 医 療 法 施 行 規 則 ( 昭 和 23 年 厚 生 省 令 第 50 号 )の 規 定 に 基 づき 当 該 診 療 科 名 に 他 の 事 項 を 組 み 合 わせて 標 榜 する 場 合 も 含 むものであるこ と

第 1 章 基 本 診 療 料 第 1 部 初 再 診 料 < 通 則 > 1 同 一 の 保 険 医 療 機 関 ( 医 科 歯 科 併 設 の 保 険 医 療 機 関 ( 歯 科 診 療 及 び 歯 科 診 療 以 外 の 診 療 を 併 せて 行 う 保 険 医 療 機 関 をいう 以 下 同 じ )を 除 く )において 2 以 上 の 傷 病 に 罹 っている 患 者 について それぞれの 傷 病 につき 同 時 に 初 診 又 は 再 診 を 行 った 場 合 においても 初 診 料 又 は 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )は1 回 に 限 り 算 定 するものであること 同 一 の 保 険 医 療 機 関 において 2 人 以 上 の 保 険 医 (2 以 上 の 診 療 科 にわたる 場 合 も 含 む ) が 初 診 又 は 再 診 を 行 った 場 合 においても 同 様 であること ただし 初 診 料 の 注 2のただし 書 に 規 定 する 同 一 保 険 医 療 機 関 において 同 一 日 に 他 の 傷 病 について 新 たに 別 の 医 療 法 施 行 令 第 5 条 の11 第 1 項 及 び 第 2 項 に 規 定 する 診 療 科 ( 以 下 この 部 において 単 に 診 療 科 という 以 下 同 じ )を 初 診 として 受 診 した 場 合 の2つ 目 の 診 療 科 については この 限 りではない 2 初 診 又 は 再 診 が 行 われた 同 一 日 であるか 否 かにかかわらず 当 該 初 診 又 は 再 診 に 附 随 する 一 連 の 行 為 とみなされる 次 に 掲 げる 場 合 には これらに 要 する 費 用 は 当 該 初 診 料 又 は 再 診 料 若 し くは 外 来 診 療 料 に 含 まれ 別 に 再 診 料 又 は 外 来 診 療 料 は 算 定 できない ア 初 診 時 又 は 再 診 時 に 行 った 検 査 画 像 診 断 の 結 果 のみを 聞 きに 来 た 場 合 イ 往 診 等 の 後 に 薬 剤 のみを 取 りに 来 た 場 合 ウ 初 診 又 は 再 診 の 際 検 査 画 像 診 断 手 術 等 の 必 要 を 認 めたが 一 旦 帰 宅 し 後 刻 又 は 後 日 検 査 画 像 診 断 手 術 等 を 受 けに 来 た 場 合 3 医 科 歯 科 併 設 の 保 険 医 療 機 関 において 医 科 診 療 に 属 する 診 療 科 に 係 る 傷 病 につき 入 院 中 の 患 者 が 歯 牙 口 腔 の 疾 患 のために 歯 科 において 初 診 若 しくは 再 診 を 受 けた 場 合 又 は 歯 科 診 療 に 係 る 傷 病 につき 入 院 中 の 患 者 が 他 の 傷 病 により 医 科 診 療 に 属 する 診 療 科 において 初 診 若 しくは 再 診 を 受 けた 場 合 等 医 科 診 療 と 歯 科 診 療 の 両 者 にまたがる 場 合 は それぞれの 診 療 科 におい て 初 診 料 又 は 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )を 算 定 することができる ただし 同 一 の 傷 病 又 は 互 いに 関 連 のある 傷 病 により 医 科 と 歯 科 を 併 せて 受 診 した 場 合 に は 主 たる 診 療 科 においてのみ 初 診 料 又 は 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )を 算 定 する 4 医 療 法 に 規 定 する 病 床 に 入 院 ( 当 該 入 院 についてその 理 由 等 は 問 わない )している 期 間 中 にあっては 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )は 算 定 できない また 入 院 中 の 患 者 が 当 該 入 院 の 原 因 となった 傷 病 につき 診 療 を 受 けた 診 療 科 以 外 の 診 療 科 で 入 院 の 原 因 となった 傷 病 以 外 の 傷 病 につき 再 診 を 受 けた 場 合 においても 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )は 算 定 できない なお この 場 合 において 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む ) 以 外 の 検 査 治 療 等 の 費 用 の 請 求 に ついては 診 療 報 酬 明 細 書 は 入 院 用 を 用 いること 第 1 節 初 診 料 A000 初 診 料 (1) 特 に 初 診 料 が 算 定 できない 旨 の 規 定 がある 場 合 を 除 き 患 者 の 傷 病 について 医 学 的 に 初 診 といわれる 診 療 行 為 があった 場 合 に 初 診 料 を 算 定 する なお 同 一 の 保 険 医 が 別 の 医 療 機 関 において 同 一 の 患 者 について 診 療 を 行 った 場 合 は 最 初 に 診 療 を 行 った 医 療 機 関 初 再 診 - 1 -

において 初 診 料 を 算 定 する (2) 患 者 が 異 和 を 訴 え 診 療 を 求 めた 場 合 において 診 断 の 結 果 疾 病 と 認 むべき 徴 候 のない 場 合 にあっても 初 診 料 を 算 定 できる (3) 自 他 覚 的 症 状 がなく 健 康 診 断 を 目 的 とする 受 診 により 疾 患 が 発 見 された 患 者 について 当 該 保 険 医 が 特 に 治 療 の 必 要 性 を 認 め 治 療 を 開 始 した 場 合 には 初 診 料 は 算 定 できない ただし 当 該 治 療 ( 初 診 を 除 く )については 医 療 保 険 給 付 対 象 として 診 療 報 酬 を 算 定 できること (4) (3)にかかわらず 健 康 診 断 で 疾 患 が 発 見 された 患 者 が 疾 患 を 発 見 した 保 険 医 以 外 の 保 険 医 ( 当 該 疾 患 を 発 見 した 保 険 医 の 属 する 保 険 医 療 機 関 の 保 険 医 を 除 く )において 治 療 を 開 始 した 場 合 には 初 診 料 を 算 定 できる (5) 労 災 保 険 健 康 診 断 自 費 等 ( 医 療 保 険 給 付 対 象 外 )により 傷 病 の 治 療 を 入 院 外 で 受 け ている 期 間 中 又 は 医 療 法 に 規 定 する 病 床 に 入 院 ( 当 該 入 院 についてその 理 由 等 は 問 わな い )している 期 間 中 にあっては 当 該 保 険 医 療 機 関 において 医 療 保 険 給 付 対 象 となる 診 療 を 受 けた 場 合 においても 初 診 料 は 算 定 できない (6) 現 に 診 療 継 続 中 の 患 者 につき 新 たに 発 生 した 他 の 傷 病 で 初 診 を 行 った 場 合 には 当 該 新 たに 発 生 した 傷 病 について 初 診 料 は 算 定 できない ただし 注 2 のただし 書 に 規 定 する 同 一 保 険 医 療 機 関 において 同 一 日 に 他 の 傷 病 (1つ 目 の 診 療 科 で 診 療 を 受 けた 疾 病 又 は 診 療 継 続 中 の 疾 病 と 同 一 の 疾 病 又 は 互 いに 関 連 のある 疾 病 以 外 の 疾 病 のことをいう 以 下 同 じ )について 新 たに 別 の 診 療 科 ( 医 療 法 上 の 標 榜 診 療 科 のことをいう )を 初 診 として 受 診 した 場 合 (1つ 目 の 診 療 科 の 保 険 医 と 同 一 の 保 険 医 から 診 察 を 受 けた 場 合 を 除 く )は 現 に 診 療 継 続 中 の 診 療 科 を 除 く 診 療 科 1つに 限 り 同 ただし 書 の 所 定 点 数 を 算 定 できる また 診 療 継 続 中 以 外 の 患 者 であって 同 一 日 に 他 の 傷 病 で2 以 上 の 診 療 科 を 初 診 として 受 診 する 場 合 においても 2つ 目 の 診 療 科 に 限 り 同 ただし 書 の 所 定 点 数 を 算 定 できる この 場 合 において 注 3 から 注 7 までに 規 定 する 加 算 は 算 定 できない なお 患 者 が 専 門 性 の 高 い 診 療 科 を 適 切 に 受 診 できるよう 保 険 医 療 機 関 が 設 置 した 総 合 外 来 等 については 診 療 科 とみなさず 総 合 外 来 等 を 受 診 後 新 たに 別 の 診 療 科 を 受 診 した 場 合 であっても 同 ただし 書 の 所 定 点 数 は 算 定 できない (7) 患 者 が 任 意 に 診 療 を 中 止 し 1 月 以 上 経 過 した 後 再 び 同 一 の 保 険 医 療 機 関 において 診 療 を 受 ける 場 合 には その 診 療 が 同 一 病 名 又 は 同 一 症 状 によるものであっても その 際 の 診 療 は 初 診 として 取 り 扱 う なお この 場 合 において 1 月 の 期 間 の 計 算 は 暦 月 によ るものであり 例 えば 2 月 10 日 ~3 月 9 日 9 月 15 日 ~10 月 14 日 等 と 計 算 する (8) (7)にかかわらず 慢 性 疾 患 等 明 らかに 同 一 の 疾 病 又 は 負 傷 であると 推 定 される 場 合 の 診 療 は 初 診 として 取 り 扱 わない (9) A 保 険 医 療 機 関 には 検 査 又 は 画 像 診 断 の 設 備 がないため B 保 険 医 療 機 関 ( 特 別 の 関 係 にあるものを 除 く )に 対 して 診 療 状 況 を 示 す 文 書 を 添 えてその 実 施 を 依 頼 した 場 合 には 次 のように 取 り 扱 うものとする ( 区 分 番 号 B009 診 療 情 報 提 供 料 (Ⅰ)の (5)~(7)を 参 照 ) ア B 保 険 医 療 機 関 が 単 に 検 査 又 は 画 像 診 断 の 設 備 の 提 供 にとどまる 場 合 B 保 険 医 療 機 関 においては 診 療 情 報 提 供 料 初 診 料 検 査 料 画 像 診 断 料 等 は 算 定 初 再 診 - 2 -

できない なお この 場 合 検 査 料 画 像 診 断 料 等 を 算 定 するA 保 険 医 療 機 関 との 間 で 合 議 の 上 費 用 の 精 算 を 行 うものとする イ B 保 険 医 療 機 関 が 検 査 又 は 画 像 診 断 の 判 読 も 含 めて 依 頼 を 受 けた 場 合 B 保 険 医 療 機 関 においては 初 診 料 検 査 料 画 像 診 断 料 等 を 算 定 できる (10) 乳 幼 児 加 算 初 診 料 を 算 定 しない 場 合 には 特 に 規 定 する 場 合 を 除 き 注 3 の 乳 幼 児 加 算 は 算 定 できない (11) 時 間 外 加 算 ア 各 都 道 府 県 における 医 療 機 関 の 診 療 時 間 の 実 態 患 者 の 受 診 上 の 便 宜 等 を 考 慮 して 一 定 の 時 間 以 外 の 時 間 をもって 時 間 外 として 取 り 扱 うこととし その 標 準 は 概 ね 午 前 8 時 前 と 午 後 6 時 以 降 ( 土 曜 日 の 場 合 は 午 前 8 時 前 と 正 午 以 降 ) 及 び 休 日 加 算 の 対 象 と なる 休 日 以 外 の 日 を 終 日 休 診 日 とする 保 険 医 療 機 関 における 当 該 休 診 日 とする ただし 午 前 中 及 び 午 後 6 時 以 降 を 診 療 時 間 とする 保 険 医 療 機 関 等 当 該 標 準 による ことが 困 難 な 保 険 医 療 機 関 については その 表 示 する 診 療 時 間 以 外 の 時 間 をもって 時 間 外 として 取 り 扱 うものとする イ アにより 時 間 外 とされる 場 合 においても 当 該 保 険 医 療 機 関 が 常 態 として 診 療 応 需 の 態 勢 をとり 診 療 時 間 内 と 同 様 の 取 扱 いで 診 療 を 行 っているときは 時 間 外 の 取 扱 いと はしない ウ 保 険 医 療 機 関 は 診 療 時 間 をわかりやすい 場 所 に 表 示 する エ 時 間 外 加 算 は 保 険 医 療 機 関 の 都 合 (やむを 得 ない 事 情 の 場 合 を 除 く )により 時 間 外 に 診 療 が 開 始 された 場 合 は 算 定 できない オ 時 間 外 加 算 を 算 定 する 場 合 には 休 日 加 算 深 夜 加 算 時 間 外 加 算 の 特 例 又 は 夜 間 早 朝 等 加 算 については 算 定 しない (12) 休 日 加 算 ア 休 日 加 算 の 対 象 となる 休 日 とは 日 曜 日 及 び 国 民 の 祝 日 に 関 する 法 律 ( 昭 和 23 年 法 律 第 178 号 ) 第 3 条 に 規 定 する 休 日 をいう なお 1 月 2 日 及 び3 日 並 びに12 月 29 日 30 日 及 び31 日 は 休 日 として 取 り 扱 う イ 休 日 加 算 は 次 の 患 者 について 算 定 できるものとする (イ) 客 観 的 に 休 日 における 救 急 医 療 の 確 保 のために 診 療 を 行 っていると 認 められる 次 に 掲 げる 保 険 医 療 機 関 を 受 診 した 患 者 1 地 域 医 療 支 援 病 院 ( 医 療 法 第 4 条 第 1 項 に 規 定 する 地 域 医 療 支 援 病 院 ) 2 救 急 病 院 等 を 定 める 省 令 ( 昭 和 39 年 厚 生 省 令 第 8 号 )に 基 づき 認 定 された 救 急 病 院 又 は 救 急 診 療 所 3 救 急 医 療 対 策 の 整 備 事 業 について( 昭 和 52 年 医 発 第 692 号 ) に 規 定 された 保 険 医 療 機 関 又 は 地 方 自 治 体 等 の 実 施 する 救 急 医 療 対 策 事 業 の 一 環 として 位 置 づ けられている 保 険 医 療 機 関 (ロ) 当 該 休 日 を 休 診 日 とする 保 険 医 療 機 関 に 又 は 当 該 休 日 を 診 療 日 としている 保 険 医 療 機 関 の 診 療 時 間 以 外 の 時 間 に 急 病 等 やむを 得 ない 理 由 により 受 診 した 患 者 ( 上 記 (イ) 以 外 の 理 由 により 常 態 として 又 は 臨 時 に 当 該 休 日 を 診 療 日 としている 保 険 医 療 機 関 の 診 療 時 間 内 に 受 診 した 患 者 を 除 く ) 初 再 診 - 3 -

