1 請 求 書 類 の 各 種 様 式 および 作 成 について (1) 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 ( 様 式 第 四 ) 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 ( 様 式 第 四 )( 以 下 明 細 書 )は 国 民 健 康 ( 以 下 国 ) と 後 期 高 齢 者 医 療 (

医 療 訪 問 看 護 療 養 費 の 請 求 について ( 国 民 健 康 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 ) 0 目 次 1 請 求 書 類 の 各 種 様 式 および 作 成 について 11 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 の 記 載 上 の 注 意 点 について 13 3 東 日 本 大 震 災 に 係 る 一 部 負 担 金 免 除 明 細 書 の 記 載 方 法 について 1 4 国 民 健 康 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 の 記 載 方 法 について 17 5 後 期 高 齢 者 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 の 記 載 方 法 について 19 訪 問 看 護 療 養 費 総 括 表 の 記 載 方 法 について 11 7 総 括 表 請 求 書 及 び 明 細 書 の 編 綴 方 法 について 14 岩 手 県 国 民 健 康 団 体 連 合 会

1 請 求 書 類 の 各 種 様 式 および 作 成 について (1) 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 ( 様 式 第 四 ) 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 ( 様 式 第 四 )( 以 下 明 細 書 )は 国 民 健 康 ( 以 下 国 ) と 後 期 高 齢 者 医 療 ( 以 下 後 期 高 齢 ) 共 通 様 式 です 基 本 的 に 利 用 者 1 人 につき 1 枚 作 成 します 月 の 途 中 において 者 番 号 に 変 更 があった 場 合 給 付 割 合 の 変 更 があ った 場 合 は 者 番 号 ごとに それぞれ 別 の 明 細 書 を 作 成 します 様 式 については 国 の 告 示 で 示 されたものを 使 用 してください 電 子 計 算 機 の 場 合 は 欄 の 名 称 を 簡 略 化 して 記 載 しても 差 し 支 えありません 記 載 方 法 については 3ページをご 覧 ください () 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 ( 様 式 第 二 様 式 第 三 ) 請 求 書 は 国 民 健 康 用 ( 様 式 第 二 ) と 後 期 高 齢 者 医 療 ( 様 式 第 三 ) の 二 種 類 あり 者 や 市 町 村 別 に (1) 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 の 件 数 や 金 額 等 を 集 計 する 用 紙 です 国 の 請 求 書 は 者 別 に1 枚 ずつ 後 期 高 齢 の 請 求 書 は 後 期 高 齢 者 医 療 者 番 号 ( 後 期 高 齢 者 医 療 の 各 市 町 村 の 番 号 ) 別 に 1 枚 ずつ いずれも 黄 色 の 紙 で 作 成 します 記 載 方 法 については 国 用 は7ページ 後 期 高 齢 用 は9ページをご 覧 ください (3) 訪 問 看 護 療 養 費 総 括 表 総 括 表 は 国 後 期 高 齢 それぞれの 当 月 請 求 の 件 数 や 金 額 等 を 総 計 する 用 紙 です 1 回 の 請 求 につき 国 後 期 高 齢 それぞれに1 枚 を 添 付 します 記 載 方 法 については 11 ページをご 覧 ください (4) 編 綴 方 法 について 国 後 期 高 齢 ごとに 最 上 部 に 総 括 表 を 添 付 して その 下 に 者 単 位 に 取 りまとめた 請 求 書 と 明 細 書 を 編 綴 してください 請 求 書 と 明 細 書 は 者 単 位 に 左 上 部 をホッチキスまたは 綴 りひも 等 で 綴 じてくだ さい 異 なる 月 の 明 細 書 ( 月 遅 れ 分 返 戻 後 の 再 請 求 分 )がある 場 合 も 当 月 分 と 合 わ せて1 枚 の 請 求 書 の 下 にまとめてください クリップ 留 めは 他 の 者 への 請 求 と 混 合 する 恐 れがありますので ご 遠 慮 願 います 詳 細 については 14 ページをご 覧 ください (5) 返 戻 依 頼 取 り 下 げ 方 法 について 当 月 提 出 の 明 細 書 について 事 務 返 戻 扱 いとして 支 払 前 の 返 戻 ( 当 月 返 戻 )を 希 望 され る 場 合 は 所 定 の 返 戻 依 頼 様 式 に 必 要 事 項 を 記 入 の 上 当 月 の0 日 頃 までに 御 依 頼 願 います なお 事 故 防 止 のため 電 話 等 による 口 頭 の 返 戻 依 頼 はご 遠 慮 いただいてお りますので 必 ず 所 定 の 様 式 で 御 依 頼 ください

