当 書 は 必 ず 本 が 自 署 の う え 実 印 を 押 印 願 い ま す 受 付 印 大 阪 信 用 保 証 協 会 行 次 のとおり 借 入 したいので 信 用 保 証 をお 願 いします フリガナ 氏 名 ま た は 代 表 者 名 541 8548 ( 06 ) ) 6244 XXXX 携 帯 090-0000 XXXX 本 社 フリガナ オオサカフ オオサカシ チュウオウク ミナミホンマチ または オオサカ タロウ 住 所 大 阪 府 大 阪 市 中 央 区 南 本 町 4 丁 目 番 号 大 阪 太 郎 印 560 0082 ( 06 ) 6835 1 男 2 女 家 族 以 外 常 の 用 正 ( 規 役 雇 員 用 家 従 族 員 除 く) 3 名 西 暦 明 大 昭 平 屋 号 商 号 などがあれば 生 年 日 円 従 家 族 員 従 常 員 用 数 ( 役 員 家 族 ) 1 名 ま た は 設 立 年 日 42 年 4 7 日 雇 用 形 態 臨 を 時 問 (パート わず 臨 時 含 的 む) な 従 員 0 名 20/8 7,346 20/12 7,915 20/9 6,938 21/1 8,326 納 税 状 況 1 滞 納 なし 2 滞 納 あり 別 添 資 料 がある 場 合 には 記 入 不 要 です 時 預 金 借 入 金 残 高 欄 は 個 事 主 で 時 貸 点 借 よりさかのぼって 1 対 照 表 (B/S)を 未 年 作 間 成 の 場 別 合 売 にご 上 記 高 入 をご 願 記 います 入 保 証 協 会 団 体 信 用 生 命 保 険 ( 略 称 保 証 協 会 団 信 ) 加 入 希 望 の 有 無 大 阪 府 中 小 企 向 け 融 資 書 兼 信 用 保 証 委 託 書 ( 信 用 保 証 協 会 ) 保 証 協 会 団 信 の 加 入 の 有 無 と 保 証 の 諾 否 金 額 査 定 はまったく 関 係 ありません 加 入 を 希 望 する 場 合 は 別 途 保 証 協 会 団 信 書 が 必 要 と なります また 別 途 保 険 料 も 必 要 となります ( 郵 送 チェック 欄 保 証 制 度 ( 略 称 ) 府 開 ( 創 ) フリガナ ギャランティ 営 所 フリガナ オオサカフ トヨナカシ シンセンリヒガシマチ または 商 号 GUARANTEE 4 枚 とも 実 印 を 押 印 して 工 場 等 大 阪 府 豊 中 市 新 千 里 東 町 1 丁 目 番 号 ( 個 の 方 のみ 記 入 ) の 生 年 日 事 開 始 ( 創 日 )ではありません 組 織 1 個 2 株 式 3 有 限 4 合 名 5 合 資 6 合 同 7 士 法 8 組 合 9 医 療 法 その 他 法 資 本 金 後 継 者 ( 主 たる 種 ) 飲 食 (イタリアンレストラン) 取 扱 品 目 パスタ 60 % 種 ( % で 表 示 ) ( 従 たる 種 ) パン 小 売 飲 料 20 % 種 例 ) 土 木 建 設 不 動 産 食 料 品 製 造 印 刷 衣 服 卸 売 自 動 車 小 売 会 計 処 理 記 1 入 中 不 小 要 企 会 計 に 準 拠 2 非 準 拠 ( 個 事 主 の 方 ) 貸 借 対 照 表 作 成 の 有 無 等 また 総 合 的 にみて 取 扱 品 目 の 構 成 1 不 要 比 が 多 いものから2 品 目 ご 記 入 許 認 可 等 確 定 告 書 上 の 作 成 の 有 無 欄 です 2 有 ( 当 該 事 に 係 る 許 認 可 証 等 を 取 得 し 適 法 に 事 を 営 んでいることを 宣 誓 いたします ) 各 制 度 の ご 案 内 の 取 扱 金 融 機 関 融 金 資 融 限 機 度 額 関 融 資 