ウ 休 日 加 算 を 算 定 する 場 合 には 時 間 外 加 算 深 夜 加 算 時 間 外 加 算 の 特 例 又 は 夜 間 早 朝 等 加 算 については 算 定 しない (13) 深 夜 加 算 ア 深 夜 加 算 は 初 診 が 深 夜 に 開 始 された 場 合 に 算 定 する ただし 保 険 医 療 機 関 の 都 合 (やむを 得 ない 事 情 の 場 合 を 除 く )により 深 夜 に 診 療 が 開 始 された 場 合 は 算 定 できな い なお 深 夜 とは いずれの 季 節 においても 午 後 10 時 から 午 前 6 時 までの 間 をいう イ いわゆる 夜 間 開 業 の 保 険 医 療 機 関 において 当 該 保 険 医 療 機 関 の 診 療 時 間 又 は 診 療 態 勢 が 午 後 10 時 から 午 前 6 時 までの 間 と 重 複 している 場 合 には 当 該 重 複 している 時 間 帯 における 診 療 については 深 夜 加 算 は 認 められない ウ 深 夜 加 算 は 次 の 患 者 について 算 定 できるものとする (イ) 客 観 的 に 深 夜 における 救 急 医 療 の 確 保 のために 診 療 を 行 っていると 認 められる 次 に 掲 げる 保 険 医 療 機 関 を 受 診 した 患 者 1 地 域 医 療 支 援 病 院 ( 医 療 法 第 4 条 第 1 項 に 規 定 する 地 域 医 療 支 援 病 院 ) 2 救 急 病 院 等 を 定 める 省 令 ( 昭 和 39 年 厚 生 省 令 第 8 号 )に 基 づき 認 定 された 救 急 病 院 又 は 救 急 診 療 所 3 救 急 医 療 対 策 の 整 備 事 業 について( 昭 和 52 年 医 発 第 692 号 ) に 規 定 された 保 険 医 療 機 関 又 は 地 方 自 治 体 等 の 実 施 する 救 急 医 療 対 策 事 業 の 一 環 として 位 置 づ けられている 保 険 医 療 機 関 (ロ) 自 己 の 表 示 する 診 療 時 間 が 深 夜 を 含 んでいない 保 険 医 療 機 関 に 又 は 自 己 の 表 示 する 診 療 時 間 が 深 夜 にまで 及 んでいる 保 険 医 療 機 関 の 当 該 表 示 する 診 療 時 間 と 重 複 していない 深 夜 に 急 病 等 やむを 得 ない 理 由 により 受 診 した 患 者 ( 上 記 (イ) 以 外 の 理 由 により 常 態 として 又 は 臨 時 に 当 該 深 夜 時 間 帯 を 診 療 時 間 としている 保 険 医 療 機 関 に 受 診 した 患 者 を 除 く ) エ 深 夜 加 算 を 算 定 する 場 合 には 時 間 外 加 算 休 日 加 算 時 間 外 加 算 の 特 例 又 は 夜 間 早 朝 等 加 算 については 算 定 しない (14) 時 間 外 加 算 の 特 例 ア 当 該 特 例 の 適 用 を 受 ける 保 険 医 療 機 関 ( 以 下 時 間 外 特 例 医 療 機 関 という )とは 客 観 的 に 専 ら 夜 間 における 救 急 医 療 の 確 保 のために 診 療 を 行 っていると 認 められる 次 に 掲 げる 保 険 医 療 機 関 であって 医 療 法 第 30 条 の3の 規 定 に 基 づき 都 道 府 県 が 作 成 する 医 療 計 画 に 記 載 されている 救 急 医 療 機 関 をいう 1 地 域 医 療 支 援 病 院 ( 医 療 法 第 4 条 第 1 項 に 規 定 する 地 域 医 療 支 援 病 院 ) 2 救 急 病 院 等 を 定 める 省 令 に 基 づき 認 定 された 救 急 病 院 又 は 救 急 診 療 所 3 救 急 医 療 対 策 の 整 備 事 業 について に 規 定 された 病 院 群 輪 番 制 病 院 病 院 群 輪 番 制 に 参 加 している 有 床 診 療 所 又 は 共 同 利 用 型 病 院 イ 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 時 間 とは 当 該 地 域 において 一 般 の 保 険 医 療 機 関 が 概 ね 診 療 応 需 の 態 勢 を 解 除 した 後 翌 日 に 診 療 応 需 の 態 勢 を 再 開 するまでの 時 間 ( 深 夜 及 び 休 日 を 除 く )とし その 標 準 は 概 ね 午 前 8 時 前 と 午 後 6 時 以 降 ( 土 曜 日 の 場 合 は 午 前 8 時 前 と 正 午 以 降 )から 午 後 10 時 から 午 前 6 時 までの 間 を 除 いた 時 間 とする ウ 時 間 外 特 例 医 療 機 関 において 休 日 加 算 又 は 深 夜 加 算 に 該 当 する 場 合 においては 時 間 外 加 算 の 特 例 を 算 定 せず それぞれ 休 日 加 算 深 夜 加 算 を 算 定 する また 時 間 外 加 初 再 診 - 4 -

算 の 特 例 を 算 定 する 場 合 には 時 間 外 加 算 又 は 夜 間 早 朝 等 加 算 は 算 定 しない (15) 小 児 科 ( 小 児 外 科 を 含 む 以 下 この 部 において 同 じ )を 標 榜 する 医 療 機 関 における 夜 間 休 日 又 は 深 夜 の 診 療 に 係 る 特 例 ア 夜 間 休 日 及 び 深 夜 における 小 児 診 療 体 制 の 一 層 の 確 保 を 目 的 として 小 児 科 を 標 榜 する 保 険 医 療 機 関 ( 小 児 科 以 外 の 診 療 科 を 併 せて 有 する 保 険 医 療 機 関 を 含 む )につい て 6 歳 未 満 の 乳 幼 児 に 対 し 夜 間 休 日 又 は 深 夜 を 診 療 時 間 とする 保 険 医 療 機 関 にお いて 夜 間 休 日 又 は 深 夜 に 診 療 が 行 われた 場 合 にも それぞれ 時 間 外 加 算 休 日 加 算 又 は 深 夜 加 算 を 算 定 できることとするものである なお 診 療 を 行 う 保 険 医 が 小 児 科 以 外 を 担 当 する 保 険 医 であっても 算 定 できるものであること イ 夜 間 であって 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 時 間 とは 当 該 地 域 において 一 般 の 保 険 医 療 機 関 が 概 ね 診 療 応 需 の 態 勢 を 解 除 した 後 翌 日 に 診 療 応 需 の 態 勢 を 再 開 するまでの 時 間 ( 深 夜 及 び 休 日 を 除 く )とし その 標 準 は 概 ね 午 前 8 時 前 と 午 後 6 時 以 降 ( 土 曜 日 の 場 合 は 午 前 8 時 前 と 正 午 以 降 )から 午 後 10 時 から 午 前 6 時 までの 間 を 除 いた 時 間 とする ウ 休 日 加 算 の 対 象 となる 休 日 深 夜 加 算 の 対 象 となる 深 夜 の 基 準 は 注 4 に 係 る 休 日 深 夜 の 基 準 の 例 によるものとする エ 時 間 外 加 算 休 日 加 算 深 夜 加 算 及 び 夜 間 早 朝 等 加 算 の 併 算 定 に 係 る 取 扱 いは 注 4 の 場 合 と 同 様 である (16) 夜 間 早 朝 等 加 算 ア 夜 間 早 朝 等 加 算 は 病 院 勤 務 医 の 負 担 の 軽 減 を 図 るため 軽 症 の 救 急 患 者 を 地 域 の 身 近 な 診 療 所 において 受 け 止 めることが 進 むよう 診 療 所 の 夜 間 早 朝 等 の 時 間 帯 にお ける 診 療 を 評 価 するものである イ 表 示 する 診 療 時 間 とは 保 険 医 療 機 関 が 診 療 時 間 として 地 域 に 周 知 している 時 間 であ って 来 院 した 患 者 を 常 に 診 療 できる 体 制 にある 時 間 又 は 計 画 的 に 訪 問 診 療 を 行 う 時 間 をいう この 場 合 において 患 者 が 来 院 したとしても 診 療 を 受 けることのできない 時 間 ( 定 期 的 に 学 校 医 産 業 医 の 業 務 として 保 険 医 療 機 関 を 不 在 とする 時 間 や 地 域 活 動 や 地 域 行 事 に 出 席 するとして 保 険 医 療 機 関 を 不 在 とする 時 間 を 含 む )は 表 示 する 診 療 時 間 に 含 まない また 診 療 時 間 として 表 示 している 時 間 であっても 訪 問 診 療 に 要 す る 時 間 以 外 に 常 態 として 当 該 保 険 医 療 機 関 に 医 師 が 不 在 となる 場 合 は 表 示 する 診 療 時 間 に 含 めない ウ 夜 間 早 朝 等 とは 午 後 6 時 ( 土 曜 日 にあっては 正 午 )から 午 前 8 時 までの 間 ( 深 夜 ( 午 後 10 時 から 午 前 6 時 までの 間 ) 及 び 休 日 を 除 く ) 休 日 又 は 深 夜 であって 当 該 保 険 医 療 機 関 が 表 示 する 診 療 時 間 内 の 時 間 とする エ 区 分 番 号 C000 往 診 料 を 算 定 した 場 合 にも 初 診 料 に 加 えて 夜 間 早 朝 等 加 算 を 算 定 できる オ 夜 間 早 朝 等 加 算 は 当 該 加 算 の 算 定 対 象 となる 時 間 に 受 付 を 行 った 患 者 について 算 定 するものであり 多 数 の 患 者 の 来 院 による 混 雑 や 保 険 医 療 機 関 の 都 合 (やむを 得 な い 事 情 の 場 合 を 除 く )により 当 該 加 算 の 算 定 対 象 となる 時 間 に 診 療 が 開 始 された 場 合 は 算 定 できない カ 診 療 所 の 夜 間 早 朝 等 の 時 間 帯 の 診 療 を 評 価 した 夜 間 早 朝 等 加 算 は 主 として 保 初 再 診 - 5 -

険 医 療 機 関 が 診 療 応 需 の 態 勢 を 解 いた 後 において 急 患 等 やむを 得 ない 事 由 により 診 療 を 求 められた 場 合 には 再 び 診 療 を 行 う 態 勢 を 準 備 しなければならないことを 考 慮 して 設 けられている 時 間 外 加 算 深 夜 加 算 休 日 加 算 とは 明 確 に 区 分 されるものである キ 区 分 番 号 D282-3 コンタクトレンズ 検 査 料 区 分 番 号 I010 精 神 科 ナ イトケア 区 分 番 号 J038 人 工 腎 臓 の 注 1に 規 定 する 加 算 又 は 区 分 番 号 J03 8-2 持 続 緩 徐 式 血 液 濾 過 の 注 1に 規 定 する 加 算 を 算 定 する 診 療 科 においては 夜 間 早 朝 等 加 算 は 算 定 しない 第 2 節 再 診 料 A001 再 診 料 (1) 再 診 料 は 診 療 所 又 は 一 般 病 床 の 病 床 数 が200 床 未 満 の 病 院 において 再 診 の 都 度 ( 同 一 日 において2 以 上 の 再 診 があってもその 都 度 ) 算 定 できる ただし 2 以 上 の 傷 病 につ いて 同 時 に 再 診 を 行 った 場 合 の 再 診 料 は 当 該 1 日 につき1 回 に 限 り 算 定 する (2) A 傷 病 について 診 療 継 続 中 の 患 者 が B 傷 病 に 罹 り B 傷 病 について 初 診 があった 場 合 当 該 初 診 については 初 診 料 は 算 定 できないが 再 診 料 を 算 定 できる (3) 再 診 料 における 時 間 外 加 算 休 日 加 算 深 夜 加 算 時 間 外 特 例 加 算 及 び 夜 間 早 朝 等 加 算 の 取 扱 いは 初 診 料 の 場 合 と 同 様 である (4) 外 来 管 理 加 算 ア 外 来 管 理 加 算 は 処 置 リハビリテーション 等 を 行 わずに 計 画 的 な 医 学 管 理 を 行 った 場 合 に 算 定 できるものである イ 外 来 管 理 加 算 を 算 定 するに 当 たっては 医 師 は 丁 寧 な 問 診 と 詳 細 な 身 体 診 察 ( 視 診 聴 診 打 診 及 び 触 診 等 )を 行 い それらの 結 果 を 踏 まえて 患 者 に 対 して 症 状 の 再 確 認 を 行 いつつ 病 状 や 療 養 上 の 注 意 点 等 を 懇 切 丁 寧 に 説 明 するとともに 患 者 の 療 養 上 の 疑 問 や 不 安 を 解 消 するため 次 の 取 組 を 行 う [ 提 供 される 診 療 内 容 の 事 例 ] 1 問 診 し 患 者 の 訴 えを 総 括 する 今 日 伺 ったお 話 では 前 回 処 方 した 薬 を 飲 んで 熱 は 下 がったけれど 咳 が 続 き 痰 の 切 れが 悪 い ということですね 2 身 体 診 察 によって 得 られた 所 見 及 びその 所 見 に 基 づく 医 学 的 判 断 等 の 説 明 を 行 う 診 察 した 結 果 頸 のリンパ 節 やのどの 腫 れは 良 くなっていますし 胸 の 音 も 問 題 ありません 前 回 に 比 べて ずいぶん 良 くなっていますね 3 これまでの 治 療 経 過 を 踏 まえた 療 養 上 の 注 意 等 の 説 明 指 導 を 行 う 先 日 の 発 熱 と 咳 や 痰 は ウイルスによる 風 邪 の 症 状 だと 考 えられますが さんはタバコを 吸 っているために のどの 粘 膜 が 過 敏 で ちょっとした 刺 激 で 咳 が 出 やすく 痰 がなかなか 切 れなくなっているようです 症 状 が 落 ち 着 くまで しばらくの 間 はタバコを 控 えて 部 屋 を 十 分 に 加 湿 し 外 出 するとき にはマスクをした 方 が 良 いですよ 4 患 者 の 潜 在 的 な 疑 問 や 不 安 等 を 汲 み 取 る 取 組 を 行 う 他 に 分 からないことや 気 になること ご 心 配 なことはありませんか 初 再 診 - 6 -