返 戻 依 頼 様 式 は 岩 手 県 国 連 合 会 のホームページからダウンロードしてください (トップページ 医 療 機 関 柔 整 施 術 所 の 皆 様 へ 関 係 様 式 ダウンロード 診 療 ( 調 剤 ) 報 酬 明 細 書 取 下 げ 依 頼 書 ( 当 月 提 出 分 及 び 県 外 者 分 ) 様 式 ) 当 月 提 出 以 前 の 明 細 書 の 返 戻 依 頼 につきましては 直 接 者 へ 御 相 談 願 います ( 国 の 場 合 は 該 当 市 町 村 及 び 各 国 組 合 へ 後 期 高 齢 の 場 合 は 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 へ 御 相 談 ください ) ~10 日 明 細 書 提 出 ~0 日 国 連 に 依 頼 返 戻 可 翌 月 10 日 ~ 者 に 取 り 下 げ 依 頼 () 返 戻 となった( 取 り 下 げした) 明 細 書 の 再 請 求 方 法 について 者 や 本 会 から 返 戻 となった 明 細 書 で 再 請 求 が 必 要 な 場 合 につきましては 返 戻 付 せんの 内 容 を 確 認 の 上 整 備 して 次 月 以 降 の 請 求 に 含 めて 再 請 求 してください 再 請 求 の 際 は 原 則 として 新 しく 明 細 書 を 作 成 せず 返 戻 となった 明 細 書 を 黒 若 しく は 青 色 のインク 又 はボールペン 等 で 訂 正 し 返 戻 付 せんを 後 ろに 添 付 してください やむを 得 ず 新 しく 明 細 書 を 作 成 した 場 合 は 訂 正 前 の 古 い 明 細 書 の 添 付 は 不 要 ですが 返 戻 付 せんは 明 細 書 の 後 ろに 添 付 してください (7) 請 求 書 類 提 出 先 00-005 盛 岡 市 大 沢 川 原 三 丁 目 7 番 30 号 岩 手 県 国 民 健 康 団 体 連 合 会 審 査 課 訪 問 看 護 療 養 費 担 当 (8) 問 い 合 わせ 先 医 療 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 請 求 書 総 括 表 の 記 載 方 法 について 国 連 合 会 訪 問 看 護 療 養 費 担 当 電 話 番 号 019-3-095 FAX 019-3-4340 (9)その 他 者 が 被 用 者 ( 全 国 協 会 岩 手 支 部 ( 協 会 けんぽ) 等 )の 明 細 書 及 び 生 活 護 に 係 る 明 細 書 の 提 出 先 は 社 会 診 療 報 酬 支 払 基 金 となりますのでご 注 意 願 います

訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 の 記 載 上 の 注 意 点 について 明 細 書 各 欄 の 記 載 方 法 につきましては 厚 生 労 働 省 の 示 した 記 載 要 領 に 則 って 記 載 願 います 本 文 中 の1から14の 表 記 箇 所 は 5ページを 参 照 してください 1 指 定 訪 問 看 護 の 行 われた 年 月 を 記 載 してください 岩 手 県 の 県 番 号 03 を 記 載 してください 3 貴 ステーションの7 桁 のコード 番 号 を 記 載 してください ( 例 :01.901.3) 4 種 別 単 併 区 分 本 家 区 分 給 付 割 合 欄 には 下 記 の 例 を 参 考 に 該 当 箇 所 に 丸 印 を 付 けてください 国 一 般 の 場 合 1 国 一 般 で の 場 合 本 家 区 分 は 世 帯 主 は. 本 人 それ 以 外 は. 家 族 に を 付 けてください 家 族 給 付 割 合 70 歳 以 上 国 一 般 または 低 所 得 で8 割 の 場 合 給 付 割 合 ( 特 例 による1 割 負 担 の 者 を 含 む) 家 族 370 歳 以 上 国 上 位 所 得 で の 場 合 家 族 給 付 割 合 4 国 の 未 就 学 児 で8 割 の 場 合 家 族 給 付 割 合 退 職 の 場 合 1 退 職 者 本 人 で の 場 合 家 族 給 付 割 合 退 職 者 家 族 で の 場 合 家 族 給 付 割 合 後 期 高 齢 の 場 合 1 後 期 高 齢 者 で9 割 の 場 合 家 族 給 付 割 合 後 期 高 齢 者 で の 場 合 家 族 給 付 割 合

5 者 番 号 は 右 詰 めで 記 載 してください (15 ページの 者 一 覧 参 照 ) 国 民 健 康 被 者 証 退 職 医 療 被 者 証 等 の 記 号 番 号 を 記 載 してください 後 期 高 齢 者 医 療 の 被 者 番 号 は 番 号 のみ8 桁 です 7 特 定 医 療 費 ( 指 定 難 病 ) 等 で 医 療 費 助 成 がある 場 合 は 番 号 受 給 者 番 号 を 記 載 してください なお 給 付 割 合 欄 につきましては 法 定 給 付 どおりの 記 載 をお 願 いいたします ( 例 : 特 定 医 療 費 ( 指 定 難 病 ) 併 用 レセプトにおいて 国 70 歳 未 満 の 方 の 場 合 自 己 負 担 割 合 が 割 でも 8 に は 付 けず 法 定 給 付 どおり 7 に 〇 を 付 してくださ い ) 8 療 養 を 受 けた 方 の 氏 名 性 別 及 び 生 年 月 日 を 記 載 してください 9 訪 問 した 住 所 を 都 道 府 県 名 から 記 載 してください なお 集 合 住 宅 等 の 場 合 は 部 屋 番 号 までを 記 載 してください 10 法 別 51 5 54 公 費 の 支 払 いがある 場 合 は 公 費 受 給 者 証 記 載 の 適 用 区 分 に 応 じて 特 記 を 記 載 してください (1 ページ 参 照 )また 70 歳 未 満 の 国 の 被 者 で 限 度 額 認 定 証 等 の 提 示 があった 場 合 は 所 得 区 分 に 応 じて 特 記 を 記 載 してください (1 ページ 参 照 ) 11 合 計 金 額 を 記 載 してください 1 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 してください 13 第 1 公 費 に 係 る 合 計 金 額 を 記 載 してください ただし 金 額 が に 係 るものと 同 じ 場 合 は 省 略 しても 差 し 支 えありません 14 第 1 公 費 に 係 る 一 部 負 担 金 額 を 記 載 してください 1570 歳 以 上 の 方 で 低 所 得 の 区 分 が 記 載 された 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 または 特 定 医 療 費 ( 指 定 難 病 ) 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 または 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 等 が 提 示 された 場 合 は 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 限 り 備 考 欄 に 低 所 得 Ⅰ 低 所 得 Ⅱ の 記 載 をしてください

