平 成 28 年 5 月 指 定 難 病 特 定 医 療 費 支 給 認 定 手 続 きのご 案 内 制 度 について 茨 城 県 保 健 福 祉 部 保 健 予 防 課 対 象 疾 病 ( 平 成 27 年 7 月 1 日 から 医 療 費 助 成 制 度 の 対 象 疾 病 が306 疾 病 に 拡 大 )に 罹 患 し, 医 療 機 関 においてその 治 療 をしている 方 に 対 して 医 療 費 を 助 成 します また,ご 提 出 いただく 臨 床 調 査 個 人 票 のデータを 治 療 研 究 に 活 用 させていただきます なお, 認 定 された 場 合 は, 保 健 所 で 申 請 を 受 理 された 日 以 降 の 医 療 費 が 助 成 対 象 となります 対 象 となる 方 次 の(1) 及 び(2)の 両 方 の 要 件 を 満 たす 方 が 対 象 となります (1) 指 定 難 病 に 罹 患 している 方 ( 国 の 定 めた 診 断 基 準 を 満 たす 方 ) (2) 次 の1または2のいずれかに 該 当 する 方 1 病 状 が 一 定 の 基 準 を 満 たす 方 ( 国 の 定 めた 重 症 度 分 類 を 満 たす 方 ) 2 1に 該 当 しないが, 申 請 の 月 を 含 めて 過 去 12ヶ 月 以 内 に 医 療 費 総 額 が33,330 円 を 超 える 月 が3 回 以 上 あった 方 ( 軽 症 高 額 該 当 ) 対 象 となる 医 療 の 範 囲 各 都 道 府 県 から 指 定 を 受 けた 指 定 医 療 機 関 ( 病 院 診 療 所 保 険 薬 局 訪 問 看 護 事 業 者 等 )で 受 けた 指 定 難 病 及 び 当 該 指 定 難 病 に 付 随 して 発 生 する 傷 病 に 関 する 医 療 等 に 限 られます 原 則 として, 申 請 時 に 記 載 した 指 定 医 療 機 関 以 外 の 指 定 医 療 機 関 で 受 診 した 場 合 には 助 成 を 受 けられません なお, 本 県 の 指 定 医 療 機 関 は, 県 ホームページで 公 表 しています 各 保 健 所 で 閲 覧 することもできます 医 療 費 助 成 の 内 容 窓 口 での 自 己 負 担 額 が2 割 ( 元 々1 割 の 場 合 は 1 割 )になり, 加 入 している 各 医 療 保 険 等 の 患 者 負 担 のう ち, 市 町 村 民 税 課 税 所 得 等 に 応 じた 自 己 負 担 限 度 額 を 除 いた 額 を 助 成 します 1ヶ 月 の 自 己 負 担 上 限 額 は 以 下 の 通 りとなります 階 層 区 分 階 層 区 分 の 基 準 一 般 高 額 かつ 長 期 生 活 保 護 (A) - 0 低 所 得 Ⅰ (B1) 本 人 収 入 市 町 村 民 税 非 ~80 万 円 2,500 2,500 低 所 得 Ⅱ (B2) 課 税 ( 世 帯 ) 本 人 収 入 80 万 円 超 5,000 5,000 一 般 所 得 Ⅰ(C1) 市 町 村 民 税 課 税 以 上 7.1 万 円 未 満 10,000 5,000 一 般 所 得 Ⅱ(C2) 市 町 村 民 税 7.1 万 円 ~25.1 万 円 未 満 20,000 10,000 市 町 村 民 税 上 位 所 得 (D) 25.1 万 円 以 上 30,000 20,000 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 1,000 高 額 かつ 長 期 とは, 医 療 費 助 成 対 象 となった 後 に, 指 定 難 病 特 定 医 療 費 受 給 者 証 有 効 期 限 内 の 直 近 12ヶ 月 内 に 医 療 費 総 額 が50,000 円 を 超 える 月 が6 回 以 上 あった 場 合 です 変 更 申 請 が 必 要 であり, 随 時 に 受 け 付 けています 診 断 書 ( 臨 床 調 査 個 人 票 ) 記 載 可 能 医 師 申 請 に 必 要 な 診 断 書 を 記 載 する 医 師 は, 各 都 道 府 県 から 指 定 されている 難 病 指 定 医 に 限 られています なお, 本 県 の 難 病 指 定 医 は, 県 ホームページで 公 表 しています 各 保 健 所 で 閲 覧 することもできます 1
