卒 業 して 3 年 間 の 市 中 病 院 での 研 修 医 時 代,その 後 4 年 間 の 大 学 病 院 と 20 年 間 の 市 中 病 院 を 経 て 現 在 に 至 りますが, 風 邪 という 疾 患 についてきっちりと 勉 強 した 記 憶 がありません. また 大 学 病 院 では

その 症 状 する? は 風 邪 主 訴 から 鑑 別 する 治 療 のどの 症 状 編 著 橋 口 一 弘 鼻 の 症 状 耳 の 症 状 咳 の 症 状 声 の 症 状 乳 幼 児 ~ 学 童 の 風 邪 の 診 方 は? 抗 菌 薬 の 処 方 は? ワクチン 接 種 は? 漢 方 処 方 のコツは? 風 邪 の 予 防 法 は? 中 山 書 店

卒 業 して 3 年 間 の 市 中 病 院 での 研 修 医 時 代,その 後 4 年 間 の 大 学 病 院 と 20 年 間 の 市 中 病 院 を 経 て 現 在 に 至 りますが, 風 邪 という 疾 患 についてきっちりと 勉 強 した 記 憶 がありません. また 大 学 病 院 では, 風 邪 の 患 者 さんを 診 察 した 記 憶 がほとんどありません.やは り 風 邪 くらいで 大 学 病 院 を 受 診 しようという 人 は 少 ないせいだと 思 います. 市 中 病 院 では, 地 域 の 先 生 方 との 連 携 もあり,また 地 域 医 療 にも 貢 献 していたことか ら, 結 構, 風 邪 患 者 さんを 診 察 しました.ですが 診 察 時 間 が 午 前 中 だったり, 午 後 の 診 察 もそれほど 遅 い 時 間 までやっていなかったということもあると 思 いますが, 開 業 して 以 後 に 診 察 しているような 風 邪 患 者 さんは 診 ていなかったような 気 が します. というのも, 開 業 して 地 域 に 溶 け 込 んできたかなと 思 った 頃 から, 病 院 時 代 とは 違 った 主 訴 で 風 邪 の 患 者 さんが 来 院 されることに 戸 惑 った 経 験 があります. 今 朝 からのどが 痛 くなって. 風 邪 にならないように 用 心 で 来 ました. さっきから 鼻 水 が 出 てきたんです.このままだと,いつも 風 邪 になるので, 早 めに 来 ました. 4 5 日 前 から 風 邪 っぽく, 治 ると 思 って 様 子 をみていたんですが, 明 日 から 旅 行 に 行 くのでこれ 以 上 悪 くならないように 薬 をもらいに 来 ました. などが 主 訴 です.ホームドクターとして 認 められたと 思 い, 喜 ぶべきだと 思 います が, 多 少 困 ってしまいます. 病 院 時 代 には, 発 症 した 当 日 に 受 診 した 患 者 さんを 診 察 した 記 憶 がありません し, 確 実 な 症 状 がない 段 階 で 風 邪 患 者 さんを 診 るという 経 験 がありません. 言 葉 を 変 えると, 同 じ 疾 患 を 時 間 軸 がずれた 状 態 で 診 ているのではないかと 思 います. 当 然 後 から 診 察 するほうが,いろいろな 情 報 があり 診 断 しやすいことはいうまでもあ りません.とはいえ 早 い 段 階 で 来 院 する 患 者 さんに, 確 実 な 診 断 をし, 納 得 のうえ で 治 療 を 受 けてもらいたいと 思 います. この 本 を 書 くことになってから,いままでより 風 邪 患 者 さんの 訴 えや 経 過 をよく 診 るようになってきましたが, 臨 床 をして 30 年 たった 今 でも 新 しい 経 験 を 積 むこ とがあります. 咽 頭 痛 の 原 因 疾 患 はさまざまですが, 咽 頭 痛 のある 患 者 さんを 診 察 していても 人 によってその 痛 みの 表 現 の 仕 方 が 異 なります.また 正 確 に 所 見 をとる ことによって 的 確 な 治 療 ができます. 問 診 だけでなく, 視 診 触 診 による 正 確 な 所 見 をとることが 大 事 であることはいうまでもありませんが,そのなかで,その 症 状 は 風 邪 としていいものなのか,あるいはそうではなく 別 の 疾 患 かということが わかりやすい,より 日 常 診 療 に 役 立 つ 本 を 目 指 しました.