ウ イに 規 定 する 診 察 に 要 する 時 間 として 医 師 が 実 際 に 概 ね5 分 を 超 えて 直 接 診 察 を 行 っている 場 合 に 算 定 できる この 場 合 において 診 察 を 行 っている 時 間 とは 患 者 が 診 察 室 に 入 室 した 時 点 を 診 察 開 始 時 間 退 室 した 時 点 を 診 察 終 了 時 間 とし その 間 一 貫 し て 医 師 が 患 者 に 対 して 問 診 身 体 診 察 療 養 上 の 指 導 を 行 っている 場 合 の 時 間 に 限 る また 患 者 からの 聴 取 事 項 や 診 察 所 見 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 する 併 せて 外 来 管 理 加 算 の 時 間 要 件 に 該 当 する 旨 の 記 載 をする エ 外 来 管 理 加 算 は 標 榜 する 診 療 科 に 関 係 なく 算 定 できる ただし 複 数 科 を 標 榜 する 保 険 医 療 機 関 において 外 来 患 者 が2 以 上 の 傷 病 で 複 数 科 を 受 診 し 一 方 の 科 で 処 置 又 は 手 術 等 を 行 った 場 合 は 他 科 においては 外 来 管 理 加 算 は 算 定 できない オ 区 分 番 号 C000 往 診 料 を 算 定 した 場 合 にも 再 診 料 に 加 えて 外 来 管 理 加 算 を 算 定 できる カ 投 薬 は 本 来 直 接 本 人 を 診 察 した 上 で 適 切 な 薬 剤 を 投 与 すべきであるが やむを 得 ない 事 情 で 看 護 に 当 たっている 者 から 症 状 を 聞 いて 薬 剤 を 投 与 した 場 合 においても 再 診 料 は 算 定 できるが 外 来 管 理 加 算 は 算 定 できない キ 注 6 の 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 検 査 とは 第 2 章 第 3 部 第 3 節 生 体 検 査 料 のう ち 次 の 各 区 分 に 掲 げるものをいう 超 音 波 検 査 等 脳 波 検 査 等 神 経 筋 検 査 耳 鼻 咽 喉 科 学 的 検 査 眼 科 学 的 検 査 負 荷 試 験 等 ラジオアイソトープを 用 いた 諸 検 査 内 視 鏡 検 査 (5) 電 話 等 による 再 診 ア 当 該 保 険 医 療 機 関 で 初 診 を 受 けた 患 者 について 再 診 以 後 当 該 患 者 又 はその 看 護 に 当 たっている 者 から 直 接 又 は 間 接 ( 電 話 テレビ 画 像 等 による 場 合 を 含 む )に 治 療 上 の 意 見 を 求 められた 場 合 に 必 要 な 指 示 をしたときには 再 診 料 を 算 定 できる イ 電 話 テレビ 画 像 等 を 通 した 再 診 ( 聴 覚 障 害 者 以 外 の 患 者 に 係 る 再 診 については フ ァクシミリ 又 は 電 子 メール 等 によるものは 含 まない )については 患 者 の 病 状 の 変 化 に 応 じ 療 養 について 医 師 の 指 示 を 受 ける 必 要 のある 場 合 であって 当 該 患 者 又 はその 看 護 に 当 たっている 者 からの 医 学 的 な 意 見 の 求 めに 対 し 治 療 上 必 要 な 適 切 な 指 示 をした 場 合 に 限 り 算 定 する ただし 電 話 テレビ 画 像 等 を 通 した 指 示 等 が 同 一 日 における 初 診 又 は 再 診 に 附 随 する 一 連 の 行 為 とみなされる 場 合 時 間 おきに 病 状 の 報 告 を 受 ける 内 容 のものである 場 合 等 には 再 診 料 を 算 定 できない また ファクシミリ 又 は 電 子 メー ル 等 による 再 診 については 再 診 の 求 めに 速 やかに 応 じた 場 合 に 限 り 算 定 できるものと し この 場 合 においては 診 療 録 に 当 該 ファクシミリ 等 の 送 受 信 の 時 刻 を 記 載 するとと もに 当 該 ファクシミリ 等 の 写 しを 貼 付 すること ウ 乳 幼 児 の 看 護 に 当 たっている 者 から 電 話 等 によって 治 療 上 の 意 見 を 求 められて 指 示 し た 場 合 は 注 2 の 乳 幼 児 加 算 を 算 定 する 初 再 診 - 7 -

エ 時 間 外 加 算 を 算 定 すべき 時 間 休 日 深 夜 又 は 夜 間 早 朝 等 に 患 者 又 はその 看 護 に 当 たっている 者 から 電 話 等 によって 治 療 上 の 意 見 を 求 められて 指 示 した 場 合 は 時 間 外 加 算 休 日 加 算 深 夜 加 算 又 は 夜 間 早 朝 等 加 算 を 算 定 する ただし ファクシミリ 又 は 電 子 メール 等 による 再 診 については これらの 加 算 は 算 定 できない (6) 健 康 保 険 法 ( 大 正 11 年 法 律 第 70 号 )における 療 養 の 給 付 又 は 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 す る 法 律 ( 昭 和 57 年 法 律 第 80 号 )における 療 養 の 給 付 と 労 働 者 災 害 補 償 保 険 法 ( 昭 和 22 年 法 律 第 50 号 )における 療 養 補 償 給 付 を 同 時 に 受 けている 場 合 の 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )は 主 たる 疾 病 の 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )として 算 定 する なお 入 院 料 及 び 往 診 料 は 当 該 入 院 あるいは 往 診 を 必 要 とした 疾 病 に 係 るものとして 算 定 する A002 外 来 診 療 料 (1) 外 来 診 療 料 は 医 療 機 関 間 の 機 能 分 担 の 明 確 化 請 求 の 簡 素 化 を 目 的 として 設 定 された ものであり 一 般 病 床 の 病 床 数 が200 床 以 上 の 病 院 において 算 定 する (2) 外 来 診 療 料 の 取 扱 いについては 再 診 料 の 場 合 と 同 様 である ただし 電 話 等 による 再 診 料 及 び 外 来 管 理 加 算 は 算 定 できない (3) 包 括 されている 検 査 項 目 に 係 る 検 査 の 部 の 款 及 び 注 に 規 定 する 加 算 は 別 に 算 定 できな い ただし 検 査 の 部 の 第 1 節 第 1 款 検 体 検 査 実 施 料 の 通 則 3に 規 定 する 加 算 は 検 査 の 部 において 算 定 することができる (4) 外 来 診 療 料 には 包 括 されている 検 査 項 目 に 係 る 判 断 料 が 含 まれず 別 に 算 定 できる なお 当 該 検 査 項 目 が 属 する 区 分 ( 尿 糞 便 等 検 査 判 断 料 又 は 血 液 学 的 検 査 判 断 料 の2 区 分 )の 判 断 料 について 当 該 区 分 に 属 する 検 査 項 目 のいずれをも 行 わなかった 場 合 は 当 該 判 断 料 は 算 定 できない (5) 外 来 診 療 料 には 包 括 されている 処 置 項 目 に 係 る 薬 剤 料 及 び 特 定 保 険 医 療 材 料 料 は 含 ま れず 処 置 の 部 の 薬 剤 料 及 び 特 定 保 険 医 療 材 料 料 の 定 めるところにより 別 に 算 定 できる また 熱 傷 に 対 する 処 置 についても 別 に 算 定 できる (6) 爪 甲 除 去 ( 麻 酔 を 要 しないもの) 穿 刺 排 膿 後 薬 液 注 入 後 部 尿 道 洗 浄 (ウルツマン) 義 眼 処 置 矯 正 固 定 変 形 機 械 矯 正 術 腰 部 又 は 胸 部 固 定 帯 固 定 低 出 力 レーザー 照 射 及 び 肛 門 処 置 は 外 来 診 療 料 に 含 まれ 別 に 算 定 できない 初 再 診 - 8 -

第 2 部 入 院 料 等 < 通 則 > 1 入 院 基 本 料 特 定 入 院 料 及 び 短 期 滞 在 手 術 基 本 料 は 基 本 的 な 入 院 医 療 の 体 制 を 評 価 するも のであり 療 養 環 境 ( 寝 具 等 を 含 む )の 提 供 看 護 師 等 の 確 保 及 び 医 学 的 管 理 の 確 保 等 につ いては 医 療 法 の 定 めるところによる 他 病 院 診 療 所 等 の 業 務 委 託 について( 平 成 5 年 2 月 15 日 指 第 14 号 ) 等 に 従 い 適 切 に 実 施 するものとし これに 要 する 費 用 は 特 に 規 定 する 場 合 を 除 き 入 院 基 本 料 特 定 入 院 料 及 び 短 期 滞 在 手 術 基 本 料 に 含 まれる 2 1に 規 定 する 他 寝 具 等 について 次 の 基 準 のいずれかに 該 当 しない 場 合 には 入 院 基 本 料 特 定 入 院 料 短 期 滞 在 手 術 基 本 料 は 算 定 できない (1) 患 者 の 状 態 に 応 じて 寝 具 類 が 随 時 利 用 できるよう 用 意 されていること なお 具 備 され るべき 寝 具 は 敷 布 団 (マットレスパッドを 含 む ) 掛 布 団 ( 毛 布 タオルケット 綿 毛 布 を 含 む ) シーツ 類 枕 枕 覆 等 である (2) 寝 具 類 が 常 時 清 潔 な 状 態 で 確 保 されていること シーツ 類 は 週 1 回 以 上 の 交 換 がなさ れていること (3) 消 毒 は 必 要 の 都 度 行 われていること 3 入 院 期 間 の 確 認 について( 入 院 料 の 支 払 要 件 ) (1) 保 険 医 療 機 関 の 確 認 等 ア 保 険 医 療 機 関 は 患 者 の 入 院 に 際 し 患 者 又 はその 家 族 等 に 対 して 当 該 患 者 の 過 去 3 か 月 以 内 の 入 院 の 有 無 を 確 認 すること 過 去 3か 月 以 内 に 入 院 がある 場 合 は 入 院 の 理 由 を 確 認 すること 同 一 傷 病 による 入 院 である 場 合 には 前 保 険 医 療 機 関 における 入 院 期 間 算 定 入 院 基 本 料 等 及 び 入 院 に 係 る 傷 病 名 を 当 該 患 者 の 前 保 険 医 療 機 関 又 は 保 険 者 に 照 会 し 当 該 保 険 医 療 機 関 の 入 院 初 日 に 追 加 される 選 定 療 養 に 係 る 入 院 期 間 及 び 当 該 患 者 の 入 院 が 選 定 療 養 に 該 当 するか 否 かを 確 認 すること イ 保 険 医 療 機 関 は 当 該 患 者 の 退 院 に 際 しては 他 保 険 医 療 機 関 からの 当 該 患 者 の 入 院 履 歴 に 係 る 問 い 合 わせに 対 し 速 やかに 対 応 できるよう 必 要 な 体 制 を 整 えておくこと 円 滑 な 運 用 のために 別 紙 様 式 1 又 はこれに 準 ずる 様 式 による 文 書 を 退 院 証 明 書 として 患 者 に 渡 すことが 望 ましい ウ ア イに 定 める 確 認 等 を 怠 っている 場 合 は 入 院 料 は 算 定 できないものであること (2) 入 院 患 者 の 申 告 等 患 者 は 入 院 に 際 しては 保 険 医 療 機 関 からの 求 めに 応 じ 自 己 の 入 院 履 歴 を 申 告 する こと なお 虚 偽 の 申 告 等 を 行 った 場 合 は それにより 発 生 する 損 失 について 後 日 費 用 徴 収 が 行 われる 可 能 性 があるものである 4 1 日 入 院 眼 科 耳 鼻 科 等 において 手 術 を 行 い 同 一 の 日 に 入 院 及 び 退 院 した 場 合 医 師 が 入 院 の 必 要 を 認 めて 病 室 に 入 院 させて 入 院 医 療 が 行 われた 場 合 にあっては 入 院 基 本 料 又 は 特 定 入 院 料 を 算 定 できるが 単 なる 覚 醒 休 養 等 の 目 的 で 入 院 させた 場 合 は 入 院 基 本 料 又 は 特 定 入 院 料 は 算 定 しない なお 短 期 滞 在 手 術 基 本 料 については 第 4 節 に 規 定 するところによる 5 入 院 中 の 患 者 の 他 医 療 機 関 ヘの 受 診 (1) 入 院 中 の 患 者 が 当 該 入 院 の 原 因 となった 傷 病 以 外 の 傷 病 に 罹 患 し 入 院 している 保 険 基 本 料 - 1 -