助 成 対 象 とならない 費 用 次 のような 費 用 は, 助 成 の 対 象 になりません (1) 受 給 者 証 に 記 載 された 病 名 以 外 の 病 気 やけがによる 医 療 費 (2) 医 療 保 険 が 適 用 されない 医 療 費 ( 保 険 診 療 外 の 治 療 調 剤, 差 額 ベッド 代, 個 室 料, 入 院 時 の 食 事 等 ) (3) 介 護 保 険 での 訪 問 介 護 の 費 用 (4) 医 療 機 関 施 設 までの 交 通 費, 移 送 費 (5) 治 療 用 補 装 具 の 作 成 費 用 や,はり,きゅう,あんま,マッサージの 費 用 (6) 認 定 申 請 時 などに 提 出 した 臨 床 調 査 個 人 票 ( 診 断 書 )の 作 成 費 用 (7) 療 養 証 明 書 の 証 明 書 作 成 費 用 医 療 費 の 払 い 戻 しについて 指 定 難 病 特 定 医 療 費 受 給 者 として 認 定 された 場 合, 申 請 書 を 保 健 所 で 受 理 された 日 から, 受 給 者 証 が 交 付 されるまでの 期 間 に, 指 定 難 病 に 関 して, 自 己 負 担 限 度 額 以 上 医 療 費 を 支 払 った 場 合, 下 記 により 保 健 所 に 療 養 費 の 請 求 ができます 保 健 所 で 申 請 を 受 理 された 日 以 降 にかかった 医 療 費 の 領 収 書 等 につい ては, 紛 失 しないよう 保 管 ください ( 請 求 に 必 要 な 書 類 ) 1 交 付 された 受 給 者 証 のコピー 2 加 入 医 療 保 険 被 保 険 者 証 のコピー 3 指 定 難 病 特 定 医 療 費 自 己 負 担 上 限 額 票 の 該 当 月 のコピー 4 医 療 福 祉 費 受 給 者 証 ( 該 当 者 のみ) 5 限 度 額 適 用 認 定 証 (ある 場 合 ) 6 療 養 証 明 書 またはこれに 準 ずる 医 療 機 関 が 発 行 する 証 明 書 診 療 報 酬 明 細 書 のコピー 7 領 収 書 または 領 収 書 のコピー 8 高 額 療 養 費 付 加 給 付 金 等 受 給 決 定 通 知 書 ( 該 当 者 のみコピー) 9 指 定 難 病 特 定 医 療 費 請 求 書 ( 療 養 費 払 分 ) 更 新 申 請 の 期 間 当 制 度 の 有 効 期 間 は9 月 30 日 までです 有 効 期 間 経 過 後 も 引 き 続 き, 医 療 費 の 助 成 を 希 望 される 場 合 は, 必 ず 所 定 の 期 日 までに 継 続 申 請 の 手 続 きが 必 要 です この 際, 症 状 によっては, 助 成 が 受 けられな くなる 場 合 もございます 申 請 手 続 き 等 必 要 書 類 を 揃 えて,お 住 まいの 地 域 を 管 轄 する 保 健 所 に 来 所 のうえご 申 請 ください 郵 送 による 申 請 をご 希 望 の 場 合 は,あらかじめ 保 健 所 へご 連 絡 ください 申 請 手 続 き P3 以 降 に 記 載 されている 書 類 (1)~(8)( (9)~(12)は 該 当 者 のみ)をご 提 出 ください 申 請 書 の 提 出 先 お 住 まいの 地 域 を 管 轄 する 保 健 所 ( 詳 細 は P5 参 照 ) 2