条 件 を 確 認 の 上 ご 記 入 内 本 件 以 外 に 他 から の 資 金 計 画 を 予 定 調 達 方 法 している 容 場 合 ご 記 入 全 体 で12,0 が 必 要 で 自 己 資 金 2,0 あり 12,0 の を 計 画 している 最 場 近 合 の 況 参 考 1例 2です か の 売 上 等 法 名 フリガナ 他 協 会 の 保 証 利 用 団 信 加 入 希 望 個 用 記 入 例 XXXX 他 借 入 品 数 を 増 やすための 食 材 仕 入 等 の 資 金 必 要 自 己 資 金 2,0 理 由 幅 広 い 顧 客 層 に 来 てもらえるお 店 にするための 店 舗 改 装 資 金 そ の 他 0 1 借 入 金 額 の 内 訳 今 回 資 金 が 必 要 となった 理 由 資 金 の 12,0 運 転 資 金 の 例 ) 商 品 仕 入 外 注 費 支 払 季 節 資 金 等 使 い 方 等 設 備 資 金 の 例 ) 車 両 パソコン 購 入 店 舗 改 装 資 金 等 20/2 7,264 20/6 5,932 20/ 7,124 時 ( 預 金 ) 1,574 預 金 20/3 8,153 20/7 8,214 20/11 8,371 ( 借 入 金 ) 借 入 金 6,974 残 高 20/4 7,542 20/5 6,824 いろは 銀 行 借 入 金 額 1 0 0 0 0 0 0 融 資 限 度 額 の 範 囲 内 で 必 要 な 資 金 本 件,000 0 フリガナ 郵 便 番 号 電 話 番 号 携 帯 電 話 をお 持 ちの 方 は 記 入 例 のとおりご 記 入 希 望 する 郵 送 の 方 の 郵 送 チェック 欄 に 印 鑑 証 明 書 のとおりご 記 入 84 か 返 済 中 央 本 支 店 ) 期 間 分 割 方 法 ( 据 置 0 か ) 1 運 転 資 金 2,000 保 証 料 資 金 1 無 0 円 分 納 使 途 2 設 備 資 金 8,000 希 望 2 有 本 件 借 入 に 伴 う 資 金 は 今 回 に 係 る 事 以 外 の 目 的 で 使 用 いたしません ( 信 用 保 証 協 会 ) 書 を 作 成 した 日 平 成 26 年 西 暦 次 ページの 表 1 を 参 照 し (どちらかに をしてください) て 略 称 担 保 有 無 有 無 5 19 日 上 記 以 外 に 営 所 等 がある 場 合 にご 記 入 非 事 性 の 借 入 金 は 除 きます 他 の 信 用 保 証 協 会 のご 利 用 の 有 無 につい てご 記 入 なお 有 の 場 合 は ご 利 用 中 の 信 用 保 証 協 会 名
保 証 等 明 細 種 別 1 連 帯 保 証 2 物 上 保 証 1 代 表 者 2 役 員 3 事 承 継 予 定 者 4 親 族 ( 同 一 生 計 ) 関 係 5 親 族 ( 同 一 生 計 外 ) 6 友 知 7 関 連 法 8 その 他 ( ) フリガナ 西 暦 明 大 昭 平 氏 名 生 年 日 ま た は 1 男 2 女 ま た は 法 名 設 立 年 日 年 日 ( 才 ) - フリガナ 住 所 職 ( ) - 1 会 社 員 2 公 務 員 3 自 営 ( ) 4 その 他 ( ) 年 収 所 有 不 動 産 土 地 m2 建 物 m2 保 有 資 産 状 況 所 在 地 時 価 預 金 その 他 負 債 残 高 表 1 制 度 名 略 称 開 資 金 A 府 開 ( 創 ) 開 資 金 B 府 開 ( 創 等 )