7 8 9 1 3 4 5 10 ターミナルケア 療 養 費 (0,000 )を 算 定 した 場 合 は 死 亡 の 状 況 欄 に 記 載 が 必 要 となります 情 報 提 供 療 養 費 (1,500 )を 算 定 した 場 合 は 提 供 した 情 報 の 概 要 及 び 情 報 提 供 先 の 市 町 村 の 名 称 欄 に 記 載 が 必 要 となります 11 1 13 14 15

3 東 日 本 大 震 災 に 係 る 一 部 負 担 金 免 除 明 細 書 の 記 載 方 法 について 1 明 細 書 右 上 余 白 に 災 1 と 朱 書 きしてください 負 担 医 療 の 受 給 者 証 をお 持 ちの 場 合 でも 医 療 に 係 る 一 部 負 担 金 の 支 払 いが 免 除 されていますので の 対 象 になりません このため 本 来 医 療 と の 併 用 明 細 書 として 請 求 するものであっても 番 号 及 び 公 費 受 給 者 番 号 を 記 載 することなく 医 療 単 独 明 細 書 として 請 求 してください 3 負 担 金 額 欄 に 免 除 と 黒 字 で 記 載 してください 番 号 1 番 号 氏 名 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 訪 問 した 住 所 職 業 上 の 理 由 記 載 例 平 成 年 月 分 受 給 者 番 号 1 受 給 者 番 号 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 生 1 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 都 道 府 県 番 号 訪 問 看 護 ステーショ ンコード 者 番 号 被 者 証 補 者 手 帳 等 の 記 号 番 号 特 記 訪 問 看 護 ステー ションの 住 所 地 及 び 名 称 訪 問 3 家 族 給 付 災 1 朱 書 きで 災 1 と 記 載 して ください 1 様 式 第 四 の 対 象 となりませんので としてください 特 記 事 項 訪 問 日 1 他 1 1 3 4 5 7 他 8 9 10 11 1 13 14 3 従 15 1 17 18 19 0 1 4 特 地 3 4 7 8 5 介 9 30 31 支 援 7 同 一 日 合 計 1 3 請 求 決 定 負 担 金 額 免 除 公 費 負 担 金 額 公 費 負 担 金 額 備 考 1.この 用 紙 は 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 とすること. 印 の 欄 は 記 入 しないこと 黒 字 で 免 除 と 記 載 してください 高 額 療 養 費 備 考

4 国 民 健 康 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 の 記 載 方 法 について 本 文 中 の1から7の 表 記 箇 所 は8ページを 参 照 してください 1 指 定 訪 問 看 護 が 行 われた 年 月 を 記 載 してください 再 請 求 の 明 細 書 等 当 該 訪 問 月 以 外 の 明 細 書 が 請 求 書 中 に 入 っていても 当 該 訪 問 月 を 記 載 してください ( 例 :5 月 訪 問 分 の 請 求 書 の 下 に 返 戻 となった3 月 訪 問 分 の 明 細 書 を 入 れた 際 も 請 求 書 の 訪 問 月 は 5 月 となります ) 訪 問 看 護 ステーションの7 桁 のコード 番 号 を 記 載 してください ( 例 :01.901.3) 3 桁 の 者 番 号 と 者 名 を 記 載 してください (17 ページの 者 一 覧 参 照 ) 4 請 求 書 を 提 出 する 提 出 年 月 日 を 記 載 してください 5 貴 ステーションの 所 在 地 及 び 名 称 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 等 の 氏 名 を 記 載 し 本 会 に 届 出 している 印 鑑 を 押 印 してください 請 求 区 分 毎 に 件 数 日 数 金 額 負 担 金 額 の 合 計 を 記 載 してください 負 担 金 額 ( 患 者 負 担 金 )については 請 求 書 の 下 にホッチキス 等 で 綴 じられている 各 明 細 書 の 負 担 金 額 が 表 示 されている 分 のみ 合 計 して 記 載 してください 7 に 係 る 請 求 がある 場 合 は 再 掲 欄 に 公 費 分 明 細 書 の 件 数 日 数 金 額 負 担 金 額 の 合 計 を 再 掲 してください 負 担 金 額 ( 患 者 負 担 金 )については 請 求 書 の 下 に ホッチキス 等 で 綴 じられている 公 費 併 用 明 細 書 の 公 費 分 患 者 負 担 金 額 を 合 計 して 記 載 してください

平 成 年 月 分 1 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 者 殿 者 番 号 3 下 記 のとおり 請 求 する 平 成 年 月 日 4 県 番 号 0 3 種 別 ス テ ー シ ョ ン 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 所 在 地 名 称 及 び 電 話 番 号 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 氏 名 コ ー ド 5 印 国 民 健 康 区 分 件 数 日 数 金 額 負 担 金 額 ( 患 者 負 担 金 ) 長 期 高 額 件 数 ( 再 掲 ) 請 国 民 健 康 一 般 被 者 70 00 03 70 歳 以 上 一 般 被 者 一 般 低 所 得 歳 未 満 8 割 退 01 本 人 求 職 者 7 0 03 被 扶 養 者 歳 未 満 8 割 区 分 件 数 日 数 金 額 負 担 金 額 ( 患 者 負 担 金 ) 基 本 利 用 料 感 染 症 法 第 37 条 の 10 請 求 ( 再 掲 ) 自 立 支 援 医 療 1 特 定 疾 患 51 難 病 医 療 54 7 返 戻 (この 欄 は 記 入 しないでく ださい) 国 民 健 康 一 般 被 者 退 職 者