申 請 手 続 きの 必 要 書 類 < 全 員 共 通 で 必 要 となる 書 類 >(1)~(8) (1) 指 定 難 病 特 定 医 療 費 支 給 認 定 申 請 書 ( 新 規 ) 記 載 方 法 例 により, 記 入 をお 願 いします (2) 臨 床 調 査 個 人 票 ( 新 規 ) 臨 床 調 査 個 人 票 は, 難 病 指 定 医 が 記 載 したものを 提 出 してください 医 療 機 関 の 名 称 及 び 所 在 地, 医 師 の 押 印 若 しくは 自 署, 指 定 医 番 号 が 記 載 してあることを 確 認 してから 提 出 してください 臨 床 調 査 個 人 票 は, 県 ホームページからダウンロードしていただくか, 保 健 所 にて 入 手 してください 本 県 の 難 病 指 定 医 は, 県 ホームページで 公 表 しています また, 各 保 健 所 で 閲 覧 することができます (3) 公 的 医 療 保 険 の 被 保 険 者 証 等 のコピー (4) 平 成 27 年 度 市 町 村 民 税 課 税 所 得 証 明 書 ( 原 本 ) 税 額 ( 所 得 割 均 等 割 それぞれの 額 が 記 載 されていること)と 所 得 金 額 が 記 載 されたもの ( 入 手 先 : 平 成 27 年 1 月 1 日 時 点 の 住 民 登 録 地 の 市 町 村 役 所 の, 税 務 の 担 当 窓 口 ) 平 成 27 年 度 市 町 村 民 税 課 税 所 得 証 明 書 ( 原 本 )は, 次 のいずれかで 代 用 することも 出 来 ます 平 成 27 年 度 給 与 所 得 等 に 係 る 特 別 徴 収 税 額 決 定 通 知 書 ( 全 てのページのコピー) ( 給 与 所 得 者 の 方 は5 月 頃 勤 務 先 より 配 布, 年 金 所 得 者 の 方 は6 月 頃 自 治 体 より 郵 送 されています 源 泉 徴 収 票 ではありません 2 箇 所 以 上 から 配 布 されている 場 合 には 全 て 提 出 して 下 さい ) 平 成 27 年 度 市 町 村 民 税 の 税 額 決 定 納 税 通 知 書 ( 全 てのページのコピー) ( 普 通 徴 収 により 市 町 村 民 税 を 納 税 している 方 に 郵 送 されています ) 源 泉 徴 収 票, 確 定 申 告 書 では 受 付 できません 患 者 さんの 加 入 している 公 的 医 療 保 険 の 種 別 によって, 書 類 を 提 出 いただく 対 象 が 異 なります 保 険 種 別 提 出 書 類 書 類 を 提 出 していただく 対 象 者 (3) 公 的 医 療 保 険 の (4) 平 成 27 年 度 市 町 村 民 税 課 税 被 保 険 者 証 等 のコピー 所 得 証 明 書 ( 原 本 ) 中 学 生 以 下 の 方 の 分 は 不 要 国 民 健 康 保 険 国 民 健 康 保 険 組 合 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 同 じ 国 保, 国 民 健 康 保 険 組 合 に 加 入 している 方 全 員 分 同 じ 住 民 票 上 で, 後 期 高 齢 に 加 入 している 方 全 員 分 同 じ 国 保, 国 民 健 康 保 険 組 合 に 加 入 し ている 方 全 員 分 同 じ 住 民 票 上 で, 後 期 高 齢 に 加 入 して いる 方 全 員 分 被 用 者 保 険 ( 協 会 けんぽ 患 者 さんが 被 保 険 者 本 人 の 場 合 患 者 さん 本 人 分 のみ 患 者 さん 本 人 分 のみ 企 業 の 健 康 保 険 組 合, 共 済 組 合, 船 員 保 険 など) 被 保 険 者 の 分 患 者 さんが 被 保 被 保 険 者 及 び 患 者 さん 本 人 分 ただし 被 保 険 者 が 非 課 税 の 場 合 は, 被 保 険 者 及 険 者 以 外 の 場 合 び 患 者 さん 本 人 分 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 で,かつ 患 者 さん(18 歳 未 満 の 場 合 は 保 護 者 )が, 障 害 年 金, 遺 族 年 金, 特 別 児 童 扶 養 手 当 などを 受 給 している 場 合 は, 平 成 