医 療 機 関 ( 以 下 本 項 において 入 院 医 療 機 関 という ) 以 外 での 診 療 の 必 要 が 生 じた 場 合 は 他 の 保 険 医 療 機 関 ( 以 下 本 項 において 他 医 療 機 関 という )へ 転 医 又 は 対 診 を 求 めることを 原 則 とする (2) 入 院 医 療 機 関 において 特 定 入 院 料 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 又 は 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 ( 以 下 通 則 において 特 定 入 院 料 等 という )を 算 定 している 患 者 について 当 該 特 定 入 院 料 等 に 含 まれる 診 療 を 他 医 療 機 関 で 行 った 場 合 には 当 該 他 医 療 機 関 は 当 該 費 用 を 算 定 できない (3) (2)にかかわらず 特 定 入 院 料 等 を 算 定 する 患 者 に 対 し 眼 科 等 の 専 門 的 な 診 療 が 必 要 と なった 場 合 ( 当 該 入 院 医 療 機 関 に 当 該 診 療 に 係 る 診 療 科 がない 場 合 に 限 る )であって 当 該 患 者 に 対 し 当 該 診 療 が 行 われた 場 合 ( 当 該 診 療 に 係 る 専 門 的 な 診 療 科 を 標 榜 する 他 医 療 機 関 ( 特 別 の 関 係 にあるものを 除 く )において 次 に 掲 げる 診 療 行 為 を 含 む 診 療 行 為 が 行 われた 場 合 に 限 る )は 当 該 患 者 について 算 定 する 特 定 入 院 料 等 に 含 まれる 診 療 が 当 該 他 医 療 機 関 において 行 われた 診 療 に 含 まれる 場 合 に 限 り 当 該 他 医 療 機 関 において 当 該 診 療 に 係 る 費 用 を 算 定 できることとする ただし 短 期 滞 在 手 術 基 本 料 2 及 び3 医 学 管 理 等 在 宅 医 療 投 薬 注 射 及 びリハビリテーションに 係 る 費 用 ( 当 該 専 門 的 な 診 療 科 に 特 有 な 薬 剤 を 用 いた 投 薬 又 は 注 射 に 係 る 費 用 を 除 く )は 算 定 できない ア 初 再 診 料 イ 短 期 滞 在 手 術 基 本 料 1 ウ 検 査 エ 画 像 診 断 オ 精 神 科 専 門 療 法 カ 処 置 キ 手 術 ク 麻 酔 ケ 放 射 線 治 療 コ 病 理 診 断 (4) 他 医 療 機 関 において(3)の 規 定 により 費 用 を 算 定 することのできる 診 療 を 行 わせる 場 合 には 当 該 患 者 が 入 院 している 保 険 医 療 機 関 において 当 該 他 医 療 機 関 に 対 し 当 該 診 療 に 必 要 な 診 療 情 報 ( 当 該 入 院 医 療 機 関 での 算 定 入 院 料 及 び 必 要 な 診 療 科 を 含 む )を 文 書 により 提 供 する(これらに 要 する 費 用 は 患 者 の 入 院 している 保 険 医 療 機 関 が 負 担 するもの とする )とともに 診 療 録 にその 写 しを 添 付 すること この 場 合 においては 当 該 他 医 療 機 関 において 診 療 が 行 われた 日 に 係 る 特 定 入 院 料 等 は 当 該 特 定 入 院 料 等 の 所 定 点 数 か ら 当 該 特 定 入 院 料 等 の 基 本 点 数 の70%を 控 除 した 点 数 により 算 定 するものとする この 場 合 において 1 点 未 満 の 端 数 があるときは 小 数 点 以 下 第 一 位 を 四 捨 五 入 して 計 算 するも のとする (5) 他 医 療 機 関 において(3)のアからコまでに 規 定 する 診 療 を 行 った 場 合 には 当 該 患 者 の 入 院 している 保 険 医 療 機 関 から 提 供 される 当 該 患 者 に 係 る 診 療 情 報 に 係 る 文 書 を 診 療 録 に 添 付 するとともに 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 当 該 患 者 の 算 定 する 特 定 入 院 料 等 診 療 科 及 び 他 ( 受 診 日 数 : 日 ) と 記 載 すること 基 本 料 - 2 -

6 外 泊 期 間 中 の 入 院 料 等 (1) 入 院 患 者 の 外 泊 期 間 中 の 入 院 料 等 については 入 院 基 本 料 ( 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 する 療 養 病 棟 にあっては 外 泊 前 日 の 入 院 基 本 料 )の 基 本 点 数 の15% 又 は 特 定 入 院 料 の15 %を 算 定 するが 精 神 及 び 行 動 の 障 害 の 患 者 について 治 療 のために 外 泊 を 行 わせる 場 合 は 更 に15%を 算 定 できる ただし 入 院 基 本 料 の 基 本 点 数 又 は 特 定 入 院 料 の30%を 算 定 する ことができる 期 間 は 連 続 して3 日 以 内 に 限 り かつ 月 ( 同 一 暦 月 )6 日 以 内 に 限 る 外 泊 中 の 入 院 料 等 を 算 定 する 場 合 においては その 点 数 に1 点 未 満 の 端 数 があるときは 小 数 点 以 下 第 一 位 を 四 捨 五 入 して 計 算 するものとする なお 当 該 外 泊 期 間 は 7の 入 院 期 間 に 算 入 する (2) 入 院 中 の 患 者 が 在 宅 医 療 に 備 えて 一 時 的 に 外 泊 するに 際 して 当 該 在 宅 医 療 に 関 する 指 導 管 理 が 行 われた 場 合 は (1)に 規 定 する 点 数 に 加 えて 区 分 番 号 C100に 掲 げる 退 院 前 在 宅 療 養 指 導 管 理 料 を 外 泊 初 日 に1 回 に 限 り 算 定 できる 7 入 院 期 間 の 計 算 (1) 入 院 の 日 とは 入 院 患 者 の 保 険 種 別 変 更 等 の 如 何 を 問 わず 当 該 保 険 医 療 機 関 に 入 院 し た 日 をいい 保 険 医 療 機 関 ごとに 起 算 する また A 傷 病 により 入 院 中 の 患 者 がB 傷 病 に 罹 り B 傷 病 についても 入 院 の 必 要 がある 場 合 ( 例 えば 結 核 で 入 院 中 の 患 者 が 虫 垂 炎 で 手 術 を 受 けた 場 合 等 ) 又 はA 傷 病 が 退 院 で きる 程 度 に 軽 快 した 際 に 他 の 傷 病 に 罹 り 入 院 の 必 要 が 生 じた 場 合 においても 入 院 期 間 は A 傷 病 で 入 院 した 日 を 起 算 日 とする (2) (1)にかかわらず 保 険 医 療 機 関 を 退 院 後 同 一 傷 病 により 当 該 保 険 医 療 機 関 又 は 当 該 保 険 医 療 機 関 と 特 別 の 関 係 にある 保 険 医 療 機 関 に 入 院 した 場 合 の 入 院 期 間 は 当 該 保 険 医 療 機 関 の 初 回 入 院 日 を 起 算 日 として 計 算 する ただし 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 は 新 たな 入 院 日 を 起 算 日 とする ア 1 傷 病 により 入 院 した 患 者 が 退 院 後 一 旦 治 癒 し 若 しくは 治 癒 に 近 い 状 態 までになり その 後 再 発 して 当 該 保 険 医 療 機 関 又 は 当 該 保 険 医 療 機 関 と 特 別 の 関 係 にある 保 険 医 療 機 関 に 入 院 した 場 合 イ 退 院 の 日 から 起 算 して3 月 以 上 ( 悪 性 腫 瘍 又 は 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 について ( 昭 和 48 年 4 月 17 日 衛 発 第 242 号 )の 別 紙 の 第 3に 掲 げる 疾 患 に 罹 患 している 患 者 につ いては1 月 以 上 )の 期 間 同 一 傷 病 について いずれの 保 険 医 療 機 関 に 入 院 又 は 介 護 老 人 保 健 施 設 に 入 所 ( 短 期 入 所 療 養 介 護 費 を 算 定 すべき 入 所 を 除 く )することなく 経 過 した 後 に 当 該 保 険 医 療 機 関 又 は 当 該 保 険 医 療 機 関 と 特 別 の 関 係 にある 保 険 医 療 機 関 に 入 院 した 場 合 (3) 特 別 の 関 係 とは 次 に 掲 げる 関 係 をいう ア 当 該 保 険 医 療 機 関 等 と 他 の 保 険 医 療 機 関 等 の 関 係 が 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 に 当 該 保 険 医 療 機 関 等 と 当 該 他 の 保 険 医 療 機 関 等 は 特 別 の 関 係 にあると 認 められる (イ) 当 該 保 険 医 療 機 関 等 の 開 設 者 が 当 該 他 の 保 険 医 療 機 関 等 の 開 設 者 と 同 一 の 場 合 (ロ) 当 該 保 険 医 療 機 関 等 の 代 表 者 が 当 該 他 の 保 険 医 療 機 関 等 の 代 表 者 と 同 一 の 場 合 (ハ) 当 該 保 険 医 療 機 関 等 の 代 表 者 が 当 該 他 の 保 険 医 療 機 関 等 の 代 表 者 の 親 族 等 の 場 合 (ニ) 当 該 保 険 医 療 機 関 等 の 理 事 監 事 評 議 員 その 他 の 役 員 等 のうち 当 該 他 の 保 険 基 本 料 - 3 -

医 療 機 関 等 の 役 員 等 の 親 族 等 の 占 める 割 合 が10 分 の3を 超 える 場 合 (ホ) (イ)から(ニ)までに 掲 げる 場 合 に 準 ずる 場 合 ( 人 事 資 金 等 の 関 係 を 通 じて 当 該 保 険 医 療 機 関 等 が 当 該 他 の 保 険 医 療 機 関 等 の 経 営 方 針 に 対 して 重 要 な 影 響 を 与 えることができると 認 められる 場 合 に 限 る ) イ 保 険 医 療 機 関 等 とは 保 険 医 療 機 関 である 病 院 若 しくは 診 療 所 介 護 老 人 保 健 施 設 又 は 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 をいう ウ 親 族 等 とは 親 族 関 係 を 有 する 者 及 び 以 下 に 掲 げる 者 をいう (イ) 事 実 上 婚 姻 関 係 と 同 様 の 事 情 にある 者 (ロ) 使 用 人 及 び 使 用 人 以 外 の 者 で 当 該 役 員 等 から 受 ける 金 銭 その 他 の 財 産 によって 生 計 を 維 持 しているもの (ハ) (イ) 又 は(ロ)に 掲 げる 者 の 親 族 でこれらの 者 と 生 計 を 一 にしているもの 8 病 棟 移 動 時 の 入 院 料 同 一 保 険 医 療 機 関 内 の 病 棟 ( 病 室 及 び 治 療 室 を 含 む )から 病 棟 ( 病 室 及 び 治 療 室 を 含 む )に 移 動 した 日 の 入 院 料 の 算 定 については 移 動 先 の 病 棟 ( 病 室 及 び 治 療 室 を 含 む )の 入 院 料 ( 入 院 基 本 料 又 は 特 定 入 院 料 )を 算 定 する 9 退 院 時 処 方 に 係 る 薬 剤 料 の 取 扱 い 投 薬 に 係 る 費 用 が 包 括 されている 入 院 基 本 料 ( 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 等 ) 又 は 特 定 入 院 料 ( 特 殊 疾 患 病 棟 入 院 料 等 )を 算 定 している 患 者 に 対 して 退 院 時 に 退 院 後 に 在 宅 において 使 用 する ための 薬 剤 ( 在 宅 医 療 に 係 る 薬 剤 を 除 く )を 投 与 した 場 合 は 当 該 薬 剤 に 係 る 費 用 ( 薬 剤 料 に 限 る )は 算 定 できる 10 定 数 超 過 入 院 に 該 当 する 保 険 医 療 機 関 医 療 法 に 定 める 人 員 標 準 を 著 しく 下 回 る 保 険 医 療 機 関 の 取 扱 いについては 厚 生 労 働 大 臣 の 定 める 入 院 患 者 数 の 基 準 及 び 医 師 等 の 員 数 の 基 準 並 びに 入 院 基 本 料 の 算 定 方 法 ( 平 成 18 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 104 号 ) に 基 づくものとし その 具 体 的 な 取 扱 いについては 別 途 通 知 する 11 入 院 診 療 計 画 院 内 感 染 防 止 対 策 医 療 安 全 管 理 体 制 及 び 褥 瘡 対 策 について 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 基 準 に 適 合 している 場 合 に 限 り 入 院 基 本 料 ( 特 別 入 院 基 本 料 及 び 後 期 高 齢 者 特 定 入 院 基 本 料 を 含 む ) 特 定 入 院 料 又 は 短 期 滞 在 手 術 基 本 料 3の 算 定 を 行 うものであり 基 準 に 適 合 していることを 示 す 資 料 等 を 整 備 しておく 必 要 がある 12 救 急 患 者 として 受 け 入 れた 患 者 が 処 置 室 手 術 室 等 において 死 亡 した 場 合 は 当 該 保 険 医 療 機 関 が 救 急 医 療 を 担 う 施 設 として 確 保 することとされている 専 用 病 床 ( 区 分 番 号 A20 5 救 急 医 療 管 理 加 算 乳 幼 児 救 急 医 療 管 理 加 算 又 は 区 分 番 号 A300 救 命 救 急 入 院 料 を 算 定 する 病 床 に 限 る )に 入 院 したものとみなすものであること 第 1 節 入 院 基 本 料 A100 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 (1) 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 は 注 1 の 入 院 基 本 料 及 び 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 から 構 成 され 注 1 の 入 院 基 本 料 については 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 して いるものとして 届 け 出 た 一 般 病 棟 に 入 院 している 患 者 について 7 対 1 入 院 基 本 料 等 の 各 区 分 の 所 定 点 数 を 算 定 し 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 については 届 け 出 た 一 般 病 棟 に 入 院 している 患 者 について 算 定 する 基 本 料 - 4 -

