IT 化 時 代 のクリニカルパス 平 成 21 年 7 月 11 日 第 7 回 愛 媛 クリニカルパス 研 究 会 NTT 東 日 本 関 東 病 院 小 西 敏 郎
21 世 紀 の 診 療 1. 安 全 性 医 療 ミスは 許 されない 2. 迅 速 性 診 断 入 院 手 術 3. 患 者 の 自 己 選 択 ー 選 ばれる 医 者 病 院 に セカンドオピニオン 4. 医 療 の 透 明 性 情 報 の 公 開 (インターネット 図 書 館 ) 5.チーム 医 療 で 集 学 的 治 療 タテ 割 りの 排 除 と 情 報 の 共 有 化 (NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科 )
選 ばれる 病 院 となるために 1. 安 全 でミスの 少 ない 医 療 2. 説 明 性 納 得 性 論 理 性 のある 医 療 3. 効 率 性 経 済 性 無 駄 のない 医 療 チーム 医 療 で 横 断 的 活 動 を
院 内 の 横 断 的 活 動 の 推 進 ICT( 感 染 対 策 ) NST PCT リスク 管 理 卒 後 研 修 教 育 地 域 診 療 連 携 SIRSサーベイランス クリティカルパス 電 子 カルテ 人 事 考 課
(ワタナベボクシングジムホームページより)
NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科 の 概 要 ( 平 成 19 年 度 ) 関 東 病 院 外 科 ( 院 長 落 合 慈 之 ) ( 部 長 小 西 敏 郎 ) 病 床 数 606 床 ( 認 可 665 床 ) 80 床 医 師 数 (H19.03.01) 看 護 師 数 (H19.03.01) 常 勤 178 名, 非 常 勤 93 名 (うち 研 修 医 24 名 ) 587 名 16 名 (うち 研 修 医 3 名 ) 1 日 外 来 患 者 数 2292 人 / 日 174 人 / 日 初 来 院 患 者 数 1644 人 / 月 88 人 / 月 在 院 期 間 ( 精 神 科 PCU 除 く) 10.5 日 8.7 日 稼 動 率 ( 精 神 科 PCU 除 く) 88.0 % 92.9 %
Dedicated to Satisfaction 平 均 在 院 日 数 の 推 移 ( 一 般 病 棟 ) 18 17 16.8 16 15 15.3 14 14.3 13.9 13 13.2 12 12.2 11 11.3 10 10.5 10.5 9 8 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 日 数
一 週 間 の 病 床 稼 働 率 の 推 移 100.0 10 月 の 月 間 平 均 稼 率 93.0% 6 月 の 月 間 平 均 稼 働 率 93.8% 95.0 90.0 85.0 80.0 4 月 の 月 間 平 均 稼 率 86.7% 曜 日 別 平 均 稼 働 率 2003 年 4 月 6 月 10 月 75.0 ( 月 ) ( 火 ) ( 水 ) ( 木 ) ( 金 ) ( 土 ) ( 日 )
コニタンの 法 則 月 曜 日 の 稼 働 率 で1 週 間 が 決 まる
1 日 の 入 退 院 数 ( 単 位 : 人 ) 80 60 合 計 曜 日 別 入 退 院 患 者 数 ( 平 成 21 年 2 月 ) 42 人 104 人 89 人 103 人 114 人 86 人 58 人 73 53 71 新 入 院 患 者 数 44 40 31 20 0 14 6 20 28 40 31 36 43 60 59 55 退 院 患 者 数 80 休 日 1 日 52 日 曜 日 月 曜 日 火 曜 日 水 曜 日 木 曜 日 金 曜 日 土 曜 日 在 院 患 者 数 445 人 495 人 506 人 491 人 520 人 497 人 451 人