5 後 期 高 齢 者 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 の 記 載 方 法 について 本 文 中 の1から7の 表 記 箇 所 は 10 ページを 参 照 してください 1 指 定 訪 問 看 護 が 行 われた 年 月 を 記 載 してください 再 請 求 の 明 細 書 等 当 該 訪 問 月 以 外 の 明 細 書 が 請 求 書 中 に 入 っていても 当 該 訪 問 月 を 記 載 してください ( 例 :5 月 訪 問 分 の 請 求 書 の 下 に 返 戻 となった3 月 訪 問 分 の 明 細 書 を 入 れた 際 も 請 求 書 の 訪 問 月 は 5 月 となります ) 訪 問 看 護 ステーションの7 桁 のコード 番 号 を 記 載 してください ( 例 :01.901.3) 3 39 を 含 めた8 桁 の 者 番 号 ( 市 町 村 毎 の 代 表 番 号 ) 及 び 市 町 村 名 を 記 載 してく ださい (17 ページの 者 一 覧 参 照 ) 4 請 求 書 を 提 出 する 提 出 年 月 日 を 記 載 してください 5 訪 問 看 護 ステーションの 所 在 地 及 び 名 称 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 等 の 氏 名 を 記 載 し 本 会 にお 届 けいただいている 印 鑑 を 押 印 してください 請 求 区 分 毎 に 件 数 日 数 金 額 負 担 金 額 の 合 計 を 記 載 してください 負 担 金 額 ( 患 者 負 担 金 )については 請 求 書 の 下 にホッチキス 等 で 綴 じられている 各 明 細 書 の 負 担 金 額 が 表 示 されている 分 のみ 合 計 して 記 載 してください 7 に 係 る 請 求 がある 場 合 は 再 掲 欄 に 公 費 分 明 細 書 の 件 数 日 数 金 額 負 担 金 額 の 合 計 を 再 掲 してください 負 担 金 額 ( 患 者 負 担 金 )については 請 求 書 の 下 に ホッチキス 等 で 綴 じられている 公 費 併 用 明 細 書 の 公 費 分 患 者 負 担 金 額 を 合 計 して 記 載 してください

1 平 成 年 月 分 後 期 高 齢 者 医 療 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 市 町 村 3 殿 県 番 号 0 3 種 別 ス テ ー シ ョ ン コ ー ド 者 番 号 3 9 下 記 のとおり 請 求 する 平 成 年 月 日 4 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 所 在 地 名 称 及 び 電 話 番 号 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 氏 名 5 印 後 期 高 齢 者 医 療 区 分 件 数 日 数 金 額 負 担 金 額 ( 患 者 負 担 金 ) 長 期 高 額 件 数 ( 再 掲 ) 請 後 期 高 齢 者 医 療 求 39 9 割 区 分 件 数 日 数 金 額 負 担 金 額 ( 患 者 負 担 金 ) 基 本 利 用 料 感 染 症 法 第 37 条 の 10 請 求 ( 再 掲 ) 自 立 支 援 医 療 1 特 定 疾 患 51 難 病 医 療 54 7 返 戻 (この 欄 は 記 入 しないでく ださい) 後 期 高 齢 者 医 療 9 割

訪 問 看 護 療 養 費 総 括 表 の 記 載 方 法 について 本 文 中 の1から7の 表 記 箇 所 については 国 分 は 1 ページ 後 期 分 は 13 ページを 参 照 してください 1 訪 問 年 月 を 記 載 してください 訪 問 看 護 ステーションの7 桁 のコード 番 号 を 記 載 してください ( 例 :01.901.3) 3 訪 問 看 護 ステーションの 所 在 地 及 び 名 称 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 等 の 氏 名 電 話 番 号 を 記 載 してください 4 今 月 提 出 の 明 細 書 の 件 数 日 数 請 求 金 額 の 合 計 を 請 求 区 分 県 内 県 外 ごとに 集 計 して 記 載 してください 5 上 記 4の 合 計 を 記 載 してください 請 求 先 となる 県 内 市 町 村 名 国 組 合 名 を 〇 で 囲 んでください 県 外 者 分 について は 該 当 都 道 府 県 名 を 記 入 し 請 求 書 数 を 記 載 してください 7 県 内 及 び 県 外 者 の 請 求 書 数 を それぞれ 記 載 してください

様 式 第 号 1 平 成 年 月 分 診 療 報 酬 請 求 総 括 票 医 科 歯 科 調 剤 訪 問 看 護 ステーション 医 療 機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 医 療 機 関 コ ー ド 請 求 先 名 ( 県 内 ) 開 設 者 氏 名 電 話 番 号 3 盛 岡 宮 古 雫 石 葛 巻 大 槌 国 民 健 区 一 般 被 者 00 70 歳 以 上 一 般 被 者 歳 未 満 分 一 般 低 所 得 8 割 割 入 外 入 外 入 外 入 外 入 外 県 内 県 外 件 数 日 数 点 数 件 数 日 数 点 4 数 大 船 渡 奥 州 花 巻 北 上 久 慈 遠 野 一 関 高 田 釜 石 二 戸 八 幡 平 滝 沢 岩 手 紫 波 矢 巾 西 和 賀 金 ケ 崎 平 泉 山 田 岩 泉 田 野 畑 普 代 軽 米 洋 野 野 田 九 戸 一 戸 44 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 住 田 医 師 国 33 在 宅 末 期 医 療 総 合 診 療 料 康 計 退 退 職 本 人 入 請 求 先 名 ( 県 外 ) 外 青 森 千 葉 職 者 7 被 扶 養 者 歳 未 満 8 割 入 宮 城 東 京 外 秋 田 愛 知 入 山 形 外 福 島 44 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 栃 木 33 在 宅 末 期 医 療 総 合 診 療 料 合 計 計 5 請 求 数 県 内 7 県 外 ( 注 1) 件 数 日 数 点 数 欄 は 請 求 書 の 合 計 を 記 入 のこと ( 注 ) 訪 問 看 護 ステーションについては 点 数 欄 を 金 額 に 読 みかえること