(2) 当 該 保 険 医 療 機 関 において 複 数 の 一 般 病 棟 がある 場 合 には 当 該 病 棟 のうち 障 害 者 施 設 等 入 院 基 本 料 等 又 は 特 殊 疾 患 病 棟 入 院 料 等 の 特 定 入 院 料 ( 病 棟 単 位 で 行 うものに 限 る )を 算 定 する 病 棟 以 外 の 病 棟 については 同 じ 区 分 の 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 する ものとする (3) 注 3 の 加 算 に 係 る 入 院 期 間 の 起 算 日 は 第 2 部 通 則 5に 定 める 起 算 日 とする (4) 注 4 に 規 定 する 特 定 患 者 とは 90 日 を 超 える 期 間 同 一 の 保 険 医 療 機 関 ( 特 別 の 関 係 にある 保 険 医 療 機 関 を 含 む )の 一 般 病 棟 に 入 院 している 患 者 であって 当 該 90 日 を 経 過 する 日 の 属 する 月 (90 日 経 過 後 にあってはその 後 の 各 月 とする 以 下 下 の 表 において 単 に 月 という )に 下 の 表 の 左 欄 に 掲 げる 状 態 等 にあって 中 欄 の 診 療 報 酬 点 数 に 係 る 療 養 のいずれかについて 右 欄 に 定 める 期 間 等 において 実 施 している 患 者 ( 以 下 基 本 料 算 定 患 者 という ) 以 外 のものをいう なお 左 欄 に 掲 げる 状 態 等 にある 患 者 が 退 院 転 棟 又 は 死 亡 により 右 欄 に 定 める 実 施 の 期 間 等 を 満 たさない 場 合 においては 当 該 月 の 前 月 に 基 本 料 算 定 患 者 であった 場 合 に 限 り 当 該 月 においても 同 様 に 取 り 扱 うこととする 状 態 等 診 療 報 酬 点 数 実 施 の 期 間 等 1 難 病 患 者 等 入 院 診 療 加 算 難 病 患 者 等 入 院 診 療 加 算 当 該 加 算 を 算 定 している 期 間 を 算 定 する 患 者 2 重 症 者 等 療 養 環 境 特 別 加 重 症 者 等 療 養 環 境 特 別 加 算 当 該 加 算 を 算 定 している 期 間 算 を 算 定 する 患 者 3 重 度 の 肢 体 不 自 由 者 ( 脳 左 欄 の 状 態 にある 期 間 卒 中 の 後 遺 症 の 患 者 及 び 認 知 症 の 患 者 を 除 く ) 脊 髄 損 傷 等 の 重 度 障 害 者 ( 脳 卒 中 の 後 遺 症 の 患 者 及 び 認 知 症 の 患 者 を 除 く ) 重 度 の 意 識 障 害 者 筋 ジスト ロフィー 患 者 及 び 難 病 患 者 等 ( 1 参 照 ) 4 悪 性 新 生 物 に 対 する 治 療 動 脈 注 射 左 欄 治 療 により 集 中 的 な 入 ( 重 篤 な 副 作 用 のおそれが 抗 悪 性 腫 瘍 剤 局 所 持 続 注 入 院 加 療 を 要 する 期 間 あるもの 等 に 限 る )を 実 点 滴 注 射 施 している 状 態 ( 2 参 中 心 静 脈 注 射 照 ) 骨 髄 内 注 射 放 射 線 治 療 (エックス 線 表 在 治 療 又 は 血 液 照 射 を 除 く ) 5 観 血 的 動 脈 圧 測 定 を 実 施 観 血 的 動 脈 圧 測 定 当 該 月 において2 日 以 上 実 施 している 状 態 していること 6 リハビリテーションを 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーシ 週 3 回 以 上 実 施 している 週 基 本 料 - 5 -

実 施 している 状 態 ( 患 者 の ョン 脳 血 管 疾 患 等 リハビリ が 当 該 月 において2 週 以 上 入 院 の 日 から 起 算 して180 日 テーション 運 動 器 リハビリ であること までの 間 に 限 る ) テーション 及 び 呼 吸 器 リハビ リテーション 7 ドレーン 法 若 しくは 胸 腔 ドレーン 法 (ドレナージ) 当 該 月 において2 週 以 上 実 施 又 は 腹 腔 の 洗 浄 を 実 施 して 胸 腔 穿 刺 していること いる 状 態 ( 3 参 照 ) 腹 腔 穿 刺 8 頻 回 に 喀 痰 吸 引 排 出 を 喀 痰 吸 引 干 渉 低 周 波 去 痰 器 1 日 に8 回 以 上 ( 夜 間 を 含 め 実 施 している 状 態 ( 3 参 による 喀 痰 排 出 約 3 時 間 に1 回 程 度 ) 実 施 し 照 ) 気 管 支 カテーテル 薬 液 注 入 法 ている 日 が 当 該 月 において 20 日 以 上 であること 9 人 工 呼 吸 器 を 使 用 してい 間 歇 的 陽 圧 吸 入 法 体 外 式 陰 当 該 月 において1 週 以 上 使 用 る 状 態 圧 人 工 呼 吸 器 治 療 していること 人 工 呼 吸 10 人 工 腎 臓 持 続 緩 徐 式 血 人 工 腎 臓 持 続 緩 徐 式 血 液 濾 各 週 2 日 以 上 実 施 しているこ 液 濾 過 又 は 血 漿 交 換 療 法 を 過 と 実 施 している 状 態 血 漿 交 換 療 法 当 該 月 において2 日 以 上 実 施 していること 11 全 身 麻 酔 その 他 これに 準 脊 椎 麻 酔 ずる 麻 酔 を 用 いる 手 術 を 実 開 放 点 滴 式 全 身 麻 酔 施 し 当 該 疾 病 に 係 る 治 療 マスク 又 は 気 管 内 挿 管 による を 継 続 している 状 態 ( 当 該 閉 鎖 循 環 式 全 身 麻 酔 手 術 を 実 施 した 日 から 起 算 して30 日 までの 間 に 限 る ) 1 3の 左 欄 に 掲 げる 状 態 等 にある 患 者 は 具 体 的 には 以 下 のような 状 態 等 にあるもの をいう a 重 度 の 肢 体 不 自 由 者 ( 平 成 20 年 10 月 1 日 以 降 は 脳 卒 中 の 後 遺 症 の 患 者 及 び 認 知 症 の 患 者 を 除 く ) 及 び 脊 髄 損 傷 等 の 重 度 障 害 者 ( 平 成 20 年 10 月 1 日 以 降 は 脳 卒 中 の 後 遺 症 の 患 者 及 び 認 知 症 の 患 者 を 除 く ) なお 脳 卒 中 の 後 遺 症 の 患 者 及 び 認 知 症 の 患 者 については 当 該 傷 病 が 主 たる 傷 病 である 患 者 のことをいう b 重 度 の 意 識 障 害 者 重 度 の 意 識 障 害 者 とは 次 に 掲 げる 者 をいう なお 病 因 が 脳 卒 中 の 後 遺 症 で あっても 次 の 状 態 である 場 合 には 重 度 の 意 識 障 害 者 となる ア 意 識 障 害 レベルがJCS(Japan Coma Scale)でⅡ-3( 又 は30) 以 上 又 はG CS(Glasgow Coma Scale)で8 点 以 下 の 状 態 が2 週 以 上 持 続 している 患 者 イ 無 動 症 の 患 者 ( 閉 じ 込 め 症 候 群 無 動 性 無 言 失 外 套 症 候 群 等 ) c 以 下 の 疾 患 に 罹 患 している 患 者 筋 ジストロフィー 多 発 性 硬 化 症 重 症 筋 無 力 症 スモン 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 基 本 料 - 6 -

症 脊 髄 小 脳 変 性 症 ハンチントン 病 パーキンソン 病 関 連 疾 患 ( 進 行 性 核 上 性 麻 痺 大 脳 皮 質 基 底 核 変 性 症 パーキンソン 病 (ホーエン ヤールの 重 症 度 分 類 がステージ3 以 上 であって 生 活 機 能 障 害 度 がⅡ 度 又 はⅢ 度 のものに 限 る )) 多 系 統 萎 縮 症 ( 線 条 体 黒 質 変 性 症 オリーブ 橋 小 脳 萎 縮 症 シャイ ドレーガー 症 候 群 ) プリオン 病 亜 急 性 硬 化 性 全 脳 炎 及 びもやもや 病 (ウイリス 動 脈 輪 閉 塞 症 ) 2 4の 重 篤 な 副 作 用 のおそれがあるもの 等 とは 以 下 のものである a 肝 障 害 間 質 性 肺 炎 骨 髄 抑 制 心 筋 障 害 等 の 生 命 予 後 に 影 響 を 与 えうる 臓 器 障 害 を 有 する 腫 瘍 用 薬 による 治 療 b 放 射 線 治 療 c 末 期 の 悪 性 新 生 物 に 対 する 治 療 3 7に 係 る 胸 腔 穿 刺 又 は 腹 腔 穿 刺 を 算 定 した 場 合 は 当 該 胸 腔 穿 刺 又 は 腹 腔 穿 刺 に 関 し 洗 浄 を 行 った 旨 を 診 療 報 酬 明 細 書 に 記 載 すること また 8に 係 る 喀 痰 吸 引 又 は 干 渉 低 周 波 去 痰 器 による 喀 痰 排 出 を 算 定 した 場 合 は 当 該 喀 痰 吸 引 又 は 干 渉 低 周 波 去 痰 器 による 喀 痰 排 出 を 頻 回 に 行 った 旨 を 診 療 報 酬 明 細 書 に その 実 施 時 刻 及 び 実 施 者 について 診 療 録 等 に 記 載 すること 4 基 本 診 療 料 の 施 設 基 準 等 別 表 第 四 に 規 定 する 前 各 号 に 掲 げる 状 態 に 準 ずる 状 態 にある 患 者 は 定 められていない (5) 基 本 料 算 定 患 者 が90 日 を 超 える 期 間 一 般 病 棟 に 入 院 している 場 合 は 平 均 在 院 日 数 の 算 定 の 対 象 から 除 外 すること このため 基 本 料 算 定 患 者 を 入 院 させる 保 険 医 療 機 関 に おいては 当 該 患 者 の 人 数 等 が 明 確 に 分 かるような 名 簿 を 月 ごとに 作 成 し 適 切 に 管 理 しておく 必 要 があること (6) 注 4 に 規 定 する 特 定 患 者 は 後 期 高 齢 者 特 定 入 院 基 本 料 (928 点 又 は790 点 )を 算 定 すること また 基 本 診 療 料 の 施 設 基 準 等 別 表 第 五 に 掲 げる 画 像 診 断 及 び 処 置 並 びにこれらに 伴 い 使 用 する 薬 剤 特 定 保 険 医 療 材 料 又 は 区 分 番 号 J201 に 掲 げる 酸 素 加 算 の 費 用 並 びに 浣 腸 注 腸 吸 入 等 基 本 診 療 料 に 含 まれるものとされている 簡 単 な 処 置 及 びこれ に 伴 い 使 用 する 薬 剤 又 は 特 定 保 険 医 療 材 料 の 費 用 については 後 期 高 齢 者 特 定 入 院 基 本 料 に 含 まれる なお 後 期 高 齢 者 特 定 入 院 基 本 料 を 算 定 する 日 に 使 用 するものとされた 投 薬 に 係 る 薬 剤 料 は 後 期 高 齢 者 特 定 入 院 基 本 料 に 含 まれているものであるため 別 に 算 定 できない (7) 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 については 注 6 に 掲 げる 入 院 基 本 料 等 加 算 について それぞれの 算 定 要 件 を 満 たす 場 合 に 算 定 できる A101 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 (1) 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 は 注 1 の 入 院 基 本 料 及 び 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 から 構 成 され 注 1 の 入 院 基 本 料 については 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 して いるものとして 届 け 出 た 療 養 病 棟 に 入 院 している 患 者 について 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 区 分 (1 日 に2つ 以 上 の 区 分 に 該 当 する 場 合 には 該 当 するもののうち 最 も 高 い 点 数 の 区 分 )に 従 い 当 該 患 者 ごとに 入 院 基 本 料 A 等 の 各 区 分 の 所 定 点 数 を 算 定 し 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 については 届 け 出 た 療 養 病 棟 に 入 院 している 患 者 について 算 定 する た 基 本 料 - 7 -