前 回 保 証 利 用 後 変 化 のない 項 目 は 記 入 を 省 略 して 結 構 です( 初 めてのお みの 場 合 は 全 項 目 記 入 してください) ( 企 創 年 ( 開 ) 西 暦 1 明 治 前 2 明 3 大 4 昭 5 平 2 2 年 1 0 ( 企 )の 沿 革 特 色 最 近 の 動 向 等 ( 企 ) 概 要 平 成 22 年 現 在 地 にてレストランGUARANTEEをオープン 低 価 格 低 カロリーのメニューを 揃 えており 昼 夜 ともサラリーマンの 来 客 が 多 い 最 近 仕 入 価 格 が 高 騰 するも 価 格 に 転 嫁 できず 利 益 が 減 少 平 成 西 暦 26 年 5 19 日 ( 企 ) 概 要 を 作 成 した 日 ) の 概 要 現 在 の 事 について いつから 始 めて 具 体 的 にどのようなことを 行 い 最 近 どのよう な 状 況 にあるのか 等 具 体 的 にご 記 入 経 営 者 略 歴 生 年 日 西 暦 1 明 2 大 3 昭 4 平 4 2 年 4 7 日 平 成 3 年 学 校 卒 後 有 限 会 社 食 堂 に 入 社 平 成 8 年 有 限 会 社 食 堂 を 退 社 し 株 式 会 社 レストラン に 入 社 平 成 22 年 独 立 し GUARANTEEを 開 現 在 に 至 る の 方 の 生 年 日 および 現 在 までの 略 歴 特 許 特 許 保 有 認 証 または 国 家 資 格 認 登 録 番 号 証 調 理 師 免 許 ( 内 容 ) 資 格 取 引 状 況 主 な 販 売 一 般 客 会 社 名 構 成 比 現 金 回 収 条 件 手 形 回 収 サイト ( 日 ) 主 な 販 売 および 仕 入 は 取 引 高 の 多 い 順 にご 記 入 0 主 な 仕 入 会 社 名 食 品 店 米 穀 店 酒 店 他 構 成 比 現 金 20 20 支 払 条 件 手 形 支 払 サイト ( 日 ) 所 有 不 動 産 有 無 所 種 類 が 不 動 産 を 所 有 している 場 合 有 に をして 有 本 詳 細 をご 記 入 社 所 在 地 名 義 土 地 自 己 所 有 借 地 建 物 時 価 m2 m2 m2 不 動 営 所 工 場 店 舗 産 概 自 宅 大 阪 府 大 阪 市 中 央 区 南 本 町 4 丁 目 番 号 本 1 80 15 要 そ の 他 近 隣 不 動 産 取 引 等 を 参 考 に 時 価 額 をご 記 入 くだ さい 担 保 に 提 供 している 場 合 の 根 抵 当 権 極 度 額 や 抵 当 権 債 務 残 高 の 金 額 時 価 債 務 ( 借 入 ) 15
最 近 2か 以 内 における 資 産 と 負 債 の 残 高 について またいつ 時 点 なのかをご 記 入 貸 借 その 他 固 定 資 産 当 期 損 失 金 資 本 金 書 事 用 に 保 有 している 土 地 千 建 円 物 ( 近 隣 不 動 産 取 引 等 を 参 照 ) 機 械 器 具 車 両 ( 時 価 の 評 価 額 を 算 出 ) 等 自 己 所 有 のものの 合 積 計 立 額 金 等 内 部 留 保 収 入 と 支 出 2 ( 平 成 20 年 2 1 日 ~ 平 成 21 年 1 31 日 ) 0 31,884 89,949 対 0 2,513 未 回 収 の 売 上 代 金 売 掛 金 未 払 割 いの 引 代 手 金 形 等 照 452 0 表 商 品 等 在 庫 裏 書 手 形 と 損 益 計 算 資 産 と 負 債 に 記 入 した 日 付 からさかのぼって 1 年 個 事 者 は 太 線 内 の 該 当 項 目 にご 記 入 以 内 の 収 入 と 支 出 の 金 額 なお 太 線 外 でもわかるものがあればご 記 入 法 事 者 は 太 線 内 外 とも 同 該 日 当 付 項 でご 目 にご 記 入 記 入 資 産 と 負 債 1 ( 平 成 21 年 1 