26 年 1 月 1 日 から 平 成 26 年 12 月 31 日 受 給 分 の 金 額 を 証 明 できるものをお 持 ちください 生 活 保 護 の 受 給 を 証 明 する 書 類 ( 患 者 さん(18 歳 未 満 の 場 合 は 保 護 者 )が 生 活 保 護 を 受 給 の 場 合 のみ 該 当 ) 生 計 を 一 にする 全 員 が 記 載 された 生 活 保 護 受 給 証 明 書 生 活 保 護 受 給 者 の 方 は 市 町 村 民 税 課 税 状 況 を 証 明 する 書 類 の 提 出 は 不 要 です 3
月 額 自 己 負 担 限 度 額 の 算 定 について 原 則 として 公 的 医 療 保 険 上 の 世 帯 員 全 員 の 市 町 村 民 税 額 により 自 己 負 担 上 限 額 が 設 定 されます 月 額 自 己 負 担 限 度 額 の 算 定 に 係 る 世 帯 の 考 え 方 月 額 自 己 負 担 限 度 額 の 算 定 に 係 る 世 帯 の 考 え 方 ここで 言 う 世 帯 の 単 位 は 公 的 医 療 保 険 制 度 の 単 位 です 同 じ 公 的 医 療 保 険 に 加 入 している 家 族 が 同 一 世 帯 となります ( 住 民 票 上 の 同 一 世 帯 とは 異 なります ) 加 入 している 医 療 保 険 が 異 なる 場 合 には 税 制 上 の 扶 養 関 係 に 関 わりなく 別 世 帯 となります 誰 の 分 の 保 険 証 税 証 明 の 書 類 が 必 要 になるの? 誰 の 分 の 保 険 証 税 証 明 の 書 類 が 必 要 になるの? 医 療 保 険 上 の 世 帯 医 療 保 険 上 の 世 帯 医 療 保 険 上 の 世 帯 ケース2 ケース1 ケース3 ケース4 医 療 保 険 上 の 世 帯 医 療 保 険 上 の 世 帯 医 療 保 険 上 の 世 帯 A D E F B C ケース1 ケース3 ケース2 ケース4 A C D 国 保 B 婚 姻 E F 婚 姻 後 期 高 齢 協 会 けんぽ 国 保 婚 姻 後 期 高 齢 婚 姻 協 会 けんぽ ケース1 患 者 さんが D の 場 合 後 期 高 齢 D と C の 保 険 証 及 び 課 税 所 得 証 明 書 類 Dの 配 偶 者 E は 別 の 公 的 医 療 保 険 に 加 入 しているため 配 偶 者 Eとは 別 世 帯 となる ケース2 患 者 さんが B の 場 合 国 保 B と A の 保 険 証 及 び 課 税 所 得 証 明 書 類 Bの 配 偶 者 C は 別 の 公 的 医 療 保 険 に 加 入 しているため 配 偶 者 Cとは 別 世 帯 となる ケース3 患 者 さんが E の 場 合 被 用 者 ( 協 会 けんぽ): 被 保 険 者 本 人 E の 保 険 証 及 び 課 税 所 得 証 明 書 類 ケース4 患 者 さんが F の 場 合 被 用 者 ( 協 会 けんぽ): 被 扶 養 者 F と E の 保 険 証 及 び E の 課 税 所 得 証 明 書 類 但 し 被 保 険 者 である E の 市 町 村 民 税 が 非 課 税 である 場 合, E と F の 課 税 所 得 証 明 書 が 必 要 です いずれの 場 合 も, 税 制 での 扶 養 被 扶 養 の 関 係 は 問 いません (5) 世 帯 全 員 の 住 民 票 の 写 し コピーは 不 可 世 帯 員 全 員 と 続 柄 が 記 載 されているもの( 原 則, 発 行 から 3 ヶ 月 以 内 ) 上 のケース4の 場 合 E F それぞれの 住 民 票 が 必 要 となります 4