だし 注 1 の 入 院 基 本 料 を 算 定 している 場 合 において 患 者 の 急 性 増 悪 により 同 一 の 保 険 医 療 機 関 の 一 般 病 棟 へ 転 棟 する 場 合 にはその 前 日 を1 日 目 として3 日 前 までの 間 別 の 保 険 医 療 機 関 の 一 般 病 棟 へ 転 院 する 場 合 にはその 当 日 を1 日 目 として3 日 前 までの 間 は その 日 ごとに 入 院 基 本 料 Eを 算 定 することができる (2) 当 該 保 険 医 療 機 関 において 複 数 の 療 養 病 棟 がある 場 合 には 当 該 病 棟 のうち 回 復 期 リ ハビリテーション 病 棟 入 院 料 等 の 特 定 入 院 料 ( 病 棟 単 位 で 行 うものに 限 る )を 算 定 する 病 棟 以 外 の 病 棟 については 注 1 の 入 院 基 本 料 又 は 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 のいず れか 一 方 を 算 定 するものとする (3) 注 1 の 入 院 基 本 料 のうち 入 院 基 本 料 A 入 院 基 本 料 B 又 は 入 院 基 本 料 Cのいずれ かの 算 定 に 当 たっては 定 期 的 ( 原 則 として 月 に1 回 )に 患 者 又 はその 家 族 に 対 して 当 該 患 者 の 病 状 や 治 療 内 容 等 の 入 院 療 養 の 状 況 及 び 各 区 分 への 該 当 状 況 について 別 紙 様 式 2 又 はこれに 準 ずる 様 式 により 作 成 した 書 面 又 はその 写 を 交 付 のうえ 十 分 な 説 明 を 行 うと ともに 診 療 録 に 貼 付 しておくこと また やむを 得 ない 理 由 により 説 明 を 行 うことが 困 難 な 場 合 であっても 患 者 又 はその 家 族 の 求 めに 応 じ 当 該 書 面 又 はその 写 を 交 付 するとと もに 診 療 録 に 貼 付 しておくこと なお 患 者 又 はその 家 族 への 説 明 に 当 たり 特 に 悪 性 腫 瘍 等 の 患 者 に 対 しては 患 者 本 人 の 治 療 方 針 に 関 する 理 解 状 況 を 踏 まえ 療 養 上 著 しく 不 適 切 なことが 生 じないよう 配 慮 すること (4) 基 本 診 療 料 の 施 設 基 準 等 別 表 第 五 に 掲 げる 画 像 診 断 及 び 処 置 並 びにこれらに 伴 い 使 用 す る 薬 剤 特 定 保 険 医 療 材 料 又 は 区 分 番 号 J201に 掲 げる 酸 素 加 算 の 費 用 並 びに 浣 腸 注 腸 吸 入 等 基 本 診 療 料 に 含 まれるものとされている 簡 単 な 処 置 及 びこれに 伴 い 使 用 する 薬 剤 又 は 特 定 保 険 医 療 材 料 の 費 用 については 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 に 含 まれる なお 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 する 日 に 使 用 するものとされた 投 薬 に 係 る 薬 剤 料 は 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 に 含 まれているものであるため 別 に 算 定 できない ただし 注 1 のただし 書 の 規 定 により 入 院 基 本 料 Eを 算 定 する 場 合 については この 限 りではない (5) 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 は 主 として 長 期 にわたり 療 養 の 必 要 な 患 者 が 入 院 す る 施 設 であり 医 療 上 特 に 必 要 がある 場 合 に 限 り 他 の 病 棟 への 患 者 の 移 動 は 認 められるが その 医 療 上 の 必 要 性 について 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 詳 細 に 記 載 する なお 注 1 のただし 書 の 規 定 により 入 院 基 本 料 Eを 算 定 した 場 合 においても その 医 療 上 の 必 要 性 に ついて 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 詳 細 に 記 載 する (6) 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 するに 当 たっては 次 のアからウの 要 件 を 満 たすことが 必 要 である ア 定 期 的 ( 原 則 として 月 に1 回 )に 患 者 の 状 態 の 評 価 及 び 入 院 療 養 の 計 画 を 見 直 し そ の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 する なお 入 院 時 と 退 院 時 のADLの 程 度 を 診 療 録 に 記 載 する イ 患 者 の 状 態 に 著 しい 変 化 がみられた 場 合 には その 都 度 患 者 の 状 態 の 評 価 及 び 対 策 を 見 直 し その 要 点 を 診 療 録 に 記 載 する ウ 病 棟 単 位 で 褥 瘡 の 発 生 割 合 等 について 継 続 的 に 測 定 を 行 い その 結 果 を 病 棟 に 備 え 付 けておく (7) 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 については 注 5 に 掲 げる 入 院 基 本 料 等 加 算 に ついて それぞれの 算 定 要 件 を 満 たす 場 合 に 算 定 できる A102 結 核 病 棟 入 院 基 本 料 基 本 料 - 8 -

(1) 結 核 病 棟 入 院 基 本 料 は 注 1 の 入 院 基 本 料 及 び 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 から 構 成 され 注 1 の 入 院 基 本 料 については 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 して いるものとして 届 け 出 た 結 核 病 棟 に 入 院 している 患 者 について 7 対 1 入 院 基 本 料 等 の 各 区 分 の 所 定 点 数 を 算 定 し 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 については 届 け 出 た 結 核 病 棟 に 入 院 している 患 者 について 算 定 する (2) 注 3 において13 対 1 入 院 基 本 料 を 算 定 する 患 者 は 感 染 症 の 予 防 及 び 感 染 症 の 患 者 に 対 する 医 療 に 関 する 法 律 ( 平 成 10 年 法 律 第 114 号 ) 第 19 条 第 20 条 及 び 第 22 条 の 規 定 感 染 症 の 予 防 及 び 感 染 症 の 患 者 に 対 する 医 療 に 関 する 法 律 における 結 核 患 者 の 入 退 院 及 び 就 業 制 限 の 取 扱 いについて( 平 成 19 年 9 月 7 日 健 感 発 第 0907001 号 ) に 基 づき 入 退 院 が 行 われている 結 核 患 者 であり これらの 基 準 に 従 い 退 院 させることができる 患 者 に ついては 退 院 させることができることが 確 定 した 日 以 降 は 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 を 算 定 する なお 次 の 全 てを 満 たした 場 合 には 退 院 させることができることが 確 定 したものとし て 取 り 扱 うものであること ア 2 週 間 以 上 の 標 準 的 化 学 療 法 が 実 施 され 咳 発 熱 痰 等 の 臨 床 症 状 が 消 失 している イ 2 週 間 以 上 の 標 準 的 化 学 療 法 を 実 施 した 後 の 異 なった 日 の 喀 痰 の 塗 抹 検 査 又 は 培 養 検 査 の 結 果 が 連 続 して3 回 陰 性 である (3 回 の 検 査 は 原 則 として 塗 抹 検 査 を 行 うもの とし アによる 臨 床 症 状 消 失 後 にあっては 速 やかに 連 日 検 査 を 実 施 すること ) ウ 患 者 が 治 療 の 継 続 及 び 感 染 拡 大 の 防 止 の 重 要 性 を 理 解 し かつ 退 院 後 の 治 療 の 継 続 及 び 他 者 への 感 染 の 防 止 が 可 能 であると 確 認 できている (3) (2)にかかわらず カリエス リンパ 節 結 核 などのこれらの 基 準 に 従 うことができない 結 核 患 者 については 当 該 患 者 の 診 療 を 担 当 する 保 険 医 の 適 切 な 判 断 により 入 退 院 が 行 わ れるものである (4) 注 4 の 加 算 に 係 る 入 院 期 間 の 起 算 日 は 第 2 部 通 則 5に 定 める 起 算 日 とする (5) 当 該 保 険 医 療 機 関 において 複 数 の 結 核 病 棟 がある 場 合 には 当 該 病 棟 全 てについて 同 じ 区 分 の 結 核 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 するものとする (6) 結 核 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 については 注 5 に 掲 げる 入 院 基 本 料 等 加 算 に ついて それぞれの 算 定 要 件 を 満 たす 場 合 に 算 定 できる A103 精 神 病 棟 入 院 基 本 料 (1) 精 神 病 棟 入 院 基 本 料 は 注 1 の 入 院 基 本 料 及 び 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 から 構 成 され それぞれ 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 しているものとして 届 け 出 た 精 神 病 棟 に 入 院 している 患 者 について 10 対 1 入 院 基 本 料 等 の 各 区 分 の 所 定 点 数 を 算 定 する (2) 当 該 保 険 医 療 機 関 において 複 数 の 精 神 病 棟 がある 場 合 には 当 該 病 棟 のうち 精 神 科 急 性 期 治 療 病 棟 入 院 料 等 の 特 定 入 院 料 ( 病 棟 単 位 で 行 うものに 限 る )を 算 定 する 病 棟 以 外 の 病 棟 については 同 じ 区 分 の 精 神 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 するものとする (3) 注 3 の 加 算 に 係 る 入 院 期 間 の 起 算 日 は 第 2 部 通 則 5に 定 める 起 算 日 とする (4) 注 4 に 掲 げる 加 算 を 算 定 するに 当 たっては 当 該 加 算 の 施 設 基 準 を 満 たすとともに 次 のアからウまでの 要 件 を 満 たすことが 必 要 である なお 既 に 入 院 中 の 患 者 が 当 該 入 院 期 間 中 に 当 該 施 設 基 準 の 要 件 を 満 たすこととなっても 当 該 加 算 は 算 定 できない ア 入 院 時 において 当 該 加 算 の 施 設 基 準 に 基 づくランクがMであること 基 本 料 - 9 -

イ 当 該 加 算 の 施 設 基 準 に 基 づき 患 者 の 身 体 障 害 の 状 態 及 び 認 知 症 の 状 態 を 評 価 すると ともに 当 該 加 算 の 施 設 基 準 に 基 づく 評 価 これらに 係 る 進 行 予 防 等 の 対 策 の 要 点 及 び 評 価 日 を 診 療 録 に 記 載 するものとする 当 該 加 算 は 対 策 の 要 点 に 基 づき 計 画 を 立 て 当 該 計 画 を 実 行 した 日 から 算 定 する ウ 当 該 加 算 を 算 定 する 場 合 は 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 当 該 加 算 の 算 定 根 拠 となる 評 価 ( 当 該 加 算 の 施 設 基 準 に 基 づくランク 等 ) 及 び 評 価 日 を 記 載 すること (5) 精 神 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 については 注 5 に 掲 げる 入 院 基 本 料 等 加 算 に ついて それぞれの 算 定 要 件 を 満 たす 場 合 に 算 定 できる A104 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 (1) 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 は 注 1 に 規 定 する 入 院 基 本 料 について 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 しているものとして 届 け 出 た 一 般 病 棟 結 核 病 棟 又 は 精 神 病 棟 に 入 院 している 患 者 について 7 対 1 入 院 基 本 料 等 の 各 区 分 の 所 定 点 数 を 算 定 する (2) 当 該 特 定 機 能 病 院 において 同 一 種 別 の 病 棟 が 複 数 ある 場 合 の 入 院 基 本 料 の 算 定 について は 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 の(2) 結 核 病 棟 入 院 基 本 料 の(5) 及 び 精 神 病 棟 入 院 基 本 料 の (2)の 例 による (3) 注 2 の 加 算 に 係 る 入 院 期 間 の 起 算 日 は 第 2 部 通 則 5に 定 める 起 算 日 とする (4) 注 3 に 掲 げる 加 算 を 算 定 するに 当 たっては 当 該 加 算 の 施 設 基 準 を 満 たすとともに 次 のアからウまでの 要 件 を 満 たすことが 必 要 である なお 既 に 入 院 中 の 患 者 が 当 該 入 院 期 間 中 に 当 該 施 設 基 準 の 要 件 を 満 たすこととなっても 当 該 加 算 は 算 定 できない ア 入 院 時 において 当 該 加 算 の 施 設 基 準 に 基 づくランクがMであること イ 当 該 加 算 の 施 設 基 準 に 基 づき 患 者 の 身 体 障 害 の 状 態 及 び 認 知 症 の 状 態 を 評 価 すると ともに 当 該 加 算 の 施 設 基 準 に 基 づく 評 価 これらに 係 る 進 行 予 防 等 の 対 策 の 要 点 及 び 評 価 日 を 診 療 録 に 記 載 するものとする 当 該 加 算 は 対 策 の 要 点 に 基 づき 計 画 を 立 て 当 該 計 画 を 実 行 した 日 から 算 定 する ウ 当 該 加 算 を 算 定 する 場 合 は 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 当 該 加 算 の 算 定 根 拠 となる 評 価 ( 当 該 加 算 の 施 設 基 準 に 基 づくランク 等 ) 及 び 評 価 日 を 記 載 すること (5) 当 該 特 定 機 能 病 院 の 一 般 病 棟 に 入 院 している 特 定 患 者 に 係 る 入 院 基 本 料 の 算 定 について は 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 の(4)から(6)の 例 による (6) 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 については 注 5 に 掲 げる 入 院 基 本 料 等 加 算 について それぞれの 算 定 要 件 を 満 たす 場 合 に 算 定 できる A105 専 門 病 院 入 院 基 本 料 (1) 専 門 病 院 入 院 基 本 料 は 注 1 に 規 定 する 入 院 基 本 料 について 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 しているものとして 届 け 出 た 一 般 病 棟 に 入 院 している 患 者 について 7 対 1 入 院 基 本 料 等 の 各 区 分 の 所 定 点 数 を 算 定 する (2) 当 該 専 門 病 院 において 複 数 の 一 般 病 棟 がある 場 合 には 当 該 病 棟 のうち 障 害 者 施 設 等 入 院 基 本 料 又 は 緩 和 ケア 病 棟 入 院 料 等 の 特 定 入 院 料 ( 病 棟 単 位 で 行 うものに 限 る )を 算 定 する 病 棟 以 外 の 病 棟 については 同 じ 区 分 の 専 門 病 院 入 院 基 本 料 を 算 定 するものとする (3) 注 2 の 加 算 に 係 る 入 院 期 間 の 起 算 日 は 第 2 部 通 則 5に 定 める 起 算 日 とする (4) 当 該 専 門 病 院 に 入 院 している 特 定 患 者 に 係 る 入 院 基 本 料 の 算 定 については 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 の(4)から(6)の 例 による 基 本 料 - 10 -