31 日 現 在 ) 事 用 に 限 定 現 金 預 金 支 払 手 形 仕 入 高 売 上 高 受 取 手 形 1,574 931 土 地 建 物 機 械 等 2,349 7,202 その 他 流 動 資 産 その 他 負 債 期 首 商 品 等 在 庫 買 掛 等 借 入 金 資 産 負 債 お よ び 収 入 支 出 0 外 注 工 賃 給 料 事 用 の 資 金 として 千 借 円 入 している 残 高 を ご 記 入 なお 事 用 の 資 金 と その は 他 保 営 証 協 外 会 費 付 借 用 入 金 金 その 融 機 他 関 以 営 外 外 収 益 からの 借 入 金 等 含 みます 特 別 損 失 14,135 工 賃 収 入 (その 他 収 入 ) 期 末 商 品 等 在 庫 当 期 利 益 金 当 期 利 益 金 当 期 損 失 金 貸 千 借 円 対 照 表 と 損 益 計 算 書 の 中 で 太 線 外 でもわかるものがあればご 記 入 最 近 12か の 仕 入 H20 /2 2,316 3 4 5 2,714 2,164 6 3,316 諸 経 費 4,327 事 にかかる 広 告 費 運 搬 費 7 1,984 光 熱 費 賃 借 料 等 の 合 千 計 円 額 支 払 利 息 受 取 利 息 270 8 2,693 特 別 利 益 時 点 よりさかのぼって 1 年 間 の 別 仕 入 高 3,207 2,511 9 2,882 11 12 H21 /1 2,573 3,7 2,417 金 融 機 関 取 引 状 況 か 金 ら 融 の 機 借 関 入 以 金 外 金 融 機 関 本 支 店 名 定 期 積 立 預 金 普 通 通 知 預 金 当 座 預 金 いろは 銀 行 中 央 支 店 1,0 1,357 大 阪 一 郎 519 割 引 残 高 借 入 金 残 高 1,571 159,280 120 にほへ 信 用 金 庫 西 支 店 預 金 借 入 金 等 千 金 円 融 機 関 58 との 取 引 状 況 についてご 記 入 非 事 用 の 取 引 ( 定 期 積 立 預 金 住 宅 ローン 等 )も 含 めてご 記 入 書 記 入 時 千 点 円 での 残 高 をご 記 入 千 円 日 本 政 策 金 融 公 庫 希 望 金 融 機 関 と 取 引 がある 場 合 は 必 ずご 記 入 その 他 ( ) 日 本 政 策 金 融 公 庫 ( 旧 国 民 生 活 金 融 公 庫 )からの 借 入 金 がある 場 合 は 日 本 政 策 金 融 公 庫 に をして 借 入 金 残 高 借 入 金 返 済 額 借 入 氏 名 借 入 金 残 高 返 済 額 期 限 4,884 借 入 金 返 済 額 97 131 割 引 残 高 知 家 族 親 戚 取 引 カード 会 社 消 費 者 金 融 等 金 融 機 関 以 外 からの 借 入 があればご 記 入 年 間 生 計 費 ( 個 事 者 の 場 合 に 記 入 ) 年 4,800 ( 同 一 生 計 数 ) 4 1 資 産 と 負 債 について 最 近 2ヵ 以 内 の 末 における 資 産 と 負 債 の 状 況 家 族 の1 年 間 の 生 活 費 およびその 同 一 生 計 数 2 収 入 と 支 出 について 個 事 者 の 場 合 資 産 と 負 債 に 記 入 した 日 よりさかのぼって 1 年 間 の 法 事 者 の 場 合 前 期 決 算 日 から2ヵ を 超 えている 場 合 は 前 期 決 算 日 以 後 の 仮 決 算
