平 成 28 年 度 市 民 県 民 ( 国 民 健 康 保 険 ) 申 告 ご 案 内 申 告 書 を 提 出 する 必 要 ある 方 平 成 28 年 月 日 に 市 内 に 住 があり 平 成 27 年 中 に があった 方 は 市 民 県 民 申 告 書 を 提 出 してください ただし 次 方 は 申 告 書 を 提 出 する 必 要 はありません () 確 定 申 告 書 を 提 出 した 方 (2) 給 与 み 方 で において 年 末 調 整 を 受 けた 方 (3) 公 的 年 等 に 係 る み 方 で 各 種 ( 社 会 生 命 等 )を 追 加 しない 方 <お 願 い> 前 年 中 に 収 入 がなかった 方 や 市 民 県 民 が 非 課 方 は 申 告 必 要 はありませんが 国 民 健 康 保 険 に 加 入 されている 場 合 や 福 祉 公 営 住 宅 教 育 関 係 制 度 などにおいて 課 ( ) 証 明 書 が 必 要 な 場 合 などは 市 民 県 民 申 告 が 必 要 となりますで 期 限 内 に 申 告 してください 2 申 告 期 限 平 成 28 年 3 月 5 日 ( 火 ) 3 申 告 受 付 会 場 日 程 地 区 申 告 受 付 会 場 受 付 日 受 付 期 間 波 止 浜 波 止 浜 地 区 住 民 センター 2 月 9 日 ( ) 乃 万 乃 万 地 区 住 民 センター 2 月 22 日 ( 月 ) 日 高 日 高 地 区 住 民 センター 2 月 23 日 ( 火 ) 午 前 9 時 30 分 から 清 水 清 水 地 区 住 民 センター 2 月 24 日 ( 水 ) 午 後 4 時 まで 富 田 富 田 地 区 住 民 センター 2 月 25 日 ( 木 ) 桜 井 桜 井 地 区 住 民 センター 2 月 26 日 ( ) 上 記 以 外 ( 上 記 で 都 合 悪 い 方 を 含 む) 市 役 第 2 別 館 階 特 別 会 議 室 3 号 3 月 日 ( 火 )~ 3 月 5 日 ( 火 )まで 執 務 時 間 中 ( 午 前 8 時 30 分 から 午 後 5 時 5 分 まで) 平 成 28 年 2 月 9 日 ( )から 26 日 ( ) 出 張 申 告 期 間 中 は 市 民 課 職 員 が 各 住 民 センターに 出 張 します で 市 役 で 申 告 相 談 はご 遠 慮 ください 4 申 告 にお 持 ちいただくも 平 成 27 年 中 ( 平 成 27 年 月 日 から 平 成 27 年 2 月 3 日 まで) 収 入 がわかるも ( 年 給 与 など 源 泉 徴 収 票 自 営 方 は 帳 簿 や 収 支 内 訳 書 など) 事 ( 営 農 など)や 不 動 産 収 入 ある 方 は 領 収 書 を 科 目 別 に 集 計 しておくなど 事 前 に 書 類 を 整 理 し ご 自 身 で 収 支 内 訳 書 を 作 成 しておいてください 2 社 会 ( 国 民 健 康 保 険 介 護 国 民 年 など) 支 払 がわかるも 3 生 命 や 地 震 など 証 明 書 4 医 療 費 を 受 ける 方 は 医 療 費 領 収 書 保 険 などで 補 てんされた がわかるも 高 療 養 費 支 給 決 定 通 知 書 おむつ 使 用 証 明 書 など 合 計 を 計 算 しておいてください 5 障 害 者 を 受 ける 方 は 障 害 者 手 帳 療 育 手 帳 や 障 害 者 対 象 者 認 定 書 など 6 寄 附 を 受 ける 方 は 寄 附 受 領 証 7 口 座 情 報 がわかるも ( 還 付 を 受 ける 人 み) (お 問 い 合 わせ 先 ) 8 認 め 印 市 役 市 民 課 0898-36-50
5 市 民 県 民 申 告 が 必 要 かどうかフローチャート 確 定 申 告 をされますか? 市 民 県 民 申 告 は 必 要 ありません 平 成 28 年 月 日 現 在 市 に 住 ( 住 民 登 録 )がありましたか? 月 日 現 在 住 地 で 申 告 してください 公 的 年 受 給 者 ですか? 給 与 者 ですか? 収 入 は 公 的 年 ( 遺 族 障 害 年 を く) だけですか? 前 年 中 に 営 等 農 不 動 産 そ 他 雑 一 時 など がありましたか? 公 的 年 収 入 は 申 告 が 必 要 申 告 は 不 要 65 歳 以 上 方 で 48 万 以 下 65 歳 未 満 方 で 98 万 以 下 ですか? 