本 書 を 書 くのにあたり 私 一 人 では 荷 が 重 いので, 幾 人 かの 先 生 に 手 伝 っていただ きました. 鼻 疾 患 については, 大 手 前 病 院 耳 鼻 咽 喉 科 部 長 である 川 島 佳 代 子 先 生 にお 願 いし ました.アレルギー 性 鼻 炎 の 研 究 をはじめとして 鼻 疾 患 の 研 究 をされており, 大 学 病 院 のアレルギー 外 来 も 担 当 されています. 最 近, 咳 症 状 で 耳 鼻 咽 喉 科 を 受 診 される 患 者 さんも 増 えているように 感 じます が,やはり 咳 の 原 因 の 多 くは 下 気 道 にあると 考 えられますので, 咳 の 疾 患 に 関 して は, 呼 吸 器 内 科 の 山 本 佑 樹 先 生 にお 願 いしました. 先 生 は 現 在 京 都 大 学 で 肺 の ips 細 胞 の 研 究 もされている 若 手 の 臨 床 医 です. また, 風 邪 といえば 幼 小 児 に 罹 患 率 が 高 い 疾 患 です.そこで 小 児 の 風 邪 の 診 かた や 特 徴 があれば 参 考 になるのではないかと 考 え, 東 京 都 済 生 会 中 央 病 院 小 児 科 の 藤 野 元 子 先 生 に 執 筆 してもらいました. 先 生 は 臨 床 だけでなく 小 児 ワクチン 研 究 の 第 一 人 者 として 活 躍 されています. ここ 数 年 前 から 漢 方 薬 の 効 果 がいろいろな 方 面 から 見 直 されるようになってきて いますが, 患 者 さんによっては 風 邪 疾 患 で 漢 方 薬 を 内 服 されている 方 や 漢 方 薬 を 希 望 される 方 も 多 くなってきました. 私 が 以 前 勤 務 していた 北 里 研 究 所 病 院 時 代 から の 知 り 合 いである 漢 方 専 門 医 の 米 田 吉 位 先 生, 石 井 恵 美 先 生 に 本 書 の 漢 方 処 方 につ いてお 願 いしました. 両 先 生 ともに 内 科 専 門 医 です. 北 里 研 究 所 病 院 東 洋 医 学 研 究 所 を 退 職 された 後, 現 在 は 開 業 され,お 二 人 とも 在 宅 医 療 など 地 域 医 療 に 積 極 的 に 貢 献 されています. いずれの 先 生 方 も 臨 床 経 験 豊 富 で,わかりやすい 内 容 をご 執 筆 いただきました. 本 書 では 風 邪 および 風 邪 疾 患 に 関 連 する 疾 患 について 記 載 していますが,のどや 鼻 を 診 る 際 に 気 を 付 けていること, 日 常 診 療 に 役 立 つポイントについても 記 載 しま した. 最 後 に, 本 書 の 企 画 から 編 集 まで 行 っていただいた 中 山 書 店 企 画 室 桜 井 均 さん, 編 集 部 仲 井 麻 理 子 さんに 深 謝 いたします. 2016 年 1 月 橋 口 一 弘

1 橋 口 一 弘 2 風 邪 または 風 邪 症 候 群 とは 2 風 邪 を 診 察 する 際 に 知 っておくと 役 に 立 つルール 5 のどの 痛 みを 訴 えてきたら 14 鼻 症 状 を 訴 えてきたら 16 咳 症 状 を 訴 えてきたら 17 発 症 ( 症 状 に 気 づいてから)から 受 診 までの 日 数 による 対 応 症 状 緩 和 のための 内 服 薬 の 有 無 も 含 めて 18 石 井 恵 美, 米 田 吉 位 22 石 井 恵 美, 米 田 吉 位 24 2 1 橋 口 一 弘 26 上 咽 頭 炎 27 急 性 咽 頭 炎 32 36 急 性 扁 桃 炎 39 慢 性 扁 桃 炎 44 急 性 扁 桃 周 囲 炎 46 咽 頭 口 内 炎 外 傷 熱 傷 48 扁 桃 周 囲 膿 瘍 50 急 性 喉 頭 蓋 炎 52 咽 後 膿 瘍 55 付 録 Lemierre 症 候 群 ( 含 む 内 頸 静 脈 血 栓 症 ) 57 番 外 咽 頭 炎 58 クラミジア 咽 頭 炎 および 淋 菌 咽 頭 炎 59 咽 頭 梅 毒 扁 桃 梅 毒 63 番 外 の 番 外 虚 血 性 心 疾 患 66 石 井 恵 美, 米 田 吉 位 67 2 川 島 佳 代 子 71 急 性 鼻 炎 72 急 性 副 鼻 腔 炎, 急 性 鼻 副 鼻 腔 炎 79 v