受 付 印 大 阪 信 用 保 証 協 会 行 次 のとおり 借 入 したいので 信 用 保 証 をお 願 いします 郵 送 チェック 欄 担 保 有 無 有 無 当 フリガナ カブシキガイシャ ミホンキンゾクコウギョウ 541 8548 ( 06 ) ) 6244 XXXX 携 帯 090-0000 XXXX 法 名 書 株 式 会 社 見 本 金 属 工 本 社 フリガナ オオサカフ オオサカシ チュウオウク ミナミホンマチ は または 必 フリガナ ミホン タロウ 大 阪 府 大 阪 市 中 央 区 南 本 町 4 丁 目 番 号 ご 記 入 印 鑑 証 明 書 のとおりご 住 記 入 所 ず 代 表 取 締 役 本 氏 名 ま た は 見 本 太 郎 印 560 0082 ( 06 ) 6835 XXXX が 代 表 者 名 自 1 男 2 女 上 記 以 外 に 営 所 等 がある 場 合 にご 記 入 署 フリガナ 営 所 フリガナ オオサカフ トヨナカシ シンセンリヒガシマチ の または う 商 号 4 枚 とも 法 の 実 印 を 工 場 等 大 阪 府 豊 中 市 新 千 里 東 町 1 丁 目 番 号 え ( 個 の 方 のみ 記 入 ) 押 印 して 実 印 を 押 印 願 い ま す 組 織 会 計 処 理 許 認 可 等 1 個 2 株 式 3 有 限 4 合 名 5 合 資 6 合 同 7 士 法 8 組 合 法 9 の 医 設 療 立 法 年 日 をご その 記 入 他 法 家 族 以 外 常 の 用 正 規 ( 役 雇 員 用 従 家 族 員 除 く) 1 4 名 西 暦 明 大 昭 平,000,000 生 年 日 円 従 家 族 員 従 常 員 用 数 ( 役 員 家 族 ) 3 名 ま た は 設 立 年 日 22 年 13 日 雇 用 形 態 臨 を 時 問 わず (パート 臨 時 含 的 む) な 従 員 2 名 ( 主 たる 種 ) ( 従 たる 種 ) 1 中 小 企 会 計 記 に 入 不 準 要 拠 2 非 準 拠 ( 個 事 主 の 方 ) 貸 借 対 照 表 作 成 の 有 無 1 記 入 無 不 要 2 有 1 不 要 2 有 ( 当 該 事 に 係 る 許 認 可 証 等 を 取 得 し 適 法 に 事 を 営 んでいることを 宣 誓 いたします ) 各 制 度 の ご 案 内 の 取 扱 金 融 84 か 返 済 機 関 融 金 資 融 限 機 度 額 関 融 資 条 件 を いろは 銀 行 ( 中 央 本 支 店 ) 期 間 分 割 方 法 確 認 の 上 ご 記 入 ( 据 置 0 か ) 資 金 1 運 転 資 金 5,000 保 証 料 1 無 借 入 金 額 8 0 0 0 0 0 0 円 分 納 使 途 2 設 備 資 金 融 資 限 度 額 の 範 囲 内 で 必 要 な 資 金 3,000 希 望 2 有 本 件 8,000 本 件 借 入 に 伴 う 資 金 は 今 回 に 係 る 事 以 外 の 目 的 で 使 用 いたしません 本 件 内 以 外 に 他 から 他 借 入 0 材 料 の 現 金 一 括 仕 入 によりコスト 削 減 利 益 アップを 図 るための 資 金 の 資 金 計 画 を 予 定 必 要 している 調 達 方 法 自 己 資 金 2,000 理 由 営 用 車 両 の 老 朽 化 に 伴 う 買 換 資 金 容 場 合 ご 記 入 全 体 そ の 他 0 1 借 入 金 額 の 内 訳 で,000 が 必 今 回 資 金 が 必 要 となった 理 由 資 金 の,000 運 転 資 金 の 例 ) 商 品 仕 入 外 注 費 支 払 季 節 資 金 等 要 で 自 己 資 金 使 い 方 等 2,000 あり 20/2 15,454 20/6 13,626 20/ 15,516 ( 預 金 ),043 8,000 の 時 を 計 画 している 預 金 最 場 近 20/3 14,939 20/7 14,591 