扶 養 医 療 費 社 会 生 命 地 震 障 害 者 寡 婦 など 各 種 を 追 加 または 変 更 しますか? 申 告 は 不 要 申 告 が 必 要 申 告 は 不 要 こフローチャートは 一 般 的 な 例 です 申 告 が 必 要 となった 方 でも 扶 養 等 状 況 によっては 申 告 が 不 要 な 場 合 があります 申 告 が 必 要 な 方 うち 下 記 に 該 当 する 方 は 確 定 申 告 をしていただく 必 要 があります 給 与 や 年 を2か 以 上 からもらっている 方 ( 計 算 が 正 しくできていません) 給 与 者 で 給 与 以 外 ( 営 不 動 産 生 命 保 険 一 時 など) 合 計 が 20 万 を 超 える 方 を 納 付 する 方 還 付 を 受 ける 方 ( 公 的 年 等 収 入 が 400 万 以 下 で かつ 公 的 年 等 に 係 る 雑 以 外 各 種 が 20 万 以 下 である 場 合 には 確 定 申 告 は 不 要 です ただし 公 的 年 等 受 給 者 扶 養 親 族 等 申 告 書 に 記 載 した 扶 養 親 族 数 が 減 少 する 場 合 は 確 定 申 告 が 必 要 です また 還 付 を 受 ける 場 合 は 従 来 とお り 確 定 申 告 が 必 要 となります ) 6 市 民 県 民 計 算 方 法 および 課 されない 方 市 県 民 計 算 方 法 前 年 収 入 必 給 公 与 的 要 年 - 経 等 費 総 - 均 等 割 課 と 非 課 前 年 合 計 ( 土 地 建 物 や 株 式 等 譲 渡 がある 場 合 は 特 別 繰 越 適 用 前 )が 下 記 より 大 きい 方 は 均 等 割 が 課 になります 分 離 課 や 配 当 割 株 式 等 譲 渡 割 がある 場 合 は 計 算 が 異 なります 課 千 未 標 満 切 準 捨 て ( ) 率 市 民 6% 県 民 4% 割 かからない 人 市 民 3,500 前 年 総 等 ( 合 計 に 繰 越 を 適 用 した ) が 下 記 以 下 方 は 割 がかかりません 県 民 2,200 ( 対 象 配 偶 者 + 扶 養 親 族 ( 注 )+) 28 万 +6 万 8 千 ( 対 象 配 偶 者 + 扶 養 親 族 ( 注 )+) 35 万 +28 万 (ただし 対 象 配 偶 者 及 び 扶 養 親 族 がいない 場 合 は28 万 ) (ただし 対 象 配 偶 者 及 び 扶 養 親 族 がいない 場 合 は35 万 ) ( 注 ) 扶 養 親 族 数 には6 歳 未 満 扶 養 親 族 も 含 まれます 算 出 割 - 調 整 - 等 割 + 均 等 割 市 県 民 年
収 入 等 及 び ( 申 告 書 裏 面 明 細 も 記 入 してください) 営 等 製 造 卸 売 小 売 飲 食 サービス 漁 外 交 員 ホステス 日 雇 い 内 職 などによる です 収 支 内 訳 書 を 添 付 してください 2 農 農 産 物 生 産 果 樹 など 栽 培 農 家 が 兼 営 する 家 畜 や 家 禽 など 飼 育 もしくは 酪 農 品 生 産 など 事 から 生 じる です 収 支 内 訳 書 を 添 付 してください 3 不 動 産 アパート 貸 事 務 借 家 借 地 などから 生 じる です 収 支 内 訳 書 を 添 付 してください 公 社 債 預 貯 利 子 公 社 債 投 資 信 託 など 収 益 分 配 による です ただし つぎ については 課 4 利 子 5 配 当 されませんで 申 告 する 必 要 はありません () で 源 泉 分 離 課 され 都 道 府 県 民 利 子 割 を 分 離 課 された 利 子 (2) で 非 課 とされる 老 人 等 小 預 など 利 子 株 式 や 出 資 に 対 する 利 益 配 当 剰 余 分 配 などによる 上 場 株 式 は 原 則 申 告 不 要 です 給 与 賃 賞 与 などを 記 入 してください 給 与 収 入 (カ)を 必 ず 書 いてください 給 与 速 算 表 給 与 等 に 係 る 収 入 に 応 じて 次 により 計 算 します 6 給 与 給 与 等 収 入 合 計 から 650,999 65,000 まで,69,000,69,999,624,000,627,999 給 与 等 収 入 650,000 を,68,999 した,620,000,62,999 970,000,622,000,623,999 給 与 合 計 から 969,000 972,000 974,000 給 与 等 収 入 合 