Dedicated to Satisfaction 年 度 別 採 用 退 職 状 況 H16 H17 H18 H19 医 師 採 用 54 40 57 53 181 名 退 職 47 58 58 47 看 護 師 採 用 94 75 104 77 631 名 退 職 73 79 57 59 技 師 採 用 12 13 22 13 163 名 退 職 16 5 11 7 薬 剤 師 採 用 0 4 4 3 28 名 退 職 3 2 1 1 合 計 採 用 160 132 187 146 1,003 名 退 職 139 144 127 114 入 れ 替 わり 率 28.6% 12.2% 7.6% 8.2% 14.3%
PERTフローチャート(アローダイヤグラム)
ガントチャート (バーチャート) 工 程 A 工 程 B 工 程 C 工 程 D 工 程 E 工 程 F 工 程 G 工 程 H 工 程 I 工 程 J 10/1 10/5 10/10 10/15 ( 日 )
クリティカルパス critical path クリニカル パス クリニカル パスウェー clinical path clinical pathway パス 法 ケアナビゲーター ケアガイダンス
患 者 が 選 ぶ お 好 みメニュー 方 式 のパス - ソケイヘルニア - NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科
鼠 径 ヘルニア 手 術 患 者 数 の 推 移 NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科 外 来 24
鼠 径 ヘルニア 手 術 増 加 の 背 景 術 式 と 麻 酔 法 の 技 術 的 な 工 夫 お 好 みメニュー 方 式 パスの 導 入 電 子 カルテパスの 導 入 管 理 面 の 工 夫 外 来 におけるコーディネイトの 工 夫 NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科 外 来 26
患 者 用 パス(スケジュール 表 ) 外 来 からスタート 退 院 後 までをカバー 病 名 日 帰 りパス 連 絡 先 案 内 おおよその 医 療 費 を 記 載 NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科 2008 NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科 外 来 27
患 者 が 選 ぶ お 好 みメニュー 方 式 の ソケイヘルニアのパス 日 帰 りコース 1 泊 2 日 コース 2 泊 3 日 コース その 日 手 術 退 院 ( 約 32,000 円 ) 前 日 入 院 翌 日 手 術 退 院 ( 約 37,000 円 ) 前 日 入 院 翌 日 手 術 次 の 日 退 院 ( 約 42,000 円 ) NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科
患 者 選 択 メニュー 導 入 後 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 在 院 日 数 日 帰 り 1 泊 2 日 2 泊 3 日 3 泊 4 日 4 泊 以 上
患 者 が 選 択 した 入 院 期 間 ( 年 齢 別 ) 第 109 回 日 本 外 科 学 会 定 期 学 術 集 会
患 者 が 増 えても 電 子 カルテとパス で 管 理
Health Service Management Dept.
電 子 カルテによる 診 療 の 変 化 記 録 が 普 遍 化 公 正 化 共 有 化 データ 保 存 空 間 が 圧 縮 診 療 が 迅 速 化 雑 務 が 減 少 情 報 公 開 IC 充 実 チーム 医 療 が 推 進 安 全 な 医 療 へ 患 者 自 身 が 自 己 健 康 管 理 するツール
総 合 医 療 情 報 システム 全 体 像
導 入 直 後 の 患 者 の 声 医 師 に 患 者 を 診 る 余 裕 がない モニター 画 面 のみに 集 中 この 病 院 は 失 敗 した!! しかし 半 年 もすると 不 満 の 投 書 は 激 減 し お 褒 めの 声 が 増 えてきた NTT 東 日 本 関 東 病 院