20/11 14,945 ( 借 入 金 ) 20,555 合 の 借 入 金 況 参 考 1例 2です か 残 高 の 売 上 20/4 15,842 20/8 12,627 20/12 16,534 非 事 性 の 借 入 金 は 除 きます 等 資 本 金 後 継 者 種 20/5 17,463 金 物 卸 売 20/9 18,543 21/1 17,367 納 税 状 況 1 滞 納 なし 2 滞 納 あり 別 添 資 料 がある 場 合 には 記 入 不 要 です 時 預 金 借 入 金 残 高 欄 は 個 事 主 で 時 貸 点 借 よりさかのぼって 1 対 照 表 (B/S)を 未 作 年 成 間 の 場 合 別 にご 売 上 記 高 入 をご 願 います 記 入 他 協 会 の 保 証 利 用 団 信 加 入 希 望 法 用 記 入 例 金 属 工 保 証 協 会 団 体 信 用 生 命 保 険 ( 略 称 保 証 協 会 団 信 ) 加 入 希 望 の 有 無 大 阪 府 中 小 企 向 け 融 資 書 兼 信 用 保 証 委 託 書 フリガナ 郵 便 番 号 電 話 番 号 代 表 者 が 携 帯 電 話 をお 持 ちの 場 合 は 記 入 例 のとおりご 記 入 希 望 する 郵 送 の 方 の 郵 送 チェック 欄 に 種 例 ) 土 木 建 設 不 動 産 食 料 品 製 造 印 刷 衣 服 卸 売 自 動 車 小 売 等 また 総 合 的 にみて 取 扱 品 目 の 構 成 比 ( 信 用 保 証 協 会 ) ( 信 用 保 証 協 会 ) 保 証 協 会 団 信 の 加 入 の 有 無 と 保 証 の 諾 否 金 額 査 定 はまったく 関 係 ありません 加 入 を 希 望 する 場 合 は 別 途 保 証 協 会 団 信 書 が 必 要 と なります また 別 途 保 険 料 も 必 要 となります 保 証 制 度 ( 略 称 ) 府 開 ( 創 ) 取 扱 品 目 ( % で 表 示 ) 書 を 作 成 した 日 平 成 26 年 5 19 日 西 暦 次 ページの 表 1 を 参 照 して 略 称 (どちらかに をしてください) 車 両 部 品 精 密 機 械 部 品 60 20 他 の 信 用 保 証 協 会 のご 利 用 の 有 無 について ご 記 入 なお 有 の 場 合 は ご 利 用 中 の 信 用 保 証 協 会 名 % %
保 証 等 明 細 保 証 になっていただく 方 の 明 細 について ご 記 入 種 住 職 別 関 係 氏 名 ま た は 法 名 所 保 有 資 産 状 況 1 代 表 者 2 役 員 3 事 承 継 予 定 者 4 親 族 ( 同 一 生 計 印 ) 鑑 証 明 書 のとおりご 記 入 5 親 族 ( 同 一 生 計 外 ) 6 友 知 7 関 連 法 8 その 他 ( ) 生 年 日 フリガナ ミホン タロウ 西 暦 明 大 昭 平 生 年 日 1 男 2 女 ま た は 見 本 太 郎 設 立 年 日 3 5 年 5 1 6 日 ( 47 才 ) 577-0035 フリガナ オオサカフヒガシオオサカシミクリヤナカ 大 阪 府 東 大 阪 市 御 厨 中 2 丁 目 番 号 携 帯 090-0000-XXXX ( 06 ) 6781 -- XXXX 1 会 社 員 2 公 務 員 3 自 営 ( ) 4 その 他 ( 代 表 取 締 役 ) 年 収 7 所 有 不 動 産 1 連 帯 保 証 2 物 上 保 証 土 地 72 m2 建 物 85 m2 所 在 地 時 価 4 保 証 の 方 が 不 動 産 を 所 有 している 場 合 に ご 記 入 フリガナ 郵 便 番 号 電 話 番 号 年 齢 職 携 帯 電 話 をお 持 ちの 方 は 携 帯 電 話 番 号 大 阪 府 東 大 阪 市 御 厨 中 2 丁 目 番 号 預 金 その 他 負 債 残 高 近 隣 不 動 産 取 引 等 を 参 考 に 時 価 額 8 2 表 1 制 度 名 略 称 開 資 金 A 府 開 ( 創 ) 開 資 金 B 府 開 ( 創 等 )
