SOCIAAL ZEKERHEIDSVERDRAG TUSSEN JAPAN EN HET KONINKRIJK BELGIE (ARTIKELEN 17 EN 18 VAN HET VERDRAG) Gelieve niets te schrijven in dit vak 本 欄 には 何 も 記 入 しないこと J/B2 AANVRAAG VOOR BELGISCHE INVALIDITEITSUITKERINGEN 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とベルギー 王 国 との 間 の 協 定 ( 協 定 第 17 条 及 び 第 18 条 ) ベルギー 障 害 給 付 申 請 書 Japans refertenummer 日 本 の 照 会 番 号 In te vullen door het Japans verbindingsorgaan 日 本 保 険 者 により 記 入 される 欄 Dit formulier is in het Nederlands. U kan ook een Franse versie invullen. Het bevoegd Belgisch orgaan zal de taal gebruiken die u heeft gekozen. Gelieve dit formulier volledig in te vullen, te dateren en te ondertekenen, en terug te zenden aan het plaatstelijk Japans bureau, zijnde de Vereniging voor onderlinge bijstand of aan het dichtsbijzijnde Sociaal verzekeringsbureau この 様 式 はオランダ 語 で 作 成 されています フランス 語 の 様 式 に 記 入 いただくこともできます ベル ギーの 実 施 機 関 は 申 請 者 が 選 択 した 言 語 を 使 用 します この 書 類 に 漏 れのないように 記 入 し 日 付 を 書 き 入 れ 署 名 した 上 で あなたが 加 入 している 共 済 組 合 又 はお 近 くの 社 会 保 険 事 務 所 へ 提 出 してく ださい Japans basis pensioennummer 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 Belgisch identificatienummer sociale zekerheid ベルギー 社 会 保 障 番 号 I. Gegevens die uzelf betreffen/ 申 請 者 に 関 する 情 報 A. Persoonsgegevens 申 請 者 個 人 に 関 する 情 報 A.1 Familienaam / 氏 ::... A.2 Naam bij de geboorte/ 出 生 時 の 旧 姓 : A.3 Voornamen / 名 :... A.4 Geslacht / 性 別 : Man / 男 Vrouw / 女 A.5 Geboortedatum / 生 年 月 日 : - - (D/ 日 M/ 月 J/ 年 ) A.6 Geboorteland / 出 生 国 : A.7 Adres/ 住 所 : Straat en nummer/ 通 り 番 地 :.. Stad/ 市 町 村 : Land/ 国 :.. A.8 Telefoon/ 電 話 :.
A.9 E-mai / E メール: A.10 Burgerlijke staat/ 婚 姻 状 況 : Ongehuwd / 独 身 gescheiden / 離 婚 feitelijk gescheiden / 別 居 sedert / から: - - (D/ 日 M/ 月 J/ 年 ) Gehuwd/ 既 婚 weduwnaar/weduwe/ 寡 婦 ( 夫 ) samenwonend/ 同 棲 sedert / から: - - (D/ 日 M/ 月 J/ 年 ) A.11 Uw (laatste) ziekenfonds in België / ベルギーにおける 申 請 者 の( 最 後 の) 共 済 保 険 基 金 : Naam/ 名 称 :........ Adres/ 所 在 地 :. B. Bankgegevens / 申 請 者 の 金 融 機 関 に 関 する 情 報 B.1 Naam van uw bank/ 銀 行 名 :..... B.2 Naam van het plaatselijk bankkantoor/ 支 店 名 : Adres/ 所 在 地 :.. Soort rekening/ 口 座 の 種 類 :.. Bankrekeningnummer/ 口 座 番 号 : C. Informatie over uw beroepsactiviteit en ziekte 申 請 者 の 就 労 及 び 疾 病 に 関 する 情 報 - - C.1 Datum van het begin van uw arbeidsongeschiktheid: 申 請 者 の 就 労 不 能 が 始 まった 日 : - - (D/ 日 M/ 月 J/ 年 ) C.2 U verricht nog/ 就 労 中 U verricht niet meer/ 未 就 労 werkzaamheden in loondienst / 被 用 者 としての 就 労 werkzaamheden als zelfstandige/ 自 営 業 者 としての 就 労 C.3 Indien u werkzaamheden in loondienst verricht/ 申 請 者 が 被 用 者 として 就 労 している 場 合 : Bedrag van het brutoloon / 総 給 与 月 額 :. yen--euro (*) (**) / 円 ユーロ (*) (**) Wekelijkse arbeidsduur/ 一 週 間 あたりの 勤 務 時 間 :... Aard van de activiteiteiten / 職 種 :....