電 子 カルテについての 患 者 様 の 声 外 来 滞 在 時 間 は 長 くなった 4.0% やや 長 くなった 4.6% 短 くなった 34.9% 変 わらない 22.7% 68.7% やや 短 くなった 33.8% 医 療 技 術 評 価 総 合 研 究 事 業 高 本 和 彦 先 生 報 告 から
電 子 カルテについての 患 者 様 の 声 他 院 での 同 様 の 情 報 システム 利 用 を 特 に 必 要 ない 11.4% 受 けたい 64.9% どちらともいえない 23.7% 医 療 技 術 評 価 総 合 研 究 事 業 高 本 和 彦 先 生 報 告 から
電 子 カルテについての 患 者 様 の 声 システム 利 用 に 関 する 経 済 的 負 担 内 容 によっては 負 担 額 を 12.8% 無 料 のままを 希 望 51.6% 48.4% ある 程 度 は 必 要 である 35.6% 医 療 技 術 評 価 総 合 研 究 事 業 高 本 和 彦 先 生 報 告 から
導 入 後 5 年 間 のおもな 仕 様 改 訂 の 内 訳 1. 平 成 13 年 度 ( 全 24 件 ) 1 院 外 処 方 箋 のフォーマットの 改 善 2 複 数 入 院 予 約 を 可 能 とした 3カルテ 画 面 を30 分 放 置 時 のセキュリティー 対 策 4MRIオーダ 時 の 心 臓 ペースメーカチェック 追 加 5クリティカルパスの 経 過 記 録 追 加 2. 平 成 14 年 度 ( 全 22 件 ) 1 患 者 選 択 時 における 更 新 / 参 照 モード の 切 替 機 能 付 加 2サマリ 登 録 時 に 主 病 名 合 併 症 名 を 登 録 可 能 とした 3 詳 細 入 院 診 療 計 画 書 の 作 成 機 能 追 加 4 細 菌 結 果 表 示 の 是 正 5 健 保 改 正 に 伴 う 院 外 処 方 箋 の 改 修 3. 平 成 15 年 ( 全 14 件 ) 1 現 処 方 内 容 の 確 認 方 法 の 改 善 2 妊 婦 週 数 の 是 正 3 患 者 に 対 する 同 時 入 力 を 可 能 とした 4 経 過 記 録 の 参 照 画 面 表 示 5 患 者 ラベル 印 刷 機 能 の 付 加 4. 平 成 16 年 度 ( 全 18 件 ) 1 文 書 作 成 機 能 に 入 院 証 明 書 のフォーマット 追 加 2 入 院 予 定 患 者 に 対 する 処 方 オーダの 改 善 3 患 者 プロフィールの 感 染 症 表 示 の 是 正 4インフォームドコンセントの 入 力 支 援 機 能 を 付 与 5 死 亡 者 の 加 齢 停 止 5. 平 成 17 年 度 ( 全 19 件 ) 1SOAPにおける 検 索 機 能 および 編 集 機 能 の 追 加 2 他 科 紹 介 時 の 他 病 院 紹 介 紐 付 け 機 能 の 追 加 3 放 射 線 部 門 システムの 表 示 画 面 の 改 良 および 修 正 4ジェネリック 薬 剤 対 応 による 処 方 箋 のレイアウト 変 更 およびチェックボックスの 追 加 (NTT 東 日 本 関 東 病 院 医 療 情 報 担 当 )
2008 年 2 月 ( 導 入 7 年 3ヵ 月 後 ) 新 バージョンへ 指 紋 認 証 から 静 脈 認 証 へ すべての 操 作 が 迅 速 に
急 性 虫 垂 炎 の 電 子 カルテのパス
がん 化 学 療 法 と 電 子 パス ( 点 滴 注 射 剤 )
癌 化 学 療 法 のクリニカルパス 1. さじ 加 減 を 減 らして 投 薬 ミスを 減 らす 2. バリアンスの 発 生 は 治 療 の 障 害 とならない 3. 副 作 用 を 予 防 するパスを 考 案 する 4. 副 作 用 の 早 期 発 見 5. 患 者 のICに 有 利 6. コンプライアンズが 改 善 7. 効 果 の 増 強 (2002 年 NTT 関 東 病 院 外 科 )
薬 剤 師 による 服 薬 指 導