様 式 第 号 1 平 成 年 月 分 診 療 報 酬 請 求 総 括 票 医 調 科 剤 歯 科 訪 問 看 護 ステーション 医 療 機 関 コード 医 療 機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 開 設 者 氏 名 電 話 番 号 3 区 分 県 内 件 数 日 数 点 数 件 数 日 数 県 外 点 数 後 期 高 齢 者 後 期 高 齢 39 9 割 入 外 入 外 4 医 44 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 療 33 合 在 宅 末 期 医 療 総 合 診 療 料 計 5 盛 岡 請 求 先 名 ( 県 内 ) 雫 石 平 泉 軽 米 請 求 先 名 ( 県 外 ) 青 森 千 葉 宮 古 葛 巻 洋 野 宮 城 東 京 大 船 渡 岩 手 住 田 野 田 秋 田 愛 知 花 巻 九 戸 山 形 北 上 大 槌 福 島 久 慈 紫 波 一 戸 栃 木 遠 野 矢 巾 山 田 一 関 岩 泉 高 田 西 和 賀 田 野 畑 釜 石 普 代 二 戸 金 ケ 崎 八 幡 平 奥 州 滝 沢 請 求 数 県 7 内 県 外 ( 注 1) 件 数 日 数 点 数 欄 は 請 求 書 の 合 計 を 記 入 のこと ( 注 ) 訪 問 看 護 ステーションについては 点 数 欄 を 金 額 に 読 みかえること

7 総 括 表 請 求 書 及 び 明 細 書 の 編 綴 方 法 について 国 後 期 それぞれで 以 下 の1~の 作 業 を 行 います (1) 国 分 1 請 求 書 と 明 細 書 は 者 毎 に 取 りまとめ 左 上 部 をホッチキス 等 で 綴 じてください 月 遅 れ 分 災 害 分 公 費 併 用 分 レセプトがあ る 際 は 請 求 書 のすぐ 下 に 綴 ってください ホッチキス または 綴 り 紐 で 明 細 書 は 請 求 書 の 区 分 の 記 載 順 に 綴 ります 左 上 を 綴 じてください 市 国 請 求 書 月 遅 れ 分 災 害 分 公 費 併 用 分 一 般 70 歳 以 上 8 割 国 民 健 康 一 般 被 者 低 所 得 70 70 歳 以 上 00 一 般 被 者 03 歳 未 満 8 割 70 歳 以 上 未 就 学 児 8 割 一 般 退 01 本 人 退 職 本 人 職 者 0 被 扶 養 者 退 職 被 扶 養 者 7 03 歳 未 満 8 割 退 職 未 就 学 児 者 毎 の 束 となった 請 求 書 の 最 上 部 に 総 括 表 を 添 付 し クリップ 留 め または 輪 ゴム でまとめてください クリップ 留 め または 輪 ゴム でまとめてください 総 括 表 市 国 請 求 書 町 国 請 求 書 国 組 合 請 求 書

() 後 期 高 齢 分 1 請 求 書 と 明 細 書 は 者 毎 に 取 りまとめ 左 上 部 をホッチキス 等 で 綴 じてください ホッチキス または 綴 り 紐 で 左 上 を 綴 じてください 月 遅 れ 分 災 害 分 公 費 併 用 分 レセプトがあ る 際 は 請 求 書 のすぐ 下 に 綴 ってください 後 期 市 請 求 書 月 遅 れ 分 明 細 書 は 請 求 書 の 区 分 の 記 載 順 に 綴 ります 災 害 分 公 費 併 用 分 後 期 高 齢 者 医 療 39 9 割 後 期 9 割 後 期 者 毎 の 束 となった 請 求 書 の 最 上 部 に 総 括 表 を 添 付 し クリップ 留 め または 輪 ゴム でまとめてください クリップ 留 め または 輪 ゴム でまとめてください 総 括 表 後 期 市 請 求 書 後 期 市 請 求 書 後 期 町 請 求 書

特 記 欄 について ( 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 等 の 記 載 要 領 について より 抜 粋 ) コード 略 称 内 容 17 上 位 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 8 万 以 上 ( 国 民 健 康 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 に あっては 課 税 所 得 145 万 以 上 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅳ)の 記 載 のある 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 に 基 づく 医 療 受 給 者 証 ( 以 下 特 定 医 療 費 受 給 者 証 という ) 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 18 一 般 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 万 以 上 ( 国 民 健 康 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 に あっては 課 税 所 得 145 万 未 満 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅲ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 19 低 所 70 歳 以 上 で 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅰ 又 はⅡ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 区 ア 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 83 万 以 上 ( 国 民 健 康 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 超 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が (ア))が 提 示 された 場 合 標 準 報 酬 月 額 83 万 以 上 ( 国 民 健 康 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 超 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ア)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 7 区 イ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 ( 国 民 健 康 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 00 万 超 ~901 万 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(イ))が 提 示 された 場 合 標 準 報 酬 月 額 53~79 万 ( 国 民 健 康 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 00 万 超 ~901 万 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (イ)の 記 載 の ある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 8 区 ウ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 8 万 ~50 万 ( 国 民 健 康 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 10 万 超 ~00 万 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ウ))が 提 示 された 場 合 標 準 報 酬 月 額 8~50 万 ( 国 民 健 康 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 10 万 超 ~00 万 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ウ)の 記 載 の ある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 9 区 エ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 万 以 下 ( 国 民 健 康 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 10 万 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が (エ))が 提 示 された 場 合 標 準 報 酬 月 額 万 以 下 ( 国 民 健 康 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 10 万 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (エ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 30 区 オ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 低 所 得 の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(オ))が 提 示 された 場 合 低 所 得 の 世 帯 の 適 用 区 分 (オ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合