計 から 0,628,000 6,600,000 5,000,000 以 上,799,999,800,000 3,599,999 0,000,000 まで 3,600,000 6,599,999 給 与 等 収 入 合 計 を 4 で 割 って 千 未 満 端 数 を 切 り 捨 ててく ださい ( 算 出 :A) 給 与 9,999,999 収 入 90%-,200,000 で 求 めた 4,999,999 収 入 95%-,700,000 で 求 めた 収 入 - 2,450,000 A 4 60% で 求 めた A 4 70% -80,000 で 求 めた A 4 80% -540,000 で 求 めた (お 願 い) 平 成 27 年 分 給 与 源 泉 徴 収 票 を 申 告 書 に 付 けて 提 出 してください 7 雑 8 総 合 譲 渡 一 時 雑 計 算 ( 次 2 算 式 によって 計 算 した 合 計 ) 公 的 年 等 収 入 - 公 的 年 等 公 的 年 等 ( 恩 給 国 民 年 厚 生 年 公 務 員 共 済 年 など ただし 障 害 年 遺 族 年 は きます )から 生 じる を 記 入 してください ( 公 的 年 等 収 入 (キ)を 必 ず 記 入 してください ) 公 的 年 等 に 係 る 雑 速 算 表 公 的 年 等 に 係 る 収 入 に 応 じて 次 により 計 算 します 昭 和 26 年 月 2 日 以 降 に 生 まれた 人 収 入 が (),300,000 以 下 場 合 収 入 -700,000 (2),300,000 超 4,00,000 以 下 場 合 収 入 75%-375,000 (3)4,00,000 超 7,700,000 以 下 場 合 収 入 85%-785,000 (4)7,700,000 超 場 合 収 入 95%-,555,000 昭 和 26 年 月 日 以 前 に 生 まれた 人 収 入 が ()3,300,000 以 下 場 合 収 入 -,200,000 (2)3,300,000 超 4,00,000 以 下 場 合 収 入 75%-375,000 (3)4,00,000 超 7,700,000 以 下 場 合 収 入 85%-785,000 (4)7,700,000 超 場 合 収 入 95%-,555,000 (お 願 い) 平 成 27 年 分 公 的 年 等 源 泉 徴 収 票 を 申 告 書 に 付 けて 提 出 してください 2 公 的 年 等 以 外 雑 に 係 る 総 収 入 - 必 要 経 費 作 家 以 外 印 原 稿 料 個 人 年 互 助 年 などを 記 入 してください 船 舶 自 動 車 機 械 器 具 書 画 こっとう 漁 権 特 許 権 著 作 権 等 譲 渡 による を 記 入 してください 長 期 譲 渡 に 該 当 するも 5 年 を 超 える 期 間 にわたって 保 有 して 譲 渡 した 場 合 短 期 譲 渡 に 該 当 するも 保 有 期 間 5 年 以 内 で 譲 渡 した 場 合 生 命 保 険 や 郵 便 局 等 満 期 保 険 賞 懸 賞 当 選 品 競 馬 競 輪 払 戻 などような 一 時 的 な を 記 入 してください 総 合 長 期 一 時 は 収 入 - 必 要 経 費 - 特 別 ( 最 高 50 万 )/2が 課 対 象 です
から 差 し 引 かれる ( は とは 一 部 異 なります) 0 雑 損 内 容 住 宅 や 家 財 等 について 災 害 や 盗 難 などにより 損 失 を 受 けた 場 合 次 と2いずれか 多 い ( 損 失 - 補 てんされる )-( 総 等 0%) 2 損 失 うち 災 害 関 連 支 出 -5 万 医 療 費 2 社 会 3 小 規 模 企 共 済 等 掛 4 生 命 5 地 震 6 寡 婦 寡 夫 7 勤 労 学 生 8 障 害 者 9 配 偶 者 20 配 偶 者 特 別 2 扶 養 22 基 礎 前 年 中 にあなたやあなたご 家 族 ために 医 療 費 を 支 払 った 場 合 ( 注 ) 領 収 書 が 必 要 です 前 年 中 にあなたやあなたご 家 族 ために 支 払 っ た 健 康 国 民 健 康 保 険 ( 料 ) 後 期 高 齢 者 医 療 介 護 国 民 年 雇 用 保 険 労 働 を 支 払 った 場 合 ( 注 ) 国 民 年 は 証 明 書 等 が 必 要 です 小 規 模 企 共 済 等 掛 または 地 方 公 共 団 体 が 行 う 心 身 障 害 者 扶 養 共 済 掛 がある 