C.4 Indien u werkzaamheden als zelfstandige verricht beschrijf de aard van deze activiteit/ 申 請 者 が 自 営 業 者 として 就 労 している 場 合 職 種 を 記 入 してください:.. C.5 Datum van stopzetting van uw beroepswerkzaamheden/ 申 請 者 が 就 労 を 止 めた 年 月 日 : als werknemer / 被 用 者 として: - - (D/ 日 M/ 月 J/ 年 ) als zelfstandige / 自 営 業 者 として: - - (D/ 日 M/ 月 J/ 年 ) C.6 Ik verklaar geen inkomen te hebben/ 私 はいかなる 所 得 も 得 ていないことを 宣 言 します C.7 De invaliditeit/ 障 害 is waarschijnlijk 次 の 事 由 が 推 測 される is waarschijnlijk niet 次 の 事 由 は 推 測 されない.. veroorzaakt door een derde / 第 三 者 行 為 が 原 因 とされる 障 害 is het gevolg van 障 害 は 次 の 事 由 が 原 因 is niet het gevolg van: 障 害 は 次 の 事 由 が 原 因 ではない.. een arbeidsongeval of een beroepsziekte / 労 働 災 害 又 は 職 業 病 C.8 Op het tijdstip van het begin van uw arbeidsongeschiktheid was u/ 就 労 不 能 が 始 まった 時 申 請 者 は als werknemer (werkloze) verzekerd in België/ in Japan (*) ベルギー / 日 本 (*) において 被 用 者 ( 又 は 失 業 者 )として 被 保 険 者 であった als zelfstandige verzekerd in België/Japan (*) ベルギー / 日 本 (*) において 自 営 業 者 として 被 保 険 者 であった niet verzekerd / 被 保 険 者 ではなかった D. Informatie over uw recht op sociale zekerheidsprestaties 申 請 者 の 社 会 保 障 給 付 の 権 利 に 関 する 情 報 Ik heb de volgende Ik ontvang de prestaties aangevraagd volgende prestaties 下 記 給 付 を 申 請 中 下 記 給 付 を 受 給 中 D.1 Doorbetaling van het loon tijdens ziekte 疾 病 の 場 合 における 給 与 の 継 続 的 な 支 払 D.2 Uitkeringen uit de ziekteverzekering wegens arbeidsongeschiktheid 就 労 不 能 のための 疾 病 保 険 からの 給 付 D.3 Invaliditeitspensioen / 障 害 年 金 D.4 Ouderdomspensioen / 老 齢 年 金 D.5 Rente wegens arbeidsongeval of beroepsziekte 労 働 災 害 又 は 職 業 病 のための 年 金 D.6 Werkloosheidsuitkeringen of brugpensioen 失 業 又 は 早 期 退 職 給 付
D.7 Prestaties voor hulp van derde/ 第 三 者 行 為 による 求 償 給 付 Ja/はい Neen/いいえ D.8 Debiteurorganen van de prestaties bedoeld onder D1 t/m D7 D1~D7 項 に 記 載 した 給 付 の 支 払 機 関 (Naam, adres/ 名 称, 所 在 地 ) D.... D...... D... D...... D.9 Aanvullende gegevens inzake de prestaties bedoeld onder D1 t/m D7 D1~D7 項 に 記 載 した 給 付 に 関 する 補 足 情 報 Betreft prestaties 給 付 の 種 類 Referentie nummer 照 会 番 号 Tijdvak of ingangsdatum 受 給 期 間 又 は 受 給 開 始 日 Bedrag / 合 計 額 D. per dag/. yen-euro (*) 日 額 per week/. yen-euro (*) 週 額 per maand/. yen-euro (*) 月 額 per jaar/. yen-euro (*) 年 額 D. per dag/. yen-euro (*) 日 額 per week/. yen-euro (*) 週 額 per maand/. yen-euro (*) 月 額 per jaar/. yen-euro (*) 年 額 :
II. Inlichtingen over uw gezinsleden / 申 請 者 の 家 族 に 関 する 情 報 A. Uw echtgenoot/echtgenote / 申 請 者 の 配 偶 者 samenwonende partner / 同 棲 中 のパートナー A.1 Familienaam/ 氏 :.. A.2 Geboortenaam / 出 生 時 の 旧 姓 :... A.3 Voornamen/ 名 :... A.4 Geboortedatum / 生 年 月 日 : - - (D/ 日 M/ 月 J/ 年 ) Land van geboorte / 出 生 国 :.... A.5 Adres/ 住 所 : A.6 Datum van huwelijk/aanvang samenwonen - - (D/ 日 M/ 月 J/ 年 ) 婚 姻 日 / 同 棲 を 始 めた 日 : A.7 Uw echtgenoo(o)t(e)/partner / 申 請 者 の 配 偶 者 /パートナーは verricht/ 就 労 しています beroepswerkzaamheden/ A.8 Zo ja, het bedrag / 就 労 している 