化 学 療 法 のパスの 効 果 ( 坂 田 貴 代 ら:2003 年 第 41 回 日 本 癌 治 療 学 会 札 幌 ) 患 者 が 治 療 の 概 要 スケジュールを 理 解 掌 握 すること ができた. 患 者 医 療 者 ともに 起 こり 得 る 副 作 用 を 理 解 し 早 期 発 見 と 適 確 な 対 応 が 可 能 となった. インフォームドコンセントの 充 実 ができた. 看 護 師 薬 剤 師 が 介 入 することにより 癌 化 学 療 法 を 受 ける 患 者 の 精 神 的 ケアに 寄 与 することができた
電 子 カルテによる 外 来 がん 化 学 療 法 ( 点 滴 注 射 剤 ) の 実 際
稼 働 時 間 帯 8:30~17:00( 最 終 患 者 終 了 まで) 1 日 利 用 可 能 患 者 数 20 名
外 来 がん 化 学 療 法 の 手 順 ( 主 治 医 ) 1. 事 前 にレジメン 登 録 2. 受 診 当 日 1) 採 血 2) 外 来 診 察 ➀ 血 液 検 査 結 果 の 確 認 ➁レジメン 確 定 の 入 力 ➂ 点 滴 ルートを 確 保 ➃ 化 学 療 法 加 算 を 登 録 ➄ 次 回 診 察 予 約 とレジメン 登 録 3) 患 者 は 外 来 化 学 療 法 室 へ 4) 終 了 後 に 外 来 で 腫 瘍 マーカー 確 認 説 明 (NTT 東 日 本 関 東 病 院 )
電 子 カルテ 運 用 下 でのインシデントの 検 討 (リスク 管 理 委 員 会 集 計 179 例 H13.10 - H14.9) 電 子 カルテの 操 作 に 関 係 するもの 11 ( 上 記 の 中 で, 電 子 カルテの 機 能 追 加, 運 用 見 直 しにより 予 防 可 能 9) 抗 癌 剤 に 関 係 するもの 1 * その 他 167 179 看 護 部 集 計 972 件 転 倒 転 落 396 件, 薬 剤 関 係 324 件,その 他 252 件 * 手 書 き 処 方 箋 にて 調 剤 間 違 いが 起 こった
電 子 カルテ レジメン 登 録 機 能 安 全 性 登 録 されたレジメン 以 外 抗 癌 剤 点 滴 不 可 インタバル 設 定 上 限 量 設 定 利 便 性 オーダリングシステム( 短 時 間 安 全 正 確 ) 体 表 面 積 投 与 量 自 動 計 算 減 量 自 由 自 在
入 院 での 抗 癌 剤 治 療 の 電 子 カルテパス FOLFOX FOLFIRI
外 科 の 電 子 カルテパス
FOLFOX4の 電 子 カルテパス
FOLFOX4の 電 子 カルテパス
パス 入 院 のケアフローチャート
レジメン 委 員 会
患 者 用 CP
患 者 用 資 料
バーコード 認 証 システムによる 点 滴 管 理
インシデントレポート
抗 がん 剤 治 療 のインシデント 2006 年 7 月 ~2008 年 12 月 FOLFOX4(+ Bevacizumab) 1743 例 FOLFIRI (+ Bevacizumab) 1666 例 合 計 3409 例 中 14 例 (0.4%)に 発 生 薬 剤 投 与 順 番 に 関 するインシデント 5FU 急 速 静 注 4 例 同 時 投 与 のアイソボリン 2 例 生 理 食 塩 水 投 与 忘 れ 1 例 薬 剤 投 与 時 間 に 関 するインシデント エルプラット6hレジメン 3 例 ポンプ 設 定 1 例 調 剤 に 関 するインシデント 溶 剤 の 間 違 え 1 例 量 の 間 違 え 1 例 抗 癌 剤 指 示 に 関 するインシデント 7 例 4 例 2 例 1 例 (NTT 関 東 病 院 外 科 )
レジメン フローチャート
インシデント 症 例 のまとめ パス レジメンでも 医 師 の 指 示 ナースの 行 動 うっかりミスあり 多 職 種 のチェックが 必 要 薬 剤 師 のチェックが 重 要!! (NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科 )