場 合 新 A 旧 B A を 下 記 ( 新 契 約 用 )()~(4)に 当 てはめて 計 算 した B を 下 記 ( 旧 契 約 用 )()~(4)に 当 てはめて 計 算 した 計 ア + イ 一 般 計 介 護 医 療 計 個 人 年 計 (4) 56,00 以 上 ウ イ と ウ いずれか 大 きい エ () 2,000 以 下 (2) 2,00 ~32,000 (3) 32,00 ~56,000 ア イ ( 最 高 28,000 ) ( 最 高 35,000 ) ( 最 高 28,000 ) 新 契 約 用 居 住 者 (あなたやあなたご 家 族 を 含 む) 有 する 居 住 用 家 屋 居 住 用 動 産 を 対 象 とした 地 震 を 支 払 っ た 場 合 従 来 損 害 が 平 成 20 年 度 から 地 震 に 改 組 されま した 経 過 措 置 として 平 成 8 年 中 ま でに 契 約 を 締 結 した 長 期 損 害 保 険 は 対 象 になりま すが 短 期 損 害 保 険 は 対 象 から 外 れま す C を 下 記 ( 新 契 約 保 険 料 用 )()~(4)に 当 てはめ て 計 算 した 支 払 全 支 払 /2+6,000 支 払 /4+4,000 28,000 オ 5,000 以 下 支 払 全 5,00 ~5,000 支 払 /2+2,500 5,00 以 上 0,000 あなたが 次 いずれかに 該 当 する 場 合 寡 婦 寡 夫 26 万 寡 婦 特 別 特 別 障 害 者 ( 最 高 28,000 ) 30 万 30 万 同 居 特 別 障 害 者 53 万 そ 他 障 害 者 () 5,000 以 下 (4) 70,00 以 上 26 万 旧 E D を 下 記 ( 新 契 約 用 )()~(4)に 当 てはめて 計 算 した E を 下 記 ( 旧 契 約 用 )()~(4)に 当 てはめて 計 算 した 計 カ + キ キ と ク いずれか 大 きい 旧 契 約 用 (2) 5,00 ~40,000 (3) 40,00 ~70,000 一 般 対 象 配 偶 者 (70 歳 未 満 ) 33 万 老 人 対 象 配 偶 者 (70 歳 以 上 ) 38 万 昭 和 2 年 月 日 以 前 生 まれ 方 38 万 以 下 0 一 般 扶 養 親 族 (6 歳 以 上 9 歳 未 満 ) 33 万 一 般 扶 養 親 族 (23 歳 以 上 70 歳 未 満 ) 33 万 特 定 扶 養 親 族 (9 歳 以 上 23 歳 未 満 ) 45 万 老 人 扶 養 親 族 (70 歳 以 上 別 居 ) 38 万 老 人 扶 養 親 族 (70 歳 以 上 同 居 ) 45 万 キ ケ 支 払 全 ( 最 高 35,000 ) 支 払 /2+7,500 支 払 /4+7,500 35,000 ( 最 高 28,000 ) エ + オ + ケ 生 命 ( 最 高 70,000 ) 夫 と 死 別 または 離 婚 したあと 婚 姻 していない 人 で 扶 養 親 族 や 生 計 を 一 にする 子 ( 総 等 38 万 以 下 )がいる 人 2 夫 と 死 別 後 婚 姻 していない 人 で 合 計 が500 万 以 下 人 3 妻 と 死 別 または 離 婚 したあと 婚 姻 していない 人 で 生 計 を 一 にする 子 ( 総 等 38 万 以 下 ) を 有 し かつ 合 計 が500 万 以 下 人 あなたが 働 きながら 大 学 や 各 種 学 校 等 に 通 ってい る 人 で 前 年 中 合 計 が65 万 以 下 ( 給 与 収 入 場 合 は30 万 以 下 であれば 該 当 しま す) 人 ただし 自 己 勤 労 によらない が0 万 以 下 場 合 に 限 ります あなたや あなたが 扶 養 している 配 偶 者 や 親 族 が 障 害 者 場 合 ( 注 ) 証 明 する 手 帳 等 を 持 参 してください 平 成 27 年 2 月 3 日 現 在 ( 年 途 中 死 亡 場 合 は 死 亡 日 )あなたと 生 計 を 一 にする 配 偶 者 で 平 成 27 年 中 合 計 が38 万 以 下 で 事 専 従 者 でない 人 あなた 合 計 が,000 万 以 下 で 生 計 を 一 にする 配 偶 者 前 年 合 計 が38 万 を 超 え76 万 未 満 場 合 に 適 用 されます ( 配 偶 者 パート 等 給 与 収 入 が03 万 を 超 え4 万 未 満 であれば 該 当 します ) ただし 青 色 白 