(5) 専 門 病 院 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 については 注 4 に 掲 げる 入 院 基 本 料 等 加 算 に ついて それぞれの 算 定 要 件 を 満 たす 場 合 に 算 定 できる A106 障 害 者 施 設 等 入 院 基 本 料 (1) 障 害 者 施 設 等 入 院 基 本 料 は 注 1 に 規 定 する 入 院 基 本 料 について 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 しているものとして 届 け 出 た 障 害 者 施 設 等 一 般 病 棟 に 入 院 して いる 患 者 について 7 対 1 入 院 基 本 料 等 の 各 区 分 の 所 定 点 数 を 算 定 する (2) 当 該 保 険 医 療 機 関 において 複 数 の 障 害 者 施 設 等 一 般 病 棟 がある 場 合 には 当 該 病 棟 全 て について 同 じ 区 分 の 障 害 者 施 設 等 入 院 基 本 料 を 算 定 するものとする (3) 注 2 の 加 算 に 係 る 入 院 期 間 の 起 算 日 は 第 2 部 通 則 5に 定 める 起 算 日 とする (4) 当 該 障 害 者 施 設 等 一 般 病 棟 に 入 院 している 特 定 患 者 に 係 る 入 院 基 本 料 の 算 定 については 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 の(4)から(6)の 例 による (5) 障 害 者 施 設 等 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 については 注 4 に 掲 げる 入 院 基 本 料 等 加 算 について それぞれの 算 定 要 件 を 満 たす 場 合 に 算 定 できる A108 有 床 診 療 所 入 院 基 本 料 (1) 有 床 診 療 所 入 院 基 本 料 は 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 しているものとし て 届 け 出 た 診 療 所 ( 療 養 病 床 に 係 るものを 除 く )に 入 院 している 患 者 について 有 床 診 療 所 入 院 基 本 料 1 等 の 各 区 分 の 所 定 点 数 を 算 定 する (2) 有 床 診 療 所 入 院 基 本 料 に 係 る 入 院 期 間 の 起 算 日 は 第 2 部 通 則 5に 定 める 起 算 日 とする (3) 有 床 診 療 所 入 院 基 本 料 を 算 定 する 診 療 所 であって 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 しているものとして 届 け 出 た 診 療 所 において 夜 間 に 医 師 を 配 置 している 又 は 近 隣 の 保 険 医 療 機 関 が 連 携 して 入 院 患 者 の 急 変 に 備 えて 夜 間 の 緊 急 診 療 体 制 を 確 保 した 場 合 について その 体 制 を 入 院 患 者 に 対 して 文 書 で 説 明 し 夜 間 に 緊 急 対 応 できる 医 師 名 を 院 内 に 掲 示 している 場 合 に 注 2 に 掲 げる 加 算 を 算 定 することができる (4) 有 床 診 療 所 入 院 基 本 料 1を 算 定 する 診 療 所 であって 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 しているものとして 届 け 出 た 診 療 所 において 療 養 病 床 の 有 無 に 関 わらず 当 該 診 療 所 に 勤 務 する 医 師 が2 人 以 上 の 場 合 に 注 3 に 掲 げる 加 算 を 算 定 することができ る (5) 有 床 診 療 所 入 院 基 本 料 1を 算 定 する 診 療 所 であって 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 しているものとして 届 け 出 た 診 療 所 において 各 区 分 に 応 じて 注 4 のイ~ニ に 掲 げる 加 算 を 算 定 することができる (6) 有 床 診 療 所 入 院 基 本 料 を 算 定 する 診 療 所 については 注 5 に 掲 げる 入 院 基 本 料 等 加 算 について それぞれの 算 定 要 件 を 満 たす 場 合 に 算 定 できる A109 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 (1) 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 は 注 1 の 入 院 基 本 料 及 び 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 から 構 成 され 注 1 の 入 院 基 本 料 については 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 しているものとして 届 け 出 た 診 療 所 ( 療 養 病 床 に 係 るものに 限 る )に 入 院 してい る 患 者 について 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 区 分 (1 日 に2つ 以 上 の 区 分 に 該 当 する 場 合 には 該 当 するもののうち 最 も 高 い 点 数 の 区 分 )に 従 い 当 該 患 者 ごとに 入 院 基 本 料 A 等 の 各 区 分 の 所 定 点 数 を 算 定 し 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 については 届 け 出 た 診 療 所 ( 療 養 病 床 に 係 るものに 限 る )に 入 院 している 患 者 について 算 定 する ただし 注 基 本 料 - 11 -

1 の 入 院 基 本 料 を 算 定 している 場 合 において 患 者 の 急 性 増 悪 により 同 一 の 保 険 医 療 機 関 の 療 養 病 床 以 外 へ 転 室 する 場 合 にはその 前 日 を1 日 目 として3 日 前 までの 間 別 の 保 険 医 療 機 関 の 一 般 病 棟 若 しくは 有 床 診 療 所 の 療 養 病 床 以 外 の 病 室 へ 転 院 する 場 合 にはその 当 日 を1 日 目 として3 日 前 までの 間 は その 日 ごとに 入 院 基 本 料 Eを 算 定 することができ る (2) 注 1 の 入 院 基 本 料 のうち 入 院 基 本 料 A 入 院 基 本 料 B 又 は 入 院 基 本 料 Cのいずれ かの 算 定 に 当 たっては 定 期 的 ( 原 則 として 月 に1 回 )に 患 者 又 はその 家 族 に 対 して 当 該 患 者 の 病 状 や 治 療 内 容 等 の 入 院 療 養 の 状 況 及 び 各 区 分 への 該 当 状 況 について 別 紙 様 式 2 又 はこれに 準 ずる 様 式 により 作 成 した 書 面 又 はその 写 を 交 付 のうえ 十 分 な 説 明 を 行 うと ともに 診 療 録 に 貼 付 しておくこと なお やむを 得 ない 理 由 により 説 明 を 行 うことが 困 難 な 場 合 であっても 患 者 又 はその 家 族 の 求 めに 応 じ 当 該 書 面 又 はその 写 を 交 付 するとと もに 診 療 録 に 貼 付 しておくこと また 患 者 又 はその 家 族 への 説 明 に 当 たり 特 に 悪 性 腫 瘍 等 の 患 者 に 対 しては 患 者 本 人 の 治 療 方 針 に 関 する 理 解 状 況 を 踏 まえ 療 養 上 著 しく 不 適 切 なことが 生 じないよう 配 慮 すること (3) 基 本 診 療 料 の 施 設 基 準 等 別 表 第 五 に 掲 げる 画 像 診 断 及 び 処 置 並 びにこれらに 伴 い 使 用 す る 薬 剤 特 定 保 険 医 療 材 料 又 は 区 分 番 号 J201に 掲 げる 酸 素 加 算 の 費 用 並 びに 浣 腸 注 腸 吸 入 等 基 本 診 療 料 に 含 まれるものとされている 簡 単 な 処 置 及 びこれに 伴 い 使 用 する 薬 剤 又 は 特 定 保 険 医 療 材 料 の 費 用 については 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 に 含 まれる な お 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 を 算 定 する 日 に 使 用 するものとされた 投 薬 に 係 る 薬 剤 料 は 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 に 含 まれているものであるため 別 に 算 定 できない ただし 注 1 のただし 書 の 規 定 により 入 院 基 本 料 Eを 算 定 する 場 合 については この 限 りではない (4) 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 床 は 主 として 長 期 にわたり 療 養 の 必 要 な 患 者 が 入 院 する 施 設 であり 医 療 上 特 に 必 要 がある 場 合 に 限 り 他 の 病 床 への 患 者 の 移 動 は 認 められるが その 医 療 上 の 必 要 性 について 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 詳 細 に 記 載 する な お 注 1 のただし 書 の 規 定 により 入 院 基 本 料 Eを 算 定 した 場 合 においても その 医 療 上 の 必 要 性 について 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 詳 細 に 記 載 する (5) 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 を 算 定 するにあたっては 次 のアからウの 要 件 を 満 たす ことが 必 要 である ア 定 期 的 ( 原 則 として 月 に1 回 )に 患 者 の 状 態 の 評 価 及 び 入 院 療 養 の 計 画 を 見 直 し そ の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 する なお 入 院 時 と 退 院 時 のADLの 程 度 を 診 療 録 に 記 載 する イ 患 者 の 状 態 に 著 しい 変 化 がみられた 場 合 には その 都 度 患 者 の 状 態 の 評 価 及 び 対 策 を 見 直 し その 要 点 を 診 療 録 に 記 載 する ウ 施 設 単 位 ( 療 養 病 床 に 限 る )で 褥 瘡 の 発 生 割 合 等 について 継 続 的 に 測 定 を 行 い そ の 結 果 を 施 設 内 に 備 え 付 けておく (6) 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 床 については 注 5 に 掲 げる 入 院 基 本 料 等 加 算 について それぞれの 算 定 要 件 を 満 たす 場 合 に 算 定 できる 基 本 料 - 12 -

第 2 節 入 院 基 本 料 等 加 算 A200 入 院 時 医 学 管 理 加 算 入 院 時 医 学 管 理 加 算 は 急 性 期 医 療 を 提 供 する 体 制 及 び 病 院 勤 務 医 の 負 担 の 軽 減 に 対 する 体 制 等 を 評 価 した 加 算 である A204 地 域 医 療 支 援 病 院 入 院 診 療 加 算 (1) 地 域 医 療 支 援 病 院 入 院 診 療 加 算 は 地 域 医 療 支 援 病 院 における 紹 介 患 者 に 対 する 医 療 提 供 病 床 や 高 額 医 療 機 器 等 の 共 同 利 用 24 時 間 救 急 医 療 の 提 供 等 を 評 価 するものであり 入 院 初 日 に 算 定 する なお ここでいう 入 院 初 日 とは 第 2 部 通 則 5に 規 定 する 起 算 日 の ことをいい 入 院 期 間 が 通 算 される 再 入 院 の 初 日 は 算 定 できない (2) (1)にかかわらず 入 院 初 日 に 病 棟 単 位 で 行 うべき 特 定 入 院 料 以 外 の 特 定 入 院 料 を 算 定 し た 場 合 については 入 院 基 本 料 の 入 院 期 間 の 計 算 により 一 連 の 入 院 期 間 とされる 期 間 中 に 特 定 入 院 料 を 算 定 しなくなった 日 ( 当 該 日 が 退 院 日 の 場 合 は 退 院 日 )において1 回 に 限 り 算 定 する A204-2 臨 床 研 修 病 院 入 院 診 療 加 算 (1) 研 修 医 が 当 該 保 険 医 療 機 関 の 研 修 プログラムに 位 置 づけられた 臨 床 研 修 病 院 及 び 臨 床 研 修 協 力 施 設 において 実 際 に 臨 床 研 修 を 実 施 している 場 合 に 入 院 初 日 に 限 り 算 定 でき る なお ここでいう 入 院 初 日 とは 第 2 部 通 則 5に 規 定 する 起 算 日 のことをいい 入 院 期 間 が 通 算 される 再 入 院 の 初 日 は 算 定 できない (2) (1)において 研 修 を 実 施 している 場 合 とは 単 独 型 臨 床 研 修 病 院 においては 実 際 に 研 修 医 が 研 修 を 実 施 している 期 間 管 理 型 臨 床 研 修 病 院 においては 実 際 に 研 修 医 が 研 修 を 実 施 している 期 間 及 び 研 修 医 が 協 力 型 臨 床 研 修 病 院 又 は 協 力 施 設 において 研 修 を 実 施 している 期 間 協 力 型 臨 床 研 修 病 院 においては 実 際 に 研 修 医 が 研 修 を 実 施 している 期 間 のことをい う (3) 研 修 医 の 診 療 録 の 記 載 に 係 る 指 導 及 び 確 認 は 速 やかに 行 うこととし 診 療 録 には 指 導 の 内 容 がわかるように 指 導 医 自 らが 記 載 を 行 い 署 名 をすること A205 救 急 医 療 管 理 加 算 乳 幼 児 救 急 医 療 管 理 加 算 (1) 客 観 的 に 休 日 又 は 夜 間 における 救 急 医 療 の 確 保 のために 診 療 を 行 っていると 認 められる 次 に 掲 げる 保 険 医 療 機 関 であって 医 療 法 第 30 条 の3の 規 定 に 基 づき 都 道 府 県 が 作 成 する 医 療 計 画 に 記 載 されている 救 急 医 療 機 関 において 緊 急 に 入 院 を 必 要 とする 重 症 患 者 に 対 して 救 急 医 療 が 行 われた 場 合 に 入 院 した 日 から 起 算 して7 日 に 限 り 算 定 できる なお ここでいう 入 院 した 日 とは 第 2 部 通 則 5に 規 定 する 起 算 日 のことをいい 入 院 期 間 が 通 算 される 入 院 の 初 日 のことをいう ア 地 域 医 療 支 援 病 院 ( 医 療 法 第 4 条 第 1 項 に 規 定 する 地 域 医 療 支 援 病 院 ) イ 救 急 病 院 等 を 定 める 省 令 に 基 づき 認 定 された 救 急 病 院 又 は 救 急 診 療 所 ウ 救 急 医 療 対 策 の 整 備 事 業 について に 規 定 された 病 院 群 輪 番 制 病 院 病 院 群 輪 番 制 に 参 加 している 有 床 診 療 所 又 は 共 同 利 用 型 病 院 (2) 当 該 加 算 の 対 象 となる 患 者 は 次 に 掲 げる 状 態 にあって 医 師 が 診 察 等 の 結 果 緊 急 に 入 院 が 必 要 であると 認 めた 重 症 患 者 をいう なお 当 該 加 算 は 入 院 時 において 当 該 重 症 患 者 の 状 態 であれば 算 定 できるものであり 当 該 加 算 の 算 定 期 間 中 において 継 続 して 重 症 患 者 の 状 態 でなくても 算 定 できる 加 算 - 1 -