がん 化 学 療 法 のチェックシステムの 必 要 性 ( 外 来 の 担 当 医 師 と 入 院 の 主 治 医 が 一 致 しない 場 合 あり) 治 療 法 の 変 更 の 必 要 性 効 果 の 確 認 のための 検 査 マーカーの 定 期 的 チェック 副 作 用 のチェックとその 対 策 減 量 投 与 のさじ 加 減 (NTT 関 東 病 院 外 科 ) (NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科 )
がん 化 学 療 法 カンファランス (NTT 関 東 病 院 外 科 )
化 学 療 法 患 者 カンファレンス (NTT 関 東 病 院 外 科 ) 入 院 日 2 月 4 日 入 院 担 当 医 先 生 T M CEA CA19-9 正 常 値 I D XXXX 原 病 直 腸 癌 血 球 減 少 1/30 OK カ ナ 転 移 巣 同 時 性 肺 転 移 副 作 用 下 痢 氏 名 手 術 日 2008/6/26 画 像 評 価 10/1 肝 進 出 病 変 なし 12/10 肺 転 移 縮 小 年 齢 53 現 在 レジメン FOLFIRI(100)+ava(100) 次 回 画 像 予 定 2009/2/5 性 別 M 前 回 chemo 1 月 21 日 回 数 3 コメント:2008/7~ FOLFOX46 PR 9/30 同 時 性 肝 転 移 に 対 しRFA ava 追 加 2 痺 れ 強 くFOLFIRIに 入 院 日 2 月 3 日 入 院 担 当 医 先 生 T M CEA CA19-9 I D XXXX 原 病 上 行 結 腸 癌 血 球 減 少 1/28 OK カ ナ 転 移 巣 同 時 性 肝 転 移 肺 転 移 副 作 用 痺 れ 氏 名 手 術 日 2008/6/25 画 像 評 価 2008/12/3 SD 2008/12/5 CF 再 発 なし 年 齢 76 現 在 レジメン FOLFIRI(80)+ava(80) 次 回 画 像 予 定 2009/2/18 性 別 M 前 回 chemo 1 月 20 日 回 数 1
化 学 療 法 とチーム 医 療 医 師 レジメン 管 理 副 作 用 評 価 治 療 効 果 判 定 クリティカルパス 電 子 カルテによる 情 報 の 共 有 ( 副 作 用 実 施 状 況 ) 定 期 カンファレンス 薬 剤 師 投 与 量 の 確 認 調 剤 患 者 さんへの 副 作 用 説 明 指 導 看 護 師 点 滴 の 管 理 副 作 用 の 観 察 患 者 さんのケア
電 子 パス 適 用 率 推 移 ( 単 位 : 人 ) ( 単 位 :%) 1,400 70% 1,200 60% 1,000 50% 800 CP 適 用 率 55.3% 40% 600 30% 400 20% 200 新 入 院 患 者 数 CP 適 用 率 10% 0 0% 2001.04 2001.06 2001.08 2001.1 2001.12 2002.02 2002.04 2002.06 2002.08 2002.1 2002.12 2003.02 2003.04 2003.06 2003.08 2003.1 2003.12 2004.02 2004.04 2004.06 2004.08 2004.1 2004.12 2005.2 2005.4 2005.6 2005.8 2005.1 2005.12 2006.2 2006.4 2006.6 2006.8 2006.1 2006.12 2007.2 2007.4
電 子 カルテのパス (2008 年 11 月 NTT 東 日 本 関 東 病 院 ) 全 病 院 でのパス 数 156 パス 適 応 率 57 % ( 精 神 科 除 く) 1. 眼 科 104 % 2. 産 婦 人 科 91 3. 消 化 器 内 科 82.3 4. 循 環 器 内 科 79 5.PCU 66.6 6. 泌 尿 器 科 62.6 7. 外 科 61.4
電 子 カルテによる 診 療 の 変 化 記 録 が 普 遍 化 公 正 化 共 有 化 データ 保 存 空 間 が 圧 縮 診 療 が 迅 速 化 雑 務 が 減 少 情 報 公 開 IC 充 実 チーム 医 療 が 推 進 安 全 な 医 療 へ 患 者 自 身 が 自 己 健 康 管 理 するツール
カルテ( 診 療 記 録 )は 誰 のもの?