色 専 従 者 として 給 与 支 払 いを 受 ける 配 偶 者 は きます 平 成 27 年 2 月 3 日 現 在 ( 年 途 中 死 亡 場 合 は 死 亡 日 )あなたと 生 計 を 一 にする 親 族 (6 親 等 内 血 族 及 び3 親 等 内 姻 族 )で 前 年 中 合 計 が38 万 以 下 で 事 専 従 者 でない 人 一 律 にこ が 受 けられます 33 万 26 万 配 偶 者 合 計 38 万 超 45 万 未 満 33 万 45 万 以 上 50 万 未 満 3 万 50 万 以 上 55 万 未 満 26 万 55 万 以 上 60 万 未 満 2 万 60 万 以 上 65 万 未 満 6 万 65 万 以 上 70 万 未 満 万 70 万 以 上 75 万 未 満 6 万 75 万 以 上 76 万 未 満 3 万 76 万 以 上 0 カ ( 最 高 28,000 ) 保 険 種 類 あるいは2み 支 払 っている 場 合 両 方 支 払 っている 場 合 地 震 2 長 期 損 害 ( 支 払 った 医 療 費 - 保 険 等 で 補 てんされる )-( 総 5% 又 は0 万 いずれか 低 い ) ただし 限 度 は 上 限 200 万 です 支 払 った ( 注 ) 生 計 を 一 にする 配 偶 者 そ 他 親 族 が 受 け 取 る 年 か ら 引 き 落 とされている 国 民 健 康 後 期 高 齢 者 医 療 保 険 料 介 護 は 申 告 されるあなた 対 象 にはなりま せん 支 払 った C 新 D 計 算 方 法 支 払 /2( 上 限 は25,000 ) 支 払 2 計 算 方 法 計 算 式 ( 特 別 寡 婦 とは 寡 婦 うち 夫 と 死 別 又 は 離 婚 したあと 婚 姻 をしていない 人 で 扶 養 親 族 である 子 を 有 していて 合 計 が500 万 以 下 である 人 ) と2 合 計 が 地 震 となります ( 上 限 はと2をあわ せて25,000 )
等 計 算 表 給 与 計 算 表 公 的 年 等 に 係 る 雑 計 算 表 給 与 等 収 入 給 与 ~ 650,999 0 65,000 ~,68,999 収 入 - 650,000,69,000 ~,69,999 969,000,620,000 ~,62,999 970,000,622,000 ~,623,999 972,000,624,000 ~,627,999 974,000,628,000 ~,799,999 2.4 収 入 4=,800,000 ~ 3,599,999 2.8-80,000 3,600,000 ~ 6,599,999 ( 千 未 満 端 数 切 捨 て) 3.2-540,000 6,600,000 ~ 9,999,999 収 入 0.9-,200,000 0,000,000 ~ 4,999,999 収 入 0.95-,700,000 5,000,000 ~ 収 入 -2,450,000 A( 給 与 等 収 入 )を 上 記 表 にあてはめて 計 算 し 算 出 された 給 与 を 申 告 書 2 6に 転 記 してください A B C D E F G A B C D E A ( 給 与 等 収 入 ) 申 告 書 収 入 等 カに A を 転 記 してください 支 払 った 医 療 費 保 険 などで 補 てんされる A - B 申 告 書 9+ 退 職 + 山 林 D 0.05 00,000 とEいずれか 少 ない 方 C - F 申 告 書 4 から 差 し 引 かれる 5に E を 転 記 してください 平 成 8 年 末 までに 締 結 した 長 期 損 害 保 険 に 係 る に 係 る については 従 前 どおり 損 害 を 適 用 できます 4 B を 下 記 ( 旧 契 約 用 )() ~(4)に 当 てはめて 計 算 した 計 ア + イ A B ~5,000 5,00 ~5,000 5,00 ~ C + D 生 命 計 算 ア ( 最 高 35,000 ) イ ( 最 高 28,000 ) ウ 地 震 A 0.5 旧 長 期 損 害 B B 0.5+2,500 地 震 ( 最 高 25,000 ) オ 生 年 月 日 公 的 年 等 収 入 公 的 年 等 雑 ~ 700,000 0 昭 和 26 年 700,00 ~,299,999 収 入 -700,000 月 2 日 以 降 に 生 まれた 方,300,000 ~ 4,099,999 収 入 0.75-375,000 (65 歳 未 満 ) 4,00,000 ~ 7,699,999 収 入 0.85-785,000 7,700,000 ~ 収 入 0.95-,555,000 ~,200,000 0 昭 和 26 年,200,00 ~ 3,299,999 収 入 -,200,000 月 2 日 以 前 3,300,000 ~ 4,099,999 収 入 0.75-375,000 に 生 まれた 方 (65 歳 以 上 ) 4,00,000 ~ 7,699,999 収 入 0.85-785,000 7,700,000 ~ 収 入 0.95-,555,000 医 療 費 計 算 0 雑 損 計 算 B 配 偶 者 (Aが38 万 以 下 場 合 ) 申 告 書 4 から 差 し 引 かれる 9に B を 転 記 してください 配 偶 者 合 計 配 偶 者 合 計 380,00~449,999 330,000 650,000~699,999 0,000 生 計 を 一 にする 配 偶 者 が 上 記 表 に 該 当 する 場 合 は 配 偶 者 特 別 が 受 けられます 前 年 配 偶 者 合 計 が38 万 以 下 場 合 は 配 偶 者 み 受 けられます A を 上 記 表 にあてはめて 算 出 してください 配 偶 者 特 別 申 告 書 4 から 差 し 引 かれる 20に 配 偶 者 特 別 を 転 記 してくだ さい 一 般 計 介 護 医 療 計 個 人 年 計 新 A C 新 D 旧 B 旧 E A を 下 記 ( 新 契 約 用 )() ~(4)に 当 てはめて 計 算 した ( 最 高 28,000 ) C を 下 記 ( 新 契 約 用 )() ~(4)に 当 てはめて 計 算 した ( 最 高 28,000 ) D を 下 記 ( 新 契 約 用 )() ~(4)に 当 てはめて 計 算 した ( 最 高 28,000 ) E を 下 記 ( 旧 契 約 用 )() ~(4)に 当 てはめて 計 算 した 計 カ + キ カ ( 最 高 35,000 ) キ ( 最 高 28,000 ) イ か ウ いずれか 大 きい エ キ と ク いずれか 大 きい ケ 新 契 約 用 旧 契 約 () 2,000 以 下 支 払 全 () 5,000 以 下 支 払 全 (2) 2,00 ~32,000 支 払 /2+6,000 (2) 5,00 ~40,000 支 払 /2+7,500 (3) 32,00 ~56,000 支 払 /4+4,000 (3) 40,00 ~70,000 支 払 /4+7,500 (4) 56,00 以 上 28,000 (4) 70,00 以 上 35,000 エ + オ + ケ 生 命 ( 最 高 70,000 ) 0,000 一 損 害 保 険 契 約 等 または 一 長 期 損 害 保 険 保 険 契 約 等 に 基 づき 地 震 及 び 旧 長 期 損 害 両 方 を 支 払 っている 場 合 には 納 者 選 択 により 地 震 または 旧 長 期 損 害 いずれか 一 方 を 受 けることができます 申 告 書 4 から 差 し 引 かれる 0に I を 転 記 してください 当 該 計 算 で 申 告 分 離 課 がある 場 合 には それら ( 特 別 前 ) 合 計 を 加 算 します 5 地 震 計 算 9~20 配 偶 者 配 偶 者 特 別 計 算 地 震 ( 合 計 ) 旧 長 期 損 害 ( 合 計 ) 医 療 費 申 告 書 4 から 差 し 引 かれる に G を 転 記 してください 当 該 計 算 で 申 告 分 離 課 がある 場 合 には それら ( 特 別 前 ) 合 計 を 加 算 します A ( 公 的 年 等 収 入 ) 申 告 書 収 入 等 キに A を 転 記 してください A ( 公 的 年 等 収 入 )を 上 記 表 にあてはめて 計 算 し 算 出 された 公 的 年 等 雑 を 申 告 書 2 7に 転 記 してください(ただし 公 的 年 等 に 係 る 以 外 雑 がある 場 合 には 合 計 したうえで7に を 転 記 してください ) A 損 害 ( 合 計 ) B 保 険 などで 補 てんされる C A - B ( 差 引 損 失 ) D 申 告 書 9+ 退 職 + 山 林 E D 0. F C - E G Cうち 災 害 関 連 支 出 H G - 50,000 I FとHいずれか 多 い 方 雑 損 A 配 偶 者 特 別 配 偶 者 合 計 450,000~499,999 30,000 700,000~749,999 60,000 500,000~549,999 260,000 750,000~759,999 30,000 550,000~599,999 20,000 760,000~ 0 600,000~649,999 60,000 ク