橋 口 一 弘 80 アレルギー 性 鼻 炎 90 嗅 覚 障 害 94 好 酸 球 性 副 鼻 腔 炎 97 副 鼻 腔 真 菌 症 99 石 井 恵 美, 米 田 吉 位 102 3 橋 口 一 弘 106 小 児 急 性 中 耳 炎 108 成 人 急 性 中 耳 炎 110 4 橋 口 一 弘 111 急 性 声 帯 炎 112 石 井 恵 美, 米 田 吉 位 113 5 山 本 佑 樹 114 急 性 咳 嗽 115 ウイルス 感 染 症 による 急 性 上 気 道 炎 に 伴 う 咳 118 急 性 気 管 気 管 支 炎 120 感 染 後 咳 嗽 (postinfectious cough) 122 肺 炎 124 遷 延 性 咳 嗽 または 慢 性 咳 嗽 131 石 井 恵 美, 米 田 吉 位 133 橋 口 一 弘 136 5 石 井 恵 美, 米 田 吉 位 137 3 1 藤 野 元 子 142 小 児 の 特 徴 を 知 ろう 143 まずはトリアージをする 146 vi

親 からの 情 報 をいかに 引 き 出 すか 147 呼 吸 数, 脈 拍, 血 圧 は 年 齢 によって 正 常 値 が 変 わる 151 2 藤 野 元 子 153 鼻 汁 先 行 型 153 咳 先 行 型 155 発 熱 先 行 型 157 嘔 吐 先 行 型 161 3 藤 野 元 子 162 鼻 汁 先 行 型 162 咳 先 行 型 162 発 熱 先 行 型 165 嘔 吐 先 行 型 165 4 藤 野 元 子 167 Hib ワクチン 168 小 児 用 肺 炎 球 菌 ワクチン 169 4 種 混 合 ワクチン(DPT IPV)もしくは 3 種 混 合 ワクチン(DPT) 170 インフルエンザワクチン 171 MR ワクチン 172 ムンプスワクチン 173 ロタワクチン 173 石 井 恵 美, 米 田 吉 位 175 橋 口 一 弘 177 橋 口 一 弘 180 まずは 食 生 活 から 181 日 常 生 活 での 風 邪 予 防 182 うがい 手 洗 い マスクの 効 果 183 石 井 恵 美, 米 田 吉 位 187 参 考 文 献 189 索 引 193 vii

column 3 4 7 8 10 11 / placebo/placebo effect 12 19 30 31 34 35 39 A 41 42 44 62 72 74 75 76 77 nasal cycle 78 HS 88 90 skier s nose 92 gustatory rhinorrhea 93 95 96 116 POCT Point of Care Testing 128 viii