ア 吐 血 喀 血 又 は 重 篤 な 脱 水 で 全 身 状 態 不 良 の 状 態 イ 意 識 障 害 又 は 昏 睡 ウ 呼 吸 不 全 又 は 心 不 全 で 重 篤 な 状 態 エ 急 性 薬 物 中 毒 オ ショック カ 重 篤 な 代 謝 障 害 ( 肝 不 全 腎 不 全 重 症 糖 尿 病 等 ) キ 広 範 囲 熱 傷 ク 外 傷 破 傷 風 等 で 重 篤 な 状 態 ケ 緊 急 手 術 を 必 要 とする 状 態 コ その 他 ア から ケ に 準 ずるような 重 篤 な 状 態 (3) 都 道 府 県 知 事 の 指 定 する 精 神 科 救 急 医 療 施 設 において 緊 急 に 入 院 を 必 要 とする 重 症 患 者 ( 精 神 疾 患 であり 入 院 させなければ 医 療 及 び 保 護 を 図 る 上 で 支 障 のある 状 態 )に 対 し て 救 急 医 療 が 行 われた 場 合 にも 算 定 できる ただし 精 神 科 応 急 入 院 施 設 管 理 加 算 又 は 精 神 科 措 置 入 院 診 療 加 算 を 算 定 した 患 者 については 算 定 できない なお 精 神 科 救 急 医 療 施 設 の 運 営 については 平 成 7 年 10 月 27 日 健 医 発 第 1321 号 厚 生 省 保 健 医 療 局 長 通 知 に 従 い 実 施 されたい (4) 加 算 の 起 算 日 となる 入 院 日 については 夜 間 又 は 休 日 において 入 院 治 療 を 必 要 とする 重 症 患 者 に 対 して 救 急 医 療 を 提 供 した 日 ( 午 前 0 時 から 午 後 12 時 まで)であって その 旨 を 地 域 の 行 政 部 門 医 師 会 等 の 医 療 関 係 者 及 び 救 急 搬 送 機 関 等 にあらかじめ 周 知 するととも に 地 方 社 会 保 険 事 務 局 長 に 届 け 出 ている 日 とする また 午 前 0 時 をまたいで 夜 間 救 急 医 療 を 提 供 する 場 合 においては 夜 間 の 救 急 医 療 を 行 った 前 後 2 日 間 とする なお 当 該 加 算 の 起 算 日 に 行 う 夜 間 又 は 休 日 の 救 急 医 療 にあっては 第 二 次 救 急 医 療 施 設 として 必 要 な 診 療 機 能 及 び 専 用 病 床 を 確 保 するとともに 診 療 体 制 として 通 常 の 当 直 体 制 のほかに 重 症 救 急 患 者 の 受 け 入 れに 対 応 できる 医 師 等 を 始 めとする 医 療 従 事 者 を 確 保 していることと する A205-2 超 急 性 期 脳 卒 中 加 算 (1) 当 該 加 算 は 脳 梗 塞 と 診 断 された 患 者 に 対 し 発 症 後 3 時 間 以 内 に 組 織 プラスミノーゲン 活 性 化 因 子 を 投 与 した 場 合 に 入 院 初 日 に 限 り 所 定 点 数 に 加 算 する なお ここでいう 入 院 初 日 とは 第 2 部 通 則 5に 規 定 する 起 算 日 のことをいい 入 院 期 間 が 通 算 される 再 入 院 の 初 日 は 算 定 できない (2) 投 与 に 当 たっては 日 本 脳 卒 中 学 会 医 療 向 上 社 会 保 険 委 員 会 rt-pa(アルテプラー ゼ) 静 注 療 法 指 針 部 会 作 成 の rt-pa(アルテプラーゼ) 静 注 療 法 適 正 治 療 指 針 を 踏 ま え 適 切 に 行 われるよう 十 分 留 意 すること (3) 投 与 を 行 う 保 険 医 は 日 本 脳 卒 中 学 会 等 の 関 係 学 会 が 行 う 脳 梗 塞 t-pa 適 正 使 用 に 係 る 講 習 会 を 受 講 していること A205-3 妊 産 婦 緊 急 搬 送 入 院 加 算 (1) 次 に 掲 げる 場 合 ( 当 該 妊 娠 につき 直 近 3か 月 以 内 に 当 該 加 算 を 算 定 する 保 険 医 療 機 関 への 受 診 歴 のある 患 者 が 緊 急 搬 送 された 場 合 を 除 く )において 受 け 入 れた 妊 産 婦 が 母 体 及 び 胎 児 の 状 態 により 緊 急 入 院 の 必 要 があり 医 療 保 険 の 対 象 となる 入 院 診 療 を 行 った 場 合 に 入 院 初 日 に 限 り 算 定 する なお ここでいう 入 院 初 日 とは 第 2 部 通 則 5に 規 定 す 加 算 - 2 -

る 起 算 日 のことをいい 入 院 期 間 が 通 算 される 再 入 院 の 初 日 は 算 定 できない ア 妊 娠 に 係 る 異 常 が 疑 われ 救 急 車 等 により 当 該 保 険 医 療 機 関 に 緊 急 搬 送 された 場 合 イ 他 の 医 療 機 関 において 妊 娠 に 係 る 異 常 が 認 められ 当 該 保 険 医 療 機 関 に 緊 急 搬 送 さ れた 場 合 ウ 助 産 所 において 妊 娠 に 係 る 異 常 が 疑 われ 当 該 保 険 医 療 機 関 に 緊 急 搬 送 された 場 合 (2) (1)において 受 診 歴 とは 妊 婦 健 診 及 び 往 診 等 による 受 診 を 含 むものである ただし (1)のウの 場 合 において 当 該 保 険 医 療 機 関 が 当 該 助 産 所 の 嘱 託 医 療 機 関 である 場 合 又 は 当 該 保 険 医 療 機 関 の 保 険 医 が 当 該 助 産 所 の 嘱 託 医 である 場 合 においては 嘱 託 医 療 機 関 又 は 嘱 託 医 が 実 施 した 妊 婦 健 診 は 受 診 歴 に 含 まない なお この 場 合 においては 嘱 託 医 療 機 関 であること 又 は 嘱 託 医 の 氏 名 を 診 療 録 に 記 載 すること (3) 妊 産 婦 とは 産 褥 婦 を 含 む( 以 下 この 節 において 同 じ ) A206 在 宅 患 者 緊 急 入 院 診 療 加 算 (1) 在 宅 での 療 養 を 行 っている 患 者 の 病 状 の 急 変 等 により 入 院 が 必 要 となった 場 合 に 円 滑 に 入 院 でき かつ 入 院 を 受 け 入 れた 保 険 医 療 機 関 ( 以 下 この 項 において 受 入 保 険 医 療 機 関 という )おいても 患 者 の 意 向 を 踏 まえた 医 療 が 引 き 続 き 提 供 されるための 取 組 を 評 価 した 加 算 である (2) 診 療 所 において 区 分 番 号 C002 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 区 分 番 号 C002-2 特 定 施 設 入 居 時 等 医 学 総 合 管 理 料 区 分 番 号 C003 在 宅 末 期 医 療 総 合 診 療 料 又 は 第 2 章 第 2 部 第 2 節 第 1 款 に 掲 げる 在 宅 療 養 指 導 管 理 料 の 各 区 分 に 掲 げる 指 導 管 理 料 ( 区 分 番 号 C101 在 宅 自 己 注 射 指 導 管 理 料 を 除 く )を 入 院 の 月 又 はその 前 月 に 算 定 している 患 者 について 当 該 患 者 の 病 状 の 急 変 等 に 伴 い 当 該 診 療 所 の 保 険 医 の 求 めに 応 じて 入 院 させた 場 合 に 受 入 保 険 医 療 機 関 において 当 該 入 院 中 1 回 に 限 り 入 院 初 日 に 算 定 する なお ここでいう 入 院 初 日 とは 第 2 部 通 則 5に 規 定 する 起 算 日 のことをいい 入 院 期 間 が 通 算 される 再 入 院 の 初 日 は 算 定 できない (3) 当 該 診 療 所 の 保 険 医 の 求 めによらない 緊 急 入 院 において 当 該 患 者 の 入 院 後 24 時 間 以 内 に 当 該 診 療 所 の 保 険 医 から 受 入 保 険 医 療 機 関 の 保 険 医 に 対 して 当 該 患 者 の 診 療 情 報 が 提 供 された 場 合 であっても 算 定 できる (4) 在 宅 患 者 緊 急 入 院 診 療 加 算 の 1 は 当 該 診 療 所 の 保 険 医 が 患 者 又 はその 家 族 に 対 し て 事 前 に 緊 急 時 の 受 入 保 険 医 療 機 関 の 名 称 等 を 文 書 にて 提 供 し 受 入 保 険 医 療 機 関 に 入 院 した 場 合 に 算 定 する また 当 該 診 療 所 の 保 険 医 は 提 供 した 文 書 の 写 しを 診 療 録 に 添 付 すること (5) 受 入 保 険 医 療 機 関 の 保 険 医 は 入 院 前 又 は 入 院 後 速 やかに 患 者 の 希 望 する 診 療 内 容 等 の 情 報 を 当 該 診 療 所 の 保 険 医 に 確 認 し 共 有 すること (6) 受 入 保 険 医 療 機 関 が 当 該 診 療 所 と 特 別 の 関 係 ( 第 2 部 通 則 5に 規 定 する 特 別 の 関 係 をいう )にある 場 合 には 在 宅 患 者 緊 急 入 院 診 療 加 算 は 算 定 できない A207 診 療 録 管 理 体 制 加 算 1 人 以 上 の 専 任 の 診 療 記 録 管 理 者 の 配 置 その 他 の 診 療 録 管 理 体 制 を 整 え 現 に 患 者 に 対 し 診 療 情 報 を 提 供 している 保 険 医 療 機 関 において 入 院 初 日 に 限 り 算 定 する なお ここでいう 入 院 初 日 とは 第 2 部 通 則 5に 規 定 する 起 算 日 のことをいい 入 院 期 間 が 通 算 される 再 入 院 の 初 日 は 算 定 できない 加 算 - 3 -

A207-2 医 師 事 務 作 業 補 助 体 制 加 算 (1) 医 師 事 務 作 業 補 助 体 制 加 算 は 地 域 の 急 性 期 医 療 を 担 う 保 険 医 療 機 関 において 病 院 勤 務 医 の 負 担 の 軽 減 に 対 する 体 制 を 確 保 することを 目 的 として 医 師 医 療 関 係 職 員 事 務 職 員 等 との 間 での 業 務 の 役 割 分 担 を 推 進 し 医 師 の 事 務 作 業 を 補 助 する 専 従 者 ( 以 下 医 師 事 務 作 業 補 助 者 という )を 配 置 している 体 制 を 評 価 するものである (2) 医 師 事 務 作 業 補 助 体 制 加 算 は 当 該 患 者 の 入 院 初 日 に 限 り 算 定 する なお ここでいう 入 院 初 日 とは 第 2 部 通 則 5に 規 定 する 起 算 日 のことをいい 入 院 期 間 が 通 算 される 再 入 院 の 初 日 は 算 定 できない (3) 医 師 事 務 作 業 補 助 者 の 業 務 は 医 師 ( 歯 科 医 師 を 含 む )の 指 示 の 下 に 診 断 書 などの 文 書 作 成 補 助 診 療 記 録 への 代 行 入 力 医 療 の 質 の 向 上 に 資 する 事 務 作 業 ( 診 療 に 関 する データ 整 理 院 内 がん 登 録 等 の 統 計 調 査 医 師 の 教 育 や 臨 床 研 修 のカンファレンスのた めの 準 備 作 業 等 ) 並 びに 行 政 上 の 業 務 ( 救 急 医 療 情 報 システムへの 入 力 感 染 症 サーベイ ランス 事 業 に 係 る 入 力 等 )への 対 応 に 限 定 するものであること なお 医 師 以 外 の 職 種 の 指 示 の 下 に 行 う 業 務 診 療 報 酬 の 請 求 事 務 窓 口 受 付 業 務 医 療 機 関 の 経 営 運 営 のた めのデータ 収 集 業 務 看 護 業 務 の 補 助 並 びに 物 品 運 搬 業 務 等 については 医 師 事 務 作 業 補 助 者 の 業 務 としないこと A208 乳 幼 児 加 算 幼 児 加 算 乳 幼 児 加 算 又 は 幼 児 加 算 は 当 該 患 者 を 入 院 させた 場 合 に 算 定 するものであって 産 婦 又 は 生 母 の 入 院 に 伴 って 健 康 な 乳 幼 児 又 は 幼 児 を 在 院 させた 場 合 にあっては 算 定 できない A210 難 病 等 特 別 入 院 診 療 加 算 (1) メチシリン 耐 性 黄 色 ブドウ 球 菌 感 染 症 患 者 については 菌 の 排 出 がなくなった 後 3 週 間 を 限 度 として 算 定 する (2) 特 殊 疾 患 入 院 施 設 管 理 加 算 を 算 定 している 患 者 については 算 定 できない A211 特 殊 疾 患 入 院 施 設 管 理 加 算 (1) 重 度 の 肢 体 不 自 由 児 ( 者 )( 平 成 20 年 10 月 1 日 以 降 は 脳 卒 中 の 後 遺 症 の 患 者 及 び 認 知 症 の 患 者 を 除 く ) 脊 髄 損 傷 等 の 重 度 の 障 害 者 ( 平 成 20 年 10 月 1 日 以 降 は 脳 卒 中 の 後 遺 症 の 患 者 及 び 認 知 症 の 患 者 を 除 く ) 重 度 の 意 識 障 害 者 筋 ジストロフィー 患 者 又 は 神 経 難 病 患 者 等 を 主 として 入 院 させる 障 害 者 施 設 等 一 般 病 棟 等 その 他 の 病 棟 において 算 定 する (2) 重 度 の 意 識 障 害 者 とは 次 に 掲 げる 者 をいう なお 病 因 が 脳 卒 中 の 後 遺 症 であっても 次 の 状 態 である 場 合 には 重 度 の 意 識 障 害 者 となる ア 意 識 障 害 レベルがJCS(Japan Coma Scale)でⅡ-3( 又 は30) 以 上 又 はGCS(Gl asgow Coma Scale)で8 点 以 下 の 状 態 が2 週 以 上 持 続 している 患 者 イ 無 動 症 の 患 者 ( 閉 じ 込 め 症 候 群 無 動 性 無 言 失 外 套 症 候 群 等 ) (3) 神 経 難 病 患 者 とは 多 発 性 硬 化 症 重 症 筋 無 力 症 スモン 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 脊 髄 小 脳 変 性 症 ハンチントン 病 パーキンソン 病 関 連 疾 患 ( 進 行 性 核 上 性 麻 痺 大 脳 皮 質 基 底 核 変 性 症 パーキンソン 病 (ホーエン ヤールの 重 症 度 分 類 がステージ3 以 上 であって 生 活 機 能 障 害 度 がⅡ 度 又 はⅢ 度 のものに 限 る )) 多 系 統 萎 縮 症 ( 線 条 体 黒 質 変 性 症 オリーブ 橋 小 脳 萎 縮 症 シャイ ドレーガー 症 候 群 ) プリオン 病 亜 急 性 硬 化 性 全 脳 炎 又 はモヤモヤ 病 (ウイリス 動 脈 輪 閉 塞 症 )に 罹 患 している 患 者 をいう 加 算 - 4 -