記 入 例 平 成 28 年 度 分 市 町 村 民 県 民 ( 国 民 健 康 保 険 ) 申 告 書 提 出 者 氏 名 太 郎 ( 宛 先 ) 市 長 2 4 9~20 雑 損 生 命 5 地 震 6~7 配 偶 者 特 別 6 氏 名 損 害 社 会 保 険 種 類 源 泉 徴 収 票 とおり 国 民 健 康 保 険 氏 新 生 命 計 新 個 人 年 計 地 震 計 死 別 離 婚 配 偶 者 氏 名 名 花 子 生 死 不 明 250,000 支 払 500,000 50,000 50,000 寡 婦 ( 寡 夫 ) 生 年 月 日 T0/0/0 S60/02/08 太 郎 3 から 差 し 引 かれる に 関 する 事 項 0 損 害 原 因 損 害 年 月 日 医 療 費 社 会 寡 婦 ( 寡 夫 ) 勤 労 学 生 8 障 害 者 配 偶 者 2 提 出 月 日 現 在 住 フリガナ 合 現 住 氏 名 支 払 った 医 療 費 国 民 年 氏 名 保 険 などで 補 てんされる 差 引 損 失 うち 災 害 関 連 支 出 計 介 護 医 療 計 83,000 未 帰 還 市 別 宮 町 丁 目 4 番 地 イマバリタロウ 7 ( 学 校 名 ) 生 年 月 日 保 険 などで 補 てんされる 障 害 程 度 配 偶 者 合 計 社 会 保 険 種 類 障 害 程 度 旧 個 人 年 計 同 居 同 居 勤 労 学 生 普 通 S25/07/29 S24/04/03 総 等 短 期 合 833,000 譲 長 期 旧 生 命 計 渡 同 居 別 居 同 続 柄 父 子 50,000 支 払 00,000 00,000 265,000 45 33 2 4 雑 事 配 一 雑 損 当 不 動 産 利 配 農 そ 他 営 等 農 雑 時 子 当 ア イ ウ 利 子 エ 給 与 総 合 譲 渡 一 時 合 計 医 療 費 社 会 オ カ キ ク ケ コ サ 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 300,000,250,000,920,000 800,000 4,270,000 00,000 833,000 小 規 模 企 共 済 等 掛 桜 子 3 養 生 命 4 70,000 か ら 地 震 5 25,000 差 寡 婦 ( 寡 夫 ) 6 H24/04/05 同 居 子 子 し 二 郎 7~ 扶 6 引 勤 労 学 生 障 害 者 260,000 8 養 歳 対 か 親 未 配 偶 者 9 330,000 象 れ 族 満 外 る 配 偶 者 特 別 20 万 別 居 扶 養 親 族 等 がいる 場 合 には 裏 面 2 に 氏 扶 養 扶 養 2 780,000 名 及 び 住 を 記 入 してください 78 合 計 基 礎 22 330,000 5 給 与 公 的 年 等 に 係 る 以 外 市 民 県 民 納 方 法 給 与 から 差 引 き( 特 別 徴 収 ) 自 分 で 納 付 ( 普 通 徴 収 ) 合 計 23 2,728,000 ( ) 扶 三 郎 三 郎 分 離 課 に 係 る ある 方 は 市 町 村 民 道 府 県 民 申 告 書 ( 分 離 課 等 用 ) をあわせて 提 出 して 下 さい 今 治 上 印 損 害 を 受 けた 資 産 種 類 旧 長 期 損 害 計 万 収 入 生 年 月 日 事 不 動 産 給 個 人 番 号 特 徴 番 号 種 又 は 職 会 社 員 電 話 番 号 0898-36-50 世 帯 主 氏 名 営 等 与 公 的 年 等 太 郎 続 柄 本 人
平 成 年 度 分 市 町 村 民 県 民 ( 国 民 健 康 保 険 ) 申 告 書 提 出 者 氏 名 ( 宛 先 ) 市 長 雑 損 提 出 現 住 個 人 番 号 特 徴 番 号 月 日 現 在 種 又 は 職 住 電 話 番 号 フリガナ 生 年 月 日 世 帯 主 氏 名 氏 名 印 3 から 差 し 引 かれる に 関 する 事 項 0 損 害 原 因 損 害 年 月 日 損 害 を 受 けた 資 産 種 類 損 害 保 険 などで 補 てんされる 差 引 損 失 うち 災 害 関 連 支 出 農 イ 不 動 産 ウ 支 払 った 医 療 費 保 険 などで 補 てんされる 収 利 子 エ 医 療 費 