143 144 1 145 154 158 160 163 164 166 169 171 185 ix

2 32

1 3 3 33

1 のど 咽頭 の症状が主訴 漢方を使おう 漢方を使おう 咽頭 痛みの程度 喀痰の性状 石井恵美 米田吉位 咽頭痛 ま おう ぶ ぞくぞくする悪寒 咽喉にチクチクとした咽頭痛で冷え性の虚証には麻黄 し さい しん とう 附子細辛湯 127 がよい 保険内にてカプセル製剤も選択できる また 一般 かん ぞう とう 的には咽頭痛のごく初期には甘草湯 401 を湯に溶いてうがいしながら内服も よい 約 100 ml 程度の白湯に溶かし 鎮痛部位の局所に接触するように ゆっくりと口腔内に保持して うがいしたりするように内服するとさらによ き きょうとう い 甘草湯ではすっきりしなかった場合には桔梗湯 138 が有効であるが 咽 頭痛以外に他の症状がはっきりしない際に用いるべきである 炎症が強く化 しょうさい こ とう か き きょうせっこう 膿 高熱 口渇を認める際には小柴胡湯加桔梗石膏 109 の併用が有効である き きょうせっこう せっこうまつ 桔梗石膏 324 石膏末の使用も有効である ぎんぎょう げ どくさん く ふう げ どくとう 保険内では対応できないが 銀翹解毒散や駆風解毒湯などは咽頭痛には有 効であることが多い 症例 1 88 歳 男性 10 月初旬の寒くなり始めのころ のどの痛みを訴えて来 院 市販の風邪薬は飲みたくない イソジンのうがいも嫌い ということで 甘草湯 3 g を 100 200 ml のお湯に溶かし 冷ましてからもう一度かき 混ぜ直し 数回に分けてうがいをした後に服用してもらうよう説明 3 日後 の再診時 1 回のうがいで すーっと痛みがなくなったのでそれ以来使っ ていない とのこと 軽くでものどがチクッとしたときにはすぐ使うことを 約束した 67

第 2 章 その 風邪 の正体は 鼻閉が強いときは血管収縮薬の点鼻薬を処方することがあります 効果は 一時的であり 頻回 長期の連用は薬剤性の鼻炎を起こすことがあります 漢方薬は水様性鼻汁に対して小青竜湯などが効果があります p.102 漢方を 使おう 鼻 参照 抗菌薬投与の判断 この時点では 基本的には必要がないと考えていいと思います 副鼻腔に 炎症が波及している状態でなければ 対症療法だけで十分と考えます 膿性 鼻汁が続くなど細菌性の炎症を疑う場合などに使用を考えますが ウイルス 感染だけでも色のついた鼻汁が出るので 使用は限定するべきだと思います column 鼻閉の治し方 風邪をひくと鼻づまりがひどくなることがあります 鼻がつまっているほうの反対側の腋下 脇の下 にペットボトルを挟んで圧 力をかけていると 早ければ 1 2 分くらいで鼻が通ってきます これは以 前から 皮膚圧迫反射 と呼ばれていたもので 交感神経を介した神経反射 の結果みられる現象です 普段でも 横を向いて寝ているときに上になったほうの鼻がすーっと通っ てくることを経験したことがあると思います これも同じ現象で 横を向い て寝ていることで体重が脇の下にかかり 知らない間に圧迫している結果で す 橋口一弘 文献 1 高木健太郎 圧反射 熱帯医学会報 1961 2 5 7 76

2 鼻の症状が主訴 急性鼻炎 気を付けたいこと 風邪をひいた後 においがしにくくなる場合があります 風邪による嗅覚 障害は 鼻粘膜肥厚によりにおい分子が嗅神経に到達しにくくなる場合と 風邪のウイルスにより嗅粘膜が障害される場合があります 後者の場合 風 邪をひいただけで においが戻らないこともあり 注意する必要がありま す 風邪の後 嗅覚障害を訴える場合は早めに耳鼻科で検査することをおす すめします column 鼻風邪は鼻汁が黄色くなったら治るのか 風邪をひいた人から 鼻汁が黄色くなったからもう治ると思うんですが ということを聞いたことはありませんか 風邪はウイルスによって起きますが ウイルス性の鼻炎あるいは副鼻腔ま でウイルス感染が起きると 当初は水性鼻汁がみられますが 3 4 日くら いすると粘性から場合により黄色い鼻汁や膿性鼻汁に変わってきます それ から数日もするとだんだん逆の変化がみられ そのうちに治ってしまうとい う経過をたどります ウイルス感染でも鼻汁がやや黄色くなったり 痰が黄 色くなったりすることがありますのでこれだけでは細菌感染とはいえませ ん したがって 風邪の後 鼻水が粘っこくなってきたからもう治る とい うのはやはり正しいものではないかと思います 当然 細菌感染による膿性鼻汁であれば 治らないこともありますので この鑑別が必要になってきます 橋口一弘 文献 1 Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline update adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015 152 S1 S39. 77

2 2 4 5 1 2 5 10 X 3 155

3 DPT DPT IPV 1 whoop 156