者 番 号 一 覧 国 民 健 康 後 期 高 齢 者 医 療 盛 岡 市 030015 390301 宮 古 市 03003 390304 大 船 渡 市 030031 390303 奥 州 市 030049 390315 花 巻 市 03005 3903057 北 上 市 03004 390305 久 慈 市 03007 3903073 遠 野 市 030080 3903081 一 関 市 030098 3903099 陸 前 高 田 市 03010 3903107 釜 石 市 030114 3903115 二 戸 市 030130 3903131 八 幡 平 市 030148 3903149 滝 沢 市 030155 390314 雫 石 町 030510 39033014 葛 巻 町 03058 390330 岩 手 町 03053 39033030 紫 波 町 030585 390331 矢 巾 町 030593 390330 西 和 賀 町 03050 390337 金 ケ 崎 町 03084 3903381 平 泉 町 030734 3903400 住 田 町 030809 39034418 大 槌 町 03085 390341 山 田 町 030858 390348 岩 泉 町 0308 39034830 田 野 畑 村 030874 39034848 普 代 村 03088 39034855 軽 米 町 03091 39035019 洋 野 町 03094 3903507 野 田 村 03093 39035035 九 戸 村 03095 3903508 一 戸 町 030999 3903541 岩 手 県 医 師 国 組 合 033019 全 国 土 木 建 築 国 組 合 133033 中 央 建 設 国 組 合 1334 全 国 建 設 工 事 業 国 組 合 13398

参 考 資 料 特 記 欄 備 考 欄 及 び 負 担 金 額 欄 の 記 載 について 記 載 誤 り 記 載 不 備 が 多 いものを 取 り 上 げています 明 細 書 各 欄 の 記 載 方 法 につきまして は 厚 生 労 働 省 の 示 した 記 載 要 領 に 則 って 記 載 願 います 事 例 1 国 (70 歳 未 満 )の 特 記 欄 の 記 載 について 以 下 の 場 合 の 記 載 にご 注 意 願 います パターン 特 記 欄 への 記 載 備 考 1 高 額 長 期 疾 病 に 係 る 特 定 疾 病 療 養 受 給 者 証 (マル 長 )を 提 出 した 患 者 の 負 担 額 が 受 給 者 証 記 載 の 患 者 負 担 額 を 超 えた 場 合 1 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 ( 公 費 54)に 基 づく 医 療 受 給 者 証 の 提 示 があった 場 合 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 ( 公 費 51) の 提 示 があった 場 合 3 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 公 費 5)の 提 示 があった 場 合 4 市 町 村 ( 者 ) 発 行 の 限 度 額 適 用 認 定 証 が 提 示 された 場 合 0 長 受 給 者 証 記 載 の 患 者 負 担 額 を 超 えない 場 合 は 記 載 不 要 受 給 者 証 の 適 用 区 分 に 応 じて 以 下 のとおり 記 載 します (ア)= 区 ア (イ)=7 区 イ (ウ)=8 区 ウ (エ)=9 区 エ (オ)=30 区 オ 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 や 金 額 の 大 小 に 関 わらず 受 給 者 証 の 適 用 区 分 の 記 載 が 必 要 記 載 例 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 番 号 1 番 号 都 道 府 県 番 号 訪 問 看 護 ステーショ ンコード 平 成 8 年 4 月 分 03 01.901.3 受 給 者 番 号 1 受 給 者 番 号 者 番 号 被 者 証 補 者 手 帳 等 の 記 号 番 号 訪 問 3 X 氏 国 太 郎 特 記 訪 問 看 護 岩 手 県 盛 岡 市 大 沢 川 原 三 丁 目 7-30 名 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 30 XX XX 生 ステー 国 連 合 会 訪 問 看 護 ステーション 訪 問 した ションの 岩 手 県 盛 岡 市 ~ 区 ア 住 所 住 所 地 及 職 業 上 の 理 由 び 名 称 1 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 019-3-095 0 X X 3 家 族 X 給 付 XXXX-YYYYY 様 式 第 四 特 記 事 項 訪 問 日 1 他 1 1 3 4 5 7 他 8 9 10 11 1 13 14 3 従 15 1 17 18 19 0 1 4 特 地 3 4 7 8 5 介 9 30 31 支 援 7 同 一 日 70 歳 未 満 の 方 の 場 合 備 考 欄 は 原 則 空 欄 となります 合 計 1 請 求 決 定 10,000 負 担 金 額 公 費 負 担 金 額 公 費 負 担 金 額 高 額 療 養 費 備 考 備 考 1.この 用 紙 は 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 とすること. 印 の 欄 は 記 入 しないこと