配 当 入 オ 2 社 会 保 険 種 類 支 払 社 会 保 険 種 類 支 払 給 与 カ 社 会 公 的 年 等 キ 雑 そ 他 ク 総 等 合 合 計 譲 4 新 生 命 計 旧 生 命 計 渡 生 命 新 個 人 年 計 介 護 医 療 計 旧 個 人 年 計 5 地 震 計 旧 長 期 損 害 計 地 震 6~7 6 寡 婦 ( 寡 夫 ) 7 勤 労 学 生 寡 婦 ( 寡 夫 ) 勤 労 学 生 8 障 害 者 9~20 配 偶 者 配 偶 者 特 別 2 ( 扶 養 扶 6 養 歳 対 親 未 象 族 満 外 ) 死 別 生 死 不 明 ( 学 校 名 ) 2 事 営 等 ア 事 短 期 ケ 長 期 コ 一 時 サ 営 等 農 2 不 動 産 3 利 子 4 配 当 5 給 与 6 離 婚 未 帰 還 雑 7 氏 名 障 害 程 度 総 合 譲 渡 一 時 8 氏 名 配 偶 者 氏 名 障 害 程 度 生 年 月 日 配 偶 者 合 計 氏 名 生 年 月 日 同 居 別 居 続 柄 別 居 扶 養 親 族 等 がいる 場 合 には 裏 面 2 に 氏 名 及 び 住 を 記 入 してください 扶 養 合 計 5 給 与 公 的 年 等 に 係 る 以 外 市 民 県 民 納 方 法 給 与 から 差 引 き( 特 別 徴 収 ) 自 分 で 納 付 ( 普 通 徴 収 ) 分 離 課 に 係 る ある 方 は 市 町 村 民 道 府 県 民 申 告 書 ( 分 離 課 等 用 ) をあわせて 提 出 して 下 さい 万 万 4 か ら 差 し 引 か れ る 合 計 9 雑 損 医 療 費 社 会 小 規 模 企 共 済 等 掛 生 命 地 震 寡 婦 ( 寡 夫 ) 勤 労 学 生 障 害 者 配 偶 者 配 偶 者 特 別 扶 養 基 礎 合 計 0 2 3 4 5 6 7~ 8 9 20 2 22 23 続 柄
こ 申 告 書 を 提 出 し た 方 は 事 申 告 書 を 提 出 す る 必 要 が あ り ま せ ん 6 給 与 内 訳 7 事 不 動 産 に 関 する 事 項 事 種 別 種 類 生 ずる 場 収 入 必 要 経 費 在 地 事 番 号 収 入 合 計 2 事 種 別 在 地 事 番 号 収 入 合 計 3 事 種 別 在 地 事 番 号 収 入 合 計 4 事 種 別 在 地 事 番 号 収 入 合 計 5 事 種 別 在 地 事 番 号 収 入 合 計 8 配 当 に 関 する 事 項 青 色 申 告 特 別 配 当 種 類 支 払 確 定 年 月 収 入 必 要 経 費 9 雑 ( 公 的 年 等 以 外 )に 関 する 事 項 国 外 株 式 等 に 係 る 外 国 種 目 収 入 必 要 経 費 0 総 合 譲 渡 一 時 に 関 する 事 項 差 引 収 入 必 要 経 費 特 別 ( 収 入 - 必 要 経 費 ) ( 差 引 - 特 別 ) 短 期 総 合 譲 渡 長 期 一 時 イ ロ ハ 右 上 イ を 表 面 ケに ロ を 表 面 コに ハ を 表 面 サに 記 入 してください 合 計 イ+ (ロ+ハ) /2 ニ 右 ニ を 表 面 8 欄 へ 記 入 してください 事 専 従 者 に 関 する 事 項 氏 名 続 柄 生 年 月 日 従 事 月 数 専 従 者 給 与 ( ) 4 寄 附 に 関 する 事 項 都 道 府 県 市 区 町 村 分 住 地 共 同 募 会 日 赤 支 部 分 条 例 指 定 分 都 道 府 県 市 区 町 村 支 出 した 寄 附 に 応 じて 各 欄 にそれぞれ 寄 附 した を 記 入 してく ださい 合 計 における 青 色 申 告 承 認 有 無 5 事 に 関 する 事 項 番 号 2 別 居 扶 養 親 族 等 に 関 する 事 項 非 課 な ど 氏 名 住 損 益 通 算 特 例 適 用 前 不 動 産 事 用 資 産 譲 渡 損 失 など 前 年 中 開 ( 廃 ) 資 産 種 類 損 失 被 災 損 失 ( 白 ) 他 都 道 府 県 事 務 等 そ 他 事 項 3 配 当 割 又 は 株 式 等 譲 渡 割 に 関 する 事 項 特 定 配 当 等 に 係 る 特 定 株 式 等 譲 渡 を 総 に 含 め 配 当 割 又 は 株 式 等 譲 渡 割 を 受 けようとする 場 合 は 下 各 欄 に 配 当 割 及 び 株 式 等 譲 渡 割 を 書 き 入 れてください 配 当 に 関 す る 住 民 特 例 農 分 離 肉 用 牛 備 考 免 配 当 割 株 式 等 譲 渡 割