(6)140 円 分 の 切 手 を 貼 った 返 信 用 封 筒 長 3 形 (23.5 12cm)をご 用 意 ください 140 円 分 の 切 手 を 貼 り, 患 者 さんの 郵 便 番 号, 住 所, 氏 名 を 記 載 してください 簡 易 書 留 希 望 の 場 合 は450 円 分 の 切 手 を 貼 ってください (7) 印 鑑 窓 口 申 請 の 際 に 記 載 事 項 に 訂 正 か 所 があった 場 合, 訂 正 印 として 押 印 していただくことがあります (8) 医 療 保 険 者 に 報 告 を 求 めることについての 同 意 書 ご 加 入 の 健 康 保 険 が, 後 期 高 齢 者 医 療 保 険 牛 久 市 境 町 利 根 町 以 外 の 国 民 健 康 保 険 の 方 は 不 要 です < 該 当 する 方 のみ 必 要 となる 書 類 >(9)~(12) (9) 介 護 保 険 被 保 険 者 証 のコピー 要 介 護, 要 支 援 認 定 を 受 けている 方 のみ, 介 護 保 険 被 保 険 者 証 のコピー( 患 者 本 人 分 のみ: 住 所 氏 名 要 介 護 要 支 援 の 程 度 が 記 載 されている 部 分 )を 提 出 してください (10) 世 帯 内 に, 他 に 指 定 難 病 特 定 医 療 費 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 の 受 給 者 がいることを 証 明 する 書 類 患 者 さんと 同 じ 公 的 医 療 保 険 に 加 入 している 家 族 のうち 他 に 特 定 医 療 費 もしくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 の 受 給 者 がいる 場 合,その 方 の 指 定 難 病 特 定 医 療 受 給 者 証 もしくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 のコピーを 提 出 してください (11) 医 療 費 申 告 書 (3か 月 分 ) 軽 症 高 額 該 当 高 額 な 医 療 費 ( 申 請 の 月 を 含 めて 過 去 12ヶ 月 以 内 に 医 療 費 総 額 が33,330 円 を 超 える 月 が3 回 以 上 あった 場 合 )を 支 払 っている 方 は 提 出 してください (12) 領 収 書 等 のコピー 軽 症 高 額 該 当 (11) 医 療 費 申 告 書 (3か 月 分 )を 提 出 する 場 合 はその 内 容 が 確 認 できる 領 収 書 等 のコピーを 提 出 して ください 提 出 先 問 い 合 わせ 先 所 在 地 を 管 轄 する 保 健 所 で 申 請 手 続 きをしてください 保 健 所 名 郵 便 番 号 住 所 電 話 番 号 水 戸 保 健 所 310-0852 水 戸 市 笠 原 町 993-2 029-241-0100 ひたちなか 保 健 所 312-0005 ひたちなか 市 新 光 町 95 029-265-5647 常 陸 大 宮 保 健 所 319-2251 常 陸 大 宮 市 姥 賀 町 2978-1 0295-55-8424 日 立 保 健 所 317-0065 日 立 市 助 川 町 2-6-15 0294-22-4196 鉾 田 保 健 所 311-1517 鉾 田 市 鉾 田 1367-3 0291-33-2158 潮 来 保 健 所 311-2422 潮 来 市 大 洲 1446-1 0299-66-2174 竜 ケ 崎 保 健 所 301-0822 龍 ケ 崎 市 2983-1 0297-62-2367 土 浦 保 健 所 300-0812 土 浦 市 下 高 津 2-7-46 029-821-5516 つくば 保 健 所 305-0035 つくば 市 松 代 4-27 029-851-9287 筑 西 保 健 所 308-0021 筑 西 市 甲 114 0296-24-3965 常 総 保 健 所 303-0005 常 総 市 水 海 道 森 下 町 4474 0297-22-1351 古 河 保 健 所 306-0005 古 河 市 北 町 6-22 0280-32-3021 5