カルテは 誰 のもの? N 弁 護 士 の 意 見 個 人 情 報 保 護 法 の 適 用 で 患 者 からカルテ 開 示 の 請 求 があれば 原 則 としてこれに 応 じなければならず 医 師 医 療 機 関 の 業 務 上 の 秘 密 という 考 え 方 は 最 早 原 則 として 通 用 しなくなっております ( カルテは 誰 のものか については 最 早 昔 の 議 論 であり カルテ 開 示 の 潮 流 さらには 個 人 情 報 保 護 法 の 施 行 により 医 師 医 療 機 関 と 患 者 のものであり 患 者 は 原 則 としていつでもそれを 見 たり コピーを 請 求 することができるようになりました) 以 上 のことは 紙 カルテ 電 子 カルテの 別 なく 適 用 されます
カルテ( 診 療 録 )は 患 者 自 身 が 健 康 を 病 気 を 自 己 管 理 するための 記 録 では 保 存 期 間 は?
カルテの 保 存 期 間 は5 年 レントゲンは3 年 では 時 効 は 何 年? 刑 事 責 任 の 業 務 上 過 失 致 死 傷 罪 の 場 合 時 効 は5 年 民 事 責 任 の 場 合 は 医 療 機 関 の 責 任 は 10 年 医 療 者 個 人 の 責 任 は 20 年 ( 民 事 責 任 については 被 害 者 が 損 害 の 発 生 を 知 ったときから 3 年 間 以 上 経 過 しないと 時 効 とは 認 められない)
カルテの 保 存 期 間 (N 弁 護 士 より) 法 律 が5 年 と 決 めたことに 特 に 深 い 理 由 は 無 いものと 思 われる( 強 いていえば 紙 媒 体 での 保 存 として 収 容 能 力 や 劣 化 などを 考 慮 してのこと が 考 えられる) したがって 電 子 カルテが 広 く 普 及 すれば10 年 とか20 年 となることも 十 分 に 予 測 される
電 子 カルテは 半 永 久 的 に 保 存 され 画 像 検 査 記 録 が いつでも 白 日 のもとに NTT 東 日 本 関 東 病 院
( 例 ) 画 像 診 断 での 問 題 点 紛 失 改 ざん 消 失 はない!! 1. 読 影 診 断 ー 誤 診 見 逃 し 2. 記 録 報 告 書 ー 記 録 漏 れ 3. 伝 達 ータイミングのズレ 4. 確 認 ー 報 告 をみていない 5. 説 明 ー 説 明 されていない NTT 東 日 本 関 東 病 院
医 療 者 と 患 者 の 信 頼 関 係 を どうやって 構 築 するか 倫 理 の 確 立 情 報 公 開 誠 心 誠 意 の 努 力 ミスの 少 ないシステム パスと 電 子 カルテ NTT 東 日 本 関 東 病 院
院 内 の 横 断 的 活 動 の 推 進 ICT( 感 染 対 策 ) NST PCT リスク 管 理 卒 後 研 修 教 育 地 域 診 療 連 携 SIRSサーベイランス クリティカルパス 電 子 カルテ 人 事 考 課
他 人 と 過 去 は 変 えられない 自 分 と 未 来 は 変 えられる