事 例 国 (70 歳 以 上 ) 及 び 後 期 高 齢 者 の 特 記 欄 の 記 載 について 以 下 の 場 合 の 記 載 にご 注 意 願 います パターン 特 記 欄 への 記 載 備 考 1 高 額 長 期 疾 病 に 係 る 特 定 疾 病 療 養 受 給 者 証 を 提 出 又 は 後 期 高 齢 者 医 療 特 定 疾 病 療 養 受 領 証 を 提 示 (マル 長 ) した 患 者 の 負 担 額 が 受 給 者 証 記 載 の 患 者 負 担 額 を 超 えた 場 合 1 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 ( 公 費 54)に 基 づく 医 療 受 給 者 証 の 提 示 があった 場 合 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 ( 公 費 51) の 提 示 があった 場 合 0 長 受 給 者 証 記 載 の 患 者 負 担 額 を 超 えない 場 合 は 記 載 不 要 受 給 者 証 の 適 用 区 分 に 応 じて 以 下 のとおり 記 載 します (Ⅰ)=19 低 所 (Ⅱ)=19 低 所 (Ⅲ)=18 一 般 (Ⅳ)=17 上 位 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 や 金 額 の 大 小 に 関 わらず 受 給 者 証 の 適 用 区 分 の 記 載 が 必 要 記 載 例 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 番 号 1 番 号 都 道 府 県 番 号 訪 問 看 護 ステーショ ンコード 平 成 8 年 4 月 分 03 01.901.3 5 4 0 3 X X X X 受 給 者 番 号 1 0 1 3 4 5 受 給 者 番 号 者 番 号 訪 問 0 3 X X X X 氏 国 太 郎 特 記 訪 問 看 護 岩 手 県 盛 岡 市 大 沢 川 原 三 丁 目 7-30 名 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 生 ステー 国 連 合 会 訪 問 看 護 ステーション 訪 問 した ションの 岩 手 県 盛 岡 市 ~ 18 一 般 住 所 住 所 地 及 職 業 上 の 理 由 び 名 称 1 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 019-3-095 3 家 族 給 付 被 者 証 補 者 手 帳 等 の 記 号 番 号 XXXX-YYYYY 公 費 54 公 費 51 の 提 示 があった 場 合 は 適 用 区 分 に 応 じた 記 載 が 必 要 です 受 給 者 証 の 確 認 をお 願 いいたします 様 式 第 四 国 (70 歳 以 上 )および 後 期 高 齢 者 で 特 記 事 項 訪 問 日 1 他 1 1 3 4 5 7 他 8 9 10 11 1 13 14 3 従 15 1 17 18 19 0 1 4 特 地 は 事 例 3 を 参 照 ください 3 4 7 8 5 介 9 30 31 支 援 7 同 一 日 備 考 欄 に 記 載 が 必 要 な 場 合 について 合 計 1 請 求 決 定 負 担 金 額 1,000 公 費 負 担 金 額 公 費 負 担 金 額 高 額 療 養 費 備 考 備 考 1.この 用 紙 は 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 とすること. 印 の 欄 は 記 入 しないこと

事 例 3 国 (70 歳 以 上 ) 及 び 後 期 高 齢 者 の 備 考 欄 の 記 載 について 以 下 の 場 合 の 記 載 にご 注 意 願 います パターン 備 考 欄 への 記 載 事 項 備 考 1 適 用 区 分 に 低 所 得 Ⅰ(Ⅱ) の 記 載 がある 市 町 村 ( 者 ) 発 行 の 限 度 額 適 用 認 定 証 が 提 示 され 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 される 場 合 ( 適 用 区 分 に 応 じて) 低 所 得 Ⅰ 低 所 得 Ⅱ 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 されな い 場 合 記 載 不 要 記 載 例 国 70 歳 以 上 で 低 所 得 Ⅰの 限 度 額 認 定 証 を 持 っている 方 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 番 号 1 番 号 都 道 府 県 番 号 訪 問 看 護 ステーショ ンコード 平 成 8 年 4 月 分 03 01.901.3 受 給 者 番 号 1 受 給 者 番 号 者 番 号 被 者 証 補 者 手 帳 等 の 記 号 番 号 訪 問 3 X 氏 特 記 訪 問 看 護 岩 手 県 盛 岡 市 大 沢 川 原 三 丁 目 7-30 名 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 生 ステー 国 連 合 会 訪 問 看 護 ステーション 訪 問 した ションの 住 所 岩 手 県 盛 岡 市 ~ 住 所 地 及 職 業 上 の 理 由 び 名 称 1 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 019-3-095 0 X X 3 家 族 X 給 付 XXXX-YYYYY 様 式 第 四 特 記 事 項 訪 問 日 1 他 1 1 3 4 5 7 他 8 9 10 11 1 13 14 3 従 15 1 17 18 19 0 1 4 特 地 3 4 7 8 5 介 9 30 31 支 援 7 同 一 日 低 所 得 ⅠまたはⅡで 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 され 負 担 金 額 欄 に 記 載 が 必 要 な 場 合 備 考 に 適 用 区 分 の 記 載 が 必 要 です 合 計 1 請 求 決 定 90,000 負 担 金 額 8,000 公 費 負 担 金 額 公 費 負 担 金 額 高 額 療 養 費 備 考 低 所 得 Ⅰ(Ⅱ) 備 考 1.この 用 紙 は 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 とすること. 印 の 欄 は 記 入 しないこと 注 意 点 限 度 額 認 定 証 に 低 所 得 ⅠまたはⅡの 記 載 がある 場 合 でも 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 されない 場 合 は 一 部 負 担 金 と 備 考 欄 の 表 示 は 不 要 となります 合 計 1 請 求 決 定 負 担 金 額 30,000 3,000 公 費 負 担 金 額 公 費 負 担 金 額 高 額 療 養 費 備 考 低 所 得 Ⅰ