場 合 所 得 額 は: verricht geen/ 就 労 していません per maand / 月 額 per kwartaal / 四 半 期 の 額 per jaar / 年 額. yen/euro (*) (***) / 円 / ユーロ (*) (***) A.9 Uw echtgeno(o)te/partner / 申 請 者 の 配 偶 者 / パートナーは heeft een pensioenaanvraag ingediend voor het / 次 の 年 金 の 申 請 書 を 提 出 しました stelsel voor werknemers/ 被 用 者 制 度 stelsel voor ambtenaren/ 公 務 員 制 度 stelsel voor zelfstandigen/ 自 営 業 者 制 度 ontvangt een pensioen / 年 金 の 受 給 者 です ontvangt geen pensioen / 年 金 の 受 給 者 ではありません Zo ja, / 受 給 者 の 場 合 には A.10 Aard van het pensioen / 年 金 の 種 類 :... A.11 Nummer van het pensioen / 年 金 番 号 :... A.12 Debiteurorgaan / 支 払 機 関 :.. A.13 Bedrag/ 合 計 額 per maand/ 月 額 per kwartaal/ 四 半 期 の 額 per jaar/ 年 額. yen/euro (*) / 円 /ユーロ (*) A.14 Uw echtgeno(o)te/partner/ 申 請 者 の 配 偶 者 / パートナーは ontvangt andere sociale uitkeringen 他 の 社 会 保 障 給 付 を 受 給 していています werkloosheid/ 失 業
ziekte/ 疾 病 invaliditeit/ 障 害 andere/その 他 ontvangt geen andere sociale uitkeringen / 他 の 社 会 保 障 給 付 を 受 給 していません A.15 Debiteurorgaan/ 支 払 機 関 :.. A.16 Begindatum/ 受 給 開 始 日 : - - (D/ 日 M 月 J/ 年 ) A.17 Bedrag/ 合 計 額 per maand/ 月 額 per kwartaal/ 四 半 期 の 額 per jaar/ 年 額. yen/euro (*) / 円 /ユーロ (*)
B. Kinderen die bij u wonen (alleen in te vullen indien u niet samenwoont met uw echtgenoot of partner 申 請 者 と 同 居 する 子 ( 申 請 者 が 配 偶 者 又 はパートナーと 同 居 しない 場 合 のみ 記 入 してください) B.1 Familienaam Voornamen Land en datum van geboorte, datum van huwelijk 氏 名 出 生 国 及 び 生 年 月 日 婚 姻 日 1 2 3 4 C. Verwanten in opgaande lijn en andere leden van het gezin, die bij u wonen (alleen in te vullen indien u niet samenwoont met uw echtgenoot of partner) 申 請 者 と 同 居 する 尊 属 及 び 他 の 家 族 ( 申 請 者 が 配 偶 者 又 はパートナーと 同 居 しない 場 合 のみ 記 入 してく ださい) C.1 Familienaam Voornamen Geboortedatum Verwantschap 氏 名 生 年 月 日 続 柄 C.2 Opmerkingen/ 備 考 :.....
III. Verklaring van de aanvrager / 申 請 者 による 宣 言 Ik verklaar op eer dat de antwoorden gegeven op alle hierboven gestelde vragen correct zijn. Ik weet dat ten onrechte ontvangen uitkeringen zullen worden teruggevorderd. Ik verbind er mij toe om elke wijziging die optreedt in één van de hierboven vermelde gegevens, onmiddellijk mee te delen aan de instelling aan wie ik deze vragenlijst opstuur. 上 記 のすべての 質 問 に 対 する 回 答 は 正 確 であることを 誓 約 します 不 当 な 給 付 に 対 しては 返 還 請 求 を 受 けるということを 理 解 しています 上 記 に 言 及 した 情 報 に 変 更 が 生 じた 場 合 には この 申 請 書 を 送 付 した 機 関 に 直 ちに 通 知 することに 同 意 します Opgemaak te /(Plaats en Land).op 作 成 地 ( 市 町 村 国 ) 作 成 日 - - (D/ 日 M/ 月 J/ 年 ) Handtekening 署 名 (*) Schrappen wat niet past (*) 該 当 しない 語 には 取 り 消 し 線 を 引 いてください (**) Gelieve een recent loonstrookje (werknemer) toe te voegen (**) 最 近 の 給 与 明 細 を 添 付 してください ( 被 用 者 ) (***) Gelieve een recent loonstrookje (werknemer) of een kopie van de laatste belastingsaangifte (zelfstandige) van uw echtgeno(o)te of partner bij te voegen. (***) 配 偶 者 又 はパートナーの 最 近 の 給 与 明 細 ( 被 用 者 )あるいは 最 新 の 所 得 税 申 告 書 の 写 し( 自 営 業 者 ) を 添 付 してください