その 他 の 助 成 支 援 制 度 在 宅 難 病 患 者 一 時 入 院 事 業 在 宅 で 療 養 している 難 病 患 者 の 方 ( 指 定 難 病 及 び 一 般 特 定 疾 患 認 定 を 受 け, 人 工 呼 吸 器 を 使 用 している 方, 又 は 気 管 切 開 をしている 方 )を 介 護 する 方 が, 休 養 (レスパイト)や 病 気 けが, 冠 婚 葬 祭 などで 介 護 ができ ない 時, 適 切 な 医 療 機 関 に 入 院 できるよう 支 援 いたします お 問 い 合 わせ 先 お 住 まいの 地 域 を 管 轄 する 保 健 所 高 額 療 養 費 高 額 療 養 費 現 物 給 付 制 度 長 期 入 院 など,1ヶ 月 の 医 療 費 が 高 額 療 養 費 制 度 の 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えた 場 合 は, 各 医 療 保 険 機 関 に 申 請 すると 後 日 払 い 戻 しされます また,あらかじめ 各 医 療 保 険 機 関 に 手 続 きを 行 えば, 医 療 機 関 の 窓 口 で 一 定 の 限 度 額 までの 支 払 いとなる 制 度 があります お 問 い 合 わせ 先 : 国 民 健 康 保 険 加 入 者 後 期 高 齢 者 医 療 保 険 加 入 者 市 町 村 その 他 保 険 者 医 療 費 控 除 自 分 自 身 や 家 族 のために 支 払 った 医 療 費 が1 年 間 に10 万 円 以 上 超 えた 場 合 は, 一 定 の 所 得 控 除 を 受 けるこ とができます お 問 い 合 わせ 先 税 務 署 重 度 心 身 障 害 者 医 療 福 祉 費 支 給 制 度 重 度 の 心 身 障 害 のある 方 へ, 医 療 費 の 自 己 負 担 分 を 助 成 します( 所 得 制 限 あり) 対 象 者 :1 身 障 手 帳 1 2 3 級 (3 級 は 内 部 障 害 者 のみ) 2IQ35 以 下 3 身 障 手 帳 3 級 かつIQ50 以 下 お 問 い 合 わせ 先 市 町 村 各 種 相 談 窓 口 について (1) 県 内 の 各 保 健 所 保 健 所 では, 医 師 による 医 療 相 談 会 や 保 健 師 等 による 訪 問 相 談 など, 難 病 についてのさまざまな 相 談 を 受 け 付 けています また, 難 病 に 関 する 講 演 会 や 交 流 会 なども 行 っていますので,お 気 軽 にお 問 い 合 わせください 場 所 電 話 P7をご 覧 ください (2) 茨 城 県 難 病 相 談 支 援 センター センターでは, 難 病 に 悩 む 方 々のさまざまな 悩 みや 不 安 に 対 する 相 談 を 無 料 でお 受 けしています 電 話 FAX 面 接 ( 要 予 約 )でお 気 軽 にご 相 談 ください 場 所 稲 敷 郡 阿 見 町 阿 見 4733 茨 城 県 立 医 療 大 学 付 属 病 院 内 電 話 029-840-2838 FAX 029-840-2836 相 談 受 付 時 間 月 ~ 金 曜 日 ( 年 末 年 始 祝 日 除 く)9:00~12:00,13:00~16:00 相 談 スタッフ 保 健 師 精 神 保 健 福 祉 士 社 会 福 祉 士 など ホームページ http://www.nanbyou.org/ (3) 茨 城 県 難 病 団 体 連 絡 協 議 会 患 者 様 の 団 体 である 茨 城 県 難 病 団 体 連 絡 協 議 会 では, 電 話 面 接 による 各 種 相 談 に 応 じています また, 講 演 会 や 患 者 様 同 士 の 交 流 会 なども 実 施 しておりますので,お 気 軽 にお 問 い 合 わせください 場 所 水 戸 市 千 波 町 1918 茨 城 県 総 合 福 祉 会 館 4 階 電 話 (FAX) 029-244-4535 時 間 月 ~ 金 曜 日 /10:00~16:00 ホームページ http://ibananren.web.fc2.com/page-tel.htm 6