前 回 保 証 利 用 後 変 化 のない 項 目 は 記 入 を 省 略 して 結 構 です( 初 めてのお みの 場 合 は 全 項 目 記 入 してください) ( 企 創 年 ( 開 ) 西 暦 1 明 治 前 2 明 3 大 4 昭 5 平 2 2 年 1 0 ( 企 )の 沿 革 特 色 最 近 の 動 向 等 ( 企 ) 概 要 平 成 西 暦 平 成 22 年 現 在 地 にて 株 式 会 社 見 本 金 属 工 を 創 設 金 属 工 と 金 物 卸 売 を 営 み 特 に 特 殊 金 属 加 工 に 強 みをもつ 最 近 材 料 等 の 仕 入 価 格 が 高 騰 するも 価 格 に 転 嫁 できず 利 益 が 減 少 26 年 5 19 日 ( 企 ) 概 要 を 作 成 した 日 ) の 概 要 現 在 の 事 について いつから 始 めて 具 体 的 にどのようなことを 行 い 最 近 どのよう な 状 況 にあるのか 等 具 体 的 にご 記 入 経 営 者 略 歴 生 年 日 西 暦 1 明 2 大 3 昭 4 平 3 5 年 5 1 6 日 昭 和 53 年 学 校 卒 後 金 属 株 式 会 社 に 入 社 昭 和 62 年 金 属 株 式 会 社 を 退 社 し 株 式 会 社 工 に 入 社 平 成 22 年 独 立 し 株 式 会 社 見 本 金 属 工 を 設 立 現 在 に 至 る 法 の 代 表 者 ( 代 表 取 締 役 等 )の 方 の 生 年 日 および 現 在 ま での 略 歴 特 許 特 許 保 有 認 証 または 国 家 資 格 認 登 録 番 号 証 ISO XXXXX ( 内 容 ) 資 格 取 引 状 況 本 金 物 金 属 金 物 所 有 不 動 産 有 無 金 属 工 法 もしくは 代 表 者 の 方 が 不 動 産 を 所 有 所 している 場 種 合 類 有 に をして 詳 細 をご 記 入 有 不 主 な 販 売 営 所 会 社 名 構 成 比 40 20 現 金 45 所 在 地 回 収 条 件 手 形 回 収 サイト ( 日 ) 120 120 45 主 な 仕 入 金 属 産 他 名 義 会 社 名 自 己 所 有 構 成 比 現 金 社 株 式 会 社 大 阪 府 大 阪 市 中 央 区 南 本 町 4 丁 目 番 号 見 本 金 属 工 82 71 5 60 主 な 販 売 および 仕 入 は 取 引 高 の 多 い 順 にご 記 入 土 地 借 地 支 払 条 件 手 形 建 物 支 払 サイト ( 日 ) 120 時 価 m2 m2 m2 動 工 場 店 舗 産 概 自 宅 大 阪 府 東 大 阪 市 御 厨 中 2 丁 目 番 号 見 本 太 郎 72 85 4 要 そ の 他 近 隣 不 動 産 取 引 等 を 参 考 に 時 価 額 をご 記 入 担 保 に 提 供 している 場 合 の 根 抵 当 権 極 度 額 や 抵 当 権 債 務 残 高 の 金 額 時 価 債 務 ( 借 入 ) 9 6