事 例 4 負 担 金 額 欄 の 記 載 について 以 下 の 場 合 の 記 載 にご 注 意 願 います (1) 国 70 歳 以 上 (S19.4.1 以 前 生 れ)の 場 合 以 下 の 表 のとおり 自 己 負 担 限 度 額 が 異 なり 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 は 負 担 金 額 欄 へ の 記 載 が 必 要 となります 本 人 家 族 欄 ( 負 担 割 合 ) (3 割 ) ( 割 ) 1 限 度 額 認 定 証 等 の 適 用 区 分 自 己 負 担 限 度 額 1 17 上 位 44,400 負 担 金 額 欄 に 記 載 される 額 備 考 18 一 般 1,000 支 払 いを 受 けた 0,000 19 低 所 ( 低 所 得 Ⅰ) ( 低 所 得 Ⅱ) 一 部 負 担 金 の 額 148,000 8,000 40,000 1 S19.4.1 以 前 生 れの 方 は 1 割 を 指 定 公 費 として 国 が 公 費 で 負 担 していることから 本 来 の 割 負 担 ではな く 1 割 負 担 となっています 利 用 者 の 給 付 割 合 をそれぞれ3 割 または 1 割 ( 1 記 載 の 本 来 の 負 担 割 合 )とした 場 合 の 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 される 目 安 の 請 求 金 額 を 記 載 しています 記 載 例 1 国 70 歳 以 上 (S19.4.1 以 前 生 れ)で 低 所 得 Ⅰの 限 度 額 認 定 証 等 が 提 示 された 場 合 番 号 1 番 号 平 成 8 年 4 月 分 03 01.901.3 訪 問 0 3 X X X X 氏 国 太 郎 特 記 訪 問 看 護 岩 手 県 盛 岡 市 大 沢 川 原 三 丁 目 7-30 名 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 17 XX XX 生 ステー 国 連 合 会 訪 問 看 護 ステーション 訪 問 した ションの 住 所 岩 手 県 盛 岡 市 ~ 住 所 地 及 職 業 上 の 理 由 び 名 称 1 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 019-3-095 特 記 事 項 訪 問 日 1 他 1 1 3 4 5 7 他 担 8 金 の 額 9 となるため 1 10 11割 分 である 1 4,500 13 14 の 記 載 が 必 3 従 15 1 17 18 19 0 1 4 特 地 要 となります 3 4 7 8 5 介 9 30 31 支 援 7 同 一 日 合 計 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 1 受 給 者 番 号 1 受 給 者 番 号 都 道 府 県 番 号 訪 問 看 護 ステーショ ンコード 本 来 負 担 すべき 請 求 金 額 の 割 (9,000 )が 低 所 得 Ⅰの 限 度 額 を 超 え 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 該 当 するため 負 担 金 額 の 記 載 が 必 要 となります 記 載 する 負 担 金 額 は 実 際 に 支 払 いを 受 けた 一 部 負 者 番 号 請 求 決 定 負 担 金 額 45,000 被 者 証 補 者 手 帳 等 の 記 号 番 号 4,500 公 費 負 担 金 額 公 費 負 担 金 額 3 家 族 給 付 XXXX-YYYYY 高 額 療 養 費 備 考 事 例 3に 記 載 のとおり 低 所 得 Ⅰ またはⅡの 限 度 額 認 定 証 が 提 示 され 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 は 記 載 が 必 要 となります 一 般 上 位 の 際 は 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 でも 記 載 が 不 要 です 低 所 得 Ⅰ 様 式 第 四 備 考 1.この 用 紙 は 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 とすること. 印 の 欄 は 記 入 しないこと

() 国 70 歳 以 上 (S19.4. 以 降 生 れ)の 場 合 以 下 の 表 のとおり 自 己 負 担 限 度 額 が 異 なり 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 は 負 担 金 額 欄 へ の 記 載 が 必 要 となります 本 人 家 族 欄 ( 負 担 割 合 ) (3 割 ) ( 割 ) 限 度 額 認 定 証 等 の 適 用 区 分 自 己 負 担 限 度 額 1 17 上 位 44,400 負 担 金 額 欄 に 記 載 される 額 備 考 18 一 般 1,000 支 払 いを 受 けた 0,000 19 低 所 ( 低 所 得 Ⅰ) ( 低 所 得 Ⅱ) 一 部 負 担 金 の 額 148,000 8,000 40,000 1 S19.4. 以 降 生 れの 方 は 本 来 の 割 負 担 が 適 用 となっています 利 用 者 の 給 付 割 合 をそれぞれ3 割 または 割 ( 1 記 載 の 窓 口 負 担 割 合 )とした 場 合 の 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 される 目 安 の 請 求 金 額 を 記 載 しています 記 載 例 国 70 歳 以 上 (S19.4. 以 降 生 れ)で 低 所 得 Ⅰの 限 度 額 認 定 証 等 が 提 示 された 場 合 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 番 号 1 番 号 平 成 8 年 4 月 分 03 01.901.3 受 給 者 番 号 1 受 給 者 番 号 都 道 府 県 番 号 訪 問 看 護 ステーショ ンコード 訪 問 0 3 X X X X 氏 国 太 郎 特 記 訪 問 看 護 岩 手 県 盛 岡 市 大 沢 川 原 三 丁 目 7-30 名 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 0 XX XX 生 ステー 国 連 合 会 訪 問 看 護 ステーション 訪 問 した ションの 住 所 岩 手 県 盛 岡 市 ~ 住 所 地 及 職 業 上 の 理 由 び 名 称 1 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 019-3-095 請 求 金 額 の 割 (9,000 )が 低 所 得 Ⅰの 限 度 額 を 超 え 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 該 当 するため 負 担 金 額 の 記 載 が 必 要 となります 記 載 する 負 担 金 額 は 実 際 に 支 払 いを 受 けた 一 部 負 者 番 号 被 者 証 補 者 手 帳 等 の 記 号 番 号 特 記 事 項 訪 問 日 担 金 の 額 となるため 割 分 である 8,000 の 記 載 が1 他 1 1 3 4 5 7 他 必 8 要 となります 9 10 11 1 13 14 3 従 15 1 17 18 19 0 1 4 特 地 3 4 7 8 5 介 9 30 31 支 援 7 同 一 日 3 家 族 給 付 XXXX-YYYYY 事 例 3 に 記 載 のとおり 低 所 得 Ⅰ またはⅡの 限 度 額 認 定 証 が 提 示 され 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 は 記 載 が 必 要 となります 一 般 上 位 の 際 は 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 でも 記 載 が 不 要 です 様 式 第 四 合 計 1 請 求 決 定 負 担 金 額 45,000 8,000 公 費 負 担 金 額 公 費 負 担 金 額 高 額 療 養 費 備 考 低 所 得 Ⅰ 備 考 1.この 用 紙 は 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 とすること. 印 の 欄 は 記 入 しないこと