フ リ カ ナ 氏 石 巻 市 長 名 殿 平 成 年 月 日 提 出 生 年 月 大 昭 平 日 1 月 1 日 現 在 の 住 所 給 与 支 払 者 給 与 所 得 者 年 給 与 の 支 払 を 受 けなくなった 後 の 住 所 ( 特 別 徴 収 義 務 者 ) 所 在 地 名 称 ( 旧 姓 ) A 特 別 徴 収 継 続 の 場 合 記 入 してください 特 別 徴 収 一 括 徴 収 継 続 給 与 支 払 報 告 特 別 徴 収 フリガナ 月 日 新 勤 務 先 の 名 称 B 一 括 徴 収 の 場 合 記 入 してください 給 与 所 得 者 印 印 印 の 欄 は 記 入 しないでください に 係 る 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書 徴 収 予 定 年 月 日 この 届 出 書 は コピーしてご 使 用 ください 月 月 (ア) (イ) (ウ) 異 動 の 特 別 徴 収 税 額 徴 収 済 額 未 徴 収 税 額 年 月 日 ( 年 税 額 ) (ア)-(イ) 日 日 円 TEL 徴 収 予 定 額 月 分 から 月 分 まで 円 新 勤 務 先 の 所 在 地 円 円 16 円 合 計 額 ( 上 記 (ウ)と 同 額 ) 円 異 動 の 事 印 由 1. 退 職 2. 転 勤 3. 休 職 4. 長 欠 5. 死 亡 6.そ の 他 ( ) 1 月 1 日 から 退 職 時 までの 給 与 支 払 額 処 理 事 項 こ の 届 に 応 答 さ れ る 方 1. 現 年 度 2. 新 年 度 3. 両 年 度 特 別 徴 収 義 務 者 指 定 番 号 氏 名 TEL 未 徴 収 税 額 の 納 入 方 法 で 該 当 する ものに 印 を 付 けてください 1 特 別 徴 収 継 続 ( 新 事 業 所 で 徴 収 する ) 2 一 括 徴 収 3 普 通 徴 収 新 勤 務 先 の 指 定 番 号 税 額 は 月 分 で 月 日 納 入 予 定 1 月 1 日 以 降 に 退 職 等 をした 給 与 所 得 者 に 対 し 5 月 末 日 ま でに 支 払 う 予 定 の 給 与 又 は 退 職 手 当 等 の 金 額 が 未 徴 収 税 額 を 超 える 場 合 は 未 徴 収 税 額 を 必 ず 一 括 徴 収 してください 左 記 勤 務 先 へは 月 割 額 円 を 月 分 から 有 ( 番 号 ) 徴 収 するよう 連 絡 済 です 無 円 市 が 納 税 通 知 書 を 送 付 ( ) して 本 人 が 支 払 う 同 じ く 控 除 社 会 保 険 料 円