最 近 2か 以 内 における 資 産 と 負 債 の 残 高 について またいつ 時 点 なのかをご 記 入 資 産 負 債 お よ び 収 入 支 出 前 期 決 算 日 翌 日 から 資 産 と 負 債 に 記 入 した 日 付 まで 個 事 者 は 太 線 内 の 該 当 項 目 にご 記 入 の 損 益 計 算 書 なお 太 線 外 でもわかるものがあればご 記 入 法 事 者 は 太 線 内 外 とも 同 該 日 当 付 項 でご 目 にご 記 入 記 入 資 産 と 負 債 1 収 入 と 支 出 2 時 点 よりさかのぼって 1 年 間 の 別 仕 入 高 最 近 12か の 仕 入 H20 /2 8,324 ( 平 成 21 年 1 31 日 現 在 ) ( 平 成 20 年 4 1 日 ~ 平 成 21 年 1 31 日 ) 3 7,645 貸 借 対 照 表 と 損 益 計 算 書 現 金 預 金 支 払 手 形 仕 入 高 売 上 高,043 5,200 80,084 133,640 受 取 手 形 買 掛 等 外 注 工 賃 13,074 12,006 9,827 売 掛 金 割 引 手 形 給 料 18,678 8,716 商 品 等 在 庫 裏 書 手 形 12,321 0 土 地 建 物 機 械 等 借 入 金,293 20,555 その 他 流 動 資 産 その 他 負 債 35,140 諸 経 費 14,726 支 払 利 息 364 期 首 商 品 等 在 庫 5,691 39,726 その 他 固 定 資 産 資 本 金 その 他 営 外 費 用 2,346,000 2,812 積 立 金 等 内 部 留 保 特 別 損 失 7,112 当 期 損 失 金 当 期 利 益 金 当 期 利 益 金 8,857 8,857 72,446 72,446 191,536 工 賃 収 入 23,414 (その 他 収 入 ) 受 取 利 息 221 期 末 商 品 等 在 庫 34,261 その 他 営 外 収 益 特 別 利 益 当 期 損 失 金 191,536 4 5 7 9 7,364 11 12 H21 /1 8,164 6 7,771 8 9,532 8,326 7,326 8,469 7,231 7,654 8,247 金 融 機 関 取 引 状 況 か 金 ら 融 の 機 借 関 入 以 金 外 金 融 機 関 本 支 店 名 定 期 積 立 預 金 普 通 通 知 預 金 当 座 預 金 割 引 残 高 借 入 金 残 高 借 入 金 返 済 額 いろは 銀 行 中 央 支 店 にほへ 信 用 金 庫 西 支 店 見 本 太 郎 5,323 2,415 14,321 金 属 1,000 1,324 2,5 1,564 72 預 金 借 入 金 等 金 融 機 関 との 取 引 状 況 についてご 記 入 書 記 入 時 千 点 円 での 残 高 をご 記 入 千 円 日 本 政 策 金 融 公 庫 希 望 金 融 機 関 と 取 引 がある 場 合 は 必 ずご 記 入 その 他 ( ) 日 本 政 策 金 融 公 庫 ( 旧 国 民 生 活 金 融 公 庫 )からの 借 入 金 がある 場 合 は 日 本 政 2,346 96 策 金 融 公 庫 に をして 借 入 金 残 高 借 入 金 返 済 額 借 入 氏 名 借 入 金 残 高 返 済 額 期 限 割 引 残 高 代 表 者 役 員 知 家 族 親 戚 取 引 カード 会 社 消 費 者 金 融 等 金 融 機 関 以 外 からの 借 入 があればご 記 入 84 年 間 生 計 費 ( 個 事 者 の 場 合 に 記 入 ) 年 記 千 入 不 円 要 ( 同 一 生 計 数 ) 1 資 産 と 負 債 について 最 近 2ヵ 以 内 の 末 における 資 産 と 負 債 の 状 況 2 収 入 と 支 出 について 個 事 者 の 場 合 資 産 と 負 債 に 記 入 した 日 よりさかのぼって 1 年 間 の 法 事 者 の 場 合 前 期 決 算 日 から2ヵ を 超 えている 場 合 は 前 期 決 算 日 以 後 の 仮 決 算